item245 hernies parietales

8/19/2019 Item245 Hernies parietales

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Question 245Hernies pariétales del’enfant et de l’adulte

(hernies et éventrations)

Diagnostiquer une hernie inguinale de l’enfant et de l’adulteArgumenter l’attitude thérapeutique et planier le suivi du patient

LES HERNIES

La hernie est l'issue d'un diverticule péritonéal (ou sac) p ouvant contenir des viscères, autravers d 'un orice naturel (ou point faible) de la paroi abdominale.Toute hernie se dénira donc p ar :

un sac un orice un contenu

LES HERNIES DE L'AINE

La région de l'aine est le siège privilégié des hernies. Il existe en effet à ce niveau unezone de faiblesse pariétale : l'orice musculo-pectinéal par lequel passe le pédiculevasculaire du membre inférieur et le cordon chez l'homme, et le ligament rond chez lafemme. La station debout expose et élargit cet orice qui subit les effets de la pressionabdominale.

I - RAPPEL ANATOMIQUE

1 - classiquement :L'étude de la région de l'aine comporte deux c hapitres d istincts

la région inguinale : au-dessus de l'arcade crurale (= ligament inguinal)

la région crurale : au dessous d e l'arcade crurale.


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Le ligament inguinal est tendu de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis etsépare l'abdomen de la cu isse.

2 - en fait :Il ne faut décrire à la région de l'aine qu'un seul orice : "l'orice musculo-pectinéal". Cetorice est limité par u n cadre ostéo-musculaire : le bord supérieur d e la branche ilio-pubienne en bas, le bord inférieur des muscles o blique interne et transverse en haut, lepsoas en dehors, le bord externe du droit en dedans.Cet orice est séparé en deux étages par l 'enroulement des bres inférieures du muscleoblique externe correspondant à ce qu'on appelle l'arcade crurale, (ligament inguinal) qu ien fait n'a pas d 'existence propre.L'orice musculo-pectineal est fermé par le fascia transversalis ( les h ernies, par dénition,n'apparaissent qu e s'il y a rupture ou refoulement du fascia transversalis). I l s'agit dufeuillet profond de l'aponévrose du transverse et il s'insère en bas sur le ligament deCooper. Il émet deux prolongements en forme de gaine :

a u niveau de l'orice profond du canal inguinal, le fascia transversalis émet unegaine qui entoure les éléments du cordon spermatique (c'est la gaine breusecommune).

au niveau de l'orice profond du canal crural, le fascia transversalis émet unprolongement en forme de tromblon autour des vaisseaux et se prolonge par lagaine vasculaire.

Il est muni de renforcements :au bord externe du droit : le ligament de Henle

a utour de l'artère épigastrique : le ligament de Hesselbach. près d e son insertion pectinéale : la bandelette ilio-pectinée a utour de l'artère ombilicale.

L'étage supérieur, limité en haut par le tendon conjoint, en bas par "l'arcade crurale",présente 3 points f aibles l imités p ar les r enforcements d u fascia transversalis :

fossette inguinale externe ou orice profond du canal inguinal : en dehors del'artère épigastrique et du ligament de Hesselbach, donnant passage au cordonspermatique.

fossette inguinale moyenne : entre l'artère épigastrique et l'artère ombilicale. fossette inguinale interne : entre l'artère ombilicale et ouraque.

L'étage inférieur présente un point faible : l'anneau crural : limité en dehors par la bandelette ilio-pectinée et le psoas, en haut par l'"arcade

crurale", en bas par l a branche iliopubienne doublée du ligament de Cooper, endedans par le ligament de Gimbernat.

Il contient le pédicule fémoral : veine en dedans d e l'artère.


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3 - Ce q ui est important à co mprendreL'existence d'un seul orice : l'orice musculo-pectinéal, fermé par le fascia transversalisavec ses r enforcements et ses prolongements permet d'admettre une théorie uniciste deshernies "de l'aine" : qu'elles soient inguinales ou crurales, el les répondent toutes à la

même dénition : la hernie est dé nie par le franchissement du plan du fasciatransversalis q ui est distendu, repoussé ou perforé.

