Insuficiencia renal crónica

Perdida de nefronas

Hipertrofia funcional compensadora

Progresión de la IRC

>Esclerosis glomerular

HIPOTESIS NEFRONA INTACTA DE BRICKER

Reducción del filtrado glomerular a <30%

Empieza a elevarse la creatinina

Calcitriol

Eritropoyetina

resist. Insulina

Triglicéridos

Acumulación de Calcit.,Gastri., PTH y marcadores.

Proteinuria glomerular

*Hipertensión *Diabetes

Proteinuria• Proteinuria fisiológica: 40-80 mg/día, proteínas de bajo peso

molecular y procedentes de túbulo y tracto urinario. Albúmina<30 mg/día.

• Microalbuminuria: es una tasa de excreción urinaria de albúmina

entre 30 y 299 mg/día (=30-299 mg/g creatinina) o una relación albúmina/creatinína entre 2,5 y 25 mg/ mmol en hombres y entre 3,5 y 25 mg/mmol en mujeres. Factor de riesgo en diabéticos para desarrollo de nefropatía y complicaciones cardiovasculares. Detectable con radioinmuno-análisis.

• Proteinuria patológica: >150 mg/día proteínas. Se mide por

turbimetría y por colorimetría en tiras, éstas empiezan a detectar 30 mg/Dl. que equivale a +, hasta >2.000 mg/Dl. que equivale a ++++. Si no se recoge la orina de 24 horas de utiliza el cociente proteínas-mg/creatinína-mg que prácticamente equivale a proteinúria-gramos/24 horas. P. leve: <1g/día, P. moderada: entre 1 y 3,5 g/día y P. nefrótica: >3,5g/día. P. clínica: >3 g/día.

Parámetros que pueden influir en la albuminuria (TEA)

INCREMENTO ( ) INCIERTO REDUCCIÓN FACTORES R. (UKPDS)

10 años 10% +25%

P. ERECTA IMC RAZA BLANCA TASA INICIAL

EJERCICIO EDAD IECA (HOPE, IRMA II) CONTROL GLUCEMIA

+DIURESIS SEXO, H AINE RETINOPATIA D.

DIURNO (25%+) ARA II (MARVAL) TABAQUISMO

ICC IECA+DIU ( PREMIER) DISLIPEMIA

FIEBRE IECA+ARA II (CALM) PA

INF. VIAS U.

FLUJO VAG.

*Variación biológica entre días de un 40-50%. *Dos de tres muestras + en 6 meses.

20 30 20 2,5

200 300 200 25

PROTEINURIA

NORMO A

MICRO A

Nocturnas

g/min

24 horas

mg/24 horas

Conc. albúmina

mg/l

Albúmina/creatinina

Mg/mmol

MEDIDAS CLINICAS DE LA ALBUMINURIASegún tiempo Según concentracíón

CONTROL DETECCIÓN

DISTRIBUCION DE LA PROTEINURIA EN POBLACIONES GENERAL Y DIABETICA.

0,987,3

11,8

MICRO A MACRO A NORMO A

54,7 20,5

24,8

POBLACION GENERAL N=23.964; 40-79 años; 1993-7. UK

DIABETES TIPO II N=840; >50 años; 1995-6. USA

Arch Intern Med 2000; 160: 1093-100 .Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11: 207-13.

Microalbuminuria<299 mg/día

Proteinuria >300 mg/día

T/A 153/90 T/A 140/83

15 %

9 % n.s.

5 % p<0,001

PROGRESION DE MICROALBUMINURIA A PROTEINURIA EN PACIENTES DIABETICOS E HIPERTENSOS EN IRMA-2.

Parving HH et al. New Engl J Med 2001; 345: 870-878.

N=590

PREVALENCIA DE LA ALBUMINURIA EN RELACION A LA DURACIÓN CONOCIDA

DE LA DIABETES

70 70

5659

45

23

30 32 33 35

10 1215

2117

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0-4a. 5-8 a. 9-12 a. 13-16 a. 17-20 a.

