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PROGRAMA DE AGUA Y SANEAMIENTO: DOCUMENTO DE ANÁLISIS
Integrando el Cambio de Comportamiento y la Higiene en las Políticas Públicas: Cuatro Dimensiones Clave
Lecciones de la Conferencia “Más allá de la infraestructura: Integrando la Higiene en las Políticas de Agua y Saneamiento en América Latina y el Caribe”
Noviembre 2013
Apoyo a la Reforma del Sector Agua y Saneamiento
El Programa de Agua y Saneamiento (WSP por sus siglas en inglés) es una alianza conformada por múltiples donantes y administrada por el Banco Mundial para apoyar a personas en situación de pobreza a obtener servicios de agua y saneamiento accesibles, seguros y sostenibles.
Integrando el Cambio de Comportamiento y la Higiene en las Políticas Públicas: Cuatro Dimensiones Clave Lecciones de la Conferencia "Más allá de la infraestructura: Integrando la Higiene en las Políticas de Agua y Saneamiento en América Latina y el Caribe"
AutoraRocío Flórez. Especialista en higiene. Programa de Agua y Saneamiento del Banco Mundial.
EditoraPenelope Dutton. Consultora.
Revisión Técnica de ExpertosElsie Lauredent. Proyecto SDSH, Centro para Programas de Comunicación, Facultad de Salud Pública John Hopkins.Mark Henderson. Jefe de Agua, Saneamiento e Higiene para Todos (WASH), Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).Glenn Pearce Oroz. Especialista en Agua y Saneamiento. Programa de Agua y Saneamiento del Banco Mundial.Antonio Rodríguez. Especialista en Agua y Saneamiento. Programa de Agua y Saneamiento del Banco Mundial.Rodrigo Cisneros. Especialista Senior en Desarrollo Institucional. Programa de Agua y Saneamiento del Banco Mundial.
Diseño gráficoShinny Montes
Primera edición: Mayo de 2013Lima, Perú
© 2013. Programa de Agua y Saneamiento del Banco Mundial1818 H Street NWWashington, DC 20433Teléfono: 202-473-1000Internet: www.worldbank.org
Derechos y permisosEl contenido de este documento se encuentra sujeto a derechos de autor. Debido a que el Banco Mundial fomenta la difusión del conocimiento, este documento puede ser reproducido parcialmente o en su totalidad, para fines no comerciales, siempre y cuando se reconozca la autoría y se cite la fuente.
Los hallazgos, interpretaciones y conclusiones expresadas en esta publicación no reflejan necesariamente las opiniones del Banco Mundial, su Junta de Directores Ejecutivos, o los países que ellos representan.
El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos en este documento. Las fronteras, los colores, denominaciones y otra información mostrada en cualquier mapa de esta publicación no implican juicio alguno de parte del Banco Mundial acerca de la condición jurídica de cualquier territorio ni la aprobación o aceptación de tales fronteras.
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Integrando el Cambio de Comportamiento y la Higiene en las Políticas Públicas: Cuatro Dimensiones Clave
PrólogoAunque los países de América Latina y el Caribe han logrado sacar de la pobreza a más de 50 millones de personas1 durante la última década, la mitad de la población rural de la región carece de acceso a servicios de saneamiento y alrededor del 20% no dispone de agua potable.
En enero de 2012, autoridades normativas, académicos y profesionales de nueve países de América Latina y el Caribe se reunieron en Santo Domingo (República Dominicana)2 con el objeto de analizar las oportunidades y las dificultades para integrar de una manera más sistemática y sostenible la promoción de un cambio de conducta en materia de higiene y saneamiento en las inversiones en abastecimiento de agua y servicios de saneamiento. El tema resulta especialmente pertinente en momentos en que los países de la región afrontan grandes dificultades para reducir las desigualdades económicas y sociales dentro de su territorio.3 Además, el cambio climático incrementa la probabilidad e intensidad de los fenómenos climáticos extremos, lo que constituye un aliciente aún mayor para desarrollar la capacidad de adaptación a un futuro incierto, inclusive mediante el acceso sostenible al agua y los servicios de saneamiento.4
Durante la conferencia de Santo Domingo se observó que la mayoría de los países están llegando a la misma conclusión: la infraestructura por sí sola no resolverá los problemas mundiales relacionados con el acceso inadecuado a mejores servicios de saneamiento y al agua potable, a menos que las personas adopten nuevas conductas. Por lo tanto, es preciso difundir las enseñanzas sobre prácticas óptimas para implementar modelos de agua, saneamiento e higiene eficaces en función de los costos, que generen un cambio en los hogares y a gran escala en la comunidad. En este sentido, para que los países puedan atender de manera sostenible a la mayoría de los habitantes excluidos actualmente deben subsanar primero varias deficiencias, entre ellas las relativas a la política pública acertada y las capacidades locales.
En el presente documento se ponen de relieve las principales cuestiones que surgieron en las presentaciones y discusiones grupales que se realizaron durante la conferencia y que podrían mejorar sustancialmente la elaboración de un enfoque multisectorial para ofrecer servicios sostenibles de agua y saneamiento para todos los habitantes.