II - PATHOGENIE2 Types d e h ernies

A - les hernies congénitalesElles sont caractérisées par la "persistance complète ou incomplète du canal péritonéo-

vaginal", alors que le fascia transversalis est d e bonne qualité. C e canal met e ncommunication le péritoine et la vaginale testiculaire chez l'embryon puis il s'obture,laissant un vestige : le ligament de Cloquet. Chez l'enfant et l'adulte jeune, la hernie peutêtre associée à des formations vestigiales telles que

kyste du cordon ky ste de l'épididyme hydrocèle vaginale.

Les hernies congénitales se rencontrent ch ez le nourrisson, l 'enfant, l 'adolescent ( au

cours des premiers efforts physiques) et che z l'adulte jeune (hernie connue depuisl'enfance ou jusqu'ici inapparente qui se révèle lors d'efforts sportifs).

B - hernie acquise : hernie de faiblesseElle est dûe à la faiblesse musculaire et aponévrotique chez l'adulte et le vieillard. Elle estplus fréquente chez l'homme étant donné la présence du cordon.Elle apparaît sous l'inuence de différents facteurs :

a) ceux q ui favorisent la faiblesse musculo-aponévrotique âge s édentarité obésité les gr ands a maigrissements

b) ceux qui favorisent l'hyperpression abdominaleinsuffisance respiratoire (en particulier la bronchite chronique et la toux qui

l'accompagne) co nstipation

dysurie de l'adénome prostatique


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Certains efforts brutaux peuvent entraîner l'apparition secondaire d'une hernie posant unproblème médico-légal (accident du travail ?).

III - CLINIQUE : Examen d’une h ernie d e l’aine

A - Interrogatoire

1 - date et modalités d'apparition récente ou ancienne p rogressive brutale et douloureuse au cours d 'un effort

à l 'occasion d 'un amaigrissement parfois il s'agit d'une récidive

2 - troubles fonctionnels s imple gène, pesanteur, tiraillement d ouleurs à l'effort obligation d'un bandage troubles digestifs (surtout si hernie volumineuse) retentissement sur l'activité physique et professionnelle

3 - conditions de vieinactif, retraité, sédentaire

a ctif, sportif.

B - Examen localConduit de façon méthodique

de bout puis en position couchée en faisant tousser le malade pour extérioriser la hernie

1 - Inspection parfois on ne voit rien parfois l a tuméfaction est évidente : on appréciera son volume et son caractère

impulsif à la toux +++chez le sujet m aigre on peut déjà apprécier l e type anatomo-clinique de la

hernie. é tude de la peau en regard de la tuméfactionexamen des bou rses c hez l'homme.


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2 - Palpation

a) recherche des r epères a natomiques d e la région ligne de MALGAIGNE : correspond à la projection cutanée de l"arcade crurale",

tendue de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'épine du pubis (l'E.I.A.S. serecherche en allant à sa rencontre de dedans e n dehors e t de bas e n haut, l'épinedu pubis de d ehors en dedans et de haut en bas)

va isseaux fémoraux : les b attements d e l'artère sont perçus u n peu en dehorsdu milieu de l'arcade.

b) l'examen du canal inguinalle doigt pénètre, coiffé par la peau du scrotum, dans l'orice inguinal externe

après a voir repéré l'épine du pubis e t le cordon spermatique chez l'homme. on recherche dans le c anal une impulsion à la toux. le doigt pénètre ensuite dans l'abdomen au travers de l'orice profond ce qui

permet d'apprécier la tonicité du fascia transversalis e t des m uscles a bdominaux.

c) examen de l'orice cruralen recherchant une tuméfaction impulsive sous l 'arcade, en dedans d es vaisseaux.

d) appréciation des ca ractères d e la t uméfactionLorsqu'elle n'est pas compliquée, la hernie est réductible, impulsive et

reproductible lors de la toux +++

e) appréciation du contenu herniaire é piploon co lon g rêle

3 - Percussion

Peut renseigner sur le contenu des h ernies l es p lus vo lumineuses so nore : grêle ou colon mat : épiploon

C - Examen régional et général ét at de la peau recherche attentive d'une autre hernie, en particulier de l'autre coté (les mêmes

causes p roduisant les m êmes effets). fonction respiratoires : toux e t expectoration

fonction hépatique : recherche d'une ascite +++ qui a pu révéler la hernie ou


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aggraver une hernie déjà connue. fonction cardiaque. psychisme

IV - FORMES CLINIQUES

A - Formes an atomiques (topographiques)

