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Nota Tcnica N Nota Tcnica N Nota Tcnica N Nota Tcnica N 27272727//// 2012201220122012 Braslia, Braslia, Braslia, Braslia, maiomaiomaiomaio de 2012de 2012de 2012de 2012....

Princpio Ativo: insulina glulisina.insulina glulisina.insulina glulisina.insulina glulisina. Nomes Comerciais1: Apidra.Apidra.Apidra.Apidra. MedicamentoMedicamentoMedicamentoMedicamento de Referncia:de Referncia:de Referncia:de Referncia: Apidra.

A presente Nota Tcnica foi elaborada por mdicos e farmacuticos que fazem parte do corpo tcnico e consultivo do Ministrio da Sade e possui carter informativo, no se constituindo em Protocolo Clnico ou Diretriz Teraputica. A Nota apresenta a poltica pblica oferecida pelo Sistema nico de Sade - SUS e tem por objetivos subsidiar a defesa da Unio em juzo e tornar mais acessvel, aos operadores jurdicos em geral, informaes de cunho tcnico e cientfico, disponibilizadas em documentos oficiais produzidos pelos rgos competentes do SUS e/ou outras agncias internacionais, sem substitu-los.

1.1.1.1. O que O que O que O que aaaa insulina glulisinainsulina glulisinainsulina glulisinainsulina glulisina???? A insulina glulisina a substncia ativa do medicamento com o nome comercial acima exposto. Este medicamento um antidiabtico. Uma insulina humana anloga que demonstrou ser equipotente insulina humana, produzida a partir da tecnologia de DNA-recombinante. Esta insulina apresenta ao mais rpida e durao de ao mais curta em relao insulina regular, devendo ser administrada 15 minutos antes das refeies ou logo a seguir2. Esta fornecida em frascos, cartuchos ou canetas pr-cheias descartveis com 3 e 10ml.

1 Saliente-se que:

- Receiturio com nome de Medicamento de Referncia: pode-se dispensar o Medicamento de Referncia ou o Medicamento Genrico.

- Receiturio com nome de Medicamento Similar: pode-se dispensar apenas o Medicamento Similar.

- Receiturio com nome do frmaco (DCB ou DCI): pode-se dispensar qualquer medicamento das trs categorias: Referncia, Similar e Genrico.

Nesse sentido, aNesse sentido, aNesse sentido, aNesse sentido, a fim de minimizar o custo das aes judiciais envolvendo medicamentos intercambiveis, fim de minimizar o custo das aes judiciais envolvendo medicamentos intercambiveis, fim de minimizar o custo das aes judiciais envolvendo medicamentos intercambiveis, fim de minimizar o custo das aes judiciais envolvendo medicamentos intercambiveis, de salutar importncia a observncia dde salutar importncia a observncia dde salutar importncia a observncia dde salutar importncia a observncia de e e e possvepossvepossvepossvellll alteraalteraalteraalteraoooo de prescride prescride prescride prescrioooo mdica.mdica.mdica.mdica.

Fontes:Fontes:Fontes:Fontes: Portaria n 3.916 de 30 de outubro de 1998; RDC N 84 de 19 de maro de 2002; Resoluo RDC N 134/2003 e Resoluo RDC N 133/2003; Resoluo RDC N 51, DE 15 DE AGOSTO DE 2007. Lei 9.787, de 10 de fevereiro de 1999.

2 EMEA, European Medicines Agency. Disponvel em: http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/apidra/121804pt1.pdf

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2.2.2.2. O medicamento possui registro na O medicamento possui registro na O medicamento possui registro na O medicamento possui registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISAANVISAANVISAANVISA? ? ? ? Para qual finalidadePara qual finalidadePara qual finalidadePara qual finalidade????

Sim, possui registro. O uso aprovado pela ANVISA

1. Tratamento do diabetes mellitus que requer tratamento com insulina. CASO o medicamento seja usado fora de tais indicaes, configurar-se- uso fora da bula, no aprovado pela ANVISA, isto , uso teraputico do medicamento que a ANVISA no reconhece como seguro e eficaz. Nesse sentido, o uso e as consequncias clnicas de utilizao desse medicamento para tratamento no aprovado e no registrado na ANVISA de responsabilidade do mdico.

