inter. gm 10/2002 - genovamedica.it · conto di tanti anni di storia e di tradizioni. proprio la...

Quale futuroper gli Ordiniprofessionali?

Medicinadi famiglia: cosapensano gli studenti

Rischio clinico:l’esperienza dell’Asl 4 Chiavarese

Organo Ufficiale dell’Ordinedei Medici Chirurghi e degli Odontoiatridella Provincia di Genova

12/2006Dicembre

Genova Medica

All’interno: “Notizie dalla C.A.O.”

Anno 14 n. 12/2006 Per. Mens. - Aut. n. 15 del 26/04/1993 del Trib. di Genova - Sped. in A. P. - 45% - Filiale di Ge. € 0,42

Bollettinodell’Ordine Provinciale Medici Chirurghie Odontoiatri della Provincia di Genova

Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Genova:Piazza della Vittoria 12/4 - 16121 Genova Tel. 010. 58.78.46 Fax 59.35.58Sito: www.omceoge.org E-mail: [email protected]

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Periodico mensile - Anno 14 n°12 dicembre 2006 - Tiratura 8.950 copie -Autorizz. n.15 del 26/04/1993 del Trib. di Genova. Sped. in abb. postale -Gruppo IV 45%. Raccolta pubblicità e progetto grafico: Silvia Folco - tel. e fax010/58.29.05 - Stampa: Grafiche G.&G. Del Cielo snc Via G. Adamoli, 35 -16141 Genova. In copertina: Robert Florczak “The country doctor” - Finito distampare nel mese di dicembre 2006.

GenovaMedica

12/2006Dicembre

som

mario

“GENOVA MEDICA”Organo Ufficiale dell’Ordine deiMedici Chirurghi e degli Odontoiatridella Provincia di Genova

Direttore responsabileEnrico BartoliniComitato di redazioneAlberto FerrandoMassimo GaggeroRoberta BaldiAndrea Stimamiglio

CONSIGLIO DIRETTIVOPresidenteEnrico BartoliniVice PresidenteAlberto FerrandoSegretarioGiovanni RegestaTesoriereMaria Proscovia SaluscievConsiglieriMaria Clemens BarberisGiuseppina F. BoidiLuigi Carlo BottaroAlberto De MicheliRiccardo GhioClaudio GiuntiniLuciano LusardiGemma MigliaroGian Luigi RavettiBenedetto RattoAndrea StimamiglioGiorgio Inglese GanoraMarco OdderaCOLLEGIO DEI REVISORI DEI CONTIPresidenteMatteo BassoEffettiviMaurizia BarabinoAldo CagnazzoSupplenteMaurizio GiunchediCOMMISSIONE ALBO ODONTOIATRIElio Annibaldi PresidenteMassimo Gaggero SegretarioGiorgio Inglese GanoraPaolo MantovaniMarco Oddera

EditorialeQuale futuro per gli Ordini?

In primo pianoMedicina di famiglia: cosa pensano gli studenti

Note di diritto sanitarioAccesso alla cartella clinica e tutela della privacy

Cronaca & attualitàPolonio 210: il radioisotopo killer d’attualitàRischio clinico: l’esperienza dell’Asl 4 ChiavareseIl pediatra e il bambino maltrattatoIl volontariato genovese all’esteroLa nostra professione è la cura dell’uomoLa pinacoteca di Voltaggio

Vita dell’OrdineLe delibere delle sedute del Consiglio Le problematiche alcol correlate

Medicina & culturaMaria Montessori: un seme per il futuro

Corsi & ConvegniRecensioniLettere al direttoreNotizie dalla C.A.O. a cura di M. Gaggero

La redazione di “Genova Medica” augura a tutti i lettoribuon Natale e felice anno nuovo!

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“Genova Medica” - Dicembre 2006

Editoriale

Quale futuro per gli Ordini?

La riforma delle professioni intellettuali sta procedendo. Il Consiglio dei Ministri ha licenziatoil disegno di legge Mastella e già da più parti si registrano forti segnali di preoccupazioneper un futuro di grande incertezza per gli Ordini. Questo disegno di legge, infatti, oltre a

riordinare l’accesso alle professioni intellettuali e disciplinare le società professionali, dovrà riorga-nizzare Ordini, Albi eCollegi e procedere al rico-noscimento delle associa-zioni professionali. Se èvero che il varo della leggeper la riforma delle profes-sioni e degli Ordini haavuto negli ultimi mesiun’accelerazione, dovutaanche al processo di“modernizzazione” incorso, questo non significache non si debba tenerconto di tanti anni di storiae di tradizioni. Proprio la

nostra Federazione, in un recente convegno, ha presentato un pacchetto di proposte in materia diformazione pre e post laurea delineando già un programma a tutto campo sull’iter formativo deigiovani medici e legittimando ulteriormente il ruolo di cooperazione e di vigilanza degli Ordiniprofessionali. Purtroppo, sembra che la strada di un “ringiovanimento” della struttura ordinisticatrovi già degli ostacoli da superare; si stanno profilando aree di incertezza che lasciano ampi spazia supposizioni negative sul futuro dell’istituzione. In questa circostanza è doveroso porsi alcunedomande: quale futuro per gli Ordini? Sono ancora necessari? Hanno ancora un ruolo? Sonod’accordo con il Ministro Turco quando a tale proposito, ha recentemente affermato che gliOrdini vanno “difesi”, perché non rappresentano interessi corporativistici, bensì strumenti a tuteladel “bene salute” che riguarda, indiscriminatamente, tutti i cittadini. Tutti gli Ordini, vecchi e isti-tuendi, sono parte fondamentale del governo del sistema sanitario e fondamentali per quellagaranzia di qualità nell’esercizio professionale che diventa sempre più indicatore per eccellenza diun buon sistema sanitario. Mi auguro che il Ministro sostenga questa posizione nelle sedi oppor-tune, poichè l’istituzione ordinistica non è lo Stato o la Regione, non è per i soli medici o odon-toiatri e non è solo per i pazienti, ma è funzione di controllo per tutti quanti, ed è per questo cheva difesa, perché la sua linea è sempre stata quella di difendere soprattutto il decoro e la dignitàdella professione. L’Ordine deve essere visto come uno strumento di garanzia della nostra profes-sionalità verso i pazienti, ma anche come uno strumento di dialogo interno e di difesa dell’unitàdella categoria. Enrico Bartolini

Disegno di Enrico Giunta

IN PRIMO PIANO 3


Si è appena concluso, peril terzo anno consecutivo,il periodo di frequenza

degli studenti degli ultimi annidel corso di laurea specialisticain medicina e chirurgiadell’Università degli studi diGenova presso gli studi deiMmg tutor.L’esperienza è stata resa possibile da unprotocollo di intesa firmato con l’Universitànell’aprile 2003 e che prevede l’inserimentodi questo tipo di internato fra le ADE (Attivitàdidattiche elettive).La frequenza è stata preceduta da un semi-nario introduttivo, nel quale sono statidiscussi scopi e metodi, e seguita da un semi-nario conclusivo a cui sono stati invitati stu-denti e tutor e nel quale sono stati raccolticommenti e opinioni.Ogni studente è stato fornito di un “Librettoosservazionale”, quest’anno molto variatorispetto a quello utilizzato negli scorsi anniper dar modo allo studente di meglio espri-mere il proprio parere sui diversi aspettidell’esperienza osservata e sulla peculiaritàdel metodo della medicina generale.

I l l ibretto si compone di 13domande a risposta guidata e 4 a

risposta libera; ci sembra interessanteuna rivisitazione dei commenti degli

studenti, anche per valutare se l’espe-rienza è stata utile e quali cambiamentidebbano essere apportati nel futuro.

DOMANDE A RISPOSTA GUIDATANella figura 1 a pag.5, compare il que-

stionario sottoposto agli studenti.Dall’analisi delle prime risposte (figure 2 e 3)si puo’ osservare come l’esperienza fattaabbia modificato l’idea che la maggior partedegli studenti aveva della medicina di fami-glia; in particolare (figura 4), il 20% degli stu-denti ritiene di dover cambiare il precedenteorientamento professionale e che tenteràl’esame di ammissione al triennio di forma-zione specifica in medicina generale, il 35%rimane saldo nelle sue scelte e il 45% sidichiara incerto.Tutti gli studenti ritengono che il tutor siastato disponibile “molto” o “moltissimo” nelsuo ruolo didattico, mentre il 90% ha avutomodo di confrontarsi con patologie mai vistein corsia o comunque in una fase diversa da

Medicina di famiglia: cosa pensano gli studentiUn’indagine tra gli studenti del 5° e 6° anno presso gli studi dei Mmg

Figura 2L’esperienza fatta ha modificato l’ideache avevi della medicina di famiglia?

Figura 3Se sì, in meglio o in peggio?

30%

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

70%

■ sì■ no

■ sì meglio■ no peggio

4 Medicina di famiglia: cosa pensano gli studenti

quella in cui erano state osservate in prece-denza.Un solo studente ritiene che l’esperienza nonsia stata utile “da un punto di vista pratico”,mentre la totalità concorda nel dire che con-siglierebbe la frequenza presso gli studi deiMmg ad un compagno di studi, anche per-ché (90% dei casi) durante l’internato si hamodo di visitare pazienti e di verificare le pro-prie conoscenze semeiologiche.L’ultima domanda (figura 5) vedeva tutti glistudenti concordi nel dire che sia necessarioistituire una specialità in medicina di famigliain linea con gli standard europei, comed’altra parte previsto dalla direttiva 93/16/Eecdel 5/4/1993 mai applicata in Italia e esecuti-va nella quasi totalità degli altri paesi.

DOMANDE A RISPOSTA LIBERACome detto in precedenza, nel “Librettoosservazionale” si è ritenuto utile lasciareuno spazio allo studente per rispondere libe-ramente a quattro domande che implicavanouna riflessione su diversi aspetti dell’esperien-za condotta.Le risposte, necessariamente più difficili dasintetizzare rispetto alla sezione “guidata”,sono però state molto interessanti e benerendono l’idea di che cosa sia significatoquesto internato per gli studenti.Che cosa ne pensa (questionario 1) lo stu-

dente della relazione medico di medicinagenerale - paziente?“Da ciò che ho potuto osservare” commentauna studentessa ”la relazione intercorrentefra Mmg e paziente è nettamente diversarispetto a quella che solitamente si riscontrain una corsia di ospedale, nella quale perdiversi motivi (giustificabili e non) vi è un ele-vato grado di spersonalizzazione, anche se èbene sottolineare che tale concetto non deveessere generalizzato per tutti i reparti o pertutti i medici. Esprimo un giudizio positivoper il mio tutor, ricco di ascolto e compren-sione indipendentemente alla presenza omeno di un reale stato patologico e del suolivello di gravità”.Un altro nota che “è una relazione diversa,dove la fiducia nel terapeuta è dovuta ad unrapporto consolidato nel tempo, più che a unsemplice riconoscimento della carica e delruolo svolto”; viene comunque notata unapossibile fonte di contrasti, visto che il rap-porto con il paziente “è più intimo rispettoad una corsia, più soddisfacente, ma altempo stesso più conflittuale in quanto ilpaziente è sempre più informato: spessomale dai media, e tende a voler fare di testapropria”.Alla domanda su che cosa sia piaciuto dellamedicina di famiglia (questionario 2), moltiinsistono sul tipo di rapporto che si viene ad

Figura 5 - Ritieni utile una specialitàin medicina di famiglia?

sì

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

no

Figura 4Pensi che le tue scelte future

cambieranno dopo questa esperienza?