1 - Hernies inguinales développées d ans le canal inguinal au de ssus de l a ligne de MALGAIGNE

a) Hernies d u cordon inguinal : obliques e xternes = indirectes Elles s uivent le trajet du cordon dans l e canal inguinal, à l'intérieur de la breuse

commune. Elles représentent toutes les hernies congénitales (évidemment) et une grande

partie des h ernies a cquises c hez l 'adulte.elles se développent vers les bourses chez l'homme, vers les grandes lèvres

chez la femme. se lon l'importance du sac h erniaire on dénit

une pointe de hernie à l'orice profond

une hernie interstitielle u ne hernie funiculaire une bubonocèle : apparait à l'orice inguinal superciel u ne hernie inguino-scrotale

b) Hernies directesTrès fréquentes, elles s ont le type même des h ernies de faiblesse.Elles s’extériorisent en dedans des vaisseaux épigastriques inférieurs.Elles peuvent être volumineuses, à large collet sessile, ou peu saillantes (en verre demontre).

c) hernies o bliques i nternesRares, ce sont des c uriosités a natomiques, passent par la fossette inguinale interne (entreartère ombilicale et ouraque).Irréductibilité par adhérences intrasaculaires épiploiques ou à cause du volume desviscères h erniés.

2 - Hernies crurales = hernies fémorales


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pa ssent par l'orice crural, généralement en dedans d es va isseaux fémoraux. plus fréquentes chez la femme. à l'étroit dans u n anneau rigide, marqué en dedans p ar la saillie du ligament de

Gimbernat, elles se compliquent souvent d'étranglement

difficiles à mettre en évidence, elles doivent être recherchées avec attentionsous u n panicule adipeux so uvent épais.Elles atteignent rarement un volume important.

très rarement des hernies crurales peuvent apparaître directement sous lapeau, au devant ou en dehors d es va isseaux : hernies p ré-vasculaires.

3 - Formes ass ociées elles so nt fréquentes : association de différents t ypes d e hernie du même coté

ou du coté opposé. La "distension de l'aine du Berger" p eut s'observer chez le grand vieillard. Elle

associe tous les t ypes a natomiques d e la hernie.

4 - Hernie p ropéritonéaleRare, elle constitue un piège : le sac p éritonéal s'inltre dans l 'épaisseur de la paroi (entreoblique interne et transverse) sans p arvenir en supercie : hernie dissimulée.

B - Formes se lon le co ntenuTous ces organes peuvent se rencontrer da ns le sac, en particulier les organes devoisinage, organes m obiles.

1 - habituellement é piploon : épiploocèles g rêle : les plus fréquentes

2 - colon fréquentes d u c oté g auchepeut donner lieu à une forme particulière : hernie par gl issement : le colon

descend avec son fascia d'accollement (fascia de Toldt gauche), on ne trouvedonc p lus d e sac à ce niveau ce qui représente un risque pour le chirurgien.

on peut se trouver en présence d'une volumineuse hernie inguinale gauche. lelavement baryté permet d'en faire le diagnostic.

3 - vessie presque toujours h ernie directe à très l arge collet peut donner lieu à des t roubles u rinaires

l'urographie intra-veineuse peut montrer l e diverticule vésical intra-herniaire.


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4 - appendicite h erniaireforme rare qui résulte de la position de l'appendice dont la pointe, ou la totalité, sont dansle sac, ou d'un glissement du caecum et de l'appendice.

5 - hernie et asciteLa hernie se remplit en position debout et se vide en position couchée.

B - Formes évolutives

1 - hernie méconnue d ouleurs à la racine des cuisses sans tuméfaction extériorisée avant l'apparition

des signes d ouloureux e t généraux q ui sont ceux d'une occlusion.l'examen doit être extrêmement attentif : exploration du canal inguinal et de

l'orice crural permettant de retrouver une impulsion à la toux ou une petite massecrurale.

2 - hernies "à é clipses"Non retrouvée lors d e l'examen. Ne pas é carter le diagnostic si le malade a constaté unetuméfaction évidente en particulier lors d es e fforts o u la station debout prolongée.