3.3.3.3. O medicamento possui preo registrado na Cmara de Regulao do Mercado de O medicamento possui preo registrado na Cmara de Regulao do Mercado de O medicamento possui preo registrado na Cmara de Regulao do Mercado de O medicamento possui preo registrado na Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos Medicamentos Medicamentos Medicamentos CMED?CMED?CMED?CMED?

A Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos CMED, regulamentada pelo Decreto n 4.766 de 26 de Junho de 2003, tem por finalidade a adoo, implementao e coordenao de atividades relativas regulao econmica do mercado de medicamentos, voltados a promover a assistncia farmacutica populao, por meio de mecanismos que estimulem a oferta de medicamentos e a competitividade do setor. Consoante o site da ANVISA3, o medicamento possuipossuipossuipossui preo registrado na CMED45.

4.4.4.4. H H H H estudo de Reviso Sistemtica estudo de Reviso Sistemtica estudo de Reviso Sistemtica estudo de Reviso Sistemtica para o para o para o para o medimedimedimedicamentocamentocamentocamento desta Nota Tcnicadesta Nota Tcnicadesta Nota Tcnicadesta Nota Tcnica???? Estudos comparando o uso da insulina glulisina com insulina humana regular e insulina lispro, mostraram que, quanto eficcia do controle glicmico e a alterao do nvel de hemoglobina glicosilada (HbA1c) em portadores de diabetes mellitus tipo 1 e 2, os resultados entre as insulinas foram semelhantes6. Anlises clinicas que indicaram vantagens estatisticamente significativas para as insulinas anlogas no controle glicmico, as diferenas entre anlogas de insulina humana e regular continuam a ser baixas (ou seja, 0,09%) e no constituem diferenas clinicamente importantes. Conseqentemente, as evidncias disponveis indicam que insulinas anlogas no tm vantagem sobre insulina regular humana para o resultado do controle glicmico7. Estudo de custo-efetividade dos anlogos de insulina recombinantes a insulinas humanas NPH e regular em portadores de diabetes mellitus tipo 1, foi realizado pelo DECIT em parceria com a FINEP. Tendo em vista que este estudo uma

3ANVISA. Disponvel em http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/home. 4ANVISA. Disponvel em:http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/home/!ut/p/c5/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hnd0cPE3MfAwMDMydnA093Uz8z00B_AwN_Q6B8pFm8AQ7gaEBAdzjIPjwqjCDyeMz388jPTdUvyI0wyDJxVAQA7-yfGA!!/?1dmy&urile=wcm%3apath%3a/anvisa+portal/anvisa/pos+-+comercializacao+-+pos+-+uso/regulacao+de+marcado/assunto+de+interesse/mercado+de+medicamentos/listas+de+precos+de+medicamentos+03.. Acesso em 14/05/2012. 5ANVISA. Disponvel em:< http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61b903004745787285b7d53fbc4c6735/Lista_conformidade_020512.pdf?MOD=AJPERES>. Acesso em: 14/05/2012. 6 Disponivel em: http://www.ema.europa.eu/docs/pt_PT/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/000557/WC500025244.pdf, acesso em 06 de outubro de 2011. 7 Disponvel em: http://www.who.int/selection_medicines/committees/expert/18/applications/Insulin_review.pdf, acessado em 05 de outubro de 2011.