■ sì■ no■ non so

45%

20%

35%


Medicina di famiglia: cosa pensano gli studenti 5

Questionario 1 - Che cosa ne pensi della relazione medico-paziente? ■ Penso che sia una relazione difficile, ma molto affascinante. È di reciproca stima, e se il medico è un bravo professionista il pazienteriesce a fidarsi anche quando lo stesso curante non è in grado di rispondere appieno, per qualsivoglia motivo, alle aspettative di cura delpaziente stesso. Inoltre, cosa che noi studenti non vediamo, ma penso anche il medico ospedaliero non veda, è la continuità di rapportoche permette di conoscere il paziente e di curarlo al meglio.■ Diversa da quella che si puo’ instaurare in ospedale, è molto più sincera, diretta. La conoscenza e la fiducia reciproche sono maggiorie già consolidate e questo permette una relazione terapeutica più efficace. L’ambiente più informale mette il paziente a proprio agio e glipermette di esprimere più liberamente le proprie esigenze e i propri dubbi.■ Tale rapporto è sicuramente migliorato e non si riduce più alla sola compilazione di ricette. Il medico è un riferimento per il paziente,anche in rapporto a percorsi specialistici.■ Ho potuto notare il rapporto di confidenza, stima, spesso anche di esigenza da parte del paziente e la risposta cordiale, paziente manello stesso tempo anche professionale da parte del Mmg.■ Il Mmg, meglio di altri specialisti, sa rapportarsi alle varie tipologie di pazienti.■ E’ un tipo di professione che si svolge in un contesto più umano ed amichevole. ■ E’ un rapporto che può dare soddisfazione ma è ad alto rischio di stress.■ Trovo che il Mmg sia una figura professionale e rassicurante per il paziente.■ Sicuramente è un rapporto più confidenziale e meno freddo di quello tra paziente e medico in corsia.I pazienti si sentono più a loroagio nella descrizione dei loro problemi e anche dal punto di vista anamnestico sono più esaustivi e dettagliati.■ Spesso il Mmg ha in carico intere famiglie, e può venir visto come parente aggiunto; non viene consultato solo per problematiche clini-che, ma anche per altre questioni, specie dagli anziani.■ Nel confronto con le mie esperienze universitarie mi sono reso conto di quanto troppo spesso il contatto con il paziente sia ridotto alminimo considerando le patologie solo al momento del ricovero.■ Il medico di famiglia rappresenta la figura di riferimento per il paziente anche se per le sempre maggiori conoscenze questa fiducianon è più incondizionata.■ E’ una relazione lunga: il paziente si fida del medico perché lo conosce di più.■ E’ una relazione diversa, dove la fiducia nel terapeuta è dovuta ad un rapporto consolidato nel tempo, più che a un semplice riconosci-mento della carica e del ruolo svolto.■ Si tratta di una relazione di fiducia nei confronti del Medico, che dovrà avere una preparazione da “psicologo” per riuscire a capire edavvicinare il paziente.■ Penso che sia più intima rispetto ad una corsia, più soddisfacente, ma al tempo stesso più conflittuale in quanto il paziente è semprepiù informato (spesso male informato dai media, e tende a voler fare di testa propria).■ Da ciò che ho potuto osservare, la relazione intercorrente fra MMG e paziente è nettamente diversa rispetto a quella che solitamente siriscontra in una corsia di ospedale, nella quale per diversi motivi (giustificabili e non) vi è un elevato grado di spersonalizzazione anche se èbene sottolineare che tale concetto non deve essere generalizzato per tutti i reparti o per tutti i medici. Esprimo un giudizio positivo per il mioTutor, ricco di ascolto e comprensione indipendentemente alla presenza o meno di un reale stato patologico e del suo livello di gravità.

Figura 1 - Questionario di valutazione (da compilare al termine dell’internato dallo studente)1) L’esperienza fatta ha modificato l’idea che avevi della medicina di famiglia? ❑ sì ❑ no2) Se sì, in meglio ❑ in peggio? ❑ in meglio ❑ in peggio3) Pensi che le tue scelte future cambieranno dopo questa esperienza? ❑ sì ❑ no ❑ non so4) L’esperienza accanto al tutor in ambulatorio ha risposto alle tue aspettative?

❑ nulla ❑ poco ❑ abbastanza ❑ molto ❑ moltissimo5) Il Tutor è stato disponibile nel suo ruolo didattico?

❑ nulla ❑ poco ❑ abbastanza ❑ molto ❑ moltissimo6) Pensi che il tempo dedicato a questa esperienza sia stato: q insufficiente ❑ sufficiente ❑ eccessivo7) Ti è capitato di osservare patologie che non avevi mai visto in corsia? ❑ sì ❑ no8) Ti è capitato di osservare patologie in una fase diversa da come le avevi osservate in precedenti esperienze

(esordio, follow up, etc)? ❑ sì ❑ no9) L’esperienza è stata utile da un punto di vista “pratico”? ❑ sì ❑ no

10) Consiglieresti questa esperienza ad un compagno di studi? ❑ sì ❑ no 11) Hai avuto occasione di visitare pazienti e verificare le tue conoscenze semeiologiche? ❑ sì ❑ no12) Riterresti utile una specialità in medicina di famiglia? ❑ sì ❑ no



6 Medicina di famiglia: cosa pensano gli studenti

instaurare, e sulla possibilità di trovarsi difronte ad un’ampia gamma di patologie.Uno studente insiste sul “clima informale coni pazienti, l’organizzazione dello studio,l’importanza della pratica semeiologica”,mentre un altro nota che “ può capitare divedere i pazienti più volte, è interessanteseguire i loro sviluppi; è possibile trarre unarricchimento personale dal rapporto umanoe dalla gratitudine dei pazienti”.C’è anche però il rovescio della medaglia:che cosa non funziona (questionario 3) nellamedicina di famiglia? La risposta è pressochéunanime: la parte burocratica toglie moltotempo che potrebbe essere dedicato allacura dei pazienti.Uno studente osserva anche che puo’ esserci

il rischio “conoscendo i pazienti, di dare perscontata la diagnosi, senza pensare ad alter-native”, mentre un altro osserva che “ipazienti vogliono decidere da sé l’iter dia-gnostico di alcune malattie“.Il commento libero finale (questionario 4) èin genere positivo sull’esperienza fatta, chedovrebbe, secondo uno studente, “essereinserita fra le attività curricolari e non esseresolo un’attività elettiva”. Vogliamo concludere con le parole di unastudentessa che ci sembra possano riassume-re il pensiero dei molti intervenuti al semina-rio conclusivo dell’ADE: “E’ stata una magni-fica esperienza sia dal punto di vista lavorati-vo, sia umano. Certo ha sfatato quello che sidice del medico di base, facendomi riflettere

Questionario 2 – Che cosa ti è piaciuto della medicina di famiglia?■ Il rapporto umano che si viene ad instaurare, ma anche la possibilità di trovarsi di fronte ad una vasta gamma di differenti patologie.

■ Il seguire l’evoluzione del paziente, verificando dove la medicina ottiene i suoi successi.

■ Il rapporto con il paziente, la possibilità di trattare uno spettro di malattie più ampio di quello di una singola specialità.

■ La possibilità di seguire il paziente nel tempo.

■ Il Mmg rappresenta il primo livello di assistenza al paziente.

■ Il poter seguire il paziente nel tempo, conoscendo meglio la sua storia clinica ed il suo profilo psicologico e potendo così impostare

una terapia basata non solo sui farmaci ma anche su un attenta modificazione delle abitudini di vita.

■ Il medico di famiglia è un vero medico sul campo, che deve dimostrare umanità, buon senso e ottime capacità semeiologiche. E’ un

lavoro molto più complesso e vario di quanto si creda!

■ Mi piace molto la mentalità che c’è dietro questo lavoro, molto diversa da quella della corsia. Il medico ha poche strumenti che lo pos-

sono aiutare, tranne la clinica che assume così un ruolo fondamentale.

■ Può capitare di vedere alcuni pazienti più volte, ed è interessante seguire i loro sviluppi; è possibile trarre un arricchimento personale

dal rapporto umano e dalla gratitudine dei pazienti.

■ Il forte legame che si crea fra medico e paziente, durante ogni singola visita; un contatto più umano all’approccio con il malato.

■ Il clima informale con i pazienti, l’organizzazione dello studio; mi è piaciuto anche il fatto che c’è molta pratica semeiologica.

■ Il fatto che è più finalizzata alla cura della persona che della malattia; il medico di famiglia può conoscere e “aiutare” la persona nel

suo insieme.

■ Vedere e potermi approcciare ad una realtà diversa di rapporto medico paziente rispetto a quella ospedaliera. Ho inoltre imparato

alcune manovre semeiologiche che in ospedale a volte vengono sottovalutate.

■ Il rapporto che si instaura fra medico e paziente è un rapporto delicato. Nell’ambito della medicina di famiglia si possono incontrare

malattie rarissime, e far diagnosi per primi. In più si possono far studi e ricerche a livello ambulatoriale.

■ Il fatto di avere una relazione più stretta ed informale con il paziente , e di trovarsi di fronte ad una ampia varietà di casistica.

■ Per come intendo la medicina il rapporto medico-paziente, sia dal punto di vista professionale terapeutico, sia da quello umano. Il MMG è

alla base di una piramide composta, sopra quella base, da tutti i medici specialisti. Egli è la prima persona al quale si rivolge la persona pre-

sunta malata e questo concentra sul medico di famiglia una grande responsabilità ed un valore anche per l’aspetto economico sociale.


Medicina di famiglia: cosa pensano gli studenti 7

Questionario 3 - Che cosa non ti è piaciuto della medicina di famiglia?■ L’eccessiva burocrazia alla quale devono attenersi i MMG. Non immaginavo fosse a tal punto complicata, a volte pare quasi alienante

da quello che è poi il lavoro proprio del medico.

■ Conoscendo i pazienti, ci può essere il rischio di pensare già di sapere qual’e’ il problema, senza pensare a “cose nuove”.

■ Le scarse risorse penalizzano in parte il rapporto medico – paziente, in particolare per quanto riguarda il tempo dedicato al colloquio e

alle visite.

■ L’eccessiva parte burocratica, che potrebbe far perdere il vero significato della medicina come scienza.

■ L’incapacità dei pazienti di seguire i consigli del medico, la difficoltà del dialogo con pazienti molto anziani, le bugie e gli sfoghi esa-

gerati dei pazienti, la mancanza del lavoro di équipe.

■ Il fatto che in molti casi l'indagine diagnostica viene affidata ad altri specialisti.

■ Niente di particolare, il mio giudizio è del tutto positivo.

■ La parte burocratica, anche se naturalmente è necessaria.

■ Qualche volta l’eccessivo affollamento non permette di dedicare molto tempo ad ogni paziente, ma per fortuna non è capitato spesso.

L’eccessiva burocrazia toglie tempo per i pazienti.

■ Le pretese dei pazienti di decidere da sé l’iter diagnostico di alcune malattie.

■ La situazione che spesso si crea per cui molti pazienti ricorrono al medico solo per ricette e certificati.

■ Meno burocrazia, per cui si spreca tempo prezioso. La pratica clinica è limitata all’esame obiettivo.

■ Il fatto di essere limitati nella prescrizione di esami e medicine e dalla burocrazia eccessiva.

■ L’eccessiva burocrazia, anche se l’informatica sembra che in alcuni casi abbia diminuito il livello di tale elemento negativo.

Questionario 4 - Commento libero, suggerimento per migliorare l’esperienza■ Esperienza positiva, mi sono trovata bene con il mio tutor; forse sarebbe interessante poter frequentare anche altri studi per vedere

anche altri differenti approcci.

■ Ho trovato questa esperienza molto valida, tanto da pensare che si potrebbe renderla obbligatoria per gli studenti del corso di laurea

in Medicina, magari al posto di internati in reparti di medicina interna o specialistici dove lo studente, spessissimo abbandonato a se

stesso, non ha modo di apprendere granchè.

■ Esperienza esemplare, non cambierei nulla.

■ Esperienza molto valida: vorrei fare il pediatra, ma continuerò comunque quando ne avrò l’opportunità a frequentare l’ambulatorio del

MMG per imparare ulteriori aspetti e nozioni che è difficile apprendere in corsia. Ritengo che la durata dell’esperienza dovrebbe però

essere di almeno 40 ore.

■ Consiglierei sicuramente questa esperienza ai miei compagni perché permette di imparare moltissime cose pratiche come la ricettazio-

ne (!) e la compilazione dei certificati, che durante le lezioni universitarie vengono troppo spesso trascurate.

■ Sarebbe ottimo poter rifare l’esperienza nel corso degli anni, per mettere alla prova le conoscenze acquisite nel frattempo.

■ Esperienza molto positiva, dovrebbe essere inserita fra le attività curriculari e non essere solo un’attività elettiva.

■ Penso che la possibilità di frequentare lo studio medico metta lo studente di fronte alle problematiche che un medico deve affrontare

ogni giorno; si ha la possibilità di mettere in pratica manovre semeiologiche che a volte non è possibile eseguire in corsia.

■ E’ un’esperienza molto bella ed utile. Si possono imparare delle cose che in una corsia ospedaliera non è possibile, p.e. il rapporto

malato-medico. Sarebbe opportuno organizzare molto più spesso questa ADE durante tutto l’anno.

■ Secondo me la si dovrebbe rendere obbligatoria.