IntroducciónA medida que se aproxima el plazo para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), la consecución de la meta relativa al acceso mundial a servicios de agua y saneamiento aún es incierta. Aunque se alcancen las metas en 2015, de todos modos 1600 millones de personas carecerán de servicios mejorados de saneamiento en el hogar y 800 millones de personas tendrán que recolectar agua en fuentes distantes o no protegidas.5
No obstante, se están realizando grandes avances en materia de investigación e implementación de soluciones creativas para ampliar el acceso a servicios de agua y saneamiento, al tiempo que se propicia la participación de las comunidades y sus autoridades en el proceso de cambio sostenible. En ese sentido, la creciente sensibilización de las autoridades, los profesionales y los encargados de tomar decisiones está generando una visión amplia para aumentar el acceso, que no solo incluye soluciones de infraestructura sino que también incorpora el cambio de conducta como un elemento complementario y necesario para lograr resultados sostenibles.
Sin embargo, es necesario abordar un desafío fundamental: ¿cómo integrar el proceso continuo de cambio de conducta en vista del plazo limitado de los programas de infraestructura de agua y saneamiento, que comienzan y finalizan con el proceso de construcción? Los participantes en la conferencia coincidieron en que las iniciativas de los sectores público y privado en varios países de la región están generando enseñanzas pertinentes que resaltan las ventajas de un enfoque más amplio en el sector.
Los participantes de la conferencia de Santo Domingo identificaron cuatro dimensiones clave, que en su opinión se convierten en las áreas prioritarias en las que las autoridades normativas y los profesionales de la región de América Latina y el Caribe deben centrar su labor para obtener los resultados deseados. Las dimensiones se describen a continuación.
DIMENSION CLAVE ICambio de conducta: Impulso y continuidad
La conducta es compleja y está influenciada por un conjunto de factores determinantes, como las motivaciones, los valores, las creencias y las experiencias anteriores de las personas dentro de sus sistemas sociales. Toda intervención comunicacional que tenga por
1 Comunicado de prensa del Banco Mundial N° 2011/429/LAC.2 “Más allá de la infraestructura: Integrando la higiene en las políticas públicas de agua y saneamiento en América Latina y el Caribe”, Santo Domingo, 18 y 19 de enero de 2012.
La conferencia fue organizada por el Instituto Nacional de Aguas Potables y Alcantarillados y el Programa de Agua y Saneamiento.3 En América Latina y el Caribe, la proporción del ingreso en manos del 10% más rico de la población asciende al 42%. Comunicado de prensa del Banco Mundial n.º 2011/429/
LAC.4 Informe sobre políticas de WaterAid: Off track, off target. Noviembre de 2011.5 Bartram, Jamie; Cairncross, Sandy. Hygiene, Sanitation, and Water: Forgotten Foundations of Health.
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Integrando el Cambio de Comportamiento y la Higiene en las Políticas Públicas: Cuatro Dimensiones Clave
objetivo modificar las conductas debería estar alineada con el contexto cultural general en el que se llevará a cabo, así como las variables específicas que afectarán la las opciones individuales para decidir si adoptar o no un hábito. Sabemos que las normas sociales influyen en nuestras decisiones y, por consiguiente, en nuestras conductas. Esta es una de las razones por las que la información por sí sola no modifica las conductas6 a menos que también se incluyan actividades a nivel de la comunidad.
Como proceso continuo, se entiende que el cambio de conducta necesita ser reforzado constantemente a través de diversos canales de comunicación. Asimismo, es preciso identificar debidamente y desde un inicio los factores determinantes antes mencionados, y luego ser abordados por comunicadores confiables, dentro de los contextos culturales pertinentes. Este proceso no se reduce a campañas a través de medios masivos de comunicación, pues entraña una red compleja de interacciones y metodologías articuladas que permiten transmitir el mensaje al público destinatario y lograr su participación.
Se han usado varios enfoques para modificar las prácticas prevalecientes o producir un cambio en las conductas familiares, entre ellos el Programa de las Naciones Unidas para los Asentamientos Humanos (ONU-Hábitat), que elaboró un conjunto de mensajes sencillos y de fácil comprensión que son organizados y comunicados de una manera adecuada para mejorar las instalaciones de agua y saneamiento durante todo el ciclo del proyecto. El programa WASH de UNICEF en las escuelas (en América Latina: ESCASAL en Honduras o IEAS en Nicaragua) emplea un enfoque eficaz que orienta los mensajes a destinatarios específicos teniendo en cuenta sus motivos para adoptar nuevas conductas.
6 Presentación de Francesca Monetti en el simposio internacional sobre normas sociales y conducta colectiva organizado por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida. Mayo de 2010.
Cartel del evento “Más allá de la infraestructura: Integrando la higiene en las políticas de agua y saneamiento en América Latina y el Caribe” - Santo Domingo, 18 y 19 de enero, 2012.
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Integrando el Cambio de Comportamiento y la Higiene en las Políticas Públicas: Cuatro Dimensiones Clave
A partir de 2007, el Programa de Agua y Saneamiento estableció el marco denominado FOAM (por sus siglas en inglés para Enfoque, Oportunidad, Capacidad y Motivación)8 con el objeto de proporcionar una guía para pasar de la investigación a la comunicación en el contexto del programa “Ampliación del cambio de conducta respecto del lavado de manos” de la Iniciativa de Lavado de Manos que llevaba a cabo proyectos en Perú, Senegal, Tanzania y Vietnam. El marco FOAM buscó respuestas en relación a:
• El público destinatario y el cambio de conducta deseado.• Los recursos individuales disponibles para un cambio de
conducta.• Las capacidades individuales para llevar a cabo una deter-
minada conducta deseada.• La voluntad individual para llevar a cabo una determinada
conducta.
El FOAM es un marco conceptual que permite a los investigadores y profesionales formular hipótesis respecto de los factores que determinan una conducta concreta. Así, el enfoque original de la intervención puede corregirse durante la ejecución mediante nuevas investigaciones y a través del seguimiento de los avances realizados.
