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ESTRUCTURA DE LA PRESENTACION
1 Marco Conceptual
2 Recomendaciones para llevar a cabo la firma e implementación del Convenio 3 Procesos para la atención de pacientes en los Convenios de intercambio prestacional
4 Convenios suscritos
5 Incorporación de nuevas regiones
MARCO CONCEPTUAL MARCO CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
El Intercambio Prestacional es un proceso que incluye acciones interinstitucionales conducentes a brindar atención integral de salud a las poblaciones sujetas de las coberturas y planes establecidos, con el criterio de optimización de los recursos de infraestructura, equipamiento y potencial humano evitando duplicaciones, mal uso y subutilización de servicios.
EESS DEL GOBIERNO
REGIONAL SIS ESSALUD
IMPORTANCIA
OFERTA:
Oferta de
servicios de
salud en el
primer nivel de
atención en el
ámbito regional.
DEMANDA
INSATISFECHA:
Falta de servicios
de salud
especializados en
el segundo y
tercer nivel de
atención.
OFERTA:
Oferta de servicios de
salud especializados
en el segundo y tercer
nivel de atención
DEMANDA
INSATISFECHA:
Falta de servicios
de salud en el
primer nivel de
atención en el
ámbito regional.
Convenio Interinstitucional De
Intercambio Prestacional SIS,
ESSALUD y Gobierno Regional
ARTICULACIÓN E INTEGRACIÓN PROGRESIVA DEL SISTEMA DE SALUD
IMPORTANCIA
Va permitir asegurar la accesibilidad, oportunidad y calidad de las prestaciones de salud brindadas a los asegurados de ambas instituciones, dentro de este grupo se encuentran los peruanos pobres y extremadamente pobres afiliados al Seguro Integral de Salud quienes tendrían acceso a servicios especializados y los pacientes afiliados a ESSALUD que tendrían acceso a servicios de atención primaria
MARCO NORMATIVO
LEY 29344, LEY MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD
DECRETO SUPREMO N° 008-2010-SA
DECRETO SUPREMO N° 005-2012-SA
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INTERCAMBIO PRESTACIONAL ENTRE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD FINANCIADOS POR EL SIS Y EL SEGURO SOCIAL DE SALUD (ESSALUD)
Finalidad
Asegurar la accesibilidad de atención de salud, brindar prestaciones de salud a la población objetivo de ambas instituciones de forma oportuna y con calidad, así como poder incrementar y fortalecer la oferta asistencial.
Actividades realizadas
Suscripción del Convenio específico N° 16-2011/MINSA en Lima Metropolitana inició su vigencia el 05 mayo del año 2011.
Aprobación del DS N° 005-2012-SA en el cual se establecen disposiciones para implementar el Intercambio Prestacional (basado en compra y venta de servicios con estructura única de costos sin que éstas puedan contener utilidad o lucro , sin perjuicio de otras modalidades de pago o intercambio prestacional que se determinen entre las instituciones referidas).
Se conformó un comité interinstitucional de trabajo (SIS, MINSA, EsSalud) que diseñó los procesos para dar
operatividad al intercambio prestacional.
.
8
El intercambio prestacional es obligatorio en los establecimientos públicos de las regiones declaradas bajo los alcances de la Ley 29344 y facultativo en el resto de las regiones.
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Coordinación entre los TRES niveles de gobierno; nacional, regional y local para concordar acciones en cuatro campos:
Impulso de la atención primaria
Acceso a servicios especializados
Mejora de la gestión hospitalaria y
Los mecanismos de financiamiento en salud.
ASPECTOS DE FORTALECIMIENTO
CONVENIO INTERINSTITUCIONAL DE INTERCAMBIO PRESTACIONAL
La participación del SIS es necesaria por cuanto es el financiador público y el que finalmente va a pagar las atenciones de los pacientes SIS en EsSalud y el que va a facilitar los procesos de pago entre las partes.