■ E’ stata un’esperienza molto importante e formativa. Dato il mio personale parere positivo, suggerisco l’aumento sia del numero delle

ore, sia della frequenza delle attività.

■ E’ stata una magnifica esperienza sia dal punto di vista “lavorativo” sia umano. Certo ha sfatato quello che si dice del medico di base,

facendomi riflettere sul futuro professionale che deve, da oggi, tenere presente la possibilità di fare un mestiere bello e che dà molte sod-

disfazioni.

sul futuro professionale che deve, da oggi,tenere presente la possibilità di fare un

mestiere bello e che dà molte soddisfazioni”.Andrea Stimamiglio

Un tema particolarmente controverso èquello del rapporto tra soggetti legitti-mati ad accedere alla cartella clinica e

tutela della riservatezza del paziente. Sul puntosi è recentemente pronunciato il Consiglio diStato (Cons. Stato, sez. V, sent. n. 6681 del 14-11-2006) con una sentenza che merita di essereannotata.Il caso di specie è piuttosto curioso: si trattavadi un marito desideroso di accedere alla cartellaclinica della moglie archiviata presso un centrodi salute mentale. La cartella, infatti, dovevaservire al coniuge per difendersi presso ilTribunale ecclesiastico e riuscire ad ottenerel’annullamento del matrimonio, sul presuppostodell’insanità mentale della moglie, celata almomento delle nozze.Alla richiesta di consegna della cartella clinicada parte del marito (tecnicamente si tratta diaccesso agli atti dell’amministrazione) l’Aziendasanitaria competente non ha risposto e, tacen-do, ha prodotto un risultato equivalente alrigetto dell’istanza. Per ciò il marito ha propostoricorso al Tar, che ha accolto il ricorso, ordinan-do alla Asl la consegna della cartella. Contro lasentenza del Tar la moglie ha proposto ricorsoal Consiglio di Stato, che però ha rigettatol’istanza, confermando la sentenza del tribunaleamministrativo di primo grado.Il caso in questione pone interessanti interroga-tivi circa la possibilità di accedere alla cartellaclinica da parte di soggetti diversi dal paziente.Di norma si ritiene che possano accedere allacartella clinica, oltre al paziente stesso, le perso-ne fornite di delega scritta, il tutore o chi eserci-ta la patria potestà in caso di paziente incapaceo minore, il medico curante se delegato, il per-

sonale del SSN, gli enti previdenziali e l’autoritàgiudiziaria. A queste categorie si aggiungono,ovviamente, gli eredi legittimi in caso di mortedel paziente (cfr. art. 5, D.P.R. n. 128/1969).In linea di massima, dunque, vige la regola percui la cartella clinica non può essere consegnataai familiari senza il consenso scritto del pazien-te. Questo principio, tuttavia, incontra dei limitinella normativa generale sul procedimentoamministrativo, nonché nella normativa privacy,di recente introduzione nell’ordinamento italia-no. Sotto il primo profilo, l’art. 24 della legge n.241 del 1990, dopo aver premesso che l’acces-so può essere escluso quando i documentiriguardano la riservatezza, ed in particolare gliinteressi sanitari delle persone, precisa che,comunque, l’accesso deve essere sempre garan-tito quando la conoscenza degli atti ammini-strativi “sia necessaria per curare o per difende-re i propri interessi giuridici”.Il Codice della privacy (d.lgs. n. 196/2003), inol-tre, dispone in generale all’art. 60 che i datiidonei a rivelare lo stato di salute di una perso-na possono essere comunicati solo qualora lasituazione giuridica per la quale si chiede lacomunicazione sia di rango almeno pari ai dirittidell’interessato.Con specifico riferimento alle cartelle cliniche,l’art. 92 precisa che il rilascio della cartella apersona diversa dal paziente può essere con-sentito solo quando ciò serva a far valere undiritto in sede giudiziale.Nonostante le apparenze, dunque, il quadronormativo è tutt’altro che lineare e non è sem-pre agevole capire a quali soggetti la cartellapossa essere rilasciata. Nei casi come quello inesame, in particolare, è necessario effettuare un


8 NOTE DI DIRITTO SANITARIO

Accesso alla cartella clinica e tuteladella privacy: un equilibrio instabile

bilanciamento tra le esigenze di riservatezza deltitolare dei dati contenuti nella cartella e l’esi-genza di tutelare un diritto del richiedente.La sentenza del Consiglio di Stato dà prevalenzaal diritto di accesso, lasciando soccombere leesigenze di riservatezza. E il giudice sottolineache non è neppure necessaria un’indaginepenetrante in merito all’essenzialità o meno aifini del processo della documentazione richie-sta, né è necessaria la previa instaurazione delgiudizio, poiché per legittimare la consegna

della cartella clinica è sufficiente la "semplice,ragionevole intenzione di intentare l’azione giu-diziale". In questo caso, dunque, la privacy faun passo indietro. Ma non si scordi che, dinorma, la diffusione non autorizzata di dati sen-sibili (come quelli sanitari contenuti nella cartel-la clinica) configura un reato che può esserepunito anche con la reclusione.

Prof. avv. Lorenzo CuocoloAssociato di Diritto pubblico comparato

Università “L. Bocconi”, Milano


9Accesso alla cartella clinica e tutela della privacy

Imedia ci stanno fornendo, a getto conti-

nuo, dati ed informazioni semplificate oapprossimative su un radioelemento a

tutti pressoché ignoto, ottenuto all’iniziodello scorso secolo, da Maria Curie che, inonore della sua terra di origine, lo chiamò“polonio”. Per chiarire qualche nozione utilea comprendere l’alta tossicità del polonio210, che ha effetti acuti e deleteri sulla per-sona, riportiamo alcuni elementi e dati, trattida una nota del Professor Giorgio Trenta,medico e fisico, Presidente dell’AIRM(Associazione Italiana di RadioprotezioneMedica).Nel nostro organismo il polonio è presente intracce, ma quando vi è introdotto, sottoforma solubile di cloruro, raggiunge in picco-la parte (30%) fegato, milza e reni, mentre ilrestante si distribuisce a tutti gli altri tessuti.L’attività specifica del polonio 210 è moltoelevata, con un periodo di dimezzamento fisi-co di 138 giorni, limite della potenziale utiliz-zazione ed un periodo di dimezzamento bio-logico di 50 giorni. L’introduzione di 1 microgrammo del radio-nuclide (assumendo il coefficiente di dose per

i lavoratori) porterebbe a una dose efficace di40 Sievert, sicuramente mortale.Con la trasformazione spontanea del nucleo(decadimento radioattivo) avviene l’emissionedi particelle alfa molto energetiche, con pos-sibili effetti deterministici per esposizioni par-ziali ed a dosi molto elevate.Sintetizzati gli aspetti fisici e medici del polo-nio, rimane nella penna il rilievo per un episo-dio di sbrigativa informazione giornalistica:l’inesatto, gonfiato raffronto tra esposizioni arischio radiazioni, riferito da un britannicocultore di storia della scienza, secondo ilquale gli asseriti 0,04 picocurie di polonio chesarebbero presenti in ogni sigaretta -a causadella contaminazione delle piante di tabacco-equivarrebbero, per un mezzo pacchetto, a“300 raggi X al petto”. Va bene dissuadere dal fumo, è invece ripro-vevole, con confronti da pallottoliere, esporrequanto mai confutabili dati che possonoconfondere persone non in grado di valutarele esposizioni per le sigarette fumate e para-metrarle poi con quelle dovute ad esami perfini diagnostici.

Donato Fierro

Polonio 210: il radioisotopo killer d’attualitàCRONACA & ATTUALITA’


CRONACA & ATTUALITA’10

Il 7 novembre la Commissione Risk manage-ment (componenti: A. Cagnazzo, M. Leone,A. Molinelli, E. Nardelli, M. Paccione, F.Ventura) ha proseguito la sua attività di rac-colta di informazioni riguardanti i programmidi Risk Management realizzati dalle Asl diGenova e Provincia alla riunione hanno parte-cipato le dottoresse C.Giordano e G. Caffarenadell’Asl 4 Chiavarese.GLI ASPETTI ASSICURATIVIL’assicurazione del rischiosanitario è, come noto,argomento di stringenteattualità per tutte le struttu-re sanitarie italiane (e nonsolo) che si devono confrontare con una sem-pre maggiore litigiosità dei pazienti, alimenta-ta dalla diffusione di notizie sulla malpracticemedica, spesso infondate od esagerate, daparte dei mezzi di comunicazione di massa.Anche la Asl 4 “Chiavarese”, nel corso degliultimi anni, ha subito le conseguenze di talefenomeno, registrando un aumento dellerichieste di risarcimento danni che, a suavolta, ha generato un incremento dei costiassicurativi aziendali della polizza Rct, sia perl'entità dei premi annui pagati, sia per l'effet-to dell'introduzione, nei recenti contratti assi-curativi, di franchigie aggregate annuali, diimporto assai elevato, entro cui l'aziendasostiene in proprio l'onere del risarcimento.La “novità tecnica” della franchigia pertantoha fatto emergere la necessità di una riorga-nizzazione complessiva della gestione dei sini-stri da parte dell'ufficio assicurativo della Aslche, da ruolo di mero “passacarte” tra dan-

neggiato e assicuratore, ha dovuto acquisiremaggiore consapevolezza sull'andamento diquei sinistri che vengono, seppur tramite assi-curatore, pagati con soldi dell'azienda.Si è ritenuto che il primo passo da compierefosse quello di prendere coscienza della situa-zione del contenzioso e pertanto è iniziato un

paziente lavoro di monito-raggio dei sinistri, attraversola stesura di tabelle con indi-cazione del terzo richieden-te, data dell'evento, datadella denuncia, descrizionesommaria dell'evento dan-noso, stato del sinistro(importo riservato, importo

liquidato, reiezione) e suo costante aggiorna-mento. E' inoltre emersa l'esigenza di sensibi-lizzare, sul problema sinistri, le varie realtàaziendali, coinvolgendo i responsabili di strut-tura non soltanto, come era avvenuto dasempre, nella fase di istruttoria delle richiestedi risarcimento attraverso la stesura delle rela-zioni sui casi, ma anche, informandoli periodi-camente sull'andamento della situazione deisinistri, attraverso la trasmissione di dettetabelle: al fine di sviluppare analisi e valuta-zioni sugli eventi avversi, di attuare azioni cor-rettive e misure preventive al ripetersi di erro-ri, la situazione dei sinistri viene anche comu-nicata alla Direzione aziendale, alla Strutturacomplessa direzione medica e alla Strutturasemplice qualità e accreditamento.Inoltre poiché la liquidazione dei sinistri paga-ti in franchigia, ma gestiti dall'assicuratore,necessita di una preventiva autorizzazione daparte dell'azienda, è iniziata altresì una profi-