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reviso sistemtica com metanlise, o mesmo sugere que no foram encontrados ensaios que tivessem como desfecho a mortalidade ou as complicaes vasculares. Na hipoglicemia total, o benefcio dos anlogos foi estatisticamente no significativo ou pequeno. Houve reduo da hipoglicemia grave pelos anlogos de ao rpida (especialmente o asparte). As estimativas agregadas tambm favoreceram claramente os anlogos (tanto os de ao rpida quanto os de ao lenta) nos desfechos hipoglicemia noturna e HbA1c no final do seguimento. No entanto, a maioria dos ensaios de baixa qualidade metodolgica e em todos os desfechos houve heterogeneidade substancial ou grave. A anlise por metarregresso com as covariveis pr-especificadas no projeto (idade, imc, sexo, proporo de complicaes vasculares, frmaco estudado, dose, qualidade metodolgica) no identificou a origem da heterogeneidade em nenhum dos desfechos. Estudo relata que aps extensa reviso bibliogrfica e cuidados meta-anlise possvel concluir que a maior parte dos artigos disponveis so de baixa qualidade (74,3% com escore jadad menor que 3), os resultados meta-analticos possuem heterogeneidade substancial ou grave e no foi possvel identificar nenhuma caracterstica como fonte da mesma. Baseado nesta reviso, fica claro que no h, at agora, evidncia suficiente para Baseado nesta reviso, fica claro que no h, at agora, evidncia suficiente para Baseado nesta reviso, fica claro que no h, at agora, evidncia suficiente para Baseado nesta reviso, fica claro que no h, at agora, evidncia suficiente para garantir que estas drogas sejam mais eficientes que a terapia padro utilizada garantir que estas drogas sejam mais eficientes que a terapia padro utilizada garantir que estas drogas sejam mais eficientes que a terapia padro utilizada garantir que estas drogas sejam mais eficientes que a terapia padro utilizada atualmente.atualmente.atualmente.atualmente. A anlise da literatura disponvel mostra em geral que os estudos comparativos entre insulinas tm primordialmente desfechos substitutos (hemoglobina glicosilada, peso corporal e frequncia de hipoglicemia) em vez de primordiais, pouco tempo de seguimento e pequeno nmero de pacientes. Alguns tm desenhos experimentais discutveis. Muitos deles so patrocinados pelos produtores farmacuticos ou escritos por pessoas com conflitos de interesse. Logo, a evidncia fraca para a definio de eficcia. As novas insulinas no se associam a efeitos adversos de monta, porm no h tempo suficiente de uso para detectar riscos de longo prazo. Ainda est para ser confirmada a real relevncia clnica dos anlogos de insulinas em relao aos tratamentos insulnicos convencionais8.

5.5.5.5. Como a FoodComo a FoodComo a FoodComo a Food andandandand Drug Administration Drug Administration Drug Administration Drug Administration ---- FDA avalia o Medicamento?FDA avalia o Medicamento?FDA avalia o Medicamento?FDA avalia o Medicamento?

A Food and Drug Administration orgo regulador de medicamentos nos Estados Unidos concedeu o registro para esta medicao, entretando no o indicou para o uso das patologias: Diabetes mellitus tipo 1 - perturbao do sistema cardiovascular (profilaxia), Diabetes mellitus tipo 2 - perturbao do sistema cardiovascular (profilaxia), nefropatia diabtica (profilaxia), neuropatia diabtica (profilaxia) e retinopatia diabtica (profilaxia).

6.6.6.6. QuaQuaQuaQuais is is is so os efeitos colaterais e os rso os efeitos colaterais e os rso os efeitos colaterais e os rso os efeitos colaterais e os riscoiscoiscoiscossss associadoassociadoassociadoassociadossss ao ao ao ao medicamentomedicamentomedicamentomedicamento? ? ? ? Hipoglicemia:Hipoglicemia:Hipoglicemia:Hipoglicemia: A reao adversa mais frequente da terapia com insulina pode ocorrer se a dose de insulina for muito alta em relao necessidade de insulina.

8 Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/novo_insulina.pdf acesso em: 29 de dezembro de 2012.

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Alergia local:Alergia local:Alergia local:Alergia local: Eventualmente, ocorre como vermelhido, inchao e prurido no local da administrao da insulina. Essas reaes geralmente desaparecem em alguns dias ou poucas semanas. ReaesReaesReaesReaes alrgicas sistmicas insulina:alrgicas sistmicas insulina:alrgicas sistmicas insulina:alrgicas sistmicas insulina: Essas reaes insulina glulisina podem estar associadas erupo cutnea (incluindo prurido) no corpo todo, falta de ar, sibilos, reduo da presso arterial, pulso rpido ou sudorese. Casos graves de alergia generalizada, incluindo reao anafiltica, podem ser potencialmente fatais. Pode ocorrer lipodistrofia no local da administrao e atraso na absoro da insulina. A alternncia contnua do local de administrao na regio de administrao pode ajudar a reduzir ou prevenir essas reaes. Este um medicamento novo e, embora as pesquisas tenhamEste um medicamento novo e, embora as pesquisas tenhamEste um medicamento novo e, embora as pesquisas tenhamEste um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficcia e indicado eficcia e indicado eficcia e indicado eficcia e segurana aceitveis para comercializao, efeitossegurana aceitveis para comercializao, efeitossegurana aceitveis para comercializao, efeitossegurana aceitveis para comercializao, efeitos indesejveis e no conhecidos indesejveis e no conhecidos indesejveis e no conhecidos indesejveis e no conhecidos podem ocorrer.podem ocorrer.podem ocorrer.podem ocorrer. Este medicamento contraindicado em pacientes com alergia insulina glulisina ou a qualquer um dos componentes da frmula.