MARCO CONCEPTUAL RECOMENDACIONES PARA LA FIRMA E IMPLEMENTACION DE LOS CONVENIOS
1.- Las partes (DIRESA-UDR-Red Asistencial EsSalud) se reúnen, manifiestan su interés mutuo y señalan las necesidades de cada uno y la oferta disponible de cada uno.
i. Por ejemplo: EsSalud lo que casi siempre requiere es atención de I nivel que los EESS del Gobierno Regional sí pueden ofrecer.
ii. Por otro lado, lo que el SIS podría requerir de EsSalud para sus asegurados son atenciones especializadas (UCI, Hemodiálisis, Tomografías, Mamografías, otros) con los que habitualmente no cuentan algunos Gobiernos Regionales (Esto varía de región en región).
iii. La idea es que existan servicios que puedan brindar y a la vez, recibir otros en compensación con los que no se cuente.
iv. Asimismo se debe definir en forma explícita los EESS que brindarán dichas prestaciones.
RECOMENDACIONES PARA LLEVAR A CABO LA FIRMA E IMPLEMENTACIÓN DEL CONVENIO
N° DEPARTAMENTO
PROVINCIA DISTRITO ESTABLECIMIENTO DE SALUD CODIGO RENAES CATEGORIA
1 PASCO PASCO PALLANCHACRA PALLANCHACRA
00001030 I-2
2 PASCO
PASCO SAN FRANCISCO DE ASIS DEYARUSYACAN YARUSYACAN
00001014
I-2
3 PASCO
PASCO SAN FRANCISCO DE ASIS DEYARUSYACAN CHAUYAR
00001016
I-2
4 PASCO PASCO TICLACAYAN TICLACAYAN
00001037 I-2
5 PASCO PASCO HUACHON HUACHON
00001047 I-3
6 PASCO PASCO HUACHON QUIPARACRA
00001048 I-3
7 PASCO PASCO SIMON BOLIVAR RANCAS
00000982 I-4
8 PASCO PASCO PAUCARTAMBO (*) PAUCARTAMBO (*)
00001108 I-4
9 PASCO
PASCO YANACANCHA Hospital Dr. DANIEL A. CARRION G.
00000979
II-1
10 PASCO
DANIEL CARRION CHACAYAN CHANGO
00000992
I-2
EJEMPLO DE ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD DEL GOBIERNO
REGIONAL
EJEMPLO DE ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD DE LA RED ASISTENCIAL
DE ESSALUD
N° DEPARTAMENTO PROVINCIA
DISTRITO
ESTABLECIMIENTO
DE SALUD CODIGO
RENAES
CATEGORIA
01 PASCO PASCO
SIMÓN
BOLIVAR
HOSPITAL II -
ESSALUD PASCO 00009747
II-2
2.- Los servicios y/o procedimientos que se vayan a intercambiar tienen que estar bien definidos, no podemos hablar de “prestaciones preventivas” o “Exámenes de Laboratorio” en general (por dar algunos ejemplos), debemos decir con precisión qué servicios vamos a vender o comprar: CRED, Control Prenatal, Tomografía Espiral Multicorte cerebral con contraste, Hemograma automatizado, etc.
