insuficienca akute respiratore
TRANSCRIPT
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
1/22
Insufcienca akute respiratore
Hyrje
Insuficienca respiratore prbn nj nga problemet m t mprehta n terapit intensive
pediatrike.
N t kaluarn, menaxhimi standart pr pacientt me insuficienc respiratore n TI
ishte intubimi endotrakeal dhe ventilacioni mekanik. Tashm, gjithnj n rritje si
!gjedhje e par konsiderohet ventilacioni joinva!iv "#$I%. "&,',(,)*,)(,'*,'(,'+%
#entilacioni joinva!iv sht suporti ventilator i pacientit nprmjet rrugve t
siprme t frymmarrjes, duke prdorur nj mask apo dicka t ngjashme, pa
nevojn e nj rruge invasive t frymmarrjes.") (,)- )&,) % Nj ventilim i till ka nj
rol t rndsishm n menaxhimin e insuficiencs respiratore acute dhe kronike si
dhe n disa pacient me insuficienc kardiake. #entilacioni joinva!iv mund t
eleminoj nevojn pr intubim apo trakeostomi dhe t ruaj glltitjen, t folurn dhe
mekani!mat e kolls.
/pektri i terapis me ventilim mekanik mund t prmblidhet n0 arandalo /tabili!o/hkput /hro. Igjith ky spektr mund t mbulohet n mnyr krejt t prshtashme
me #I$.
1egjithate nga studimet e deri tanishme shumica e t dhnave jan pr adultt dhe
neonatt, dy popullata vrtet t ndryshme.") ','','*,**% /humica e pacientve t
prfshir n studim jan lidhur me insuficiencn respiratore acute hiperkapnike.
/hum pak studime kan vlersuar prdorimin e #$I n insuficiencn respiratore
acute hipoksemike t pastr."2,'*%
#entilacioni joinva!iv n fmij sht prdorur pr her t par n vitin ) +3 tek nj
fmij i moshs 2 vje4are me diagno! primare t hipoventilacionit alveolar. "&2% 5eri
para disa vitesh ventilacioni joinva!iv aplikohej vetm n disa 6endra n 7urop. N
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
2/22
pes vitet e fundit numri i 6endrave pediatrike 6 aplikojn #$I sht rritur ndjeshm.
rdorimi i ventilacionit joinva!iv po gjen mjaft !batim jo
vetm n TI por gjithnj e m shum n njsit e tjera t spitalit perfshi dhe n shtpi
per smundjet kronike.1egjithat nga studimet e deritanishme t kontrolluara dhe t randomi!uara, pr
shkak t numrit t vogl, nuk ek!iston evidenc e fort pr t stabili!uar
rekomandime t grads 8 dhe 9, por ka evidenc shkencore pr t rekomanduar
prdorimin rutin t #$I.
II. Insuficienca respiratore akute
Insuficienca respiratore acute prbn diagno!n primare n (-: t rasteve n Terapit
Intensive ediatrike dhe shkakun m t !akonshm t arrestit kardiopulmonar tek
fmijt.
I;8 prcaktohet si paaftsia e sistemit respirator, pr t kryer shkmbimin adekuat
t
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
3/22
;rugt e frymmarrjes
1uret e kraharorit
1uskujt respirator 6 stabili!ojn kraharorin dhe prodhojn fluksin e ajrit
"prfshijn diafragmn, muskujt interkostal dhe muskujt e rrugve t siprmedhe t poshtme t frymmarrjes%.
Indi i mushkris "N membrann alveolo kapilare bhet marrja e
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
4/22
1arrja e 789 krkon koh dhe asnjhere nuk duhet t na bj t !gjatemi n marrjen
e masave 6 shptojn jetn e femijs, kur shenjat klinike jan krcnuese. Nga ana
tjetr prcaktimi i I;8 vetm n ba! t 789 ka disavanta!he, sepse mund t jet
normal n individt 6 inspirojn pr6endrime t larta t perfusion
#entilacioni sht sasia e ajrit 6 hyn n mushkri dhe nxirret me ekspirim dhe
perfu!ioni sht sasia e gjakut mix veno! 6 6arkullon n shtratin e kapilarve
pulmonar. ;aporti ideal #entilacion >Earkullim sht ). Aushtet 6 ndryshojn kt
raport ideal jan0 ulja e ventilacionit alveolar "psh. edema pulmonare ose atelekta!a
pulmonare% dhe ulja e fluksit pulmonar.