Viaggio nella gestione del rischio clinico:l’esperienza dell’Asl 4 Chiavarese


11Viaggio nella gestione del rischio clinico

cua collaborazione con il medico legale dellaAsl, affinché esprima il suo parere sulle pro-poste di risarcibilità del danno trasmesse dagliassicuratori.Sulla base di questa esperienza, nel corsodell'anno 2006, è stata formalizzata in azien-da la costituzione di un Comitato tecnico perla gestione dei sinistri. Tale Comitato, compo-sto dal medico legale della Asl e da figureprofessionali con competenze in materia lega-le ed assicurativa, si riunisce periodicamentecon un liquidatore della compagnia assicura-trice e con il medico legale fiduciario dellacompagnia stessa, per valutare le richiesterisarcitorie pervenute e verificarne la loro fon-datezza. I vari casi vengono così esaminati ediscussi, sottoposti ad attenta analisi e ad ungiudizio finale: nel caso di accertamento diresponsabilità, si perviene all'accoglimentodella richiesta e si concorda l'entità deldanno, mentre, in caso di rigetto, per esclu-sione di responsabilità, si convengono le tesidifensive a sostegno della decisione assunta.I casi che necessitano di ulteriori approfondi-menti, di natura sanitaria e/o amministrativa,vengono rinviati, per la loro definizione, asuccessive riunioni.Il riscontro positivo di questa esperienza, chesarà più evidente nel medio e lungo periodo,anche per intervento degli strumenti collegatialla gestione del rischio clinico, consente, allostato attuale, di avere un controllo e un moni-toraggio costante degli eventi dannosi, accer-tare la correttezza delle procedure messe inatto dagli assicuratori, gestire in maniera piùefficace ed efficiente le risorse economichelegate alla franchigia, prevenire possibili azio-ni contenziose, individuare azioni correttiveper migliorare i processi di cura-assistenza aipazienti.Pensiamo che la nostra Asl, attraverso questo

comitato e gli altri strumenti di risk manage-ment che verranno appresso descritti, potràpresentarsi nei prossimi anni alle gare euro-pee per la Rct, con una veste decisamentenuova, come una moderna azienda cheaffronta il tema del rischio clinico su più fron-ti, sensibile ai cambiamenti, anche culturali,imposti dalle nuove spinte sociali, vigile alcontrollo e al miglioramento del livello di sicu-rezza dei processi organizzativi, nell'interessedella salute dei cittadini: auspichiamo forte-mente che l'attivazione di questi sistemi con-sentirà un più agevole confronto con il mer-cato assicurativo, anche nell'ottica di possibilirisparmi economici.Il rischio clinico - PremessaIn considerazione della rilevanza che la gestio-ne del rischio clinico sta assumendo sul pano-rama sia internazionale sia nazionale, leDirezioni generale e sanitaria della Asl 4Chiavarese hanno recepito il bisogno di avvia-re un progetto di gestione del rischio clinico.Il progetto ha lo scopo di effettuare la map-patura, la misurazione ed il monitoraggiodelle criticità del sistema e dei processi assi-stenziali, l’analisi degli eventi avversi e deinear misses, al fine di sviluppare, attraversovari strumenti, le strategie preventive e diintervento, tese alla riduzione dei rischi in ter-mini di salute per i cittadini, per gli operatoried in termini economici per l’Azienda.In ambito sanitario non esistono realtà privedi rischi, anzi, ve ne sono alcune che, per laloro complessità, risultano essere particolar-mente interessate da eventi avversi per cui ènecessario dedicare risorse al fine di indivi-duare, valutare e trattare i rischi attuali epotenziali. La gestione del rischio clinico alivello aziendale diventa uno strumento effica-ce grazie al diretto coinvolgimento di tutte lefigure professionali che quotidianamente

Viaggio nella gestione del rischio clinico12


gestiscono i processi produttivi e sonoresponsabili, a vari livelli, della salute, e quindidella sicurezza dei nostri pazienti.Inizio del progettoLa Asl 4 Chiavarese ha intrapreso nel 2001 unprogetto di certificazione Iso 9001:2000attraverso l’utilizzo del sistema inglese “TheHealt quality service” (HQS) che dedica 4 deisuoi 53 standard al governo clinico e allagestione del rischio. Pertanto la strutturaQualità ed accreditamento ha elaborato unaserie di strumenti atti ad ottenere una mappa-tura dei rischi e ad individuare le azioni pre-ventive e correttive da intraprendere. Questistrumenti sono rappresentati da: il brainstor-ming del rischio, l’audit clinico, la scheda disegnalazione degli eventi e la formazioneBrainstormingIncontro annuale del personale delle singolestrutture ospedaliere e amministrative, al finedi individuare i rischi maggiori del proprioambito lavorativo. Ai rischi evidenziati vieneassegnato un punteggio a seconda della criti-cità e quindi individuato un piano di azione,definendone la responsabilità e la tempistica.Audit clinicoIniziativa programmata mensilmente, condot-ta da professionisti appartenenti alla stessastruttura o a strutture diverse, con lo scopodi migliorare la qualità e gli esiti dell’assisten-za, esaminare la propria attività e i propririsultati a confronto con standard concordati.Tramite l’utilizzo della procedura aziendaledell’audit clinico tale analisi aiuta a misurareindicatori di processo e di esito per patologiae a valutare percorsi assistenziali critici. La scheda di segnalazione eventi- rischioclinicoLa scheda di segnalazione eventi-rischio clini-co è stata sperimentata nel dicembre del2004 da 6 strutture pilota, sia ospedaliere che

territoriali e dopo quattro mesi, è stata diffusaunitamente alla procedura di gestione delrischio clinico a tutte le strutture della Asl 4Chiavarese, con lo scopo di utilizzarla comestrumento di apprendimento.Incident reporting anno 2005Nell’anno 2005 hanno partecipato al proget-to 29 strutture.Le schede pervenuteci riguardavano principal-mente near misses o eventi che non hannodeterminato un danno; sono state classificatee suddivise in due tipologie principali di errori,errore terapeutico per il 31% ed errore assi-stenziali-organizzativo per il 69%.I dati raccolti sono sovrapponibili ai dati stati-stici internazionali, che evidenziano la diffi-coltà di gestire un’organizzazione complessaquale la struttura ospedaliera, e la presenza dierrori latenti propri del sistema sanitario.Questi possono dare avvio alla cosiddetta“traiettoria delle opportunità” e quindi gene-rare un evento avverso da parte del personalecoinvolto nei processi assistenziali.Abbiamo inoltre visto che il 25% degli eventilegati al processo della terapia erano da impu-tare all’utilizzo del modulo unico di terapiaappena introdotto e pertanto, grazie a que-ste segnalazioni insieme al dipartimentomedico, è stata effettuata una revisione delmodulo, con una successiva evidente riduzio-ne delle segnalazioni.Incident reporting 2006Nell’anno 2006 hanno partecipato al proget-to 27 strutture.Le schede pervenuteci riguardavano principal-mente near misses o eventi che non hannodeterminato un danno e sono state classifica-te e suddivise in due tipologie principali dierrori: terapeutico per il 24% e assistenziale-organizzativo per il 76%.L’analisi delle segnalazioni ci ha permesso di

Viaggio nella gestione del rischio clinico 13


individuare ed applicare misure preventiveefficaci nell’ambito dei processi analizzati.FormazioneDal 2003 si sono sviluppati programmi forma-tivi sul sistema qualità e sulla gestione delrischio clinico. Sono stati accreditati incontrimensili all’interno delle strutture, gestiti daireferenti qualità e dai referenti rischio clinico,per sviluppare azioni correttive o preventive,sull’analisi delle proprie segnalazioni dirischio, o sugli esiti degli audit clinici svolti.Sono programmati incontri mensili tenuti dalpersonale della Struttura qualità ed accredita-mento relativi alla gestione del rischio ed aglistrumenti da utilizzare. Inoltre nel 2005 èstato organizzato un corso di aggiornamentosulla gestione del rischio clinico, in collabora-zione con la struttura Affari generali e legali.Altri progetti - Supportati dai coordinatoridegli standard clinici (rappresentati da unmedico dell’ospedale e da un medico di medi-cina generale), dai referenti rischio clinico, daireferenti qualità individuati in ogni struttura edal gruppo aziendale HQS (costituito da per-sonale medico e infermieristico della Asl 4),sono stati elaborati e introdotti alcuni stru-menti nuovi come la cartella clinica unificata,il modulo unico della terapia, il consensoinformato e la check-list di accesso delpaziente alla sala operatoria.Obiettivi a breve termine◗ Continuo aggiornamento divulgando i datiinterni;◗ revisione cartella clinica, modulo consensoinformato e modulo unico terapia;◗ prosecuzione progetto integrazione ospeda-le-territorio (Coordinatori standard clinici,medicina di base);◗ istituzione Unità di gestione del rischio. L‘Unità di gestione del rischio aziendale ha loscopo di prevedere una strategia unica per la

gestione di tutti i rischi. I compiti sono:◗ Analizzare i dati valutando le priorità diintervento;◗ Analizzare le proposte emerse dai responsa-bili del rischio delle strutture;◗ Comunicare con la Direzione sanitaria e conla Direzione generale. I componenti dell’Unità di gestione del rischiosono: direzione medica di presidio, qualità edaccreditamento, ufficio infermieristico, coor-dinatori standard clinici, affari generali e lega-li, medico legale, ufficio tecnico, medico com-petente, farmacia, centro trasfusionale, for-mazione.ConclusioniGli strumenti utilizzati ci hanno consentito diregistrare e misurare ciò che spesso vieneaffrontato, risolto, archiviato e dimenticatonella pratica quotidiana. I primi dati raccoltievidenziano le potenzialità del progettoinnanzitutto in termini di consapevolezzadegli operatori in merito al problema dellasicurezza del paziente. La scheda di segnalazione diventa un interes-sante strumento per avviare attività di audi-ting all'interno delle strutture. In questomodo la segnalazione dell'errore diventa unostrumento sostanziale per favorire il migliora-mento dell’assistenza e della sicurezza deipazienti. Si è evidenziata una maggiore fidu-cia nei principi della gestione del rischio, glioperatori si rendono conto che lavorareseguendo delle regole porta beneficio all’atti-vità svolta e questo li ha indotti a mettere indiscussione le proprie convinzioni e il propriooperato, e a produrre documenti significativiche vengono revisionati regolarmente ancheattraverso programmi di audit, per garantirecoerenza tra documentazione e pratica.C. Giordano, G. Caffarena, K. Licciardi, A.

Cavanna, P. Cavagnaro, G. Caristo


14 VITA DELL’ORDINE

Riunione del 26 ottobre 2006

Presenti: E. Bartolini (presidente), A. Ferrando(vice presidente), G. Regesta (segretario), M.P. Salusciev (tesoriere). Consiglieri: M.C.Barberis, G. Boidi, L. Bottaro, C. Giuntini, L.Lusardi, G. Migliaro, A. Stimamiglio, G.Inglese Ganora, B. Ratto. Revisori dei conti:M. Basso, M. Barabino. Componenti cooptati:E. Annibaldi, M. Gaggero. Assenti giustificati:A. Cagnazzo, A. De Micheli, R. Ghio, M.Oddera, G.L. Ravetti, M. Giunchedi.Commissione psichiatria - Il Consiglio deli-bera la costituzione della Commissione di psi-chiatria. Coordinatore: G. Boidi; componenti:

G. Sacco, F. Gabrielli, E. Maura, S. Schiaffino,F. Canale, G. Montinari, P. Severino. E. Duccie G. Nuvoli segretario (nella seduta del 9novembre è stato nominato anche il R.Ghirardelli).Delibere amministrative: assestamentobilancio preventivo 2006; acquisto antivirus“Trend micro”; intervento di manutenzionedella sede e sgravio esattoriale.Il Consiglio concede il patrocinio a:◗ II° Convegno regionale “Aterotrombosi:recenti progressi e nuove strategie nella tera-pia dell’ateriosclerosi e della trombosi”,Genova 28 ottobre;◗ II° Convegno Regionale SICCR “Le emorra-gie colo-rettali acute: vecchi quesiti e nuovestrategie”, Cogoleto 3 febbraio 2007;◗Convegno “La cartella clinica informatizzata:esperienze a confronto”, Genova 3/02/2007;◗Corso di aggiornamento “Il paziente neuroge-riatrico: prevenzione e terapia”, Genova 24novembre;◗ XXI Congresso Nazionale S.I.R.A.A.“Agopuntura e riabilitazione”, Arenzano 18/11;◗ Corso “Buona prassi per la presa in caricodella persona con disabilità”, Genova 27-28ottobre e 3-4 novembre;◗ Convegno “Il naso ed i suoi dintorni”Genova 9-10 febbraio 2007;◗ IV Corso di formazione in dermatologiapediatrica, Riomaggiore (SP) 14 aprile 2007.Nuova Commissione - Il Consiglio deliberala costituzione di una Commissione compo-sta dai colleghi M. Basso, L. Lusardi, L. Nanni,A. Stimamiglio, E. Annibaldi, M. Gaggero, G.Inglese Ganora e M. P. Salusciev per la valu-tazione della pubblicità sanitaria, convenzionie pubblicazioni su opuscoli.

Le delibere delle sedute del Consiglio

ALBO MEDICI - nuove iscrizioniFrancesco De Vito, Ana Cristina Daniel, AlexGukov. Per trasferimento: Paola Lorenzi(da Imperia), Margherita Maffeo (da Cuneo).CANCELLAZIONI - per rinuncia: GiovanniCastagnola, Salvatore Spensieri, FerruccioBianchetti - per cessata attività: ErminioMaculotti, Luigia Maria Taricco - per trasfe-rimento: Alessia Schinard (trasferimentoestero CH) - per decesso: Aldo Aicardi,Alessandra Berti, Guido Celle, FernandoGrassi, Maria Grossi Bianchi, AnnibaleMandato.ALBO ODONTOIATRI - nuove iscrizioni:Gianfranco Bindi.CANCELLAZIONI - per rinuncia: FerruccioBianchetti, Lazzaro Delfino, GiovanniCastagnola, Enrico Righi - per decesso:Annibale Mandato.