3 - L'étranglement herniaire +++Implique une sanction chirurgicale immédiate. Il peut co mpliquer tous les types de

hernies, surtouthernies à grand sac e t collet étroit

hernies c ruralesIl correspond à la striction (étranglement) du contenu de la hernie au niveau du collet :

st riction de l'anse et de son méso st riction du bord anti-mésentérique de l'intestin "pincement latéral" épiploocèle : nécrose épiplooique (- grave) he rnie en W

clinique : les s ignes l ocaux s e modient d'une façon caractéristique qui ne prêtepas à discussion. La hernie devient :

g lobuleuse et tendue do uloureuse irréductible non impulsive à la toux

Ces signes imposent l'intervention d'urgence avant l'apparition des signesabdominaux e t généraux qui sont ceux d 'une occlusion par strangulation.

évolution : l 'étranglement h erniaire (si l 'intestin est i ntéressé) réalise une


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occlusion mécanique par st rangulation qui va évoluer ve rs la nécrose et laperforation viscérale. Celle-ci peut se faire :

da ns le sac : phlegmon pyostercoral d ans la grande cavité péritonéale : péritonite aiguë généralisée.

le diagnostic et le traitement doivent intervenir avant ce stade .

N.B. : devant toute occlusion intestinale aiguë, vérier les orices herniaires. (Cf. coursocclusions intestinales)

4 - L'engouement herniaire forme mineure d'étranglement la hernie est irréductible ou partiellement réductible elle est gênante sans ê tre douloureuse il n'y a pas de signes a bdominaux l'intervention doit être également rapideNe pas confondre avec l'irréductibilité liées aux adhérences intra-sacculaires et

au volume des v iscères h erniés ( perte du droit de domicile).

5 - Hernies et lésions associéesY penser devant toute hernie ancienne jusque là bien supportée et qui devient gênante,

surtout chez les m alades â gés. Peut correspondre à une hernie "symptôme" révélant unelésion intra-abdominale (ascite, péritonite, néoplasme viscéral)

V - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

1 - hernie inguinale hyd rocèle : épanchement séreux de la vaginale, non impulsifvaricocèle : var ice scrotale, t uméfaction molle, dépressible, di sparaissant en

position couchée.2 - hernie crurale

ganglion crosse de la saphène interne an évrysme fémoral


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VI - TRAITEMENT

le bandage herniaire est mauvais et doit être proscrit (entraîne des lésionscutanées, favorise l'étranglement).

le traitement est chirurgical

1 - principe de traitement :il est le même pour toutes l es h ernies :

résection du sac e t fermeture du péritoine fermeture de l'orice herniaire

2 - méthodes

a) préparation pré-opératoire en particulier cu tanée

b) l'anesthésie :peut être générale, locorégionale (péridurale ou rachidienne) ou locale.

c) le sac :dissection, résection, fermeture du péritoine

d) l'orice :il peut être traité :

par suture pariétale utilisant les é léments anatomiques e n place. De nombreuxprocédés o nt été décrits. Les p lus co uramment utilisés

su ture du tendon conjoint à l'arcade + suture du fascia transversalis : enun plan (opération de Bassini) ou en plusieurs plans (techniquecanadienne du S HOULDICE)

sut ure du conjoint au ligament de Cooper (opération de MacVay) par mise en place d'une prothèse

ce tte prothèse peut être mise en place par voie inguinale directe ou par

voie médiane sous péritonéale (voie de Henry). Cette dernière voie

Devant toute tuméfaction dure, douloureuse et irréductible de la racine de la cuisse, lediagnostic doit êt re celui de hernie crurale étranglée et i mposer u ne interventionexploratrice.


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permet de traiter les deux cotés en même temps. Les p rothèses peuventêtre également mises e n place sous co elioscopie.

3 - Indications su ture pariétale : si malade jeune et éléments a natomiques e ncore solides.prothèse : si éléments anatomiques affaiblis (très fréquents dans les hernies

acquises) ou si il s'agit d'une récidive.

4 - cas particulier hernies étranglées traitement chirurgical d'urgence tout dépend de la vitalité de l'intestin grêle si reprend u n a spect normal après levée d e l 'étranglement : r éintégration. si intestin douteux o u nécrosé , résection intestinale jamais de prothèse d ans ces ca s.

5 - résultatsHernies : affections f réquentes : leur grand danger est l'étranglement dont le diagnostic e t

le traitement ne souffrent aucun retard !!!L'utilisation des prothèses a fait diminuer le pourcentage des récidives (fréquentes aprèssimple suture pariétale) à moins d e 1 %.

