INSUFICIENCIA CARDIACA AHA 2016

FISIOPATOLOGÍA> Apoptosis

Intrinseca Procaspasa 8

Extrinseca Mitocondrial

Isquemica: Hipoxemia

Estrés oxidativo

Inflamatorio

>Il6

FNT

> Endotelina 1

< Oxido nitrico

Neuroendocrino >Noradrenalina

Angiotensinogeno

Renina(riñón)

Angiotensina 1(Higado)

ECA(Pulmón)

Angiotensina 2

Vasocontrictor (AT1)

>Vasopresina

>Simpático Aldosterona

> NA

Retención Hídrica

Retención de K

• Enzima que se produce en cel yuxtaglomerulares renalesRenina

• Hormona que se produce en el hígado• Angiotensina 2 favorece la producción de

aldosteronaAngiotensinogeno

• Hormona que se produce en la zona glomerular de la cortesa suprarrenalAldosterona

IECA

ARAARM

CLASIFICACIÓN DE LA ICC

INSUFICIENCIA CARDIACA: DEFINICIÓN

INSUFICIENCIA CARDIACA: INDICACIONES

• Pacientes con moderado a alto riesgo de enfermedad coronaria• Pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo

Estatinas

• Pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo con o sin enfermedad coronaria• Todos los pacientes con enfermedad coronaria, con o sin disfunsion ventricular

IECA

• Pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo asintomático• Pacientes con síndrome coronario

BB

• 40 días después del síndrome coronario agudo• Cardiomiopatía dilatada no isquémica asintomática FE <30%

DCI

INSUFICIENCIA CARDIACA: II/IV CON FE <

IECA + BB

Inhibidor de aldosterona en aquellos que no respondan a tto

Evidencia IA

Usar a dosis máximas toleradas

Reducen el riesgo de muerte y de

hospitalización

Control del KInsuficiencia renal

ALGORITMO PACIENTE SINTOMÁTICOPaciente sintomático

IECA + BB

Sintomático con FE <35%

Inhibidores de la aldosterona

Tolera IECA

Inhibidor receptor neprylisina

Ritmo sinusal QRS >130msecTerapia de resincronizacion

cardiaca

Ritmo sinusal FC > 70lpm

Ivabradine

Sintomas resistentes

Si

DigoxinaHidralazina+Dinitrato de

isosorbide

INDICACIONES DE USO

Diuréticos

• En pacientes con sobrecarga

• Para mejorar los síntomas congestivos

Inhibidor del receptor de neprilisyn

• Se recomienda sacubitril/valsartan para remplazar IECA

• En aquellos pacientes sintomáticos que ya recibe IECA/BB/MRA

Inhibidor If

• Sintomáticos• En pacientes con ritmo

sinusal, FC >70lpm, FE<35% que no responden a IECA/BB/MRA

• Deben recibir siempre IECA/MRA

INHIBIDOR DEL RECEPTOR DE NEPRILISINA Al inhibir la neprilisina, la degradación de NPs, bradiquinina y otros péptidos se ralentiza. El péptido natriurético de tipo A circulante (ANP) y el BNP ejercen efectos fisiológicos a través de la unión a receptores NP y la generación aumentada de GMPc, mejorando de este modo la diuresis, la natriuresis y la relajación miocárdica y la anti-remodelación. ANP y BNP también inhiben la secreción de renina y aldosterona. El bloqueo selectivo de los receptores AT1 reduce la vasoconstricción, la retención de sodio y agua y la hipertrofia miocárdica

Superioridad de sacubitril / valsartán sobre el enalapril en el estudio PARADIGM-HF,

Para minimizar el riesgo de angioedema causado por la superposición de la ACE y la inhibición de la neprilisina, el IECA debe mantenerse durante al menos 36 horas antes de iniciar sacubitril / valsartán.

Sus efectos sobre la degradación del péptido beta-amiloide en el cerebro, que podría teóricamente acelerar la deposición de amiloide.

IVABRADINA: DOSIS 7.5MG BIDActúa inhibiendo los canales If del nódulo sinusal

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprobó Ivabradina para uso en Europa en pacientes con HFrEF con FEVI ≤ 35% y en ritmo sinusal con frecuencia cardiaca en reposo ≥75 bpm,

Pacientes en tratamiento con dosis máximas toleradas de BB que persisten con FC > 70 lpm en

reposo (Clase IIb. Nivel de evidencia B).

Pacientes con contraindicaciones absolutas para tratamiento con BB o digital y FC > 70 lpm en reposo (Clase IIb. Nivel de evidencia C).

ANTAGONISTA DE LA ALDOSTERONA

Pacientes con Fe < 35% e IC moderada o grave (CF III-IV), a menos que existan contraindicaciones o no se toleren (Clase I. Nivel de evidencia A)

Pacientes que hayan sufrido un IAM (días 3 a 14), con Fe < 40%, y con IC clínica o diabetes (Clase I. Nivel de evidencia A)

CONTRAINDICACIONES• Potássio sérico > 5 mEq/L.• Creatinina sérica > 2,5 mg/dl.• Tratamiento concomitante con diuréticos

que aumentan El potasio o suplementos de potasio.