/hembull i uljes ekstreme t ventilacionit sht #>E F -, 6 do t thot
ventilacioni - ndrsa perfu!ioni i barabart me krijimin e shunteve pulmonare.
Gigura I.I ;aporti #>E
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
5/22
;aporti #>E
/hunt intra #>E ideal #5
pulmonar e ulur
- -.&( ) infinit/hunti intrapulmonar ndodh kur alveolat jan t perfu!ionuara, por jo t ventiluara,
me pasoj kalimin direkt t gjakut mix veno! drejt gjakut arterial pa u oksigjenuar.
Ajo pjes e gjakut nuk merr pjes n shkmbimin e ga!eve. ;ritja re!ultante e
prmbajtjes s =
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
6/22
Nse
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
7/22
shkmbimit adekuat t ga!eve. rcaktimi adekuat do t thot 6 t lejoj nj
shkall hiperkarbie dhe hipoksemie t till 6 t minimi!oj dmtimet pulmonare t
shkaktuara nga ventilatori.
Hiperkarbia e moderuar " a=
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
8/22
1bshtetur n shenjat klinike dhe n ek!aminimet laboratorike ventilacioni mekanik
prdoret sipas indikacioneve t mposhtme0
8% Indikacione absolute
). 8pnoe e !gjatur &. a
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
9/22
fmijs, por dhe se si t ndrhysh nprmjet ventilatorit pr t rregulluar shkmbimin
e ga!eve, t prcaktosh 6art strategjit dhe parametrat pr ventilim.
7sht art, pasi duhet t dish ta prdorsh pr t dhn efekte positive pa dmtuar.
avarsisht gjith ktyre efekteve po!itive, ai prbn nj ndrhyrje inva!ive dhe si etill sho6rohet me komplikacione t shumta ")-,**, ((%, 6 mund ti klasifikojm n
tre grupe0
). Aomplikacione t lidhura me procesin e intubimit "apo trakeostomise% dhe
ventilacionit mekanik
o 8spirim i prmbajtjes gastrike
o Trauma e hipofaringsit, e!ofagut, laringut, trakes ")-,'),'&%K rrisk
pr hemorragji, mediastinit dhe dmtim t strukturave prreth n
trakeostomi,
&. Aomplikacione t lidhura me humbjen e mekani!mit mbrojts t rrugve t
frymmarrjes
o Tubi endotrakeal prbn nj guid pr mikroorgani!mat n drejtim
t rrugve t poshtme t frymmarrjes, duke lejuar kshtu
koloni!imin bakterial, inflamacionin dhe dmtimin e funksionit t
cilieve t rrugve ajrore. Ato faktor favori!ojn !hvillimin e
pneumonis no!okomiale, e vrejtur tashm nga studimet n &):
t rasteve me ventilim inva!iv.")-,&',*2 *+%#entilacioni joinva!iv dhe inva!iv ne insuficiencenrespiratore
Infantt & )& muajsh kan rrisk m t lart pr tu komplikuar me
pneumoni no!okomiale gjat ventilacionit inva!iv. "*2%'. Aomplikacione t lidhura me ekstubimin
o
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
10/22
Nga ana tjeter intubimi endotrakeal mbart me vete pamundsin pr tu ush6yer, pr t
folur, komunikuar, duke rritur kshtu ankthin e pacientin dhe nevojn e tij pr
sedacion, duke !gjatur shkputjen nga ventilacioni mekanik, duke rritur mundsin
pr komplikacione t tjera krcnuese pr fmijn si dhe koston e 6ndrimit t pacientit n spital.
Aoht e fundit ka nj interes shum t rritur pr prdorimin e #$I, kjo me dshirn pr
t shmangur komplikacionet e ventilacionit inva!iv. 5uke shmangur intubimin
endotrakeal, ventilacioni joinva!iv i shmang kto komplikacione, nse !gjedhja e
pacientit bhet me kujdes, sipas kritereve t prcaktuara 6art, pr t cilat do t
diskutojm m posht.