HERNIE OMBILICALE

Hernie ombilicale de l'adulte P hysiopathologie :

hernie acquise par distension de l'orice ombilical initialement fermé. C'est une hernie defaiblesse qu'on rencontre surtout chez l'obèse, le cirrhotique, le sujet du 3ème age. Elle

tend à devenir volumineuse et irréductible à cause de son volume et d'adhérences intra-sacculaires.Chez le cirrhotique, elle s'accompagne et complique une ascite sous t ension. la peau atendance à s'amincir, s'excorier, puis se rompre.

Clinique : une femme âgée, obèse, mauvais r isque une grosse hernie douloureuse

co mplications

i rréductibilité


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ét ranglementchez le cirrhotique, rupture de l'ombilic avec issue d'ascite en

abondance. le risque majeur est l'infection de l'ascite.

LES AUTRES HERNIES PLUS RARES

Hernie épigastriquesur la ligne b lanche m édiane sus o mbilicale.

Hernie d e S piegel

sur la ligne blanche externe, au bord externe de la gaine des d roits.

Hernies l ombaires(Triangle de J .L. PETIT, quadrilatère de G RYNFELTT)

Hernies obturatrices

Tous l es p oints f aibles d e la paroi peuvent être le siège d'une hernie.


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LES EVENTRATIONS

L'éventration est une lésion de la paroi abdominale, caractérisée par l'interruption du planmusculaire ou musculo-aponévrotique, survenant dans les suites précoces ou tardivesd'une intervention chirurgicale. Elle respecte la continuité de la peau et du péritoine. Laconséquence de la "perte de substance" pariétale est une protrusion des vi scères h ors d uventre, sous l a peau, à l'intérieur d'un sac p éritonéal.

I - GENERALITES

L'éventration survient ch ez l'opéré sur une cicatrice de laparotomie. I l s'agit d 'unepathologie iatrogène, c'est à dire induite par un geste thérapeutique, en l'occurencechirurgical. La signication de l'éventration est mieux précisée par l a terminologie anglo-saxonne, qui la nomme "hernie incisionnelle".Il faut différencier l'éventration des a utres l ésions p ariétales

a) Les herniesCe sont des l ésions s pontanées q ui peuvent survenir au niveau de tous l es p oints f aibles

de la paroi abdominale : ombilic, orice inguinal ou crural, canal sous-pubien (hernieobturatrice).

b) Les diastasisIl s'agit d'une lésion qui survient en général après plusieurs grossesses : la ligne blancheest affaissée et distendue. Il se produit un écartement des muscles droits sur la lignemédiane, mais la c ontinuité aponévrotique est respectée.

c) Les é viscérations

Dans l'éviscération, l'interruption pariétale intéresse toujours les muscles et le péritoine,souvent la peau. C 'est u n accident po st-opératoire brutal et p récoce, sur venant pa rexemple lors d 'un effort de toux.

II - QUELQUES NOTIONS ANATOMO-CLINIQUES

A - La paroi abdominale n ormaleSeule la paroi antéro-latérale de l'abdomen est concernée puisque c'est el le qui estsusceptible d'être laparotomisée. R appelons en effet qu'en arrière la paroi ostéo-musculaire est constituée par le rachis et les masses musculaires péri-rachidiennes ; en


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bas le grand et le petit bassin sont limités latéralement par la structure solide de l'osiliaque.

a) Les m uscles

les d roits de l'abdomenCe sont des m uscles p airs co ntenus d ans la gaine aponévrotique dont l'entrecroisementaponévrotique sur la ligne médiane forme la ligne blanche.

les m uscles l argesCe sont les m uscles l atéraux. De la profondeur vers l a supercie on distingue : transverse,oblique interne, oblique externe. Leurs aponévroses se rejoignent sur la ligne médianeaprès a voir participé à la constitution de la gaine du droit.

les points faiblesCe sont l'ombilic, l'orice inguinal, l'orice interne du canal sous-pubien.

b) L'innervationL'innervation de la paroi abdominale est assurée par la terminaison des 6 derniers nerfsintercostaux.Si un nerf est sectionné au cours d 'une laparotomie, les lésions d u muscle secondaires àla dénervation représentent un facteur f avorisant l'éventration.

c) La v ascularisation

Elle est as surée par l'artère épigastrique qui court da ns la gaine du droit, où elles'anastomose avec l'artère thoracique interne. Ces anastomoses forment une voieverticale antérieure recevant le système transversal des i nter-costales.