De la investigación a la comunicaciónLa comunicación fundada en la investigación formativa/conductual es fundamental para dirigirse al público teniendo en cuenta los factores determinantes que impulsan el cambio de conducta. En este respecto es necesario realizar un análisis más exhaustivo de la “caja negra”, lo que sucede realmente después de comunicar un mensaje que puede, o no, derivar en la adopción final de una determinada conducta deseada.
Los importantes hallazgos sobre la motivación conductual formulados por medios académicos y el sector privado arrojaron luz sobre las complejidades de la naturaleza humana. Por ejemplo, la salud no ocupa un lugar prioritario en la lista de las motivaciones individuales. Sin embargo, es indudable que las mujeres se lavarían las manos con jabón antes de cocinar, mantendrían los baños limpios y ordenados, y se encargarían de que sus hijos estuviesen siempre prolijos si percibieran que al actuar así se acrecienta su valor dentro de la comunidad. Por otra parte, las prácticas de higiene, como el lavado de manos con
jabón, se aprenden generalmente en las primeras etapas de la vida y se convierten en un hábito si están influenciadas por normas culturales locales, es decir, por lo que hacen todos los demás.9 Esto último se refiere a una “identidad colectiva” que es especialmente fuerte en América Latina.
Los otros factores que constituyen una motivación para modificar las conductas están relacionados con la economía. La posibilidad de ahorrar dinero es un desencadenante importante de cambios conductuales, al igual que el acceso a oportunidades financieras para realizar mejoras en el hogar, dado que ambas circunstancias pueden tener el efecto de mejorar la condición social.10
Naturalmente, los desencadenantes varían en consonancia con los diversos contextos culturales. Por ejemplo, debido al orden social jerárquico y la conducta sumisa que deben tener los niños en Vietnam, ellos nunca serán “agentes de cambio” para sus mayores pero sí podrán influir en sus pares. En Perú, por el contrario, los niños llevan nuevas ideas al hogar y las discuten con sus mayores, especialmente con su madre.11
En el caso de Uganda, muchos encuestados señalaron que les resultaba desagradable el olor a jabón en sus manos pues las utilizaban para comer y, por lo tanto, preferían usar jabones sin perfume antes de las comidas. En Kenia, en cambio, los resultados indicaron que los miembros de comunidades con una dieta rica en pescado preferían usar jabones perfumados después de comer.12
Como se señaló anteriormente, los canales elegidos para comunicar los mensajes son muy relevantes pero no exclusivos, sin embargo los portavoces deben ser siempre personas confiables. En el caso de Senegal, en un principio la Iniciativa de Lavado de Manos consideró que los hombres no podían actuar como agentes de cambio, pero esta decisión debió modificarse posteriormente al conocer que el rol del hombre en la familia lo definía como proveedor, protector y modelo de conducta.
Grupos de conductasLas conductas se enlazan en grupos, tanto porque una conduce a otras o porque varias están interrelacionadas y se refuerzan mutuamente. Por ejemplo, las familias que invierten en saneamiento desean mantener sus viviendas limpias. En consecuencia, es posible que adopten conductas de higiene personal, como por ejemplo el lavado de manos con jabón. Una
8 Peru: A Handwashing Behavior Change Journey. Jacqueline Devine y Rocío Flórez. Programa de Agua y Saneamiento (2010).9 Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on diarrhoea risk in the community: a systematic review. Lancet Infectious Diseases. 2003; 3:275-81.10 Hallazgos - Creando Mercados de Saneamiento - Perú.11 The Power of primary schools to change and sustain handwashing with soap among children. Cases of Peru and Vietnam. Penelope Dutton y otros. Programa de Agua y
Saneamiento (2011).12 Grupo Steadman (Uganda) 2007.
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Integrando el Cambio de Comportamiento y la Higiene en las Políticas Públicas: Cuatro Dimensiones Clave
Mejorando el acceso a los servicios de agua, saneamiento e higiene de calidad: Lecciones de la investigación
I. Resultados y lecciones de dos proyectos WASH a escala que tenían por objeto aumentar el acceso a servicios de saneamiento y mejorar las prácticas de higiene en Etiopía y Madagascar.
Etiopía Madagascar
Ejecución a escala: multisectorial/actividades múltiples; se centra en prácticas fundamentales de higiene; se procura la integración con los programas en curso; se invierte en capacidades locales. Parámetro de referencia: 2000 hogares; parámetro final: 1378 hogares
• Cambio de conducta en materia de higiene y saneamiento impulsado por la comunidad
• Modelo integrado en la estrategia nacional y regional de higiene y saneamiento
• Ejecutado por promotores sanitarios
• Múltiples canales de comunicación• Ejecutado por promotores sanitarios y de salud
Componentes:• Saneamiento total dirigido por la comunidad• Refuerzo de las visitas a hogares• Negociación para mejorar las prácticas• Escuelas que aplican la estrategia WASH• Inversión para crear equipos multisectoriales
Componentes:• Negociación para mejorar las prácticas• Método de desinfección solar del agua (SODIS)• Promoción de opciones sanitarias• Medios masivos de comunicación
Resultados:• La defecación al aire libre disminuyó del 64% al 43%• El acceso a servicios de saneamiento aumentó del 18% al 45%
Resultados:• La defecación a cielo abierto disminuyó del 39% al 23%• El acceso a servicios de saneamiento aumentó del 59% al 73%
Lecciones y desafíos relacionados con la ejecución a escala:• La aprobación de los dirigentes sienta las bases para crear condiciones propicias.• La colaboración de tres ministerios —salud, educación y agua— amplía el alcance y la cobertura.• La flexibilidad, la innovación y la experimentación son los principios de ejecución cruciales para mejorar el aprendizaje.• La atribución de los resultados plantea un desafío en los proyectos de ejecución multisectorial.• Aún no existen datos concluyentes para determinar que la operación a través de instituciones establecidas tendrá el efecto
de generar sostenibilidad.