7.7.7.7. O que o SUSO que o SUSO que o SUSO que o SUS oferece para as oferece para as oferece para as oferece para as doenas doenas doenas doenas tratadas pelo tratadas pelo tratadas pelo tratadas pelo medicamentomedicamentomedicamentomedicamento???? Para a patologia diabetes mellitus, o SUS oferece tratamento medicamentoso com glibenclamida, metforminaglibenclamida, metforminaglibenclamida, metforminaglibenclamida, metformina,,,, glicazida e as insulinas NPH e Regularglicazida e as insulinas NPH e Regularglicazida e as insulinas NPH e Regularglicazida e as insulinas NPH e Regular por meio do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica, que a primeira linha de cuidado medicamentoso do sistema. Esse Componente regulamentado pela Portaria n 4.217 de 28 de dezembro de 2010. Segundo tal norma, editada em consenso com todos os Estados e Municpios, cabe Unio, aos Estados e aos Municpios o financiamento conjunto, cabendo exclusivamente ao Municpio a aquisio e dispensao da medicao. Cumpre informar que, a Lei n. 11.347/2006 determina que o SUS deve fornecer gratuitamente os medicamentos e materiais necessrios a aplicao e monitoramento da glicemia capilar aos portadores de diabetes, que devem estar inscritos no Programa de Educao para Diabticos. O Ministrio da Sade financia integralmente as insulinas NPH e Regular e os Estados e Municpios, financiam os insumos. Assim, o Sistema nico de Sade disponibiliza os medicamentos: glibenclamida, metformina, glicazida, as insulinas humanas NPH e Regular; e os glibenclamida, metformina, glicazida, as insulinas humanas NPH e Regular; e os glibenclamida, metformina, glicazida, as insulinas humanas NPH e Regular; e os glibenclamida, metformina, glicazida, as insulinas humanas NPH e Regular; e os insumos disponibilizados so seringas de 1ml, com agulha acoplada para aplicao insumos disponibilizados so seringas de 1ml, com agulha acoplada para aplicao insumos disponibilizados so seringas de 1ml, com agulha acoplada para aplicao insumos disponibilizados so seringas de 1ml, com agulha acoplada para aplicao de insulina; tiras reagentes para medida dde insulina; tiras reagentes para medida dde insulina; tiras reagentes para medida dde insulina; tiras reagentes para medida de glicemia capilar e lancetas para puno e glicemia capilar e lancetas para puno e glicemia capilar e lancetas para puno e glicemia capilar e lancetas para puno digitaldigitaldigitaldigital para os portadores de Diabetes mellitus inscritos no Programa de Educao para Diabticos. Diante do exposto, verifica-se que o SUS possui programa especfico aos portadores de diabetes com a disponibilizao de insumos e medicamentos seguros, eficazes e com relao custo/efetividade adequada.