Ndryshe nga ventilacioni inva!iv, #$I i l rrugt e siprme t paprekura, ruan
mekani!mat e mbrojtjes s rrugve t frymmarrjes, ruan glltitjen, ush6yerjen dhe t
folurn, kolln fi!iologjike dhe eleminimin e sekrecioneve. /hum studime flasin dhe
pr nj reduktim t pneumonis no!okomiale krahasuar me ventilacionin inva!iv.
#endosja e thjesht me !gjedhjen korrekte t pacientit krijon mundsin 6 ky suport
respirator t aplikohet dhe jasht terapis intensive, n njesite e tjera t spitalit, prfshi
dhe gjat transportit pr n spital apo edhe n kushtet e shtpis.
I#. Indikacionet dhe kundrindikacionet e ventilacionit joinva!iv n fmijt
me insuficienc respiratore akute
Indikacionet pr #$I po prcaktohen gjithnj e m 6art, duke e br at m t sigurt
dhe m t suksesshm."&% N rast se fillimisht aplikimi i ventilacionit joinva!iv ishte
vetm n insuficiencen respiratore hiperkapnike, tashm po shtrihet dhe n
insuficiencn respiratore hipoksemike."'*%
I#.I. Indikacionet e #$I n insuficiencn respiratore akute
/mundje t rrugve t siprme respiratore0
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
11/22
Laringit, laringotrakeit
/mundje t mushkrive
o 8sthma
o 9ronkiolitio neumonia
o 8telekta!a
o 7dema pulmonare akute
T tjera0
o as ekstubimit
o ost kirurgjikale#entilacioni joinva!iv dhe inva!iv ne insuficiencen respiratore
I#.II.Aundrindikacionet pr prdorimin e ventilacionit joinva!iv
8rrest respirator
Neurologjike
o jendjet komato!e, parali!a bulbare dhe parali!a e kordave vokale
8nomali faciale 6 ndikojn n prputhshmrin e masks "pasoj e djegieve,
traumave apo kirurgjikale%.
Instabilitet hemodinamik "aritmi, shok hipotensiv%
;espiratore
o Airurgji e rrugve t siperme respiratore.
o /ekrecione shum t shtuara
o neumotoraks i padrenuar
astrointestinale
o Airurgji e pjeses se siperme te T I
o T vjella profu!e
o Hemorragji aktive digjestive
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
12/22
#. Aushtet pr aplikimin e #$I
8plikimi i ventilacionit joinva!iv n spital krkon 6 t jen t 6arta jo vetm
indikacionet dhe kundrindikacionet e prdorimit t #$I, por dhe protokollet e
trajtimit, udhrrfyesit klinik mbshtetur n evidencat ba!./uksesi i #$I varet nga shum faktor0
Mgjedhja adekuate e pacientit
rcaktimi i llojit t insuficiencs respiratore
Njohja e shkakut t insuficiencs respiratore
Mgjedhja e Jinterface adekuate
8ftsit dhe eksperienca e ekipit pr #$I
Aoha e prshtashme pr fillimin ose ndrprerjen e #$I
#.I. Mgjedhja adekuate e pacientit
Mgjedhja adekuate e pacientit prbn faktorin esencial pr suksesin apo dshtimin e
#$I. 1bshtetur n literatur "brit.thoracic.org.ukK .thoraxjnl.com,
http0>>a mf.org, etj% jan prcaktuar kriteret klinike dhe laboratorike pr prdorimin
e ventilacionit joinva!iv.
r t gjith fmijt me insuficienc respiratore 6 plotsojn indikacionet pr
aplikimin e #$I do te vlersohen0
Ariteret klinike0
4 5ispne e moderuar ose e rnd
4 olipne e shprehur
4 jesmarrje e muskujve aksesor
4 re!enc e frymmarrjes paradoksale
Ariteret laboratorike0
4 a=
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
13/22
4 aGi
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
14/22
dhe t prmiresohet shkmbimi i ga!eve.
