intercambiadores y extubación segura
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
1/42
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
2/42
Intercambiadores de TOT0 Catéter semirrígido, largo, con diámetro interno pequeño y hueco, qu
insertado a través de un tubo endotraqueal in situ previo a la extuba
Mayor tamaño:
Facilidad de ventilación
Mayor chance de reintubación
Menor tamaño:
Facilidad para ventilación espo
Tolerancia? Comprobación capnográfica d
con intercambiador in situ
Medida de seguridadadicional
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
3/42
0 Verifique correcta posición TOT0 Preoxigene con FiO2 100%0 Lubrique el intercambiador0 Avance hasta que coincidan las
marcas del TOT y elintercambiador0 No avance mas de 25 cm en
intubación oral ó 30cm ennasal.
Técnica
0 Nunca avance contra r
0 Desinfle el balón y ret
0 Visualice ubicación yla marca con dientes o
0 Inserte nuevamente e0 Si no pasa:
0 Choca contra las cuo aritenoides
0 Gire 90 °
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
4/42
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
5/42
Complicaciones asociadas al uso deintercambiadores
Intolerancia y disconfort del paciente
Tos, broncoespasmo (Por irritación de lacarina)
Daño de la mucosa traqueo-bronquial
* Daño de la pared
* Sangrado, hemoptisis
* Perforación - BarotraumaDesplazamiento accidental
Broncorrea
Dificultades para la fonación y deglución
Incapacidad para generar tos eficaz
Riesgo de aspiración.
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
6/42
0 Semirrígidos, Delgados
0 Largos: 60- 70 cmlongitud
0 Tamaño adulto para tubos
≥5.5mm0 Tamaño pediátrico para
tubos ≥ 4.0mm
Bougie
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
7/42
0 Permite ventilación durante
la extubacion.0 Catéter plástico, 65 cm0 Adaptador de 15 mm:
inyector jet o circuito0 3 orificios laterales a 5 cm0 Extubación – reintubación.0 Neumotórax por migración
endobronquial.
Estilete Jet
o Iniciar con 25 psio Iniciando con 50 psi
barotrauma del 11%o Asegurar posición de oo Tiempos cortos de ins
de expiracióno Evitar profundidad exc
Ventilación
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
8/42
0
Extubación reversible0 Semi-rígido
0 85cm,DE4mm,DI3mm
0 Adaptador Luer-Lok
0 Marcas cada 4 cm
radiopacas0 Orificio distal y 8 laterales
0 O2, ventilación jet ycapnografía
Catéter de ventilación endotraquealCardio Med
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
9/42
TÉCNICA0 Succión traqueal y orofaríngea
0 intercambiador introducidodentro de TET
0 ALINEAR MARCAS
0 Retirar conector proximal delintercambiador
0 Desinflar balon y retirar TET
0 Fijar
COMPLICACIONES:0 Barotrauma
0 Intolerancia
0 Desalojo inadvertido
0 Perforación traqueal
Catéter de ventilación endotraquealCardio Med
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
10/42
Marcas 15-30 cm
2 orificios distales laterales y 1 terminal
Rapi-Fit y Luer-Lok
Punta recta
CateterFr mm Longitudcm CateterID mm
8 2.7 45 1.6
11 3.7 83 2.3
14 4.7 83 3
19 6.33 83 3.4
Intercambiadores COOK con adaptadoreRapi-fit
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
11/42
Estilete rígido con Punta J: 40º
96% éxito
Guía con luz central
Usos : Visión limitada de laglotis
Intercambiador de tubo
Extubación segura
Detección CO2, proveer O2 Ventilación jet
Adaptadores Rapi-Fit: 15mm
CatéterFr
Longit ud cm
CaID
Pediátrico
8 35
Adulto 14 65
www.cookmedical.com
Introductores de intubación FROVA conadaptadores Rapi-Fit
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
12/42
0 DI 4.8mm
0 56 cm de largo
0 Uso sobre mascaralaringea
0 Ventilación jet o manual
CateterFr
Longitud cm
ID mm TET DImm
19 56 4.8 ≥ 7
www.cookmedical.com
Cateter de intubación Aintree con adaptadRapifit
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
13/42
• Intercambiador de ML yTET con FB
• Permite paso de guía dealambre
• Adaptador Rapi-Fit permite ventilación
CatéterFr
Longitud cm
TET DImm
14 70 ≥ 5
Set intercambiador de Arndt con adaptadoRapifit
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
14/42
Cateteres intercambiadores extrafirmes copunta suave Cook con adaptador Rapi-Fit®
o Intercambiador de TET y
TDLo Extrafirmes facilita el
intercambio de TDLo 7 cm distales flexibleso Punta atraumaticao Adaptador Rapi-Fit
permite ventilaciónCatéter
FrLongitud
cmCatéte
r IDmm
TET DImm
11 100 2.3 ≥ 4
14 100 3 ≥ 5
http://www.cookmedical.com/cc/content/lg_thumbnail/Soft-Tip%20Cath.jpg
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
15/42
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
16/42
Punto crítico en anestesia
Situación fisiológica y anatómica diferente a la intubació
Reportes de complicaciones
La extubación es un procedimiento electivo!