8. 8. 8. 8. Outras consideraes:Outras consideraes:Outras consideraes:Outras consideraes: O tratamento da doena Diabetes Mellitus com insulinas bastante complexo, pois O tratamento da doena Diabetes Mellitus com insulinas bastante complexo, pois O tratamento da doena Diabetes Mellitus com insulinas bastante complexo, pois O tratamento da doena Diabetes Mellitus com insulinas bastante complexo, pois envolve muitas variveis fisiolgicas, bem como fragilidaenvolve muitas variveis fisiolgicas, bem como fragilidaenvolve muitas variveis fisiolgicas, bem como fragilidaenvolve muitas variveis fisiolgicas, bem como fragilidades prprias dos pacientes, des prprias dos pacientes, des prprias dos pacientes, des prprias dos pacientes, alm da dificuldade da teraputica. Por isso, para avaliar a eficcia/ineficcia do uso alm da dificuldade da teraputica. Por isso, para avaliar a eficcia/ineficcia do uso alm da dificuldade da teraputica. Por isso, para avaliar a eficcia/ineficcia do uso alm da dificuldade da teraputica. Por isso, para avaliar a eficcia/ineficcia do uso de insulinas necessrio, incialmente, que o paciente seja corretamente orientado de insulinas necessrio, incialmente, que o paciente seja corretamente orientado de insulinas necessrio, incialmente, que o paciente seja corretamente orientado de insulinas necessrio, incialmente, que o paciente seja corretamente orientado para a utilizao dessas, e que na anlise de uma possvepara a utilizao dessas, e que na anlise de uma possvepara a utilizao dessas, e que na anlise de uma possvepara a utilizao dessas, e que na anlise de uma possvel falha teraputica, todos os l falha teraputica, todos os l falha teraputica, todos os l falha teraputica, todos os fatores discutidos abaixo sejam levados em considerao.fatores discutidos abaixo sejam levados em considerao.fatores discutidos abaixo sejam levados em considerao.fatores discutidos abaixo sejam levados em considerao. Terapia NutricionalTerapia NutricionalTerapia NutricionalTerapia Nutricional::::

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Indivduos que tm pr-disposio diabetes ou diabetes devem receber terapia Nutricional individualizada conforme necessrio para atingir os objetivos do tratamento. Entre os indivduos com alto risco de desenvolver diabetes tipo 2, programas estruturados que enfatizam as mudanas de estilo de vida que incluem perda de peso moderada e atividade fsica regular (150 min / semana), com estratgias dietticas, incluindo calorias reduzidas e consumo reduzido de gordura na dieta, podem, reduzir o risco de desenvolver diabetes. Alm disso, devem ser incentivados a ingesta de fibra diettica (14 g de fibra / 1.000 kcal) e alimentos que contenham cereais integrais. O monitoramento de carboidratos, seja pela contagem de carboidratos, escolhas, ou baseada na experincia de estimao, continua a ser uma estratgia fundamental para alcanar o controle glicmico. Ingesto de gorduras saturadas deve ser