Merri Weinger. Asesora superior sobre salud ambiental, Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).
II. Agua limpia para consumo humano: Evaluación de soluciones sostenibles en Honduras y El Salvador.
Problema: Lamentablemente, las fuentes de agua mejoradas, en particular los sistemas de agua corriente, suelen suministrar agua contaminada, con frecuencia de manera intermitente, a los hogares en todo el mundo en desarrollo. Las causas básicas de este problema incluyen:1. La calidad de la fuente de agua está comprometida y no siempre es tratada antes de su distribución.2. Con frecuencia, no se supervisa o realiza una desinfección antes de distribuir el agua.3. A raíz de su antigüedad, los sistemas de abastecimiento de agua presentan filtraciones ocasionadas por la corrosión.4. La combinación de servicios intermitentes y filtraciones en las tuberías causa succión en las cañerías y la contaminación de todo
el sistema o un almacenamiento inseguro.5. Algunos operadores carecen de la capacidad técnica en materia de operaciones y mantenimiento para abordar las necesidades
de un determinado sistema de abastecimiento de agua.6. Los comités de agua de algunas aldeas carecen de los conocimientos sobre contabilidad y elaboración de presupuestos
necesarios para obtener fondos y ahorrar para futuras reparaciones.
Preguntas y métodos relacionados con la investigación:1. ¿Cuál es el impacto en la salud y la sostenibilidad en hogares hondureños que usan filtros de agua por más de dos años y que
reciben agua contaminada por tuberias y de manera intermitente? (272 encuestas de hogares; pruebas de la calidad del agua en cada hogar al inicio, después de un año y después de dos años de usar el filtro).
2. ¿Cuál es el efecto del modelo de apoyo post-construcción, el modelo circuit rider, sobre la calidad y la sostenibilidad de los sistemas de agua vía tuberías en El Salvador? (120 observaciones estructurales de sistemas de agua potable, 120 entrevistas con operadores de sistemas de abastecimiento de agua y presidentes de comités de agua, 252 pruebas de calidad del agua y 126 pruebas de cloro residual en 60 sistemas de agua corriente).
CONTINÚA
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Integrando el Cambio de Comportamiento y la Higiene en las Políticas Públicas: Cuatro Dimensiones Clave
evaluación piloto realizada recientemente en Perú indicó que el 69% de los hogares tenía jabón en el baño y que el 76% de esos baños estaba limpio.13 Asimismo, las mujeres que instalaron estaciones para el lavado de manos en lugares apropiados de su hogar ampliaron la higiene a otras esferas de la vida cotidiana. Sus casas estaban más limpias, y las guarderías informaban que sus hijos estaban más aseados.14
DIMENSION CLAVE IIUn enfoque sistémico: multisectorial e integrado
Cada vez es más necesario que otros sectores intervengan en el sector de abastecimiento de agua y saneamiento, especialmente porque son actores importantes para mejorar los cambios de conducta complejos y mantenerlos en el tiempo. Para llevar a cabo un trabajo de campo integrado debe establecerse primero la coordinación y el compromiso de diversos actores en distintos niveles a fin de reunir, como mínimo, a los sectores de salud, abastecimiento de agua y saneamiento, medio ambiente y educación a nivel nacional y subnacional, junto con el sector privado, la sociedad civil y las comunidades en su conjunto.
El poder de los Gobiernos subnacionalesA nivel local, los municipios desempeñan un papel protagónico. Dada su proximidad con los habitantes, pueden establecer sólidos canales de comunicación recíproca que mejoran la eficiencia y los resultados.
En Oaxaca (México), el brote de cólera de 1991 generó una respuesta organizada de las autoridades para enfrentar la crisis y dio lugar a que se formularan medidas preventivas perdurables.15
El municipio puso en marcha una estrategia para llegar a las comunidades rurales excluidas y se esforzó por crear la Cultura del Agua. A través del programa se fortaleció la capacidad de los agentes en el terreno y se fomentó la participación de los niños para generar el cambio en su familia: se promovieron nuevos métodos para desinfectar el agua potable y nuevas prácticas de higiene. A raíz de ello, se registró una disminución del 40% en los casos de diarrea infantil, por lo cual el programa pasó a ser una actividad programada del municipio. Esta medida también se aplicó con éxito en varios países de la región.
13 Creando Mercados de Saneamiento. Informe narrativo y financiero final. Programa de Agua y Saneamiento, Perú (2010).14 Programa Wawa Wasi, Perú (2011).15 Extraído de la presentación de Julián Ríos (Director General, Comisión Estatal del Agua de Oaxaca, México) en la conferencia “Más allá de la infraestructura” celebrada en
Santo Domingo, 2012.
Resultados:
Filtros de agua domésticos Modelo circuit rider
En los hogares con filtros de agua domésticos:• La calidad del agua se mantuvo durante dos años• El uso del filtro disminuyó en el curso del tiempo
- el 61% aún lo usaba al cabo de un año - el 47% aún lo usaba al cabo de dos años
- En relación con la falta de uso, la principal razón mencionada fue la rotura de las partes del filtro. El principal motivo esgrimido para no reemplazar las partes rotas fue la dificultad para conseguir los repuestos.