Por qué es importante?
Asistencia humanainadecuada
Condiciones diferentes ala intubación
Planeación yejecución
Asegurar entrega ininterrumpida de O2 a lospulmones
Plan de rev
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
17/42
38 complicaciones eextubación, 2 de ella
Primeras 72 horas,
horas
Laringoespasmo,broncoespasmo
Obstrucción de vía
superiorEdema presión neg
Extubación fallida 02 – 25%
é
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
18/42
1. Reflejos vía aérea:
2. Depleción de las reservas de oxígeno
Por qué es importante?Condiciones de la vía aérea asociadas a la
extubación
Reflejos exageradosTosLaringoespasmo
Edema pulmonarpostobstructivoBroncoespasmo
Reflejos AtenuadosObesidad + SAHOS
>sensibilidad a opioide
(Obstrucción tardía de BNM residual Tren dcuatro 0,7 – 0,9
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
19/42
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
20/42
Por qué es importante?1. Trauma de la vía aérea: Cualquier cirugía alrededor de la vía aérea
causar problemas para la extubación
2. Compromisos en otros sistemas
Cirugía de tiroidesLaringoscopiaCx maxilofacial, de columna
cervical
Cx carotideaOtros procedimientos en
cuello
HematomaEdemaAlteración del dr
linfático
Parálisis de cuvocales
Traqueomalacia
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
21/42
Definiciones
Extubación de bajo riesgo
Extubación de rutina o sin complicaciones. La vía aéreaera normal o sin alteraciones al momento de la inducción
permanece sin cambios al final de la cirugía y no hayfactores de riesgo generales presentes.
Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group, Difficult Airway Society Guidelines for thmanagement of tracheal extubation, Anaesthesia 2012, 67, 318–340
f
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
22/42
Definiciones
Dificultades
preexistentes enla VA
Accesorestringido a la
VA
Deterioroperioperatorio
de la VA
VAD anticipada o no anticipada
ObesidadSAHOSPtes con riesgo de broncoaspiración
Distorsión de la anatomíaHemorragia / hematomaEdema
TraumaVA compartida con el campo quirúrgiLimitaciones de movimientos de cabe
cuelloFijación mandibular o de columna cer
Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group, Difficult Airway Society Guidelines for thmanagement of tracheal extubation, Anaesthesia 2012, 67, 318–340
Extubación a riesg
D fi i i
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
23/42
Definiciones
Extubación fallidaIncapacidad para tolerar el retiro de un tubo traslaríngeo
Obstrucción vía aéreaSecrecionesOpioides y relajación residualMecanismos: causas de obstrucción de la VA
“Weaning failure” o destete fallidoIncapacidad para tolerar la ventilación espontánea sin soporte
Extubación difícilSensación de dificultad para retirar el tubo
Cavallone L, et-al, Extubation of the Difficult Airway and Extubation Failure, Review Article, Anesthesia-analFebruary 2013, Volume 116, Number 2
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
24/42
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
25/42
Planee la extubación
Prepare la extubación
Realice la extubación
Cuidados postextubación
1
2
34
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
26/42
Evaluación de la vía aérea: La VA estaba normal o sin alteraciones en la inducción?
La VA ha tenido cambios durante la cirugía?
Hay factores de riesgo generales ?
Paso 1: Planear la extubació
Paso 2: Prepare la extubació
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
27/42
Paso 2: Prepare la extubacióEvaluación final y optimización de la VA
Vía aérea
Evaluar si es posible ventilar con máscar
facialLaringoscopia directa o indirecta.TOT in situ Falsa visión óptima
Laringe Test de fuga del manguitoEspirometria?
Vía aéreainferior
Considerar factores que pucontraindicarla
Trauma, edema, infección, secrecionesConsiderar Rx de tórax si la oxigenación
subóptima durante la Cx.*** Descompresión
gástrica ***Revertir Bloqueo NM
(TOF >0,9)
Paso 3 Realice la e t bació
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
28/42
Paso 3: Realice la extubació
PreoxigenaciónPosición y
Succión
Bloqueo de
mordida
Reclutamiento
alveolar
Oxígeno 100%FeO2> 0,9
Elevación de la cabeza en obeso Cabeza hacia abajo, lateral-i ptes con ayuno.
Succión bajo visión directa.
Evito oclusión del TOT Edemapor presión negativa.
Si se produce mordida Desinflar el manguito o laalmohadilla
PEEP Reclutar al final de la cx Extubar durante inspiraci
sostenida.