B - Les différents t ypes de laparotomies déterminent le s iège d es éventrations.

a) Médianes s us-ombilicales (pour aborder l'estomac, la rate, la vésicule biliaire). so us-ombilicales ( en gynécologie et en chirurgie du bas a ppareil urinaire).a cheval sur l'ombilic : laparotomie médiane exploratrice (hémopéritoine,

péritonite).

b) Latérales trans-rectale : à travers le muscle droit ("rectus" en latin) p ara-rectale : au bord externe du droit.

c) Obliques Mac Burney : oblique de la fosse iliaque droite pratiquée pour appendicectomie.


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oblique des a ncs ( rein, uretère, sympathectomie)sous-costale (vésicule, rate, an gle colique gauche). Ces incisions peuvent

intéresser plusieurs p édicules n erveux.

d) Transversale (à tous les niveaux de l'abdomen)

e) Eventration sur orice de trocart après coelioscopie

C - Les éléments constitutifs de l'éventrationL'orice de l'éventration, au travers d e la paroi musculo- aponévrotique s'appelle le collet.Le revêtement cutané est intact, mais la peau peut être distendue et boursoué s'il s'agitd'une éventration importante. Le sac péritonéal contient les viscères (intestin grêle etcolon) e t leur m éso, pa rfois l'épiploon. Le plus souvent les viscères contractent de sadhérences soit au niveau du collet soit au fond du sac.

III - QUELQUES NOTIONS ETIOLOGIQUES

1 - L'infectionDans 9 5 % des ca s l 'éventration est dûe à une infection post-opératoire. La présence degermes e ntraîne la création d'abcès. Il y a "digestion" des é léments d e la paroi.

2 - L'ischémieElle survient quand les ls de suture pariétale sont trop serrés. Il y a anoxie puis nécrosepariétale.

3 - Les t raumatismesun effort violent (effort de toux par exemple) dans les suites immédiates de

l'intervention peut entraîner une rupture pariétale.

il en est de même en cas d e reprise d'une activité trop précoce, le plus so uvent chezles su jets j eunes.

4 - Le terrainCertaines affections favorisent la survenue d'une éventration : malnutrition, di abète,hypoprotidémie, âge avancé, obésité.


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IV - PHYSIOPATHOLOGIE

A - La p aroi :

1 - Le musclene peut r emplir son rôle s'il n'a plus ses deux insertions xes. Le s muscles largesprennent leur insertion médiane au niveau de la ligne blanche. En cas d'éventration cepoint d'appui n'existe plus ; les m uscles v ont alors s e rétracter puis d égénérer. Sur le planmicroscopique, ils sont le siège d'une transformation scléreuse ou d'une dégénérescenceadipeuse. Ces phénomènes sont responsables de la diminution de la capacitéabdominale.

2 -La peau

La vascularisation cutanée est assurée par les artères musculaires. A u sommet del'éventration la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le péritoine sont mal vascularisésd'où des t roubles t rophiques e t une ulcération.

3 - L e sa c péritonéalIl peut être

unique libre régulier ; le contenu peut aller et venir sans obstacle : l'éventrationest r éductible.

a u contraire irrégulier, diverticulaire cloisonné par des adhérences : les viscères

sont alors "xés" da ns l'éventration, formant un véritable bouchon au niveau ducollet. L'éventration est irréductible.

B - Le r etentissement général

1 - Maladie viscéraleLa splanchnomégalie : les vi scères se dilatent

2 - Maladie respiratoireEn pré-opératoire la dynamique des muscles respiratoires, et particulièrement celle dudiaphragme, est altérée du fait de la disparition de la résistance qui s'opposenormalement à la course du diaphragme. Ainsi les "conditions mécaniques" nécessaires àune respiration efficace n'existent plus : tout porteur d'une éventration est un insuffisantrespiratoire patent ou latent.Après l'intervention l'insuffisance respiratoire peut se décompenser, la réintégration desviscères r estaure une pression abdominale normale, ou provoque une hyperpression : lediaphragme est refoulé vers le haut. Au réveil le sujet peut donc présenter de s signesd'insuffisance respiratoire aiguë. Pour éviter cette complication, il e st nécessaired'effectuer avant l'intervention un bilan respiratoire soigneux (mesure des g az d u sang et


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épreuves fonctionnelles respiratoires), une kinésithérapie respiratoire efficace doitrééduquer le jeu diaphragmatique.