En comunidades con el soporte post-construcción del modelo circuit rider, en contraste con las comunidades de control, se registró:• Menor grado de contaminación microbiológica del agua
(escherichia coli, coliformes totales)* y mejor tratamiento del agua potable (cloro residual)*
• Mayor sostenibilidad del sistema- mejores resultados financieros*, operativos* y técnicos* - mayor aceptación por la comunidad*
• Bajo costo/hogares atendidos (US$1/hogar/año)• El modelo de técnicos móviles o de circuito podría adaptarse
o repetirse*Resultados estadísticamente significativos
Lecciones derivadas de la ejecución a escala: Esta investigación sugiere que el suministro de un servicio de agua potable confiable, seguro, suficiente y sostenible no depende exclusivamente de la tecnología sino más bien de la combinación de una tecnología eficaz, apropiada a nivel de la comunidad y los hogares, de la disponibilidad de partes de repuesto, el apoyo técnico permanente y la promoción de un cambio de comportamiento.
Dra. Georgia Kayser. The Water Institute, The University of North Carolina.
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Integrando el Cambio de Comportamiento y la Higiene en las Políticas Públicas: Cuatro Dimensiones Clave
El desafío que se plantea a nivel subnacional consiste en incorporar el aprendizaje sobre el terreno en la programación estructural para lograr resultados perdurables. Aunque los datos recabados sobre el terreno pueden ser útiles para lograr que varios sectores entiendan de la misma manera el enfoque relativo al agua, el saneamiento y la higiene, las funciones que le corresponden a cada sector se deben definir claramente en niveles más altos. Lo que sucede tras la finalización de cada proyecto todavía forma parte de los temas de debate.
La vía multisectorialLas autoridades están comenzando a observar que para abordar los desafíos con eficiencia es necesario realizar un esfuerzo coordinado entre los diversos sectores. La promoción de las prácticas de higiene no es una competencia exclusiva del sector salud; sino que también deben intervenir los sectores educación, abastecimiento de agua y saneamiento, medio ambiente y nutrición. Una vez que se ha establecido un objetivo común es posible reunir a distintos sectores para definir objetivos, funciones y responsabilidades comunes dentro de un plazo acordado.
El Gobierno Regional de Cajamarca (Perú) logró reunir a todos los sectores gubernamentales necesarios, las compañías mineras privadas y organizaciones no gubernamentales en un comité organizado con el objeto de coordinar los recursos para reducir las tasas de malnutrición infantil. Al cabo de dos años, las medidas
conjuntas generaron una caída del 13% en la malnutrición respecto de la prevalencia original (60%) en algunos distritos de la región.16
Un enfoque sistémico de la promoción de la higiene a escala aplicado en Etiopía proporciona enseñanzas para su réplica en otras regiones. Este programa nacional para hogares incluyó la higiene personal, el tratamiento del agua y el mayor acceso a servicios de saneamiento, incluidos los desechos sólidos. La participación de diversos sectores, las actividades de fortalecimiento de la capacidad y las inversiones para mejorar los servicios de atención de la salud dieron por resultado una reducción del 24% en la defecación a cielo abierto.
El proceso de cambio de conductas que comienza en la esfera privada del hogar y se ramifica en la comunidad, denominado “Del hogar al mundo”, es un enfoque holístico de base comunitaria que mejora la sostenibilidad, establece vinculaciones entre conductas que se refuerzan mutuamente y brinda la posibilidad de ampliar el horizonte más allá de la familia para abarcar a toda la comunidad.17
En el marco de un caso similar en Nicaragua, el programa de abastecimiento de agua y saneamiento denominado Familias, Escuelas y Comunidades Saludables (FECSA), procura promover diversas conductas en el hogar a través de la participación de autoridades, promotores y líderes comunitarios para apoyar y mantener el proceso de cambio.18
16 “Crecer en Cajamarca”, Secretaría Técnica del Gobierno de Cajamarca. Dr. R. Portal. 2012.17 Extraído de la presentación de Yolande Coombes (Especialista Senior en higiene y saneamiento, Programa de Agua y Saneamiento del Banco Mundial) en la conferencia
“Más allá de la infraestructura” celebrada en Santo Domingo, 2012.18 Extraído de la presentación de José Toruno (Jefe del programa Aguasan Nicaragua, Agencia Suiza para el Desarrollo y la Cooperación) en la conferencia “Más allá de la
infraestructura” celebrada en Santo Domingo, 2012.19 Extractado de la presentación de José Carlos Cornejo (especialista en saneamiento básico) en la conferencia “Más allá de la infraestructura” celebrada en Santo Domingo, 2012.20 Extractado de la presentación de Julián Ríos (director general, Comisión Estatal del Agua de Oaxaca, México) en la conferencia “Más allá de la infraestructura” realizada en
Santo Domingo, 2012.