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Na ausncia de contraindicaes, as pessoas com diabetes tipo 2 devem ser encorajadas a realizar treino de resistncia trs vezes por semana. O exerccio uma parte importante do plano de gesto da diabetes. O exerccio fsico regular tem O exerccio fsico regular tem O exerccio fsico regular tem O exerccio fsico regular tem mostrado melhorar o controle da glicose no sangue, reduzir os fatores de risco mostrado melhorar o controle da glicose no sangue, reduzir os fatores de risco mostrado melhorar o controle da glicose no sangue, reduzir os fatores de risco mostrado melhorar o controle da glicose no sangue, reduzir os fatores de risco cardiovasculares, contribuir para a perda de peso, e melhorar o bemcardiovasculares, contribuir para a perda de peso, e melhorar o bemcardiovasculares, contribuir para a perda de peso, e melhorar o bemcardiovasculares, contribuir para a perda de peso, e melhorar o bem----estar. Alm estar. Alm estar. Alm estar. Alm disso, o exerccio regular pode prevenir diabetes tidisso, o exerccio regular pode prevenir diabetes tidisso, o exerccio regular pode prevenir diabetes tidisso, o exerccio regular pode prevenir diabetes tipo 2 em indivduos de alto risco.po 2 em indivduos de alto risco.po 2 em indivduos de alto risco.po 2 em indivduos de alto risco. O Departamento de Sade dos EUA e Diretrizes de Servios Humanos de Atividade Fsica sugerem que os adultos com idade acima de 18 anos devem fazer 150 min / semana de intensidade moderada, ou 75 min / semana de atividade fsica vigorosa aerbica, ou uma combinao equivalente dos dois. Alm disso, as diretrizes sugerem que os adultos tambm devem fazer fortalecimento muscular, atividades que envolvem todos os grupos musculares maiores, dois ou mais dias por semana. As diretrizes sugerem que os adultos com idade acima de 65 anos, ou aqueles com deficincia, sigam as orientaes para adultos, se possvel, ou (se isso no for possvel) ser to fisicamente ativos quanto eles so capazes. Estudos includos na Estudos includos na Estudos includos na Estudos includos na metametametameta----anlise dos eanlise dos eanlise dos eanlise dos efeitos das intervenes de exerccio no controle da glicemia feitos das intervenes de exerccio no controle da glicemia feitos das intervenes de exerccio no controle da glicemia feitos das intervenes de exerccio no controle da glicemia tiveram um nmero mdio de sesses por semana de 3,4, com uma mdia de 49 min tiveram um nmero mdio de sesses por semana de 3,4, com uma mdia de 49 min tiveram um nmero mdio de sesses por semana de 3,4, com uma mdia de 49 min tiveram um nmero mdio de sesses por semana de 3,4, com uma mdia de 49 min / sesso. A interveno estilo de vida, que inclua 150 min / semana de exerccio de / sesso. A interveno estilo de vida, que inclua 150 min / semana de exerccio de / sesso. A interveno estilo de vida, que inclua 150 min / semana de exerccio de / sesso. A interveno estilo de vida, que inclua 150 min / semana de exerccio de intensidade moderada, teve um efintensidade moderada, teve um efintensidade moderada, teve um efintensidade moderada, teve um efeito benfico sobre a glicemia em pacientes com eito benfico sobre a glicemia em pacientes com eito benfico sobre a glicemia em pacientes com eito benfico sobre a glicemia em pacientes com prprprpr----diabetes. Portanto, parece razovel recomendar que as pessoas com diabetes diabetes. Portanto, parece razovel recomendar que as pessoas com diabetes diabetes. Portanto, parece razovel recomendar que as pessoas com diabetes diabetes. Portanto, parece razovel recomendar que as pessoas com diabetes tentem seguir as orientaes de atividades fsicas para a populao em geral.tentem seguir as orientaes de atividades fsicas para a populao em geral.tentem seguir as orientaes de atividades fsicas para a populao em geral.tentem seguir as orientaes de atividades fsicas para a populao em geral.

O sucesso do tratamento insulnico depende, em grande parte, da utilizao de tcnicas corretas de aplicao, bem como no armazenamento adequado das insulinas. Armazenamento de insulinasArmazenamento de insulinasArmazenamento de insulinasArmazenamento de insulinas: : : : Os frascos de insulina que no esto em uso devem permanecer refrigerados e evitar extremos de temperatura (30 C). Em armazenagem domstica devem permanecer na prateleira inferior do refrigerador (gaveta de legumes). Tambm evitar agitao em excesso, pois levam diminuio da potncia, aquecimento, congelamento ou precipitao da insulina. A insulina em uso pode ser mantida na temperatura ambiente, lembrando que independente do local de armazenamento, aps aberto o frasco dever ser usado por at 28 dias e deve-se garantir que a insulina fique em local fresco, protegida da luz solar e de outras fontes de calor. A pessoa que est administrando a insulina deve inspecionar o frasco antes de cada uso quanto a sinais de aquecimento, congelamento, precipitao ou mudana na cor que podem significar diminuio da potncia. O exame visual deve mostrar que as insulinas de ao rpida devem estar claras, lmpidas e outras insulinas NPH, ultra-lentas devem estar uniformemente brancas.

Mistura de insulinasMistura de insulinasMistura de insulinasMistura de insulinas: : : : Objetivando a simplificao e a comodidade do tratamento, muitas vezes os pacientes so orientados a realizarem mismismismisturas de insulinas de ao rpida e turas de insulinas de ao rpida e turas de insulinas de ao rpida e turas de insulinas de ao rpida e intermediria em uma mesma seringaintermediria em uma mesma seringaintermediria em uma mesma seringaintermediria em uma mesma seringa para que seja feita apenas uma aplicao ao invs de duas. Para realizar a mistura de insulina intermediria com rpida ou ultra-rpida, deve-se observar alguns cuidados tcnicos, para que seja possvel assegurar a no contaminao do frasco das insulinas rpida e ultra-rpida (cristalina) com os grnulos presentes na insulina intermediria (leitosa). Um dos cuidados mais Um dos cuidados mais Um dos cuidados mais Um dos cuidados mais importantes a retirada da insulina cristalina antes da insulina importantes a retirada da insulina cristalina antes da insulina importantes a retirada da insulina cristalina antes da insulina importantes a retirada da insulina cristalina antes da insulina leitosa, pois a prtica leitosa, pois a prtica leitosa, pois a prtica leitosa, pois a prtica