V - LA CLINIQUE1 - L'interrogatoire doit faire préciser

la nature de l'intervention initiale, et e n particulier s i elle a été suivie d'uneinfection pariétale.

la date d'apparition et l'évolutivité de l'éventration (s'agit-il d'une récidive ?)la gène fonctionnelle et le retentissement sur l'activité physique et

professionnelle.L'existence de douleurs au niveau de l'éventration est le signe d'un accident

évolutif : ét ranglement ou engouement. Dans certains cas l'apparition d'unedouleur peut représenter un "piège" diagnostic, lorsque cette douleur es t enrapport avec l'évolution d'une lésion sous-jacente : l'éventration était biensupportée, puis elle devient douloureuse. Il peut s'agir d' une lésion viscérale quela présence de l'éventration ne doit pas faire méconnaître (appendicite, ascitedébutante, cholécystite, péritonite, cancer vi scéral, etc...)

2 - L'examen physique

a) Inspection La tuméfaction est plus ou moins apparente selon le sujet. Elle est bien visible

chez un malade maigre. Par cont re elle est peu apparente chez le sujet obèse.Elle peut même être invisible quand le pannicule adipeux e st très i mportant.

L'état de la peau est important à noter : la peau est amincie, parfois u lcérée, enregard de l'éventration du fait de la médiocrité de la vascularisation .

- Le comportement de l'éventration lors des mouvements respiratoires et à lamise en tension des m uscles a bdominaux (faire tousser le sujet) doit être noté. Dufait d e l'augmentation de la pression intra-abdominale il y a protrusion del'éventration par extériorisation du contenu : on dit que l'éventration est e xpansiveà la toux. Dès que la pression redevient normale le contenu du sac réintègrepartiellement ou complètement l'abdomen : l'éventration est réductible.On peut également demander au sujet de s'assoir : l'effort effectué va créer unemise en tension de la paroi :

s i les droits sont complètement décients : ils sont alors refoulés versl'extérieur comme les b attants d 'une porte (sagittalisation).

s i ils ont gardé un certain tonus, ils ont alors tendance à se rapprochersur la ligne médiane.


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b) La palpation le contenu :

Il faut apprécier sa réductibilité, sa consistance, qui peut renseigner su r sa nature : lesviscères creux se réduisent avec des bruits hydro-aériques ; l'épiploon a une consistance

grenue. l'orice :

Il faut déterminer les l imites d e l'orice après r éduction du contenu, en refoulant la peau etle sac péritonéal. Il est important de chiffrer les dimensions de l'orice et de différencierorice apparent et orice réel. Il faut en effet considérer que les éventrations "en échelle"formées par la superposition de plusieurs orice de petit diamètre correspondent en fait àune grande éventration car les ponts breux qui séparent le orices individuels n'ontaucune solidité.

c) La p ercussionElle peut également renseigner sur le contenu : une sonorité évoque la présence d'unorgane c reux. L'épiploon est mat.

3 - L'examen généralIl s'attache à faire le bilan de l'état respiratoire et du terrain.

a) Bilan respiratoire faire la part des altérations liées

à l'éventration à l'obésité à u ne pathologie associée (bronchite, emphysème...)

dyspnée d'effort E.F.R., Gaz d u sa ng.

b) Bilan du terrain ca rdiovasculaire

hépatique rénal d iabète

VI - FORMES CLINIQUES

A - Formes anatomiques

Elles seront décrites en fonction de la localisation du collet et du volume de l'éventration.


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On distingue 3 types d 'éventration : médiane latérale des conns

1 - Les éventrations m édianesElles peuvent êt re sus, so us ou péri-ombilicales. O n distingue trois degrés dans lagravité :

a) Petite éventrationElle survient le plus souvent chez le sujet jeune en cas de reprise d'activité trop précoceaprès u ne intervention.Caractères :

b ien localisée le collet mesure 5-6 cm, ce qui peut favoriser les a ccidents d 'étranglement, réductible n 'entraîne pas de troubles respiratoires

Elle est peu fréquente.b) Grande éventration

Elle a environ 10 cm de collet. La tuméfaction est irrégulière à cause des a dhérences etdu sac péritonéal qui est m ulti- d iverticulaire. Impulsive à la toux, e lle n'est p arfois pas

totalement réductible du fait du "bouchon" formé par les vi scères.c) Eventration énorme

Les atteintes musculaires et respiratoires sont maximales. L'abdomen est fortementrétracté, les muscles sont très atrophiés. La réintégration des viscères est impossible :"perte du droit de domicile". Elle survient en général chez le sujet âgé ou l'insuffisantrespiratoire chez l esquels u ne indication opératoire n'a pas é té posée en raison du terrain.

