Insuficiênciacardíaca

Introdução

Ainsuficiênciacardíacaéumacondiçãoclínicaqueconsistenaincapacidadedocoraçãoemgerarumdébitocardíacosuficienteparasuprirademandametabólica tecidualouquando só o faz através do aumento das pressões intracavitárias (as chamadas“pressõesdeenchimento”).

Mas,oquesãoastaispressõesdeenchimento?

Sãosinônimosdepressãodiastólicafinal(PD2).Agoraimagineociclosístole-diástole.

No final da diástole, os ventrículos estão repletos de sangue e as válvulas -mitral etricúspide-estãoabertas,comunicandoosátrioscomosventrículos.Nessemomento,temos as pressões de enchimento de VD (PD2VD) e de VE (PD2VE), as quais sãoequivalentesàspressõesnosrespectivosátrios.

PD2VD=PressãonoAD(8mmHg)=PressãoVenosaCentral.

PD2VE=PressãonoAE(3mmHg)=PressãoCapilarPulmonar.

Antesdeentendermosasmanifestaçõesclínicas,vamosresumirasdiversasformasdeclassificarasíndromedeinsuficiênciacardíaca:

ICAguda:Quadrodeedemaagudopulmonare/ouchoquecardiogênico.

IC Crônica: Formamais comum, apresentando-se como síndrome congestiva e baixodébitocardíaco.

ICEsquerda(IVE):Baixodébitocardíacoassociadoàcongestãopulmonar.

ICDireita(IVD):Baixodébitocardíacoassociadoàcongestãosistêmica.

IC Sistólica: Déficit de contração ventricular com baixa fração de ejeção. Principaisetiologias: Coronariopatia (cardiopatia isquêmica), HAS (cardiopatia hipertensiva),miocardiopatiadilatada,valvopatias,etc.

IC Diastólica:Déficit de relaxamentoventricular causando resistência aoenchimentoventricular.Afraçãodeejeçãopodeestarnormal(ICFEN)oualta.

ATENÇÃO!OconceitoclássicoaprendidoédequeàICsistólicacorrespondeafraçãodeejeçãoreduzidaedequeaICdiastólicacursacomfraçãodeejeçãopreservada.Sendoassim, os livrosmais recentes estão abandonando a denominação de IC diastólica esistólica e substituindo-os por IC com FE preservada (40-50%) e IC com FE reduzida(<40%),respectivamente.

QuaisasprincipaiscausasdeIC?

DelongeaDoençaarterialCoronariana(DAC)seguidapelaMiocardiopatiahipertensiva(HAS).Lembrandoquemuitasvezesessasduascausascoexistem.

QuaisasprincipaiscausasdeICdiastólica?

HAS (fase hipertrófica da cardiopatia hipertensiva), coronariopatia, miocardiopatiahipertrófica,pericarditeconstritiva,etc.

ICdeBaixoDébito:Maiscomumqueadealtodébito,tendocomoprincipaisetiologiasascardiopatiasisquêmicaehipertensiva.

IC de Alto Débito: Nesse caso, o débito cardíaco pode estar normal ou elevado,contudo é insuficiente para atender a demanda metabólica do organismo, sendoportanto,causadaporestadoshipermetabólicos.

QuaisasprincipaiscausasdeICdealtodébito?

Tireotoxicose,Anemia,Sepse,FístulasArterio-venosas,Beribéri,DoençadePaget.

InsuficiênciaCardíacaCongestiva=IVE+IV

ManifestaçõesClínicas(FiguraCA-ICC-1)

IVE=InsuficiênciadeVentrículoEsquerdo.

IVD=InsuficiênciadeVentrículoDireito.

Reparem que os sinais e sintomas são decorrentes, ou de congestão sistêmica e/oupulmonar,oudebaixodébitocardíaco.

Mas,seeuperguntasseavocêquaisdosdoissintomasestãomaisASSOCIADOSàIC?

Semdúvidaseriaocansaçooufadigaedispneiaprogressivaaosesforços.

ATENÇÃO! A ortopneia (dispneia ao se assumir a posição supina) e a dispneiaparoxísticanoturna(episódiosagudosdedispneiaduranteanoite,comousemtosse,que acordam o paciente) são duasmanifestações com ALTA ESPECIFICIDADE para odiagnósticodeIC.