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contrria gera grandes riscos de contaminao das insulinas de ao rpida contrria gera grandes riscos de contaminao das insulinas de ao rpida contrria gera grandes riscos de contaminao das insulinas de ao rpida contrria gera grandes riscos de contaminao das insulinas de ao rpida acarretando em perda dessa caracterstica. acarretando em perda dessa caracterstica. acarretando em perda dessa caracterstica. acarretando em perda dessa caracterstica.

Tcnica correta para aplicaoTcnica correta para aplicaoTcnica correta para aplicaoTcnica correta para aplicao: : : : Quanto ao local para a aplicao de insulina, esta deve ser aplicada no tecidotecidotecidotecido subcutneosubcutneosubcutneosubcutneo. A utilizao de agulhas com o comprimento adequado para liberao da insulina exatamente no tecido subcutneo de fundamental importncia, uma vez que, se aplicada mais superficialmente, na derme, a insulina perde bastante de na derme, a insulina perde bastante de na derme, a insulina perde bastante de na derme, a insulina perde bastante de suas propriedadesuas propriedadesuas propriedadesuas propriedades farmacolgicas em termos de potncia e perfil de ao.s farmacolgicas em termos de potncia e perfil de ao.s farmacolgicas em termos de potncia e perfil de ao.s farmacolgicas em termos de potncia e perfil de ao. Os locais indicados so face anterior e posterior do brao, abdmen, face anterior da coxa, e superior do glteo. O rodzio nos locais de aplicao tornarodzio nos locais de aplicao tornarodzio nos locais de aplicao tornarodzio nos locais de aplicao torna----se importante para se importante para se importante para se importante para prevenir lipohipertrofia oprevenir lipohipertrofia oprevenir lipohipertrofia oprevenir lipohipertrofia ou lipoatrofia insulnicau lipoatrofia insulnicau lipoatrofia insulnicau lipoatrofia insulnica, que uma alterao caracterizada pela presena de massas subcutneas, discretamente hipoestsicas, com absoro absoro absoro absoro inadequada de insulinainadequada de insulinainadequada de insulinainadequada de insulina, formadas de gordura e de tecido fibroso, nos locais de aplicao de insulina. A lipo-hipertrofia, por exemplo, pode ocorrer por repetidas repetidas repetidas repetidas injees no mesmo localinjees no mesmo localinjees no mesmo localinjees no mesmo local, tornando a regio menos sensvel e por isso preferida pelos portadores de diabetes. recomendado de preferncia utilizar um local sistematicamente como o abdmen, por exemplo, respeitando a distncia de 3 cm, do que utilizar um local diferente para cada injeo, evitando assim, a variabilidade da absoro de insulina. A velocidade de absoro da insulina depende do local de aplicao (abdmen>braos>pernas>glteo). Ao selecionar um local importante considerar a atividade fsica, pois esta pode levar ao aumento da absoro de insulina. Portanto, deve-se planejar o rodzio nos locais de aplicao de acordo com planejar o rodzio nos locais de aplicao de acordo com planejar o rodzio nos locais de aplicao de acordo com planejar o rodzio nos locais de aplicao de acordo com as atividades que a pessoa realiza durante o diaas atividades que a pessoa realiza durante o diaas atividades que a pessoa realiza durante o diaas atividades que a pessoa realiza durante o dia, como por exemplo, um estudante que vai a escola de bicicleta pela manh, deve aplicar no brao, abdmen, glteo, evitando os locais dos membros inferiores. Quando a injeo for muito dolorosa ou voltar sangue aps a aplicao, o portador de diabetes deve pressionar o local de 5 a 8 segundos, sem esfreg-lo, pois o ato de o ato de o ato de o ato de esfregar pode aumentar a velocidade de absoro da insulina, gerando risco de esfregar pode aumentar a velocidade de absoro da insulina, gerando risco de esfregar pode aumentar a velocidade de absoro da insulina, gerando risco de esfregar pode aumentar