Recuadro 1. Liderar el cambio a nivel local: La función de los municipios
a. La Municipalidad Provincial de Anta (Cusco, Perú) llevó a cabo un proceso de cuatro años centrado en la gestión ambiental para abordar una situación crítica en la que la población no tenía acceso a agua limpia, ni a servicios de saneamiento adecuados y además carecía de cultura sanitaria. Se creó un equipo técnico para elaborar una estrategia holística y se implementó un plan en etapas. El alcalde convocó a todos los sectores y solicitó a las instituciones de cooperación internacional que armonizaran su apoyo con las prioridades de la provincia. Para que el programa tuviera éxito, se integró un componente de educación ambiental en el plan de estudios de las 42 escuelas primarias, cuyos temas incluyeron el lavado de manos, el agua potable, la gestión de desechos sólidos, el reciclaje, la forestación y el compostaje. Además, se registró un aumento del 48% y el 74% en el acceso al agua y los servicios de saneamiento respectivamente. La ciudad se dividió en 12 barrios ecológicos y la población aprendió a pagar por los servicios municipales de recolección de residuos. Los habitantes de Anta tuvieron acceso a microcréditos para financiar mejoras en sus viviendas, especialmente para instalar baños internos.
b. En Oaxaca (México) se implementó un programa nacional para promover la Cultura del Agua, sensibilizar respecto de la escasez del recurso y propiciar su buen uso y preservación.19 Este programa comunitario, encabezado por 80 municipios, comenzó en 2001 e incluyó la promoción de métodos de purificación de agua y el lavado de manos con jabón, así como el mejoramiento de los servicios de saneamiento para reducir la defecación al aire libre, y actividades de fortalecimiento de la capacidad local para garantizar la eficacia. Se construyeron más de 66 plantas de tratamiento de agua donde se purifica el 98% del agua que se distribuye. Este amplio programa permitió reducir la diarrea infantil en un 40%. Además, la Cultura del Agua se convirtió en una política de prevención en México.20
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21 Extraído de la presentación de Raúl Gauto (representante regional de AVINA) en la conferencia “Más allá de la infraestructura” celebrada en Santo Domingo, 2012.
Para lograr que varios sectores trabajen en forma conjunta se requiere voluntad política y apoyo. Se deben coordinar los indicadores y fortalecer las capacidades gerenciales.
DIMENSION CLAVE IIIEl sector privado se convierte en un aliado poderoso
Las asociaciones público-privadas han evolucionado del ámbito de la infraestructura a la esfera social. Las instituciones privadas invierten en los sectores salud, educación y medio ambiente, que antes eran dominio exclusivo del sector público.
La función del sector privado como fuente de soluciones creativas y nuevos recursos está aumentando y constituye tanto una sólida oportunidad como un desafío: el sector público debe adaptarse y reinventarse para conseguir nuevos asociados y aumentar la sostenibilidad de las inversiones en agua, saneamiento e higiene.21
Las empresas privadas de la mayoría de los países de América Latina pueden convertirse en formadores de opinión e impulsar una tendencia creciente en materia de responsabilidad social a fin de asignar recursos para mejorar la educación, la salud y la protección del medio ambiente en consonancia con las prioridades nacionales establecidas por el Gobierno. Además, existen incentivos fiscales que promueven la inversión privada; las sumas invertidas reemplazan, en cierta medida, sus obligaciones tributarias.
Las empresas agrícolas deben cumplir altas normas internacionales de calidad (GLOBALG.A.P.) si sus productos ingresan a los mercados internacionales. En 2009, una nueva norma de calidad (ISO 26000) permitió que las empresas que participaban en mercados internacionales obtuvieran una certificación adicional si cumplían las directrices de responsabilidad social. En muchos países, las compañías mineras deben invertir un determinado porcentaje de sus ingresos en infraestructura y programas sociales.
Cabe mencionar un aspecto adicional de la participación privada en las cuestiones sociales. Las empresas locales que realizan actividades en zonas rurales, dada su proximidad con las autoridades locales y las comunicades en donde operan, tienen un conocimiento mucho mayor de las necesidades reales de las personas y pueden destinar sus recursos de manera más eficiente que las empresas del ambito nacional. Para ellas, el mejoramiento de la calidad de vida de las familias de sus trabajadores es una cuestión prioritaria que deben abordar para crear condiciones propicias que beneficiarán directamente el funcionamiento de su empresa. Asimismo, la visión de las compañías mineras y agrícolas privadas abarca todo el ciclo de
Cartel del evento.
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vida de sus inversiones y, consiguientemente, excede el mandato de la mayoría de los políticos. Por lo tanto, desempeñan una función de largo plazo en la comunidad.
Un año después de la finalización del proyecto Iniciativa de Manos Limpias, el Programa de Agua y Saneamiento observó que varias empresas que habían realizado inversiones en años anteriores seguían asignando recursos al programa. Se realizó una breve encuesta para conocer las razones y motivaciones en las que se asentaba esa decisión y los factores internos que justificaban una extensión e inclusive una ampliación de la mencionada iniciativa a nuevas áreas. Un desafío que aún deben resolver las entidades públicas es el de congregar y coordinar los esfuerzos privados para la consecusión de un fin común, de manera de reducir al mínimo la dispersión y lograr al mismo tiempo un impacto mayor que el previsto.
DIMENSION CLAVE IVLa política pública y las condiciones propicias para un cambio sostenible
En la mayoría de los países de América Latina se está llevando a cabo un proceso de descentralización, aunque a ritmos diferentes. Las autoridades a nivel nacional y local necesitan cada vez más apoyo para formular políticas acertadas que se traduzcan en asignaciones presupuestarias a nivel operacional para llegar a los destinatarios y generar un cambio, con una clara definición de
las funciones, responsabilidades y directrices operacionales para lograr resultados. Se considera que este es el desafío a resolver más importante pues muchas veces las políticas son declaraciones políticas que responden a necesidades oportunistas en vez de programáticas.