Diagnóstico

Essencialmente clínico, baseado nos sinais e sintomas do paciente. Queixas comocansaçoedispneiaaosesforçosexigemapesquisaderefluxohepato-jugular,turgênciajugular,hepatomegalia,presençadeB3,edemadeMMIIeoutrossinais.

Dentre os achados do exame físico, os mais específicos de IC são: terceira bulha,turgênciajugularpatológicaeictusdeVEdesviado.

Maseoecocardiograma?Ondeentranessahistória?

Eledevesersempresolicitado,sejaparaodiagnóstico(quandoaclínicanãoédireta)ou para avaliação prognóstica e outras anormalidades (como disfunções valvaresassociadas).Ressalta-se sua capacidadedemedirosdiâmetros cavitárioseestimarafração de ejeção, além de detectar anormalidades da movimentação das paredescardíacas.

ATENÇÃO!ObservemoscritériosdeFramingham(FiguraCA-ICC-2),quenadamaisédoqueumacombinaçãodesinaisesintomastípicosdaIC.

Paraconfirmarodiagnósticode IC sãonecessários2critériosmaioresou1maiore2menores.

AchadosRadiográficos

- Aumento da área cardíaca no RX de tórax em PA (cardiomegalia) pela dilataçãoventricular–índicecardio-torácico>0,5.

-NasobrecargadeVDisoladapodehaveroSinaldaBota.

-Inversãodo“padrãovascular”:vascularizaçãopulmonarmaisproeminentenosápicesdoquenasbasespulmonares(oopostoéopadrãonormal)–boaespecificidade.

- Presença das Linhas B de Kerley: pequenas linhas perpendiculares à pleura compredomínioembases.

ATENÇÃO!Existemdoismarcadoresbiológicosdafunçãocardíacaquepodemauxiliarno diagnóstico da IC tendo em vista os seus aumentos (sobretudo na IC com FEreduzida):BNPeNT-pró-BNP.Elessãoaltamentesensíveisepodemauxiliarnatomadade decisão clínica de pacientes que possam ter outras causas para sintomas comodispneia(DPOCporexemplo).

EstadiamentoeTratamento

Talvezesse sejao tópicomais importanteparaoaluno.Entendendooestadiamentoclínico,otratamentoéfacilmentepresumível.

ATENÇÃO! Reparemqueoprimeiroquadro (FiguraCA-ICC-3) é compostopor letras,que representam os estágios. Nele, a partir da letra C, os pacientes são todossintomáticos.

Mas é claro que nem todo paciente tem sintomas na mesma intensidade. Daí anecessidadedosegundoquadro (FiguraCA-ICC-4),,queclassificaograudossintomasdopaciente(basicamentedispneia)eérepresentadopornúmerosde1a4.

Tratamento

I-Medidasindicadasparatodosospacientes:

-Controledecomorbidades(HAS,Diabetes,anemias,coronariopatia,etc);

-Dietacomrestriçãodesódio(2a3g/dia);

-Abandonodotabagismoeetilismo;

-Atividadefísicaleve(apenaspacientesNYHA1a3).

-Fármacos

1. Diuréticos:

Indicações:Pacientessintomáticosesinaisdesobrecargavolêmica(edemaperiférico,turgênciajugular,congestãopulmonar,etc).

Fármacos: Na maioria dos casos, a Furosemida é o de escolha. Nos pacientesfrancamentedescompensados,aformulaçãovenosaéapreferida.Ostiazídicospodemserutilizadosnospacientesmenossintomáticos,semdisfunçãorenalimportante(Cr<2,5eClCr>40ml/min).

MododeUso:Devemserassociadosàrestriçãodesódio(3g/dia),monitorandooalíviosintomáticoeaperdadepesoesperada(0,5kga1kg/dianaprimeirasemana).

EfeitosAdversos:Hipocalemia,hipomagnesemia,alcalosemetabólica,hipovolemia.

LembrarqueostiazídicospodemcausarHiperuricemia,portanto,devemserevitadosnospacientescomGota.

2. Digitálicos

Indicações:Pacientes com IC sistólica sintomáticosadespeitodousodediuréticosevasodilatadores(IECA)emdosesotimizadas.