DIGOXINA: DOSIS 0.125 – 0.250 MG

Pacientes con FA• FE <40%• Síntomas de ICC• (Clase I. Nivel de evidencia C)

Pacientes con ritmo sinusal • FE <40%• Síntomas de ICC• Que no responden al tto con IECA/BB/ARM/Diuréticos• (Clase IIa. Nivel de evidencia B)

SEMI-VIDA: 36-48 Horas.CONTRAINDICACION• Bloqueo AV• Sx Preexitacion• Hipersensibilidad al fármaco

Actúa a nivel central inhibiendo la sub unidad alfa de la bomba sodio potasio ATPasa en la membrana celular del miocardio, al igual que tiene un efecto inhibidor del sistema simpático.

Etapas intoxicación por digitalico:1. Efecto digitalico: Depresión ST2. Exceso de digoxina: BAV 2do grado3. Intoxicación: Arritmias ventriculares,

trastornos neurológicos.

HIDRALAZINA/DINITRATO DE ISOSORBIDE

No tolera la indicación de IECA, ARA.• Pacientes con Fe < 40%, asintomáticos o con IC leve a grave

(CF I-IV) que no toleren la indicación de IECA ni de ARA II• (Clase IIa. Nivel de evidencia B)

SIN RESPUESTA A TRATAMIENTO• Pacientes con Fe < 40% e IC sintomática en tratamiento con

dosis óptima de IECA o ARA II, BB, AA• (Clase IIb. Nivel de evidencia B).

Contraindicaciones:• Hipotensión.• LES• Hipersensibilidad.

Es un nitrato orgánico que es convertido en oxido nítrico que actúa a nivel células endoteliales vasculares produciendo vasodilatación.

NO DEBE USARSE.

IECA + ARA AINES

Verapamilo y Diltiazen tiazolinenodionas

USO DE HIERRO EN ICC

Sat trasnferrina < 20%

Ferritina <100

DM Y ICC

Empanglifozina

DPP4GLP 1

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA: PERFIL CLÍNICO HEMODINÁMICO

• IM• Arritmias• TEP• Falla de tto• DM• Anemia• IR• EVC• Infecciones

Causas de descompensaci

ón

INDICACIONES DE VENTILACIÓN

Oxigeno• Sat o2 <90%• PO2 <60mmhg

CIPAP• FR >22lp• Acidosis respiratoria• Hipoxemia• Contraindicado en

pacientes hipotenso

Contraindicado

• Hipotensión• Schok cardiogénico• Secreciones excesivas• Trastornos mentales• Lesiones faciales

VASODILATADORES EN ICC• Sistólica >110mmhg.• No tenga insuficiencia aortica

y mitral severa• Nitropusiato ocasiona

intoxicación por tiozianatos generando acidosis metabolica

Nitroglicerina o Nitropusiato

DIURÉTICOSUn valor de corte de 160 mg/día de furosemida parece dividir poblaciones con mejor y peor evolución. Cuando se requiere emplear dosis altas, la infusión continua parece superior a la administración de bolos, con mayor excreción de sodio y menos efectos adversos.

ASA

Actua en la rama ascendente

grusa de Henle, bloqueando el transportador

1Na 2Cl 1 K

Tiazidicos

Actúan en el túbulo

contorneado distal impidiendo la reabsorción de

Na, Cl, Ca

VASOPRESORES

Dobutamina/Dopamina

• Agonista B que genera efecto inotrópico y conotromico positivo

Milrinona

• Inhibidor de la fosfodienterasa III que general aumento del AMP cíclico

• Efecto inotrópico y vasodilatador periférico

Levosimedan

• Sensibilizacion del calcio a su unión con la troponina

DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Inhibidor PD5

Contraindicado en pacientes con nitratos

INDICACIÓN DE RE SINCRONIZACIÓN CARDIACASe recomienda un CIE para reducir el riesgo de muerte súbita y mortalidad por todas las causas en pacientes con IC sintomática (NYHA Clase II-III), y una FEVI ≤ 35% a pesar de ≥ 3 meses de OMT, siempre que se espera que sobrevivan sustancialmente más de un año con buen estado funcional

La terapia con CIE no se recomienda en pacientes en clase IV de la NYHA con síntomas severos refractarios a la terapia farmacológica A menos que sean candidatos para TRC, un dispositivo de asistencia ventricular o trasplante cardíaco

Pacientes sintomáticos con HF en ritmo sinusal

con una duración de QRS ≥150 msec y LBBB QRS,

con FEVI ≤ 35%

Pacientes sintomáticos con HF en ritmo sinusal con una duración QRS ≥ 150 mseg y no LBBB con

FEVI ≤ 35%

Pacientes sintomáticos con HF en ritmo sinusal

con una duración de QRS de 130-149 msec y LBBB

QRS con FEVI ≤ 35%

Pacientes sintomáticos con IC en ritmo sinusal

con una duración de QRS de 130-149 mseg y no LBBB con FEVI ≤ 35%

FEVI ≤ 35% en la Clase III-IVd de la NYHA

FA y tienen una duración de QRS ≥130 msec

HFrEF que han recibido un marcapasos convencional o un DAI y posteriormente

desarrollan un empeoramiento de la IC

pese a OMT

CRT está contraindicado en pacientes con una duración de QRS <130

mseg

CRITERIOS DE IMPPLANTACION DE DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR

FÁRMACOS DOSIS