En México, República Dominicana, Colombia, Ecuador y Perú, entre otros países, se han integrado metodologías de higiene en las políticas en materia de nutrición, educación, en agua y saneamiento, y en medio ambiente. En muchos casos, estas se validaron primero sobre el terreno y sus resultados e impactos se evaluaron antes de integrarlas totalmente. La función que desempeña la cooperación internacional para respaldar este proceso de aprendizaje se reconoce y valora, y se recomienda ampliar el alcance de este apoyo a fin de incluir a los Gobiernos subnacionales y locales pues es en esos niveles donde la política cumple su objetivo.
Reflexiones y desafíos pendientesEn los últimos años, la higiene ha dejado de ser un componente de la lista de intervenciones preventivas en materia de salud pública, para convertirse en un elemento importante de intervenciones multidisciplinarias que promueve el cambio y propicia la sostenibilidad.22 Las metodologías de cambio conductual para promover la higiene aplicadas en intervenciones relacionadas con la nutrición, la educación, el medio ambiente y los servicios
22 Tomado de las discusiones grupales y la síntesis final realizada por Eduardo Pérez (especialista superior en saneamiento, Programa de Agua y Saneamiento del Banco Mundial) en la conferencia “Más allá de la infraestructura” celebrada en Santo Domingo, 2012.
Grupos de trabajo.
Asistentes del evento.
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de agua y saneamiento no solo deben abarcar a los hogares, en entornos urbanos y rurales, sino también en niveles del dominio público. Hemos aprendido que un cambio conduce a otro si las condiciones son propicias y que es necesario ampliar el horizonte para incluir un conjunto de conductas a las que se debe asignar prioridad.
La conferencia de Santo Domingo congregó a expertos de nueve países de América Latina, que difundieron sus investigaciones, experiencias e ideas acerca de un problema importante: cómo mejorar el acceso a servicios de agua y saneamiento y aumentar las prácticas de higiene de los habitantes más pobres y excluidos. Las lecciones aprendidas de todos los países participantes proporcionan ideas y datos concluyentes que podrían ser útiles para elaborar políticas en la región cuyo alcance e impacto sean sostenibles. Se ha esbozado un acuerdo común sobre los niveles donde es prioritario realizar un análisis más profundo e implementar medidas.
A través del diálogo continuo se aportarán ideas importantes para elaborar la reforma en materia de agua, saneamiento e higiene en América Latina. Algunas de esas ideas se describen sucintamente a continuación.
El punto de partidaEs importante recordar que cada año mueren 1,8 millones de per-sonas debido a episodios continuos y graves de diarrea. La principal causa de estas muertes se atribuye a la falta de acceso a servicios de agua y saneamiento y a la ausencia de prácticas de higiene apro-piadas.23 Según datos concluyentes, los mejores servicios de agua y saneamiento propician prácticas de higiene más seguras, como el lavado de manos, y pueden generar efectos secundarios a nivel comunitario, entre ellos beneficios de salud ambiental derivados de los servicios de saneamiento.24 El lavado de manos con jabón es la práctica de higiene más eficaz en función de los costos: se gana un año de vida, sin enfermedades ni discapacidades, mediante una inversión de US$ 3 en la promoción del lavado de manos con jabón, mientras que la inmunización contra el cólera requiere una inversión de US$ 2.750.25
Una política acertada desde el nivel más alto al más bajoSe han recabado abundantes datos sobre el terreno respecto de los beneficios obtenidos al vincular los servicios de agua y saneamiento con la higiene, aunque en la mayoría de los casos se refieren a pro-yectos piloto o a proyectos ejecutados a nivel de distrito. Uno de
los grandes desafíos pendientes es determinar qué medidas deben adoptarse para ampliar estas experiencias aisladas. Por otra parte, el cambio de conducta es perdurable cuando se integra en programas multisectoriales y se encauza a través de las redes comunitarias y el sistema de educación.
En Perú, según datos recientes derivados de la ejecución de un proyecto a escala, las mujeres en cuyos hogares los niños participan en un programa de lavado de manos en la escuela y ellas participan en actividades de promoción en su comunidad adoptan conductas de lavado de manos con jabón, a diferencia de aquellas que solo reciben mensajes a través de los medios masivos de comunicación.26 Para movilizar y coordinar estos programas multisectoriales y comu-nitarios se requieren sólidas capacidades gerenciales; los equipos de los Gobiernos subnacionales y locales deben tener la capacidad ne-cesaria para dirigir estos procesos de manera de obtener resultados. En este nivel, la cooperación internacional debería poner el acento en mejorar las capacidades locales para promover, administrar y supervisar de manera eficiente el enfoque multisectorial relativo al agua, el saneamiento y la higiene.
Una política acertada desde el nivel más alto al más bajoEn conjunto, el agua, el saneamiento y la higiene suscitan pre-ocupación en diversos sectores y niveles de gobierno. Así pues, el enfoque multisectorial relativo al agua, el saneamiento y la higiene debe incluirse en la política pública a fin de pertenecer al dominio público y ser permanente. Las autoridades normativas afrontan el desafío importante de unir fuerzas para identificar la función que cada sector debería cumplir así como sus responsabilidades durante todo el proceso. Esto entraña seleccionar los indicadores apropiados y las partidas presupuestarias que se asignarán para la planificación, implementación y seguimiento de las actividades. La formulación de políticas acertadas es resultado de un esfuerzo oportuno que debe estar ratificado por una fuerte voluntad política en el nivel más alto de gobierno y basarse en el asesoramiento de profesionales técnicos especializados.
El sector privado aporta valor agregadoEste sector se destaca por ser un recurso inagotable para propiciar el progreso de las familias de ingreso bajo. Los inversionistas pri-vados están buscando oportunidades de crecimiento económico en la “base de la pirámide”. Esto implica que, se generen nuevos productos y servicios para atender las necesidades y prioridades de los segmentos de ingreso bajo de la población.