Fármacos:AdrogamaisutilizadaéaDigoxinaoralouDeslanosídeovenoso.

Modo de Uso: A digoxina possui a dose terapêutica muito próxima da dose tóxica,gerandoaltoriscodeintoxicaçãodigitálica.Adoseinicialéde0,125a0,25mg/dia.

3. Betabloqueadores

Indicações:PacientescomICsistólicasintomáticaepacientesestágioBe/oupós-IAM.

Fármacos: As drogas com benefício comprovado na IC são: Carvedilol (não-seletivo),Metoprolol(beta1-seletivo)eBisoprolol(beta1-seletivo).

Modo de Uso: Dose inicial baixa em pacientes compensados clinicamente (semsintomasemrepousoouaosmínimosesforços),comaumentopaulatinoescalonadoacadaduassemanas.

Contra-indicações: IC sistólica descompensada grave; Asma e/ou broncoespasmo;Bradicardia sintomática com FC < 50bpm; Bradiarritmia importante (BAV avançado);Doença arterial periférica com claudicação; fenômeno de Reynaud e hipotensãoarterialsintomática.

4. InibidoresdaECA:Aumentamasobrevida

Indicações: Todos os pacientes com IC sistólica sintomática (estágios C e D) e nosassintomáticos comdisfunção sistólica (estágioB).NospacientesestágioA,pode serutilizadonafunçãodeanti-hipertensivo.

Fármacos:Nãohá especificações sobreos IECAs.Qualquer umpode ser utilizadonotratamentodeICmodificandoseuprognóstico.

MododeUso:Dosesbaixasempacientesnãohipertensos.TitularadoseconformeaPAdopaciente.Atentarparaafunçãorenaleopotássiosérico.

Contra-indicações: Hipercalemia (K > 5,5mEq/L); Creatinina > 3mg/dL; estenosebilateral de artéria renal (ou unilateral em rim único); hipovolemia; hipotensão;históricodeangioedemae/outossecomusodeIECA.

5. BloqueadoresdosReceptoresdeAngiotensina(BRA):Aumentamsobrevida

Indicações:Devem ser utilizados empacientes que não toleramos IECAs – devido àtossee/ouangioedema-possuindoasmesmasindicaçõesdosIECAs.

Fármacos: Os que são formalmente aprovados pelos guidelines de IC sistólica são oCandesartaneoValsartan.

MododeUso:SemelhanteaosIECAs.

Contra-indicações:MesmasdosIECAs,excetoohistóricodetossee/ouangioedema.

6. AntagonistasdaAldosterona:Aumentamsobrevida

Indicações:EstãoindicadosnaICsistólicaclassefuncionalNYHA–IIIeIV.

Fármacos: As drogas que evidenciaram benefício na IC foram a Espironolactona eEplerenona.

Modo de Uso: Dose baixa inicial. Cuidado com insuficiência renal e associação comIECA/BRA – alto risco de hipercalemia. Deve-se utilizar apenas em pacientes comcreatinina<2,5mg/dL.NãoutilizarempacientescomK>5,0mEq/L.

EaassociaçãoHidralazina+Nitrato?

Existe evidência de aumento de sobrevida na associação deHidralazina comNitratoprincipalmenteempacientesnegros.

As indicações básicas são para pacientes com IC sistólica sintomática com contra-indicações ao uso de IECA e BRA (hipercalemia, insuficiência renal) e nos pacientesnegrosquepermanecemsintomáticosapesardeestaremcomterapiaplenacomIECA(ouBRA)+diuréticos+beta-bloqueador.

OBS:ApopulaçãonegraéaquemenossebeneficiadousodosIECAs

IMPORTANTE:

IntoxicaçãoDigitálica–Náuseas,vômitos,diarreia,dorabdominal+distúrbiosvisuais(Xantopsia)eneurológicos(vertigem,insônia,confusãomental).

O sinal eletrocardiográfico indicativo de IntoxicaçãoDigitálica é a inversão da onda T“sinaldapá(oucolher)depedreiro”.

ArritmiasdesencadeadaspelaIntoxicaçãodigitálica:(1)TaquicardiaAtrialcomBloqueio– mais comum;(2) Taquicardia Juncional Não-paroxística;(3) Taquicardia VentricularBidirecional(maisespecíficadeIntoxicaçãoDigitálica);(4)BAVde2oe3ograus.