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
29/42
Secuencia para extubación profundo e
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
30/42
Secuencia para extubación profundo eun paciente de bajo riesgo
1. Asegure que no hay estímulo qx
2. Adecuada anestesia
3. O2 100%4. Posicione al paciente
5. Succión bajo visión directa
6. Desinfle el manguito
7. Presión positiva y extube
8. Confirme permeabilidad dVA y adecuada respiración
9. Permeabilice la VAmaniobras y dispositorofaríngeos, oxigene y vhasta que el ptecompletamente despierto.
CondicionesRespiración espontánea.
Vía aérea sin complicaciones.Experiencia con la técnica.
Extubación del paciente de alto rie
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
31/42
Extubación del paciente de alto rie
Intercambio con máscara
laríngea
Extubación con remifentanil
Uso de intercambiadores
Postponer la extubación
12
34
1. Intercambio con máscara larín
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
32/42
1. Intercambio con máscara larín(Maniobra de Bailey)
Busca mantener permeable la vía aérea y
estímulos por sangre o secreciones de la boca.
Útil en ptes con riesgo de disrupción de la herdebido al estímulo cardiovascular que prodTOT.
Util en ptes con VA irritable: asmáticos, fumadores.
No apropiado: Ptes con riesgo de broncoaspiracsospecha de reintubación difícil.
Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group, Difficult Airway Society Guidelines for th
management of tracheal extubation, Anaesthesia 2012, 67, 318–340
1. Intercambio con máscara larín
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
33/42
O2 100%
Eviteestímulos en
la VA
Laringoscopia ysucción bajo visión
directa
Inserte ML desinfladadetrás del TOT
Asegureposición
correcta e
infle
Desinfle el manguitodel tubo y retírelo
manteniendo presión
positiva
i
s
1. Intercambio con máscara larín
Buenaprofundidadanestésica o
BNM
2
Extubación
con
Remifentani
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
34/42
2. Extubación con Remifentani
1. Antes de finalizar la cx, ajuste infusión según desee
2. Revierta los BNM
3. Descontinúe el agente anestésico (Inhalado o IV) – altos flujos O4. Laringoscopia y succión bajo visión directa
5. Paciente semisentado
6. No estimule y espere a que el paciente abra los ojos a la orden
7. Descontinúe la VPP
8. Si la ventilación espontánea es adecuada, retire el tubo y suspenla infusión
9. Continúe monitoría en recuperación
Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group, Difficult Airway Society Guidelines for thmanagement of tracheal extubation, Anaesthesia 2012, 67, 318–340
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
35/42
3. Uso de intercambiadores
Útil en pacientes en quienes se prevee dificultad para r
Sirven como guía para el paso del TOT y para oxigenac
Oxígeno a través del intercambiador solo en casos ex
Riesgo de barotrauma
Asegurar que la punta se encuentre sobre lacarina
Asegurar ruta para el gas exhaladoFlujos de O2 no mayores a 1-2l/min
Membership of the Difficult Airway Society Extubation Guidelines Group, Difficult Airway Society Guidelines for th
management of tracheal extubation, Anaesthesia 2012, 67, 318–340
4
Postponer
la
extubación
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
36/42
La extubación es un proceso electivo
Permite la resolución del edema de la VA
Aumeposibilidad de extubación exitosa.
De elección si hay posibilidad de nueva intervención ensiguientes 24 horas Especialmente VAD.
4. Postponer la extubación
Traqueostomía electiva
De elección cuando se espera compromiso y/o deterioroprolongado de la VA: Enf preexistente, edema, sangrado,
tumores.
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
37/42
Paso 4: Cuidados post
-
extubac
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
38/42
Paso 4: Cuidados post-extubac
Suministro de Oxígeno en sala de recuperación Personal de enfermería a cargo Monitoreo de signos vitales y variables clínicas
Detectar tempranamente signos de peligro: estridor, edema o hemen cuello, enfisema subcutáneo.
Sospecha de mediastinitis:
Disponer de tijeras cortadoras de alambre
Estado de
conciencia Score de dol
Dolor faríngeo - odinofagia
Dolor cervical profundoDolor torácico Fiebre -- Crepitos
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
39/42
Paso 4: Cuidados post-extubac
Analgesia no sedante Proteger Fx respiratoria POP
Manejo antiemético
Iniciar rápidamente esteroides (Hidrocortisona 100mgmínimo por 12 horas) en ptes con riesgo de einflamatorio de la VA.
Documentar todos los detalles y futuras recomendacionel registro de anestesia.
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
40/42
• 328 ptes críticos con una vista inicial con LD inadecuada
337 ptes de control histórico AEC• VL (88%) vista completa o cercana a esta• Primer intento exitoso VL vs AEC (91.5% vs 67.7%) P 0.0• Más de 3 intentos (1.2% vs 6.8%) P 0.0003
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
41/42
-
8/19/2019 Intercambiadores y Extubación Segura
42/42