RECOMENDACIONES PARA LLEVAR A CABO LA FIRMA E IMPLEMENTACIÓN DEL CONVENIO
EJEMPLO DE PRESTACIONES A INTERCAMBIAR DEL GOBIERNO
REGIONAL
OFERTA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL GOBIERNO REGIONAL DE PASCO
N° TIPO DE
PRESTACION
DESCRIPCION DE LA
PRESTACION
CODIGO
CPT
UNIDAD
DE
MEDIDA
TIPO DE
ATENCIÓN
NIVEL DONDE SE
BRINDA LA ATENCION
1 Preventiva y
Recuperativa Consulta medica 99201 Consulta Médica
I-2 I-3 I-4
2 Recuperativa Consulta Psicológica 99207 Consulta Psicología I-3 I-4
3 Preventiva y
Recuperativa
Consulta
Odontoestomatólogica D0150 Consulta Odontológica
I-2 I-3 I-4
4 Preventiva Detección y eliminación
de Placa Bacteriana D1330 Sesión Odontológica
I-2 I-3 I-4
5 Preventiva Destartraje de tres
piezas D4341 Sesión Odontológica
I-2 I-3 I-4
6 Preventiva Aplicación tópica de
flúor Niños D1203 Sesión Odontológica
I-2 I-3 I-4
7 Preventiva Aplicación tópica de flúor
Adultos D1204 Sesión Odontológica
I-2 I-3 I-4
OFERTA HOSPITAL II ESSALUD PASCO
Nº
TIPO DE PRESTACION
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD O
PROCEDIMIENTO
CODIGO
CPT UNIDAD DE MEDIDA
TIPO DE
ATENCIÓN
1
Recuperativa
Tomografía computarizada de Cabeza o
Cerebro c/ Contraste 70460
procedimiento médico
2
Recuperativa
Tomografía computarizada de Cabeza o
Cerebro s/ Contraste 70450
procedimiento médico
3
Recuperativa
Tomografía computarizada, tejido blando del
cuello; c/ contraste 70490
procedimiento médico
4
Recuperativa
Tomografía computarizada, tejido blando del
cuello; s/contraste 70491
procedimiento médico
5
Recuperativa
Tomografía computarizada de Tórax c/
Contraste 71260
procedimiento médico
6
Recuperativa
Tomografía computarizada de Tórax
S/Contraste 71250
procedimiento médico
7
Recuperativa
Tomografía computarizada de Pelvis c/
Contraste 72193
procedimiento médico
EJEMPLO DE PRESTACIONES A INTERCAMBIAR DE LA RED
ASISTENCIAL DE ESSALUD
3.- Luego, se propone una tarifa, la misma que no debe tener ánimo de lucro para ninguna de las partes y deberá estar basada en una estructura de costos que no necesariamente puede existir en un primer momento (un alternativa viable sería utilizar las tarifas validadas por el Comité Central de Intercambio Prestacional para el convenio con Huancavelica).
Estos servicios deben de tarifarse de acuerdo con la RM N° 195-2009/MINSA, que aprueba documento Técnico "Metodología para la Estimación de Costos Estándar en los Establecimientos de Salud".
RECOMENDACIONES PARA LLEVAR A CABO LA FIRMA E IMPLEMENTACIÓN DEL CONVENIO
REQUERIMIENTO RED ASISTENCIAL ESSALUD PASCO (TARIFA DEL GOBIERNO REGIONAL)
N° Descripción de la prestación TARIFA PAGO POR
CONSUMO
1 consulta medica S/. 15.63 Si
2 Consulta Psicológica S/. 17.16 No
3 Consulta Odontoestomatologica S/. 9.90 Si
4 Detección y eliminación de Placa Bacteriana S/. 8.62 No
5 Destartraje de tres piezas S/. 9.07 No
6 Aplicación tópica de flúor Niños
S/. 7.35 No
EJEMPLO DE TARIFA DE LOS PROCEDIMIENTOS DEL
GOBIERNO REGIONAL
EJEMPLO DE TARIFA DE LOS PROCEDIMIENTOS DE LA
RED DE ESSALUD
TARIFA DE ESSALUD PASCO
Nº
DESCRIPCION DE LA
ACTIVIDAD O
PROCEDIMIENTO
Costo
Unitario I.GV. TARIFA
1 Tomografía computarizada de Cabeza o Cerebro c/ Contraste 469.88 84.58 554.46
2 Tomografía computarizada de Cabeza o Cerebro s/ Contraste 114.37 20.59 134.95
3 Tomografía computarizada, tejido blando del cuello; c/ contraste 480.41 86.47 566.88
4 Tomografía computarizada, tejido blando del cuello; s/contraste 124.90 22.48 147.38
5 Tomografía computarizada de Tórax c/ Contraste 446.93 80.45 527.38
6 Tomografía computarizada de Tórax S/Contraste 124.90 22.48 147.38
7 Tomografía computarizada de Pelvis c/ Contraste 501.47 90.26 591.74
TARIFAS DE LAS PRESTACIONES INTERCAMBIAR
• ESTRUCTURA DE COSTO UTILIZADA PARA ELABORAR LA TARIFA DE UNA TOMOGRAFIA
ESPIRAL MULTICORTE CEREBRAL CON
CONTRASTE (NO INCLUYE INFORME DE
RESULTADO)
• RM 195-2009/MINSA
4.- La propuesta de cartera de prestaciones a intercambiar, de establecimientos de salud así como de las tarifas deben ser remitidas al Comité de Coordinación de Intercambio Prestacional del nivel central, para su evaluación, análisis y opinión.