Acardioversãoelétricaécontra-indicadaempacientescomintoxicaçãodigitálicadevidoao alto risco de degeneração para fibrilação ventricular ou taquicardia ventricularsustentada.

Condições predisponentes à Intoxicação Digitálica: Hipocalemia, hipomagnesemia,hipercalcemia,insuficiênciarenal,hipotireoidismo,hipoxemia,idadeavançada.

O tratamento da Intoxicação Digitálica envolve a retirada da droga e dosagem dosníveisséricosdedigoxinaalémde,avaliaçãoeletrolíticaeusodecarvãoativadocasoaingestãotenhaocorridonasúltimas6-8horasnoscasosdetentativadesuicídio.Casohaja taquiarritmia ventricular, o antiarrítmico de escolha é a Fenitoína IV. O padrão-ouroparaotratamentosãoosAnticorposAntidigital(Fab).

InsuficiênciaCardíacaDescompensada

Éa ICna sua fase aguda,motivo frequentedehospitalizaçãoe causa importantedemorbimortalidade.

Causas de descompensação da IC: Má aderência ao tratamento (principal); máaderência à restrição de sal; HAS; IAM; Arritmias; Infecções; TEP; fármacoscardiodepressores;anemiaeoutros.

Abordageminicial

Monitorização de sinais vitais + oxigênio suplementar (caso necessário) e acessovenoso.

Exames laboratoriais básicos: Hemograma completo (avaliar anemia e infecçãoassociados), funçãorenal,dosagemdeeletrólitos,marcadoresdenecrosemiocárdicaparadescartarIAMassociado,gasometriaarterial(avaliarsaturaçãodeO2eacidose),RXdetórax,ECGeEcocardiogramatranstorácico.

Avaliaçãodoperfilclínico

Quente–boaperfusãoperiférica=DCeRVPnormais

Frio–máperfusãoperiférica=ReduçãodoDCeaumentodaRVP

Seco–Semsinaisdecongestão=PressãodeenchimentodeVEnormal

Úmido–Comsinaisdecongestão=PressãodeenchimentodeVEelevada

O objetivo é manter o paciente “Quente e Seco” -> Com boa perfusão e semcongestão.

O perfil “Quente e Úmido” é o mais comum, com paciente bem perfundido, mascongesto,tendocomotratamentoousodediuréticos.Omédicopodelançarmãodevasodilatadoresnoscasosmaisgraves(reduzindoapós-cargadoVE).

Operfil“FrioeÚmido”équandoopacienteapresenta-semalperfundido(baixoDCealta RVP) e congesto, necessitando de tratamento com inotrópicos com açãovasodilatadora(i.e:Dobutamina,dopaminaemilrinona).

O perfil “Frio e Seco” é quando o paciente apresenta-se mal perfundido e semcongestão,necessitandodehidrataçãovenosacautelosa.

ATENÇÃO! Uma abordagem interessante a ser realizada é a de dividir adescompensação emPA elevada, PA normal e PA baixa. Nadamais é do que umaoutra formaderaciocinarsobreosperfishemodinâmicosapresentadosacima.Assim,em um paciente cuja apresentação se dá com PA elevada (a descompensaçãohipertensiva)seriainteressanteiniciardrogasquediminuamapós-cargadoVE,comoosvasodilatadores.Damesmamaneira,nopacientehipotenso,aindaquesaibamososercontraproducente (poisnãoqueremosaumentaraindamaisapós-cargadoVE)ouso de vasopressores como a noradrenalina – muitas vezes em associação com aDobutamina - se faz necessário em razão do choque cardiogênico e má perfusãoorgânica.

TratamentodaICAguda–PorPerfisHemodinâmicos

Perfil B – É o paciente mais comum da emergência, comumente com PA elevada econgestão pulmonar (é o edema pulmonar hipertensivo). Pode-se lançar mão deinotrópicos.

Manejo:Vasodilatadores+diuréticos

(Captopril,Nitroglicerina+Furosemida)

PerfilC–Éopacientemaisgrave.Representaochoquecardiogênico,quecomumentecursacomhipotensão.Essepacientenemsempre toleraadobutamina isoladamente,fazendo-se necessária a associação de um vasopressor nesses casos para manter aperfusãodeorgão-alvo.