a velocidade de absoro da insulina, gerando risco de hipoglicemia.hipoglicemia.hipoglicemia.hipoglicemia. Ocorrncia e manejo de hipoglicemia:Ocorrncia e manejo de hipoglicemia:Ocorrncia e manejo de hipoglicemia:Ocorrncia e manejo de hipoglicemia: Outro aspecto importante a salientar que os portadores de diabetes tipo 2 mal os portadores de diabetes tipo 2 mal os portadores de diabetes tipo 2 mal os portadores de diabetes tipo 2 mal controlcontrolcontrolcontrolados costumam apresentar sinais e sintomas de hipoglicemia, mesmo quando ados costumam apresentar sinais e sintomas de hipoglicemia, mesmo quando ados costumam apresentar sinais e sintomas de hipoglicemia, mesmo quando ados costumam apresentar sinais e sintomas de hipoglicemia, mesmo quando os nveis glicmicos esto em nveis considerados normaisos nveis glicmicos esto em nveis considerados normaisos nveis glicmicos esto em nveis considerados normaisos nveis glicmicos esto em nveis considerados normais, at mesmo em nveis superiores a 100 mg/dL. Isto se deve ao fato de que esses pacientes j se acostumaram tanto com nveis muito elevados de glicemia (acima de 200-300 mg/dL) que, quando se inicia o processo de normalizao dos nveis glicmicos com o tratamento adequadotratamento adequadotratamento adequadotratamento adequado, eles costumam apresentar sinais e sintomas de hipoglicemia, mesmo na presena de nveis glicmicos normais. Tradicionalmente, a orientao para a correo da hipoglicemia inclui o consumo de alimentos e lquidos moderadamente doces, tais como doces, frutas, biscoitos, balas, suco de laranja, leite ou refrigerante no diettico. Desses, o suco de laranja ou um refrigerante no diettico talvez sejam as melhores opes para elevar os nveis de glicemia mais rapidamente. Esses alimentos contm, em geral, uma mistura de acares simples, de absoro mais rpida (glicose), juntamente com acares mais complexos de absoro mais lenta (sacarose ou acar comum). Considerando todas essas orientaes, notvel a complexidade da terapia com Considerando todas essas orientaes, notvel a complexidade da terapia com Considerando todas essas orientaes, notvel a complexidade da terapia com Considerando todas essas orientaes, notvel a complexidade da terapia com insulinas e como o controle de diversas variveis so indispensveis para o sucesso insulinas e como o controle de diversas variveis so indispensveis para o sucesso insulinas e como o controle de diversas variveis so indispensveis para o sucesso insulinas e como o controle de diversas variveis so indispensveis para o sucesso do tratamento. Com frequncia, a utilizao do tratamento. Com frequncia, a utilizao do tratamento. Com frequncia, a utilizao do tratamento. Com frequncia, a utilizao incorreta das insulinas, decorrente da incorreta das insulinas, decorrente da incorreta das insulinas, decorrente da incorreta das insulinas, decorrente da

Ministrio da Sade Consultoria Jurdica/Advocacia Geral da Unio

orientao insuficiente do paciente, e o descontrole de fatores associados que orientao insuficiente do paciente, e o descontrole de fatores associados que orientao insuficiente do paciente, e o descontrole de fatores associados que orientao insuficiente do paciente, e o descontrole de fatores associados que acarretam o insucesso teraputicoacarretam o insucesso teraputicoacarretam o insucesso teraputicoacarretam o insucesso teraputico9999....

9 Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes care, volume 35,supplement 1,january 2012 SOUZA, C.R.; ZANETTI, M.L. Administrao de. insulina: uma abordagem fundamental na educao em diabetes. Rev.Esc.Enf.USP, v.34, n.3, p. 264-70, set. 2000. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Medical management of type 1 diabetes. 3.ed. Alexandria, 1998 (Clinical Education Series). COSTA, A A; ALMEIDA NETO, J.S. Manual de diabetes: alimentao, medicamentos, exerccios. 3 ed. So Paulo, Sarvier, 1998.