NORMO A MICRO A MACRO A

%

DIABETES CARE 1998; 21: 1122-28

PREVALENCIA DE LA MICROALBUMINURIA EN DIVERSOS GRUPOS DE POBLACIÓN

6,6 7,2

11,89,3

14,818

32,6

24,8

0

5

10

15

20

25

30

35

NO D-HTA PG ECV HTA DIABETES

Numero: 5241 40.856/23.964/99 5.708 106 3574//840 Edades: 28-75 20-75/ 40-79/>20 >55 20-80 >55//>45

An Sist Sanit Navar 2004; 27: 27-36.//J Intern Med 2001; 249: 519-26.//Arch Intern Med 2000; 160: 1093-100//JAMA 2001; 286: 421-6//Diabetes Care 2000; 23: B35-9//Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11: 207-13//Med Clin (Barc) 2001; 116: 573-4//

%

ALBUMINURIA COMO BIOMARCADOR CLINICO

• Se le ha considerado como marcador de disfunción endotelial.//Med Sci Monit 2002; 8; 25-7//Int J Cardiol 2004;93: 211-5.//Can J Cardiol 2002; 18: 525-35//Diabetes Metab 2000; 26: Suppl 4: 64-6.//Atherosclerosis 2002; 163: 121-6//.

• Marca riesgo de enfermedad coronaria. Menos ligado a otros territorios vasculares.//Atherosclerosis 2004; 172: 107-14.//JAMA 2005; 293: 1609-6//Kidney Int Suppl 2004 92: S111-4//.

• En p. general indica riesgo de infarto y muerte. //Circulation 2004; 110: 32-5//Am J Epidemiol 2004; 159: 284-93// J Intern Med 2001; 249: 519-26//J Intern Med 2002; 252: 164-72.//Int J Epidemiol 2004; 33: 189-98.//

• En las poblaciones de diabéticos e hipertensos indica mayor riesgo CV.

• En hipertensos marca riesgo de ACV. //J Nephrol 2002; 15: 519-24.// Ann Intern Med 2003; 139: 126//

• En diabéticos se asocia a hipertrofia del VI e ICC.//Diabetes care 2003;26: 855-60.//Am Heart J 2002; 143: 319-26.//Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: 173-80.//

• En pacientes con IMA marca riesgo de reinfarto y muerte a 3 años.//Am heart J 2005; 149: 840-5//.

Resistencia a la Insulina Microalbuminuria

Disfuncion endotelial

Hipertensión

Enfermedad cardiovascular

Hiperinsulinemia

Dislipemia LDL HDL VLDL

ObesidadSedentarismo

Factores genéticos

Diabétes II

Anomalias en la coagulación

SINDROME METABOLICO

Incidencia de Cardiopatía Isquémica en Hipertensos, no diabéticos, según albuminuria

70

75

80

85

90

95

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11años

NORMO A

MICRO A

%

N=184

N=20

P<0,003

Hypertension 200; 35:898-903

Albuminuria No Albuminuria Riesgo IC 95%

TODOS

IM, ACV, m. CV 23,1 13,8 1,83 1,64-2,05

Todas las muertes 18,2 9,4 2,09 1,84-2,38

Hosp. ICC 6,9 2,2 3,23 2,54-4,10

DIABETES

IM, ACV, m. CV 25,0 13,9 1,97 1,68-2,31

Todas las muertes 18,6 9,3 2,15 1,78-2,60

Hosp. ICC 8,5 2,5 3,70 2,64-5,17

NO DIABETES

IM, ACV, m. CV 20,4 13,8 1,61 1,36-1,90

Todas las muertes 17,4

9,4 2,00

1,65-2,41

Hosp. ICC 4,6 2,1 2,20

1,40-3,26

Significado de la albuminuria en los p. del E. Hope (ECV y Diabéticos). Incidencia y Riesgo de eventos CV.

JAMA 2001;286: 421-426

Gerstein HC et al. JAMA 2001; 2865: 421-426

EV

EN

TO

S C

AR

DIO

VA

SC

UL

AR

ES

%

30 mg/g creatinina

MICROALBUMINURIA: FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR.

*Estudio HOPE: Presente en el 33 % de Diabéticos y 15 % de no Diabéticos.

A Structured Review of the Relationship Between Microalbuminuria and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus and Hypertension. (Referencias 24-28).