2 - Les éventrations latéralesElles p rennent en général des p roportions m oins i mportantes c ar la laparotomie a été faitedans le sens des bres musculaires : il n'y a donc aucune tendance à l'écartement desberges. Elles s urviennent sur des cicatrices d 'appendicectomie et de sympathectomie.

3 - Les éventrations d es connsElles si ègent à la l imite du rebord chondro-costal ou du rebord osseux du bassin.La dégénérescence des bres musculaires périphériques est constante, ce qui entraîneun problème de réparation chirurgicale car il existe une véritable perte de substance de laparoi abdominale.


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B - Formes compliquées

1 - L'étranglementC'est la complication essentielle. L'éventration devient douloureuse, tendue,

irréductible .Si le diagnostic n'est p as fait à ce stade, l'évolution se fait vers l'occlusion intestinale. Ils'agit d' une occlusion par st rangulation de l'intestin et de son méso, aboutissant à lanécrose, puis à la perforation dans le sac (phlegmon pyo-stercoral qui peut se stuliser àla peau) ou dans l a grande cavité (péritonite).

2 - L'engouementForme mineure d'étranglement, survient essentiellement dans les grandes éventrations àsac multidiverticulaire. L'éventration est irréductible ou partiellement réductible. Elle n'estpas douloureuse. Il n'y a pas de signes abdominaux. Ne pas confondre avecl'irréductibilité liée aux adhérences intra-saculaires.

3 - Autres complications

a) Ulcération cutanée :responsable d'une infection locale qui posera des problèmes au moment de la chirurgieréparatrice qui doit être la plus aseptique possible.

b) Rupture :assez exceptionnelle, el le transforme l'éventration en éviscération par interruption desrevêtements cu tanés e t péritonéaux.

VII - TRAITEMENTDans certains cas des contentions externes (ceintures, ga ines) p euvent êt re utiles. Letraitement de l'éventration est toutefois chirurgical.

A - Bilan pré-opératoire e t préparation le bilan respiratoire comportera un examen clinique, un examen du thorax, des

épreuves fonctionnelles respiratoires et une gazométrie sanguine. la préparation portera sur

l'appareil respiratoire : a rrêt d u tabac, kinésithérapie respiratoire,administration de uidiant bronchique.

la préparation cutanéela réalisation éventuelle de pneumo-péritoines thérapeutiques

(insufflation d'air vi sant à augmenter la capacité abdominale et à libérer


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les adhérences).

B - Les t echniques

a) principes généraux :

ces interventions doivent être menées avec une grande aseptie. Elles comporteront unelibération du contenu de l'éventration (intestin, épiploon), une résection du sac et uneréparation pariétale.

b) procédés de r éparation : su ture simple bord à bordplastie sans mise en place de matériel prothétique utilisant les structures

anatomiques de voisinage : suture en paletot, plastie utilisant le feuillet antérieurde la gaine du droit, etc...

c) procédés u tilisant la m ise en place d 'un matériel prothétique non résorbable résorbable prothèses co mposites.

C - Les indications Eventrations n on compliquées

Compte tenu de l'histoire naturelle de l'éventration, qui se fait vers l'augmentation devolume et l 'apparition de complications. I l faut i ntervenir c haque fois que le terrain lepermet. P arfois une préparation respiratoire et cut anée permet d 'intervenir ch ez unmalade considéré jusqu'alors comme inopérable. A l'opposé certains malades serontrécusés d énitivement à l'issue de cette préparation.Les petites éventrations seront justiciables d'une suture ou d'une plastie. Les grandeséventrations et l es éventrations des conns seront traitées, en l'absence de gesteseptique associé, par la mise en place d'une prothèse non résorbable.

Eventrations é tranglées

Elles i mposent une intervention d'urgence quelque soit le terrain et le risque opératoire. Lecaractère habituellement septique de ces interventions interdit l'utilisation de prothèsesnon résorbables.

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