Manejo:Dobutamina(ououtroinotrópico)+Noradrenalina+Furosemida

Casosrefratáriosdeve-sepensarnosuportemecânicocirculatório(Balãointra-aórtico,ECMO,ultrafiltração).

EdemaAgudodePulmão

EAPnão-hipertensivo-Tratamentoenvolve:

1-FurosemidaIV–Reduzpré-cargaporvenodilataçãoeefeitonatriurético.

ATENÇÃO!O efeitomais rápido da furosemida no EAP não é o diurético,mas sim areduçãodapré-carga.

2- Nitrato SL ou IV dependendo da gravidade - redução da pré-carga porvenodilatação.

3-MorfinaIV–reduzapré-cargaeasensaçãodedispneia.

4- Oxigênio suplementar e, em casos graves, ventilação não-invasiva (VNI) e/ouintubaçãoorotraqueal.

EAP hipertensivo – Tratamento semelhante ao não-hipertensivo, contudo comassociação de droga com efeito vasodilatador arterial (redução da pós-carga), quepodemser:

1-CaptoprilSLouVO–preferênciapelaVOpelomaiorcontrolepressórico.

2-Nitroprussiatodesódio–casosdeHASrefratáriaouemcasosdeHASmuitograve(>200x120mmHg).

Obs:CasooEAPapresentesinaisdebaixodébitodevemoslançarmãodosinotrópicosintravenosos,comodobutamina,porexemplo.

TerapiasAdicionais

Oqueéassincroniaventricular?

São atrasos na condução AV, intra ou interventricular decorrentes de alteraçõesestruturaisdocoraçãocomremodelamentoadversoedisfunçãoventricular,vistosem

pacientes com insuficiência cardíaca crônicagrave.Estaativaçãoventricularatrasadageraefeitoshemodinâmicosimportantesquepioramamecânicaventricularcomo:

Aumento no tempo de contração isovolumétrico; atraso no fechamento da válvulaaórtica e consequente redução no tempo de enchimento diastólico; contraçãoassincrônica,comreduçãododébitocardíaco;aumentodovolumesistólicofinaledoestresseparietal;dissincroniaAV,compioradaregurgitaçãomitral;pioraadicionaldadissincroniaventricular,poisoVDnãoéafetadoporesseseventos.

Quaisasindicaçõesdeterapiaderessincronização?

1. ICsistólicaclassefuncionalIIIouIVrefratáriaàterapiamedicamentosa;

2. FE<35%;

3. RitmoSinusalassociadosabloqueiosde ramoavançados (principalmenteBREcomQRS>150ms).

Quaissãoassituaçõesquepodemreduzirobenefíciodaressincronização:

Fibrilaçãoatrial,BloqueioderamodireitopredominanteeevidênciadecicatrizfibróticanaparedelateraldeVE,ondenormalmenteéposicionadoocabodoressincronizador.

ATENÇÃO!AlgunsdadosadicionaissobreaIC

-OderramepleuralassociadoàICédotipotransudato(LDHeproteínabaixos),sendoaICacausamaiscomumdederramepleuraltransudativo.

-AprincipalcausadeIVDéaevoluçãodaIVE-ouseja,amaioriadospacientescomIVDpossuiIVEassociada(ICC).IVEémaiscomumqueaIVD.

- O BNP (peptídeo natriurético cerebral) é produzido no VD – apesar do nome – eleajudaadiferenciaradispneiadeorigemcardíaca(estandoelevado)daqueladeorigempulmonar(estandonormal).

-UmritmorespiratóriopatológicoassociadoàICavançadaéoritmodeCheyne-Stokes(ciclososcilantesentreapnéiaehiperventilação).

- Principais sintomas de ICC são: cansaço aos esforços, dispneia aos esforços econgestãosistêmica.

- Fatores demauprognóstico na IC: classe funcional III/IV; cardiomegalia; FE < 30%;anemia(hb<11mg/dL);creatinina>2,5mg/dL;Na<130mEq/L;BNPelevado;doençapulmonarconcomitanteeníveiselevadosdenoradrenalina.