[Pharmacotherapy 23(12):1611-1616, 2003. © 2003 Pharmacotherapy Publications]

Asociacion Entre Microalbuminuria y Acontecimientos Cardiovasculares en Estudios de Pacientes con Diabetes Mellitus e Hipertension

Nº.de paciente

Diabetes(%)

Hipertensión(%)

Tiempo de seguimiento (años)

OBJETIVOS RESULTADOS

102 100 100 basal Mortalidad y morbilidad CV

β = 0.002; eventos CV

158] 100 53 2 Mortalidad y morbilidad CV

RR 4.5, 95% CI 2.0-10.3; e. CV

683 100 68.1 6 mortalidad CV RR 2.0, 95% CI 1.2-3.7

138 100 62.5 5 Mortalidad por cualquier causa

RR 2.8, 95% CI 0.6-11.6

141 100 > 50 3.4 Mortalidad por cualquier causa.

RR 7.9, 95% CI 2.5-25.3

218 100 51 7.59-9.25 Mortalidad por cualquier causa

RR 1.6, 95% CI 1.2-2.2

400 100 51 5.9 Mortalidad por cualquier causa

RR 1.87, 95% CI 1.27-2.76

PRONOSTICO DE HIPERTENSOS CON ALBUMINURIA

• EL INCREMENTO EN MICROALBUMINURIA CORRELACIONA CON CIFRAS DE TENSION NORMALES-ALTAS (130-139/85-89 mm Hg) (odds ratio de 2,13, int. Conf. 95%: 1,51/3,01). 9462 p. no hipertensos, no diabéticos (1)

• DIABETICOS CON MICROALBUMINURIA PRESENTAN UN RIESGO DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD CV ENTRE 2 Y 4 VECES Y SI SON HIPERTENSOS EL RIESGO SE INCREMENTA ENTRE 5 Y 8 VECES EL DE LA POBLACIÓN GENERAL (2,3).

• EN EL E. HOT (19.193 p. hipertensos, edad media 61,5 a., seguidos 3,8 a. de media) EL RIESGO DE MUERTE O EVENTOS CV SE INCREMENTABA HASTA EL DOBLE CON PROTEINURIA Y/O CREATININAS >132 mmol/l (4).

• EN EL E. HDFP (10.940 p. hipertensos seguidos durante 5 años) LOS P. CON CREATININA > 132 mmol/l. y/o PROTEINURIA >/= ++ TENIAN UNA MORTALIDAD CV 5 VECES MAYOR QUE EL RESTO (5).

• EN EL E. MRFIT (5.524 hipertensos,15 a.) LAS ELEVACIONES DE CREATININA EN EL SEGUIMIENTO SE ACOMPAÑARON DE MAYOR NÚMERO DE ACONTECIMIENTOS CV (6).

• E.LIFE (8.206 p. hipertensos ). CORRELACIÓN CONTINUA (p<0,001) ENTRE MORTALIDAD, MORTALIDAD CV, IM, ACV Y LOS INCREMENTOS EN ALBUMINURIA(7).

1-Am J Kidney Dis. 2003; 41: 588-595. 2-Dinneen et al Arch Intern Med 1997; 157: 1413-18 /// 3-Viberti G et al. Kidney Int 1997; 63: S32-S35 /// 4-Ruilope LM et al J Am Soc Nephrol 2001; 12: 218-25. /// 5-Shulman NB et al Hypertension 1989; 13 (s5) 180-93. /// 6-Flack JM et al Am J Kidn Dis 1993; 21 (s1): 31-40./// 7-Ann Intern Med 2003; 139: 901-906.

Factores (Renales) que influencian el pronóstico en la hipertensión

• DAÑO EN ORGANOS DIANA:• Pequeñas elevaciones en la creatinina (1,2-2,0

mg/dl) • Proteinuria >1gramo/24 horas (1mg/mg,+/++++).• CONDICIONES CLINICAS ASOCIADAS:• Nefropatia Diabética• Fallo Renal (Creatinina>2,0 mg/dl)

•WHO-INTERNATIONAL SOCIETY HYPERTENSION (1999))•MRFIT, Evidencia directa de la relación entre presión arterial elevada e IR severa (end-stage)(Perry HM Jr, Hypertension 1995, Klag MJ New Engl J Med 1996).

SII

SIII

PARÁMETROSPARÁMETROSPACIENTESPACIENTES

E. CORONARIA; Disminución del Riesgo con el control de la presión arterial. DISEÑO

Amlodipino 10Amlodipino 10

Amlodipino 10 mg/díaAmlodipino 10 mg/día

10 meses10 meses

12 meses12 meses

Amlodipino 5Amlodipino 5

2 meses2 meses

Si no se ha conseguido el objetivo de control de la TASi no se ha conseguido el objetivo de control de la TA

Hipertensos (TA 140/90)

Y

1 Factor de Riesgo CV

Hipertensos (TA 140/90)

Y

1 Factor de Riesgo CV

• Reducción riesgo CV (f. deFramingham).* Evolución pronóstico.