Movimento degli iscritti(26 ottobre 2006)


15CRONACA & ATTUALITA’

Lemergenza maltrattamento eabuso dei minori è una carat-teristica del nostro tempo,

che mette in primo piano il ruolodel pediatra, chiamandolo in causacome sensore privilegiato nella retedi protezione del bambino.Al pediatra giungono in primoluogo delle informazioni generali,relative all’ambiente e alle caratteri-stiche che predispongono il casoalle relazioni violente, e anche i primi segni didisagio, a volte persino le prime rivelazioni,che si manifestano quando si rende necessa-rio intervenire, distinguendo fra indicatori e

segni che potrebbero indurre valu-tazioni falso-positive.Una delle prime situazioni critichenelle quali il pediatra viene necessa-riamente coinvolto riguarda il con-flitto esistente tra la propria imma-gine di “protettore della famiglia”,e quella potenziale di suo “accusa-tore”, qualora tra gli interessi supe-riori del minore e quelli dei genitorisi dispieghi un conflitto non più

mediabile. In tali casi, al pediatra è richiestodi segnalare l’abuso, e di favorire l’instaurarsidi tutte le procedure atte a mettere il minorein uno stato di protezione. Ma quali sono i

Il pediatra e il bambino maltrattato

’

Molti medici e operatori sanitari e sociali,soprattutto nel passato, posti di fronte a casidi maltrattamento sospetto o palese, arretra-no sgomenti: troppo pesante è la prospettivadi dover mentalizzare il dolore di un bambinosottoposto ad un qualunque tipo di abuso,troppo impegnativa è la prospettiva di tolle-rare i sentimenti di inadeguatezza e di colpacon cui si deve convivere, mentre si tenta diintervenire a proteggere quel bambino. Cosìil medico avverte il proprio isolamento e lamancanza di una preparazione specifica peraffrontare tali situazioni complesse e conflit-tuali. Da anni questo tema è trattato in corsie convegni pediatrici (nel 1999, l’Ordine deimedici aveva organizzato un convegnosull’argomento). In Liguria, nel 2006, a tutti ipediatri di famiglia è stato proposto un corsosul disagio sociale e sull’abuso e il maltratta-mento. Il corso, gestito dai referenti alla for-

mazione della Fimp, coordinati dal savoneseEmanuele Varaldo, è stato reso possibile gra-zie alla sensibilità e alla disponibilità dellaRegione che lo ha approvato e finanziato. Ilcorso si è svolto in 4 giornate a “piccoli grup-pi” di 40 pediatri con la metodicadell’apprendimento attivo e con la partecipa-zione attiva dei discenti coordinati da tutorspecificamente preparati. Oltre il 90% deipediatri di famiglia ha partecipato, con unaltissimo grado di soddisfazione.Iniziative quali quella della Asl 3 segnalatanell’articolo precedente sono in atto o sistanno avviando in altre Asl Liguri con lapartecipazione dei Comuni e delle Province.Tali iniziative saranno coordinate da un tavolodi lavoro regionale a cui partecipano aziende,Comuni e pediatri. Si auspica che da tuttoquesto possa nascere una rete che possaoffrire aiuto agli operatori. A. Ferrando

Abuso e maltrattamento:verso una rete di collaborazione socio sanitaria


16 Il pediatra e il bambino maltrattato

primi segni che si manifestano in un minore,poniamo, sessualmente abusato? Vediamoli.Sono i segni considerati “indicatori” di unasituazione di pregiudizio grave a carico di unbambino, quale, appunto, l’abuso sessuale:◆ brusco cambiamento del comportamento

e del tono dell’umore;◆ regressione (anche senso-motoria);◆ stati d’angoscia e fobie a comparsa im-

provvisa;◆ disturbi del sonno a comparsa improvvisa;◆ disturbi alimentari a comparsa improvvisa;◆ conoscenze sessuali incongrue con l’età;◆ comportamenti sessualizzati incongrui con l’età;◆ isolamento simil-autistico;◆ confusione mentale;◆ amnesia post-traumatica;◆ auto- ed eteroaggressività;◆ ipercinesia e deficit di attenzione;◆ inibizione dell’apprendimento;◆ enuresi, encopresi, e comportamenti

oppositivi correlati;◆ disegni e giochi ad alta valenza simbolica.Di fronte a tali segni (non è necessario trovar-li tutti assieme), è lecito avanzare il sospettodi un abuso sessuale; ma per fare diagnosioccorre un insieme di fattori, destinati a cul-minare in una rivelazione da parte della vitti-ma. La rivelazione può esserci (laddove ilbambino sente che il suo universo relazionalenon è limitato all’abusante), e manifestarsinei confronti di una persona con la quale sisia instaurato preventivamente un rapportodi confidenza (un genitore, un familiare, ilpediatra stesso, o un insegnante).Tale rivelazione ha per il bambino un partico-lare valore terapeutico, perché sancisce ilmomento in cui il bambino può ricominciarea fidarsi del mondo degli adulti. E’ necessarioquindi che l’adulto non perda questa grandeoccasione. Quando il trauma non viene rico-

nosciuto immediatamente, quando gli abusipossono continuare al riparo dall’attenzionedi adulti protettivi, allora il bambino dovràpensare da sé alla propria difesa, con i pochie patogeni mezzi a disposizione di chi è pic-colo e solo.Tali strategie di autodifesa sono improntateall’alleanza con l’abusante, come ha recente-mente dimostrato l’impressionante caso diuna ragazza austriaca sequestrata per ottoanni da un pedofilo. E’ da qui che partono lepiù gravi patologie, destinate a manifestarsipiù tardi, e soprattutto in corrispondenza conle prime esperienze sessuali dell’adolescenza.E’ lì che si possono riscontrare i segni adinsorgenza tardiva di un abuso sessuale:anorgasmia, stati depressivi, tossicodipenden-za, pedofilia, disturbi del comportamento ali-mentare, disturbi ossessivo-compulsivi, svilup-pi atipici dell’identità di genere, sindrome daadattamento al trauma, perversioni, psicosi.Anche in questi casi, le persone che hannomaggior vicinanza alla vittima, possonodiventare preziosi raccoglitori di confidenze.Spesso è proprio al pediatra che i ragazzisi rivolgono, nella speranza di nasconderedietro un sintomo fisico, la propria vergognainconfessabile. Ed è qui che il medico assumeun ruolo insostituibile.Quando è necessario “fare la parte dei catti-vi” in un processo di tutela e di denuncia diun abuso, il pediatra che abbia necessità diconservare intatta la propria immagine rispet-to alla famiglia che continua ad avere in cari-co, può rivolgersi ad una struttura pubblica. A questo scopo, il “Centro sul maltratta-mento e l’abuso dei minori” della Asl 3 èa disposizione per consulenze, pareri, presein carico, e sostegno rispetto all’osservanzadelle procedure giudiziarie da adottare.

N. Fadda, R. Gnotta, G. Guasto

individui attribuiscono alla sof-ferenza e alla morte) all’inter-no dell’Unione europea sonostati stimati in 270 miliardi dieuro nel 2003.L’alcol è un determinante disalute, responsabile del7.4% di tutte le disa-bilità e delle mortipremature nell’Unioneeuropea (almeno 195.000morti ogni anno). L’alcol è causa di danni pro-vocati ad altri individui diversi dai bevitori, checomprendono circa 60.000 nascite sottopeso,dai 5 ai 9 milioni di bambini che vivono infamiglie con problemi di alcol e 10.000 mortiper incidenti stradali (persone che non eranoalla guida). In Liguria vi sono circa 40.000bevitori problematici che giungono all’osser-vazione ospedaliera per la maggior parte perproblemi legati alla dipendenza dall’alcol conil 50% circa di ricoveri in carattere di urgenzae spesso troppo tardi per le complicanze gravicome la cirrosi. Da uno studio ospedaliero danoi condotto nel quinquennio 2000-2005abbiamo notato un progressivo incrementodei ricoveri per patologie alcol correlate conun aumento di ricoveri femminili pari al 10%.L’età media dei ricoverati è di circa 56 anni.Ma il dato più significativo è che, confrontan-do i nostri dati con quelli nazionali, il proble-ma è sottostimato e spesso il problema alcolcorrelato è camuffato, anche involontaria-mente, sotto un’altra diagnosi. Per cui in 1solo paziente su 30 che giungono all’osserva-zione ospedaliera viene posta anche la dia-gnosi di alcolismo.Nel corso degli anni abbiamo quindi notatoche i problemi alcol correlati sono spesso nonriconosciuti nei pazienti o comunque sottosti-mati. I pazienti inviati dai Pronto Soccorso


17VITA DELL’ORDINE

Iproblemi alcol correlati sono una dellemaggiori emergenze sanitarie nellesocietà occidentali. L’alcolismo è un

problema grave e terribile, spesso consu-mato nella solitudine delle case e, serba-to, come un vergognoso segreto,all’interno delle famiglie. E’ un problematrasversale, non conosce barriere e puòriguardare indifferentemente maschi e fem-mine di ogni età e classe sociale. Alcuni dati epidemiologici:◆ il 7/10% della popolazione ha problemi

alcol correlati;◆ l’alcol è ormai divenuta la terza causa di

mortalità con oltre 30.000 vittime l’anno(15.000 per cirrosi epatica, 3.500 per tumoridell’esofago, 3.000 per incidenti stradali, e8.500 per altre cause alcol correlate);

◆ il 15/20 % dei ricoveri hanno come con-causa l’alcol;

◆ il 50% degli incidenti stradali e di quelli sul lavoro ha come concausa l’alcol;

◆ molte violenze famigliari e sociali hannocome causa l’alcol;

◆ il consumo di alcol è in aumento tra i giovani.Nel corso del 2006 è stata resa pubblicaun’analisi europea dei problemi alcol correlaticondotta dalla Commissione europea dellasalute. Fra le varie conclusioni emergono iseguenti dati: i costi tangibili riferiti al con-sumo di alcol sono stati stimati in 125miliardi di euro nel 2003, e di questi circa 59miliardi di euro riguardano la perdita di pro-duttività derivante da assenteismo, disoccu-pazione e anni di lavoro persi a causa dimorte prematura. I costi intangibilidell’alcol (che descrivono il valore che gli

Le problematichealcol correlate


18 Le problematiche alcol correlate

ai reparti sono spesso dimessi senza indi-cazione al recupero post ricovero e altret-tanto spesso sono inviati dall’accettazione,per problemi di sovraffollamento, in svariatireparti esclusivamente in relazione alla dispo-nibilità dei posti letto.Vi è un alto tasso di recidiva alcolica postdimissione. Non ultimo il fallimento di unadisintossicazione ospedaliera è psicologica-mente molto dannoso per il futuro delpaziente. Da questo si evince la necessità dieseguire ricoveri mirati e programmati per ilrecupero del paziente, nel momento in cui glistessi sono psicologicamente motivati. Vi ènecessità di creare un ambiente il più umanoe confortevole possibile con uno stretto lega-me con le strutture esterne (Sert, associazionidi volontariato), i medici di famiglia e le fami-

glie. Bisogna integrare ospedale e territorioprogrammando visite da parte degli operatoriterritoriali in ospedale durante il ricovero deipazienti, al fine di attuare la continuità assi-stenziale. Bisogna seguire i pazienti dimessi alfine di mantenere un costante rapportomedico, psicologico ed empatico con ilpaziente.Non ultimo si devono attuare misure di pre-venzione dell’alcolismo al fine di evitare lecomplicanze cliniche e sociali che gravano inmaniera pesantissima sulla società sia in ter-mini economici che sociali: cirrosi epatica etumori epatici, patologie multiorgano alcolcorrelate, diffusione dell’alcolismo fra i giova-ni, disturbi sociali, incidenti traumatici stradalie famigliari, disturbi di ordine pubblico.