(Continúa en la página 14...)
23 Agua, saneamiento e higiene. UNICEF.24 Root (2001); Buttenheim (2008).25 Segunda edición de Disease Control Priorities in Developing Countries, Banco Mundial (2006).26 Promoviendo la conducta de lavado de manos: El efecto de los medios de comunicación y de las intervenciones comunitarias en el Perú. Bertha Briceño y otros. Programa de
Agua y Saneamiento (2012).
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Durante las últimas décadas, Haití continuó siendo vulnerable a crisis económicas y sociales graves, así como a fenómenos naturales adversos. El terremoto que azotó la isla en enero de 2010 arrojó un saldo de 200.000 personas muertas y dejó sin techo a un millón de personas. La situación empeoró en octubre del mismo año, cuando se confirmó un brote grave de cólera que causó otras 2.500 muertes y puso en riesgo de infección a unas 200.000 personas.
Las condiciones de vida en Haití, en particular en las comunidades de los asentamientos y los tugurios, hacen que el país sea extremadamente vulnerable a la propagación del cólera. Estas comunidades casi no tienen infraestructura de agua y saneamiento, sus conocimientos sobre salud son escasos y con frecuencia carecen de acceso a servicios de atención de la salud. A raíz del terremoto, el frágil sistema de salud pública, que debe prestar servicios terapéuticos, de atención preventiva, de promoción de la salud, de rehabilitación y de derivación de pacientes, se debilitó aún más y para atender a los pacientes fue necesario contratar a trabajadores de la salud sin experiencia en el manejo de casos de cólera.
El Gobierno preparó una estrategia nacional de respuesta a la epidemia de cólera, que incluyó la respuesta de los sectores salud, y abastecimiento de agua y saneamiento, y una estrategia de respuesta intersectorial al cólera, que fue elaborada por asociados en forma de un llamamiento de emergencia para respaldar actividades orientadas a frenar la epidemia a través de rápidas mejoras en los servicios de abastecimiento de agua, una mayor promoción de la higiene y campañas de educación para la salud, el refuerzo de los servicios de saneamiento y gestión de desechos, y la coordinación eficaz con las autoridades locales. La promoción de la higiene, si bien es crucial en este contexto, planteó dificultades.
Según Elsie Lauredent, asesora residente de John Hopkins, fue necesario resolver un grave problema: cómo asignar prioridad y coordinar las actividades de una respuesta compleja y múltiple posterior a un terremoto.
Se creó una asociación de instituciones gubernamentales y no gubernamentales para elaborar la estrategia de respuesta intersectorial al cólera, con el objetivo de reducir la mortalidad y la morbilidad mediante la limitación del impacto del brote de cólera a través de diversos proyectos que serían ejecutados por 42 organizaciones no gubernamentales, cinco organismos de las Naciones Unidas y la Organización Internacional para las Migraciones. En el marco de esta estrategia, los asociados están implementando actividades agrupadas en torno a tres temas principales: i) promoción de la higiene y sensibilización respecto de la salud, y distribución de pastillas para purificación del agua y productos para el lavado de manos; ii) instalación de centros de tratamiento para pacientes de cólera, y iii) medidas para garantizar el acceso a agua segura y servicios de saneamiento en los asentamientos y las zonas vulnerables.
Según la Sra. Lauredent, el liderazgo de sus aurotidades, en especial del Presidente de la República, permitió mejorar la coordinación entre los sectores y propició el firme compromiso de diversos actores de la comunidad. A los efectos de su sostenibilidad, empero, la respuesta ante emergencias debe estar integrada en los programas de gestión de riesgos del país.
Recuadro 2. Promoción de la higiene en contextos posteriores a un desastre: Haití, después del 12 deenero de 2010.
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Uno de los inventos que aumenta la eficiencia del sector es el uso de la tecnología celular para supervisar las intervenciones de salud en lugares remotos. Los planes de microcrédito se están multiplicando en las zonas rurales, donde las familias invierten en refacciones de sus viviendas que incluyen instalaciones sanitarias y de agua. Además, las empresas privadas están subsanando las deficiencias a nivel local. Las compañías agrícolas y mineras asignan fondos para mejorar la vida de las comunidades circundantes.
La responsabilidad social de las empresas es cada vez mayor en Amé-rica Latina, y se destinan millones de dólares al año para mejorar la educación, la nutrición y la salud, y para fortalecer las capacidades productivas sostenibles de los pobres rurales y las familias excluidas, cuestiones a las que todos los países de ingreso mediano asignan la más alta prioridad. Las enseñanzas derivadas de estas experiencias, que ya se han validado, constituyen un campo de estudio en sí mismas.
El poder de los municipios radica en su proximidad con los habitantesPor una parte, los municipios afrontan directamente sus priori-dades y deben ofrecer soluciones eficaces para obtener la apro-bación de sus conciudadanos; por la otra, tienen la oportunidad de validar modelos creativos y experimentar los resultados. El enfoque multisectorial se destaca y genera resultados a nivel lo-cal. La política nacional se valida a nivel local: la política social no tiene relevancia si no llega al nivel comunitario y se traduce en un aumento de la calidad de vida de la población pobre. Es necesario prestar especial atención a lo que sucede en el ámbito local pues es el campo de aprendizaje donde las políticas pue-den revisarse y también es una fuente de nuevas lecciones útiles para la replicación y ampliación de las actividades en otras áreas, siempre y cuando se realice una rigurosa medición de los resultados.
(... viene de la página 12)