• Control PA

• Seguridad y tolerabilidad

• Análisis económico

• Reducción riesgo CV (f. deFramingham).* Evolución pronóstico.

• Control PA

• Seguridad y tolerabilidad

• Análisis económico

Médicos Participantes 1724 n=7728Médicos Participantes 1724 n=7728

Cambios en el Riesgo CV a 10 Años

según la F de Framingham. E Coronaria

13,4

13,7

13,9

14,8

16,1

17

16,7

16,4

16

16

16,3

16,3

16,6

16,3

17,2

17,7

17,3

20,1

20,7

21,5

22,7

23,2

23,8

24,3

24,5

24,6

24,9

24,9

25,1

25,2

25,6

25,7

25,8

26,5

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

La Rioja N=91

Cantabria N=78

País Vasco N=235

Galicia N=451

Baleares N=122

Aragón N=198

Navarra N=60

Cataluña N=1021

Extremadura N=223

Cast-León N=394

Madrid N=597

Murcia N=148

Canarias N=291

Andalucía N=1062

Cast-La Mancha N=229

Asturias N=127

Valencia N=593

Final Basal

24,6

16,2

0

5

10

15

20

25

30

%

Riesgo CV

24,6

16,2

0

5

10

15

20

25

30

%

Riesgo CV

ESPAÑA N=6143ESPAÑA N=6143

162,5

135,8

95,380,7

67,255,1

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

mm

Hg

PAS PAD P Pulso

Basal Mes 12

RIESGO CORONARIO

PRESION ARTERIAL

RIESGO CORONARIO EN CCAA

PAS

PAD

P.PULSO

%

FACTORES PRONOSTICOS HTA Proteinuria y/o Elevación Creatinína (SII) Nefropatía (SIII)

N %A. RENAL SIG* N % A. RENAL SIG*

ESPAÑA 6964 8,6% 6795 4,6%

Andalucía 1262 9,8% 1226 5,0%

Aragón 206 11,2% 203 4,9%

Asturias 170 8,8% 170 3,5%

Baleares 147 11,6% 145 8,3%

Canarias 354 8,5% 340 5,3%

Cantabria 90 5,6% 82 3,7%

Cast-La Mancha 265 8,3% 255 6,3%

Cast-León 433 9,9% 441 5,9%

Cataluña 1171 8,5% 1147 4,7%

Extremadura 251 8,8% 236 3,8%

Galicia 522 11,3% 506 5,3%

La Rioja 98 8,2% 92 3,3%

Madrid 673 7,9% 649 4,8%

Murcia 206 5,3% 205 2,9%

Navarra 80 8,8% 77 1,3%

País Vasco 278 4,7% p<0,05 270 3,0%

Valencia 758 9,9% 751 5,5%

E. CORONARIA. PORCENTAJE DE PACIENTES HIPERTENSOS CON AFECTACION DE RENAL. DISTRIBUCIÓN POR CCAA

23,8

29 29

0

5

10

15

20

25

30

35

40

RCV

CONTROL

ARL

NEFROP.

RCV

P<0,0001

FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES HIPERTENSOS CON AFECTACION RENAL

62,76767,1

60

70

EDAD

CONTROLES ARL

NEFROPATIA 28,6 28,9 28,9

25

27

29

IMC

51,553,3

48,8

45

50

55

HOMBRES

36,1 33,826,1

0

20

40

TABACO

%%

AÑOS P<0,0001

P=0,0002P=0,5846

P=0,0772

FACTORES DE RIESGO EN HIPERTENSOS CON AFECTACION RENAL

236,4236233,9

200

220

240

COL. TOTAL

156154153

100

120

140

160

LDL

CONTR.

ARL

NEFROP.