5.- Paralelamente a la elaboración de las tarifas en base a una estructura única de costo sin fines de lucro, los actores locales analizan y adaptan los procesos de acreditación, atención, control y pago que serán aplicados. Posterior a ello, se invitan a las partes involucradas para definir la propuesta final del convenio la cual incluye lo antes mencionado (relación de establecimientos de salud, relación de prestaciones, relación de tarifas y los procesos) y formalizar los acuerdos y definir los detalles para la firma del convenio.
RECOMENDACIONES PARA LLEVAR A CABO LA FIRMA E IMPLEMENTACIÓN DEL CONVENIO
MARCO CONCEPTUAL RECOMENDACIONES PARA LA FIRMA E IMPLEMENTACION DE LOS CONVENIOS
Puntos de digitación acceden a la lista y la
distribuyen a los establecimientos de Salud
PROCESO DE ACREDITACIÓN DE ASEGURADOS ESSALUD EN EESS DEL GOBIERNO REGIONAL (Con Internet - vía SIASIS y Sin Internet – vía ARFSIS)
ESSALUD SIS EESS GOB. REGIONAL
Servidor
FTP
Envía al SIS la lista
de asegurados
acreditados y
autorizados
Carga de asegurados
a la Base de Datos
Central
Aplicativo WEB
de descarga de información
Retroalimentación ARFSIS
Depuración de
Asegurados
Duplicados en el
SIS
Los EESS acceden directamente a la base de
datos del SIS a través del Link de acreditación
(Intercambio Prestacional) disponible en el
portal del SIS.
Padrón de asegurados de ESSALUD acreditados y autorizados
MARCO CONCEPTUAL CONVENIOS SUSCRITOS
CONVENIOS SUSCRITOS
Durante el año 2012 se han firmado 12 convenios de intercambio prestacional con los
Gobiernos Regionales de Apurímac, Huancavelica, Ayacucho, Tumbes, Huánuco, Ucayali,
San Martín, Madre de Dios, Loreto, Pasco, Piura y Callao, para el intercambio de diferentes
servicios. Al finalizar el mes de junio 2013 se habrá firmado 13 Convenios de Intercambio más, con los Gobiernos Regionales restantes
La población que actualmente se encuentra en el ámbito de los Convenios de Intercambio
Prestacional incluyendo el de Lima Metropolitana y que puede acceder a dichas atenciones
es de alrededor de 8 000 000 ocho millones de personas, entre asegurados SIS y
Asegurados de EsSalud.
Hasta el momento en las regiones donde se ha implementado el intercambio prestacional se han
realizado 167 atenciones de mediana y alta complejidad a asegurados del Seguro Integral de Salud
que incluyen Estudios de Histocompatibilidad, Trasplante de Médula Ósea emparentado, tomografías
y mamografías entre otros.
Las atenciones a los Asegurados de EsSalud en los establecimientos de los gobiernos regionales de
acuerdo a lo informado por las Unidades Desconcentradas Regionales son 172 atenciones reportadas
en los establecimientos de primer nivel de atención de las diferentes regiones de las cuales 17
corresponden a partos inminentes y 3 a cesáreas en la región Huancavelica.
El valor de dichas atenciones asciende a 455,694.51 nuevos soles aproximadamente.
INCORPORACIÓN DE NUEVAS REGIONES