Alessandro Sumberaz, Gianni Testino

Genova è sempre stata una città riser-vata, ma le iniziative solidali sonomolteplici e spesso poco conosciute;

poco note sono le iniziative di solidarietàmediche presso le popolazioni del terzomondo. Giovedì 25 gennaio 2007 alle ore15 all’Ipercoop di San Biagio in Valpolceverasi terrà una conferenza aperta al pubblico daltitolo: “Guatemala e Capoverde: l’impe-gno genovese del volontariato in dueospedali”, in cui verranno presentati l’ospe-dale “Centro de Ayuda Sanitaria Rekko 7“situato a San Pedro Yepocapa in Guatemala,voluto e costruito da Giancarlo Noris, giorna-lista genovese di Recco, che ormai vivenell’Ospedale, e il “Centro Socio SanitarioSao Francisco “ situato nell’isola di Fogo, arci-

Il volontariatogenovese all’estero

pelago di Capo Verde. Entrambi gli ospedalisono principalmente chirurgici, sorti in unarealtà completamente priva di strutture chi-rurgiche ed entrambi si sono giovati negliultimi anni della professionalità di molti chi-rurghi genovesi, giovani e meno giovani, pro-fessionisti affermati, primari ospedalieri,docenti e professori universitari che hannomesso a disposizione la propria professiona-lità e il proprio tempo libero (rinunciando alleferie) per fare vivere questi ospedali. L’ospe-dale Sao Francisco è supportato, per la turna-zione chirurgica, dall’Università di Genova equello di Yepocapa da un gruppo di medicidi Ravenna. Alcuni filmati ed un’esposizionefotografica saranno presentati alla conferen-za. Per informazioni on-line digitare le paroledi ricerca: “ospedale Sao Francisco Fogo”,“Amici di Rekko 7”, “Yepocapa”, “CapoVerde”, “Missioni Cappuccini e simili”.

Domenico Dato


19CORSI & CONVEGNI

L’Africa peri medici volontari

Il Dipartimento di discipline chirurgichemorfologiche e metodologie integrate(Dicmi) dell’Università di Genova, diret-to dal prof. Berti Riboli, già da alcuni

anni è impegnato nella cooperazionecon i paesi in via di sviluppo(PVS), sia attraverso interventidiretti clinico-assistenziali incollaborazione con le princi-pali Ong del settore sanita-rio, sia attraverso la realiz-zazione di specifici corsi diformazione. Dal 22 al 24 febbraio si terràa Genova la quinta edizionedel corso pratico di formazione“Medici in Africa”. a numero chiuso per

medici, infermieri e tecnici che intendonooffrire la propria esperienza e professionalità,sia inserendosi nei quadri di Organizzazioninon governative (tra cui i l CUAMM diPadova), sia direttamente come singoli pro-fessionisti. Il corpo docente dei corsi è com-posto da circa una trentina di esperti chehanno svolto la loro attività sanitaria in

Africa, Asia e America Latina. L’impo-stazione del corso consente ai

partecipanti, qualora lo deside-rassero, di essere inserit i ,anche per brevi periodi, inprogrammi di volontariatoattivo in alcuni paesidell’Africa subsahariana

gestiti dal Dicmi e/o da realtàsanitarie già presenti nei diversi

paesi. Per ulteriori informazioni:tel. 0103537220, cell.: 3475659552,

[email protected]

Commissione culturale - La commis-sione culturale dell’Ordine, (presidenteS. Fiorato, componenti A. C. NegriniL. Gamberini, E. Gatto ed E. Guglielmino)ha organizzato, martedì 16 gennaio alleore 17, nella sala conferenze dell’Ordine,la conferenza “Gli etruschi: un discorsoper non iniziati”, relatore Sandro Loero.

IV Corso di formazione in dermatologiapediatrica - Promosso dall’Istituto GianninaGaslini sabato 14 aprile 2007 al Castello diRiomaggiore e rivolto dermatologi e pedia-tri. Per inf.: tel. 010 5636.554/805.Psicoanalisi e analisi dialettica - Questol’incontro del Cesad che si terrà a Genovagiovedì 11 gennaio 2007, alle ore 18.15,nella sede dell’Istituto per le scienze psicolo-giche e la psicoterapia sistematica. La parte-cipazione è libera. Per inf.: tel.: 010 580903.Screening e diagnosi precoce nell’auti-smo - Si terrà sabato 20 gennaio nella sededell’Ordine dei medici di Genova un corsosull’autismo. Per inf. tel.: 010 255146.La Cartella Clinica informatizzata : espe-rienze a confronto - Questo il convegno pro-mosso dall’Ospedale “Villa Scassi” che si terrà

a Genova al Jolly Hotel Marina il 3 febbraioalle 10. Per inf.: CSR Congressi tel051/765357.Le emorragie colo-rettali acute: vecchiquesiti e nuove strategie - Questo il 2°convegno regionale della società italiana dichirurgia colonrettale che si terrà sabato 3febbraio 2007 all’Auditorium Comunale diCogoleto. Per inf.: tel. 010/888871.


20 CRONACA & ATTUALITA’

Ein corso la revisione del Codice deon-

tologico, la cui ultima versione data al1998.

E’ forte la preoccupazione per una concezionedella professione “nei fatti” asservita ad un“potere” che pretende di farsi egemone, deci-dendo a priori quali siano i bisogni e preconfe-zionando risposte, al di fuori ed oltre l’interes-se vero della persona.I recenti dibattiti sul tema dell’eutanasia, pre-sentata come nuovo “diritto” dell’individuo oaddirittura come “dovere sociale”, sembranonegare lo scopo e la natura profonda di qual-siasi deontologia medica: la cura, “fino infondo” del paziente, indipendentemente daqualsiasi considerazione.Prevale una mentalità, una concezionedell’uomo e di conseguenza della professionemedica, che utilizzando strumentalmente ilprincipio della “qualità della vita “, nega lapossibilità che la vita stessa abbia un senso, unsignificato anche nell’esperienza dell’imperfe-zione. Per questa mentalità (molto di moda neimedia) il compito del medico non è più quellodi accompagnare l’uomo, facendo tutto il pos-sibile per alleviarne la sofferenza, ma quello dieliminarne i “difetti” (la medicina predittivasarà la medicina dell’uomo perfetto?).Consapevole delle conseguenze che una simi-le mentalità potrà avere sulla pratica medicaed in previsione della stesura definitiva delnuovo Codice, vorremmo ribadire alcuni puntiche ritengo basilari, perchè radicati nella tradi-zione del nostro Paese, fondata sulla tuteladella persona in quanto tale, concepita liberaed all’interno di un rapporto che va oltre lalegge.1. Il medico è un uomo e come tale è sotto la

tutela della “Carta dei diritti fondamentali”.Diritto fondamentale è il rispetto delle ideeche fondano il suo comportamento morale;da ciò discende in linea diretta la sua indipen-denza, che è cardine della Professione, indi-pendenza deontologicamente difesa ed affer-mata nella misura in cui garantisce all'altrosoggetto del contratto (il paziente) la certezzache nessun conflitto esterno potrà minare ilpatto di cura.2. Le leggi dello Stato, espressione di scel-te collettive, quando vanno a minare l'in-dipendenza del medico, possono essereapplicate rispettando quanto detto sopra solose è prevista la possibilità di obiezione dicoscienza. Fatto salvo questo principio dilibertà e non limitandone in alcun modol’esercizio, un codice che si avventuri in campi“difficili” come quelli della bioetica potrebbeessere ancora la casa comune di tutti i medicied evitarne la diaspora o i conflitti su baseideologica. A questo riguardo esistono posi-zioni che riteniamo irrinunciabili perché sanci-scono un diritto non contrattabile del profes-sionista in tutela della vita e della persona.3. Tutela della professione.Alla luce delle recenti disposizioni legislative(cfr. il Decreto Bersani) e in difesa delle profes-sioni che mai come oggi rischiano di soccom-bere alla normativa dello Stato (è reale il peri-colo di una professione asservita allo Stato), èindispensabile che il nostro Codice difenda lalibertà dei professionisti sancendo in terminiinequivocabili:a) l’autonomia del Codice rispetto alla norma-tiva di legge;b) la difesa della possibilità che la legge deon-tologica possa operare scelte non necessaria-

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21La nostra professione è la cura dell’uomo

mente coincidenti con la legge dello Stato;c) la scelta di seguire alcuni principi-guidaquali il principio di libertà e coscienza oltre avalori assoluti quali la difesa della vita.

4. Tutela degli Ordini ProfessionaliAnche l’autonomia degli Ordini Professionali èin grave pericolo. Si prospetta il rischio chevengano accorpati, esautorati di ogni autoritào addirittura spinti all’estinzione qualora pri-vati dell’iscrizione obbligatoria all’esercizioprofessionale.Difendere l’Ordine professionale medico nonsignifica in primis garantire privilegi o autore-ferenzialità, ma difendere innanzitutto il valo-re inalienabile di un rapporto di cura, quellofra medico e paziente che per la disparità dicondizione richiede anche l’esistenza di unente “terzo”, che possa garantire il cittadinoe la collettività circa i requisiti, le competenzee la professionalità di chi fornisce la prestazio-ne o, ancor meglio, si espone in un rapportoin cui mette in gioco le conoscenze e l’espe-rienza maturate.E’ ovvio che al momento non vi sono altrisoggetti in grado di svolgere queste funzioni,che Stato e sindacati vorrebbero invece avo-care a sé. Ciascuno ha compiti differenti. E’evidente come il pianeta sanità - del quale fanparte 380.000 medici, per importanza e fattu-rato seconda azienda italiana - sia appetibilepreda dei politici soprattutto laddove produceprofitti e ricchezza (vedi Enpam).E’ pertanto necessario sostenere la Fnomceonella difesa della propria autonomia.

5. Si auspica che all’interno dei variOrdini Provinciali si apra un dibattito inmerito alle questioni affrontate e per questosi sollecita un’ampia ed adeguata informazio-ne agli iscritti su quanto sta accadendo.

Gemma Migliaro, Maurizio Giunchedi

QUOTA D’ISCRIZIONE ALL’ALBO

La quota per il 2007 dovrà essere pagata,entro e non oltre il 31 gennaio 2007, tra-mite bollettino M.Av. della “Banca Popolaredi Sondrio”, con le seguenti modalità:◆ presso un qualsiasi sportello bancario ita-liano, senza aggravio di commissioni;◆ presso un qualsiasi sportello postale;◆ on-line tramite il sito www.scrignopago-facile.it con carta di credito, Bankpass Webe, per i clienti di Banca Popolare di Sondrio,Scrigno Internet Banking.Per inf.: Banca Popolare di Sondrio, via G.d’Annunzio, 1 Genova - Tel.: 010 5535127.In caso di mancato pagamento l’Ordine, perobbligo di legge, dovrà procedere alla conte-stazione e successiva cancellazione dall’Albo.

Le pubblicazioni del mese: a cura della Libreria Internazionale Medico Scientifica“Frasconi”, corso Aldo Gastaldi 193 r. Genova - tel. e fax 0105220147.E-mail: [email protected] - Sito: www.libreriafrasconigenova.it

RECENSIONI


22

“Scleroterapia”II Ed. a cura di: F.Mariani - S. Mancini Euro 35,00Ed.: Minerva MedicaLa nuova edizione, adistanza di 10 annidalla prima, riporta inotevoli miglioramentidelle sostanze e delle

tecniche utilizzate nella terapia sclerosante.Per questo motivo la scleroterapia ha mante-nuto un ruolo di primaria importanza nellacura dell'insufficienza venosa cronica degliarti inferiori. Gli autori hanno provveduto arivedere e aggiornare il testo precedentestrutturando la nuova edizione come unmanuale di facile e immediata consultazione,con l'intento di privilegiare gli aspetti più pra-tici della terapia. I capitoli dedicati alla schiu-ma sclerosante occupano uno spazio di rilie-vo nel volume e riportano fedelmente leesperienze di alcuni tra i maggiori esperti ita-liani nella metodica, che tanta importanza ediffusione ha raggiunto tra gli specialisti.

"Farmacologia perimmagini” diLüllmann H. -MohrK. - Prezzo: euro35,00. Anno 2006Questo atlante tasca-bile di farmacologiaoffre una rappresen-tazione compendiariadella scienza farma-

cologica, sia con le parole sia attraverso le

immagini. La prima parte di farmacologiagenerale è dedicata ad aspetti della farmaco-logia che possono essere considerati indipen-denti dai singoli farmaci, dove vengono pre-sentati i meccanismi molecolari degli effettifarmacologici delle varie sostanze. Nellaseconda parte, la farmacologia speciale, ven-gono presentati i diversi gruppi di sostanze,con particolare attenzione agli aspetti funzio-nali e terapeutici. È rivolto sia agli studenti dimedicina, odontoiatria e farmacia sia a tutticoloro che sono interessati alla scienza dellaterapia farmacologica.