49,9

48,948,3

47

48

49

50

HDL

154,2

163,5168,1

140

150

160

170

TRIGLICERIDOS

MG/DLP=0,2750

P=0,0161 P<0,0001

P=0,1128

FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES HIPERTENSOS CON AFECTACÓN RENAL

162,3163,7163,6

160

165

PA Sistolica

CONTROL ARL NEFROP. 95,3 94,7 94,6

91

93

95

PA Diastólica

22,5

37,4 40,9

0

20

40

HVI

26,5

46,4 51

0

20

40

DIABETES

Mm/mg P=0,0092

P<0,0001

P=0,0602

P<0,0001%%

Mm/mg

ENFERMEDADES CARDIACAS ASOCIADAS EN PACIENTES HIPERTENSOS CON AFECTACION

RENAL DEL E. CORONARIA.

12,3

17,917,7

5,6

10,79,4

1,9

5,6 5,13,2

9,2

12,6

0

5

10

15

20

ANGINA INF. MIO. REVASC. ICC

CONT.HTA PRT/CRT NEFRO.

C

P=0,0001

P<0,0001

P<0,0001

P<0,0001

P<0,005

CONT. HTA=Controles, p. hipertensos, nº 7.187.

PRT.CRT= Proteinuria y/o creatinina entre 1,2 y 2 mg/dl. NO NEFRO.nº 371

NEFRO.=Consta nefropatia o creatinina >2mg/dl.nº332.

%

ENFERMEDADES CIRCULATORIAS ASOCIADAS EN PACIENTES HIPERTENSOS

CON AFECTACION RENAL DEL E. CORONARIA.

26,5

46,451

12,8

28,328,3

5,6

12,510

19,7

30,729,4

05

10152025303540455055

DIABETES E.VAS.P. E.VAS.C. ALGUNA

CONT.HTA PRT/CRT NEFRO.

C

P<0,0001

P<0,0001

P<0,0001

P<0,0001

CONT. HTA=Controles, p. hipertensos, nº 7.187.

PRT.CRT= Proteinuria y/o creatinina entre 1,2 y 2 mg/dl. NO NEFRO.nº 371

NEFRO.=Consta nefropatia o creatinina >2mg/dl.nº332.

%

HOPE 2000 RAMIPRIL n: 1.140 4,5 años SI, reducen albuminuria

ABCD 2000 NISOLDIPINO-ENALAPRIL

n: 470 5 años SI, reducen albuminuria

Chan 2000 NIFEDIPINO-ENALAPRIL

n: 102 5 años SI, mejor enalapril

Lacourciere 2000 LOSARTAN-ENALAPRIL

n: 92 1 años SI, efecto similar

CALM 2000 CANDERSANTAN-LISINOPRIL

n: 199 24 semanas SI, mejor los dos

Fernandez 2001 VERAPAMIL-TRANDOLAPRIL

n: 103 6 meses SI, reducen albuminuria

Parving 2001 IBERSARTAN n: 590 2 años SI, reduce albuminuria

Viberti 2002 VALSARTAN-AMLODIPINO

n: 322 24 semanas SI, mejor Valsartan

Premier 2003 PERINDOPRIL/ INDAPAMIDA-ENALAPRIL

n: 481 1 año SI, mejor con Perindopril/ Indapamida

DETAIL 2002 TELMISARTAN-ENALAPRIL

n: 252 5 años En curso

LIFE 2002 LOSARTAN-ATENOLOL

n: 8300 4,7 años Si, mejor Losartan

Efecto de los fármacos sobre la Proteinuria

PROTEINURIA EN CARDIOLOGIA. CONCLUSIONES

• Su prevalencia en población general es de un 7 %, sube a un 14 % en poblaciones hipertensas y a mas del 30 % en diabéticos.

• La microalbuminuria es un marcador de riesgo CV en población general e incrementa entre 2 y 8 veces la morbimortalidad CV en poblaciones de hipertensos y diabéticos.

• En hipertensos diferencia los que tienen mas tendencia a desarrollar cardiopatía isquémica.

• En diabéticos correlaciona con la presencia de HVI y señala los que tienen mas riesgo de ICC.

• En España los hipertensos con microalbuminuria (y/o incremento de creatinína) tienen mas edad, más presión arterial sistólica, triglicéridos más elevados, mayor prevalencia de HVI y de diabetes y cifras de C-HDL inferiores. Con mayor frecuencia (el doble ó más) padecían de angina, habían pasado un infarto, recibido cirugía de revascularización,o estaban diagnosticados de ECV ó EVP. La ICC estaba presente con una frecuencia triple o cuádruple que en los hipertensos sin microalbuminuria.