“ A l i m e n t a z i o n e :domande e risposte”II ed. di: E. Del Toma Euro 16,00 - Ed.: IlPensiero scientifico La pasta e le diete:convivenza difficile?Esiste l’alimento-farma-co? Bevande alcoliche:quando comincia i l

rischio? Yogurt e probiotici: innovazioni posi-tive? Esistono prove scientifiche a favoredelle diete iperproteiche? Nitrati e polifostaticontenuti nei salumi sono pericolosi per lasalute? “Da consumarsi preferibilmenteentro" e “Data di scadenza”: c'è una diffe-renza? Quanto tempo può passare tra l'ac-quisto di un prodotto surgelato e il suo tra-sporto nel freezer? Siamo tutti malati di inte-stino irritabile? Allergie alimentari: comeaccertarle e cosa eliminare? Quali consigli perchi mangia fuori casa? Cosa mangiare primae dopo l’attività sportiva?

23


RECENSIONI

“Luci ed ombre nellacoppia di oggi”A cura di Jole BaldaroVerde e RobertoTodella.Editore: Franco Angeli.

Quale futuro per lacoppia? Cosa la rendefragile e allo stesso

tempo sempre attraente? Quali le sue originie la sua evoluzione?Queste sono alcune domande che i curatoridi questo libro si sono posti analizzando lacoppia nella realtà di oggi, con le sue luci e lesue ombre, con le tante novità e le conse-guenti difficoltà che la investono. Il testonasce dal confronto di un gruppo di medici epsicologi appartenenti al Centro interdiscipli-nare per la ricerca in sessuologia di Genova(www.cirs-online.it) ed è il frutto della loroesperienza in qualità di terapeuti. Partendodalle mutate relazioni tra uomini e donnevengono trattati temi quali la formazionedella coppia in età adolescenziale, la ricercadel partner, la difficoltà di distacco dallefamiglie di origine, la “costruzione” di unacoppia e i “giochi” al suo interno, la centra-lità del piacere e dell’eros affinché possa

durare, i momenti di affanno e i passaggi dietà fino alla coppia anziana. Inoltre vengonoanalizzati l’affettività e la sessualità nelle cop-pie omosessuali maschili e femminili e la cop-pia nella cultura islamica.

“Trattato della malat-tia maniaco-depressi-va” di G. Roccatagliata eC. Albano.Liguori Editore.

Scopo di questa fonda-mentale opera è dimo-

strare che da sempre la psichiatria si è fonda-ta sulla biologia, e che le manifestazioni psi-copatologiche dei disturbi dell’umore espri-mono, seppur in forme diverse, il sottostantesquilibrio biochimico.Questa impostazione, che dilata con fonda-tezza i confini delle moderne modalitàd’indagine sui disturbi dell’umore, avvalorataanche dalla moderna nosologia, è soprattut-to sostenuta sia dalle ricerche biochimiche siadai risultati terapeutici che si ottengono indisturbi che erano ritenuti autonomi rispettoai disturbi dell'umore, come tipicamente èavvenuto per le sintomatologie cosiddettepsiconevrotiche.

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24 CRONACA & ATTUALITA’


Care amiche, socie e simpatizzanti,grazie al filo conduttore che mi legaa Voltaggio, quest’anno la prima gita

socio-culturale dell’Ammi (Associazionemogli medici italiani) si è snodata lungo lecurve della Castagnola sino al sagratodell’antica chiesa parrocchiale. E’‚ un filod’amore, di tradizioni familiari, dirispetto e di difesa dei valori inquesto piccolo paese dell’Alta ValLemme, la cui gente dall’indoleforte e generosa è sempre prontaad aiutarti.Magnificherei per ore gli oratori ric-chi di reperti d’arte e gli splendidiPalazzo De Ferrari Galliera, PalazzoScorza-Battilana e Palazzo ScorzaAmbrogini, che conservano intattielementi architettonici originali.Senza fermarsi alla fonte d’acquasulfurea, le socie hanno invece pri-vilegiato la Pinacoteca del convento dei PadriCappuccini (edificato nel 1603) che ospitauna stupefacente raccolta di quadri, tuttirigorosamente ispirati all’iconografia sacra,collezionati a partire dal 1870 circa da PadrePietro Repetto, frate cappuccino.Appartenendo ad un Ordine tradizionalmen-te povero, poté agire solo tramite offerte edelemosine, probabilmente donazioni in natu-ra. La bellezza e la grandiosità di questiautentici capolavori lascia ammirati: circaduecentocinquanta opere (di cui solo la metàesposte al pubblico) di maestri liguri e lom-bardi dal XVI al XVIII secolo in un’atmosferache ci riporta alla vita scandita del convento,alla sua quiete mistica. Da Andrea Semino aLuca Cambiaso; da G.B. Paggi a Lazzaro

Tavarone, a BernardoStrozzi; dall’Ansaldo alloScorza, al Fiasella,dall’Assereto a Orazio deFerrari, al Grechetto, aDomenico Piola. In cosìtanto repertorio, ci è statadi grande aiuto la compe-tenza e la sensibilità della

nostra guida Sig.ra Grazia Dellepiane.A nostro parere questo Convento-Pinacotecameriterebbe davvero d’essere inserito negliitinerari culturali non solo italiani, ma ancheesteri.Dopo il “sacro”, il profano. Nel pomeriggio,le socie si sono dedicate allo shopping alceleberrimo Outlet di Serravalle Scrivia, cari-che di regali e compiutamente felici.Colgo l’occasione per inviare a tutte voi edalle vostre famiglie un augurio cordialissimodi buone feste e soprattutto di buon annonuovo. Un augurio di cuore al dr. Bartolini,presidente dell’Ordine dei medici ed allaredazione di “Genova Medica”, che sempregentilmente ci ospita.

Margherita Celenza

La pinacoteca di Voltaggio

LETTERE 25


Caro presidente, scrivo a “GenovaMedica” per presentare, non certo ate, che sei stato testimone di diverse

nostre iniziative sul territorio, quanto ainumerosi colleghi, l’Associazione nazionaledei medici d’azienda e competenti (Anma)che opera in Liguria dal 2001, dove raccogliela stragrande maggioranza dei medici dellavoro competenti (ai sensi del D.L. 626/94 esuccessive modifiche) eproduce aggiornamentoprofessionale ed eventiscientifici ECM, comeProvider accreditato dalMinistero della Salute. Purtroppo mi succedesempre più spesso diavvertire nell’opinionepubblica la mancanza diuna cultura della sicurez-za e della prevenzione, che favorisce il tristefenomeno degli infortuni sul lavoro (3 algiorno in Italia), ma anche la scarsa cono-scenza della nostra disciplina da parte dimolti colleghi, tanto é vero che iniziative edeventi dedicati alla prevenzione in diversiambiti, spesso non prevedono la partecipa-zione o per lo meno il coinvolgimento di unmedico del lavoro competente. Preciso subi-to che non intendo produrre uno spot pub-blicitario della nostra associazione, ben notaagli “addetti ai lavori” in Italia dal 1987,quanto esprimere la disponibilità al confron-to ed alla collaborazione, verso colleghi,società scientifiche ed enti, su temi cruciali

Lettereal direttore

ed interdisciplinari che ci coinvolgono quoti-dianamente, come, ad esempio, gli infortunisul lavoro e la caduta dall’alto in particolare,la certificazione di idoneità al lavoro specifico,la ripresa lavorativa dopo malattia, le tossico-dipendenze e l’alcolismo nei luoghi di lavoro. A proposito di consumo di alcolici, concludocon un esempio pratico. Nel disinteresse generale dei “media” è statarecepita una norma, composta dalla leggequadro 125/2001 e dal provvedimento 16marzo 2006, che vieta il consumo di bevandealcoliche durante il turno di lavoro per nume-rose mansioni, allo scopo di fronteggiare lapiaga degli infortuni correlati al consumo di

alcol (10-20 % del totale,fino a quasi 200.000/anno), considerato che inItalia sono censiti circa unmilione di alcolisti e tremil ioni di bevitori arischio. Credo che siagiunto i l momento diparlarne insieme (medicicompetenti, gastroente-rologi e medici di fami-

glia, medici del Sert e del Pronto soccorso),informare correttamente l’opinione pubblicae formare i lavoratori interessati, altrimentil’alternativa resta quella di continuare a versa-re lacrime di coccodrillo dopo ogni morte sullavoro. Noi non disponiamo della “bacchetta magi-ca” per questa ed altre problematiche, tutta-via intendiamo impegnarci, come medici dellavoro, nell’interesse della collettività, deilavoratori e di migliaia di imprese, grandi epiccole, che credono come noi nella possibi-lità di un lavoro sicuro, confortevole e pro-duttivo.

Paolo Santucci


26 MEDICINA & CULTURA

Era il giorno dell’Epifania di cent’anni fa,nel 1907, quando Maria Montessorientrò in un pianterreno di via dei

Marsi, a Roma, nel quartiere di SanLorenzo; aveva allora 37 anni, perchéera nata, insieme all’Italia unificata, nel1870; e da poco più di dieci anni eralaureata in medicina: una delle primerarissime donne medico - in tutto sei -della nuova Italia. E’ facile immaginarecon quali contrasti, e con quanto corag-gio e determinazione fosse arrivata aquel traguardo. La sua scelta era radica-ta in una precisa convinzione: che leingiustizie sociali e la sofferta condizionefemminile, distorcendo l’equilibrato sviluppofisico e psichico fin dalla prima infanzia, fos-sero una potenziale causa di molta delin-quenza; specialmente quando i bambini psi-chicamente anormali venivano abbandonati ase stessi.I suoi studi in antropologia pedagogica e lasua nomina ad assistente presso la Clinicapsichiatrica dell’Università di Roma le consen-tirono di far ascoltare la sua voce nei con-gressi medici. Era sua convinzione, infatti,che proprio ai medici toccasse il ruolo specifi-co di assumersi la conduzione responsabiledei metodi di rieducazione dei bambini conanomalie psichiche e della relativa prevenzio-ne. Nonostante le porte chiuse del mondoaccademico la risonanza di Maria Montessorigiunse al le orecchie del ministro dellaPubblica Istruzione Guido Baccelli; ebbe cosìl’incarico di tenere un corso alle maestreromane e poi di aprire una scuola magistraleortofrenica; nonché di organizzare una rete

di asili infantili nei quartieri popolari di Roma.E fu a questo punto della sua vita, come siricordava prima, che il giorno dell’Epifania di

cent’anni fa Maria Montessori entrò nel fred-do pianoterra di un palazzo romano. E vitrovò il deserto: solo qualche tavolino e qual-che sedia; né banchi, né cattedre, né inse-gnanti, né soldi per averli. Fu suo meritoimpegnarsi per ottenerli.Forse, chissà, le sarà balenata l’idea che ibambini normali si divertivano anche solo conuno spago e una molletta, o con piccolo qua-drato di cartone colorato; tanto più che l’uti-lizzo di materiali sensoriali per lo sviluppodell’attività psichica era già stato oggetto deisuoi studi, in alternativa alla rigidità dellemetodologie repressive allora in uso. Infatti lesue ricerche antropologiche l’avevano convin-ta della possibilità di una strada educativa,basata sulla cura dell’ambiente e sull’osserva-zione dei bambini “con la lente dell’entomo-logo” nella libera scelta delle loro attività.La nuova strada educativa di MariaMontessori venne illustrata in due libri che laresero in breve tempo famosa anche incampo internazionale: e nel 1909 “Il metodo

Maria Montessori: un seme per il futuroOggi le sue convinzioni potrebbero aprire una speranza per l’avvenire


27Maria Montessori: un seme per il futuro

della pedagogia scientifica applicato alleCase dei Bambini”; e nel 1916 “L’autoedu-cazione nelle scuole elementari”.La diffusione delle sue proposte educativeandò ben oltre le previsioni: già prima del1924 iniziò l’applicazione delle sue imposta-zioni metodologiche, non solo in Italia maanche in Francia, Germania, Inghilterra,Spagna, Olanda, Danimarca; e, fuori Europa,in America, in Africa e in Asia. Durante tuttoil periodo del regime fascista MariaMontessori restò fuori d’Italia in esilio volon-tario. Dopo un lungo soggiorno in Spagna,alla fine ostacolato dal franchismo, si trasferìin India e rientrò in patria solo nel 1947.Due anni dopo, nel 1949, la Francia le offrì ilsegno della sua massima considerazione,conferendole la Legion d’onore. Nel 1950venne proposto il suo nome nella rosa deicandidati al premio Nobel per la pace; e fuquesto l’ultimo grande omaggio a MariaMontessori prima della sua fine: chiuse la suavita in silenzio, a Noordwijk, in Olanda, nel1952. Questo schematico disegno biograficodi Maria Montessori può servire solo da sfon-do al complesso quadro delle sue attività,volte a garantire a tutti i bambini - senzadistinzione di ceto sociale, di razza, di religio-ne e di sesso - il pieno sviluppo delle lorocapacità psicointellettive.Soprattutto rilevante il suo impegno a pro-muovere - tramite corsi internazionali agliinsegnanti - una riforma dell’educazione chedeve avere per meta la pace: che è conside-rata una scienza, e non più astratta utopia.E’ evidente quanto sia importante proprioadesso il suo messaggio formativo: proprioadesso quando ai bambini si insegna la vio-lenza addirittura con esercitazioni militari equando i bambini stessi sono oggetto di vio-lenza continua, sia per condizioni di degrado

sociale, sia per persecuzioni politiche o raz-ziali. Anche nelle famiglie dei paesi cosiddetticivili la cultura della violenza e della sopraffa-zione competitiva è purtroppo estremamentediffusa.Maria Montessori ha insegnato che al bambi-no non va “imposta” l’educazione: la suacrescita deve essere autonoma rispettoall’adulto e deve essere frutto di libere sceltecreative in relazione con le persone e conl’ambiente (“aiutami a fare da me”). Solocosì il bambino è posto in grado di costruireuna propria autonoma personalità. In questacostruzione l’educatore dovrà interveniresolo aiutando il bambino a “fare da se’”,agendo secondo la propria natura: fornendoal bambino il materiale per il suo sviluppo egarantendogli l’ambiente dove possa libera-mente operare le sue scelte.L’educatore diventa così un soggetto-guidache promuove e segue l’interazione tra ilbambino e il materiale a sua disposizione.Inoltre dovrà rimuovere i complessi diaggressività, di timidezza, e anche di bugie,che i bambini - già nei primi anni di vita - sicostruiscono come guscio protettivo. La for-mazione individuale si acquisisce dando fidu-cia e incoraggiamento, senza competitività, aseconda delle capacità personali; nel rispettodei confini della propria libertà e delle regoledella non-violenza; in una parola: educare aduna ideale “normalità”.Se entriamo in un ambiente montessorianoper la prima infanzia vedremo per prima cosaoggetti geometrici multicolori semplicissimi:mattoncini rossi, mattoncini blu; uno rosso,preso da solo, rappresenta l’uno, cioè l’unitàdi base; uno rosso e uno blu diventano ildue; e così via, con i multipli, si arriva concet-tualmente, per via sperimentale, alla com-plessità; che diventa cosciente costruzione

NOTIZIE DALLA C.A.O.


28 Maria Montessori: un seme per il futuro

mentale. Si scopre così, con il contatto fisicocon l’oggetto, il senso tattile, visivo, e olfatti-vo, prendendo gusto alla costruzione.Materializzando concetti astratti il bambinodiventa in tal modo scienziato per se stesso.E’ la strada per entrare nel mondo delle rela-zioni e dei perché: un’esplorazione continuache parte dall’ambiente scolastico. Libri,mezzi audiovisivi ed informatici saranno disupporto all’insegnante per l’acquisizione diconoscenze globali. Occorre d’altra partetener presente che, all’infuori della scuola,esiste un bombardamento di stimoli audiovi-sivi che influisce sul sottile tessuto delle mentiin via di formazione.Di fronte a questa evoluzione tecnica il mat-toncino rosso potrebbe sembrare un oggettoobsoleto; eppure, a ben pensarci, è pur sem-pre da un mattoncino che si parte percostruire qualsiasi edificio; ed è pur semprel’unità di base a moltiplicarsi nella costituzio-ne dell’universo.E’ forse sviluppando questo concetto cheMaria Montessori parla di educazione cosmi-ca; che si può acquisire solo a partiredall’infanzia, essendo gli adulti irrimediabil-mente compromessi negli atroci giuochi delloro potere e sordi ad ogni richiamo.La nostra speranza per il futuro del mondo èdunque riposta nella società dei bambini, conla possibilità di migliorarci proprio attraversouna educazione mirata a favorire lo sviluppodel genere umano.

Così infatti diceva testualmente MariaMontessori, a Londra, nel 1939: “Il problemadell’educazione presenta oggi un’importanzadi ordine generale. E’ necessario che la suasoluzione favorisca e protegga lo sviluppo delgenere umano. Aiutando l’individuo a miglio-rarsi, l’educazione aiuta la società a miglio-rarsi”. Sono passati cent’anni dall’inizio delmetodo educativo montessoriano; e più disessanta dall’ascolto di queste parole, chesono pur sempre di grande attualità. Purtroppo sono mancati gli impegni politico-amministrativi e le volontà operative, partico-larmente proprio in Italia, dove le scuolemontessoriane si contano sulle dita di unamano; dove forse non sono neppure tenutein debita considerazione. Ma c’è più di unmotivo per essere convinti che proprio l’edu-cazione è l’unico filo di Arianna per usciredall’attuale labirinto, dove rischiamo di per-derci in un esecrabile scontro di civiltà.E’ un filo molto sottile, che quasi non si vede;ma anche un seme non si vede, eppure anco-ra germoglia.

Silviano FioratoQuesto articolo è stato redatto con la colla-borazione del Centro Studi Montessori diGenova, nelle persone di Roberta Parodi,Daniela Timossi e Vanda Mazzarello.A Maria Montessori sarà dedicato un conve-gno il 24 gennaio 2007 presso la BibliotecaDe Amicis nell’area del Porto Antico diGenova.

Importante comunicazione agli iscrittiSollecitiamo gli iscritti a comunicare, qualora non l’avessero già fatto,

il proprio numero di cellulare e l’indirizzo e-mail all’Ordine dei Medici tramite:telefono 010/587846, fax dell’Ordine 010/593558 oppure

e-mail: [email protected]


29NOTIZIE DALLA C.A.O.

MODALITÀ DI PUBBLICAZIONE - Si comunica che in questa rubrica viene pubblicato il materialedi pertinenza odontoiatrica ricevuto in tempo utile in redazione per fax: 010-593558 o preferibil-mente via e-mail: [email protected]. La redazione si riserva di pubblicare articoli e/ocomunicazioni di eventi odontoiatrici in modo integrale o parziale, secondo gli spazi disponibili.

Notizie dalla C.A.O.Commissione Albo OdontoiatriA cura di Massimo Gaggero

Contrastare il convenzionamento rappre-senta un impegno prioritario per lanostra Associazione. Ne abbiamo parlatomolte volte, ma, per capirne ancora megliole insidie, può essere istruttivo guardare allastoria dell’odontoiatria. Per fare esempio,diversi anni fa, i dentisti statunitensi accolserocon un certo favore la proposta del conven-

zionamento. Si promisero rimborsi allettantied aumentò il numero dei pazienti. Poi, con ilpassare del tempo, questi vantaggi venneromeno: le tariffe restarono più o meno le stes-se mentre i costi aumentarono. Ma il fattopiù grave fu che la gestione dei pazientivenne di fatto trasferita ai terzi pagantiche, a tutt’oggi, condizionano la scelta

A proposito di convenzionamento

Riceviamo dagli organi localidell’Associazione Nazionale Dentistila Circolare Andi Nazionale N°

30.1389.SS.P, avente per oggetto l’argo-mento “Convenzioni”. Si prende favorevol-mente atto che l’Associazione NazionaleDentisti Italiani ribadisce con questa circola-re a livello nazionale il “rifiuto del conven-zionamento diretto in qualsiasi forma”in quanto limita la libera scelta del profes-sionista da parte del paziente.Nell’ottica di realizzare, anche come impe-gno congressuale, una “Campagna diinformazione per i colleghi sulle cauteleda adottare in presenza di una propostadi convenzionamento sia diretto cheindiretto”, l’Andi ha fatto pervenire ildocumento della Segreteria SindacaleNazionale, di seguito riportato, del quale si

condividono contenuti e finalità che la Caodi Genova da sempre ha sostenuto con attied informazioni, specificando la sostanzialedifferenza tra convenzionamenti in formadiretta ed indiretta. Pertanto, volentieridivulghiamo il documento tramite la nostrarubrica.Crediamo che la nostra Cao dovrà quindiaffrontare in questo prossimo futuro (1°gennaio 2007), in una fase nella qualeviene revisionato i l nostro CodiceDeontologico, questi ed altri argomenti,auspicando che le numerose modifiche legi-slative non debbano portare incertezzeinterpretative che possano danneggiare ilrispetto della tutela del cittadino e del deco-ro della professione.

Per la Cao GenovaIl Presidente dr. Elio Annibaldi

Il comunicato dell’Andi Nazionale


30 NOTIZIE DALLA C.A.O.

Il Presidente Nazionale dr. RobertoCallioni è stato nominato nell’ambito delnuovo Consiglio Superiore di Sanità. E' la

prima volta nella storia del CSS per un odon-toiatra libero professionista.In una dichiarazione rilasciata alla stampa, il

presidente ha così commentato la nomina:“Un prestigioso riconoscimento ad Andi, allacategoria tutta, alla libera professione odon-toiatrica. Un colpo d’ala dell'Associazioneche viene così proiettata nel novero dellegrandi associazioni di categoria del mondo

Consiglio Superiore della Sanità:prestigioso riconoscimento ad Andi

del dentista con logiche prettamentemercantili. I terzi paganti si sono arric-chiti e ne sono usciti perdenti:● i dentisti convenzionati, che si sonoimpoveriti, hanno peggiorato la qualitàdella loro vita professionale ed hannocosì indotto un incremento di contenzio-si medico legali;● i dentisti non convenzionati, vittime diuna concorrenza sleale perché attuatacon logiche mercantili e non con quellelegate alla professionalità;● i pazienti, perché la qualità delle pre-stazioni odontoiatriche è peggiorata,così come il rapporto fiduciario denti-sta/paziente.Da alcuni anni, vista l’esperienza negativa, siassiste ad un graduale ritorno alla libera pro-fessione pura, slegata dalle convenzioni. Sitratta di un percorso lento e difficile perchénon è semplice perdere le cattive consuetudi-ni indotte dal convenzionamento. In Italia, da alcuni anni, assistiamo ad un insi-stente tentativo fatta di campagne acquistida parte dei terzi paganti, o quarti lucranti.Consapevoli delle difficoltà nell’acquisirenuovi dentisti convenzionati, i terzi pagantipropongono rimborsi sempre più alti oppurealtri fantasiosi incentivi economici dei qualiavremo modo di parlare in altre occasioni.Siamo tutti consapevoli del momento di

difficoltà che attanaglia la nostra profes-sione, questo però non deve indurci acedere alle lusinghe di chi, col tempo,vorrebbe diventare il nostro padrone. Cedere significa perdere la libertà.Per ovviare alle attuali difficoltà in campoodontoiatrico, è necessario agire sulla pletoraodontoiatrica e soprattutto sui cittadini chenon attuano prevenzione primaria e secon-daria. Il 70% della popolazione non si recaregolarmente dal dentista e dunque non èconsapevole di come una corretta igieneorale e l’intercettamento delle malattie rap-presentino la vera fonte di risparmio biologi-co e pecuniario. Per fare un esempio, spessoil paziente virtuoso, quello che applica la pre-venzione primaria e che si reca regolarmentedal dentista per intercettare eventuali patolo-gie, spende in un anno meno soldi rispetto aquelli sborsati recandosi dal parrucchiere.Eppure, si dice, è il dentista che è caro! E’questa l’informazione che deve essere fornitaai pazienti! Deve farlo l’Associazione, mapossiamo e dobbiamo farlo anche noi quoti-dianamente ed efficacemente nei nostriambulatori. Dedichiamo più tempo ad infor-mare i pazienti. La conoscenza condivisa,la cultura della salute del cavo orale,l’informazione efficace, la professiona-lità: queste sono le armi per tutelare lanostra professione.

occidentale. Viene valorizzato il ruolo consul-tivo. Viene riconosciuto un modello associati-vo fondato su competenza e professionalitàdeclinate ad un atteggiamento di serietà tra-sparenza ed impegno”. Si ricorda che ilConsiglio Superiore di Sanità è l'organo con-sultivo tecnico scientifico del Ministro dellasalute che ha firmato il decreto di nomina delnuovo CSS costituito da 50 illustri esponenti,

che resterà in carica per un triennio e che si èinsediato ufficialmente il 23 novembre.

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NOTIZIE DALLA C.A.O. 31

Iscrizioni Andi Genova - Anno 2007L’Andi Genova comunica che sono apertele iscrizioni 2007. L’importo della quota èrimasto invariato. Per inf. sulle modalitàd’iscrizione: telefonare in segreteria010/581190 dal lunedì al venerdì ore 9-13.

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