I;8 hipoksemike0
7dema pulmonare kardiogjenike. acientt me edem pulmonare kardiogjenike
kan nj kapacitet re!idual funksional t reduktuar i cili mund t trajtohet meefektivitet me ventilacion jo inva!iv. rdorimi i = 8 me presion )- )'
cm H&< rekruton alveolat 6 jan n kolaps dhe kshtu redukton punn e
frymmarrjes. 8plikimi i / redukton Gr dhe lehtson dispnen mjaft
shpejt.
neumonia, pavarsisht nga shkaktari "mykopla!ma,baktere, viruse, funge%
prve4 terapis specifike, krkon shpesh dhe terapin me #$I pr prmiresimin e
oksigjenimit, reduktimin e Gr dhe lehtsimin e dispnes. 1egjithat ka
diskutime rreth efekteve t #$I n pacientt me pneumoni. Nj pjes e
studimeve tregojn nj prmirsim t dukshm, ndrkoh shum studime t tjera
t randomi!uara tregojn 6 terapia me #$I ka dshtuar n nj numr t
konsiderueshm t pacientve me pneumoni.#entilacioni joinva!iv dhe inva!iv ne insuficiencen respirator 8LI>8;5/. /uksesi n kt grup pacientsh sht rreth (-:. N nj studim
multicentrik t 1.8ntonelli n vitin &--3, u pa se prdorimi i #$I si linj e pare
e trajtimit parandalon intubimin n (*: t rasteve. "2'%
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
15/22
dit6ndrimin n spital dhe incidencn e infeksioneve t rrugve t
frymmarrjes, prandaj rekomandohet si opsion i par n trajtimin e tyre.
8sthma. r pacientet me asthm t rnd dhe insuficienc respiratore akute, ka
m pak t dhna dhe nuk mund t thuhet 6 #$I sht gjithnj !gjedhja e par pr fillimin e terapis. /hum studime flasin pr prmirsim t shkmbimit t
ga!eve dhe reduktim t numrit t intubimeve.")),'*,( % N kto pacient
rekomandohet monitorim shum i kujdesshm i pacientve dhe intubim i
menjhershm n rast prke6simi, ose n rast se dy or pas trajtimit me #$I
gjendja nuk prmirsohet.
Drregullimet respiratore postoperative
Aomplikacionet postoperatore pulmonare prbjn nj shkak madhor t
smundshmris, mortalitetit, !gjatjes s dit6ndrimit n spital dhe rritjes s
kostos. Osht raportuar se ( )-: e pacientve t operuar kan komplikacione
pulmonare post operatore si atelekta!a apo pneumoni, 8;5/. "))%
Airurgjia kardiake. as kirurgjis kardiake shpesh pacientt para6esin probleme
t frymmarrjes, pr shkak t dhimbjes dhe disfunksionit t diafragms. /i
pasoje kemi volume tidale t vogla dhe frekuenc respiratore e rritur pr t
mbajtur normal shkmbimin e ga!eve. N rast se kjo nuk arrihet kemi
hipoventilacion alveolar dhe atelekta!a. 1e vler n keto raste sht trajtimi
parandalues me #$I duke prdorur =8 terapi me ' ( cm H&
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
16/22
treguar me nivelet e presionit n ort e para pas interventit, n rastin e
anastomo!ave gastrointestinale, pasi insuflimi artificial i ajrit n traktin I mund
t rrjedh ndrmjet suturave n hapsirn abdominale. N kto raste preferohet
terapia me = 8 dhe nse aplikimi i /# sht i nevojshm presionet duhenmbajtur nn +cmH&
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
17/22
as !gjedhjes s pacientit pr #$I, e rndsishme sht 6 n rast se pacienti
komunikon "pra n varesi t moshs%, ta informojm se 4far do bjm. rpara se t
fillojm terapin me #$I duhet ta bjm t provoj maskn dhe t kuptoj sesi ndjehet
me mask dhe duke ja mbajtur maskn t provoj t reali!oj disa frymmarrje, me6llim 6 suporti i saj t jet sa m i pranueshm.
Terapia me #$I duhet filluar me nivele t 77 dhe / shum t ulta 6 #$I t
pranohet sa m mir. as nj numri frymmarrjesh rritim gradualisht 77 dhe / #entilacioni joinva!ivdhe inva!iv ne insuficiencen respiratore deri n vlerat e dshiruara, duke monitoruar me kujdes pacientin pr t paktn '- minuta. 5uhet vlersuar her pas here nse pacienti ndjehet rehat me terapin me #$I.
c Lloji i interfacet t prdorur dhe komforti
7 rndsishme sht 6 maska 6 do t prdoret t ket Jbu!t e buta "kshtu maskat6 kan bu!t me xhel jan shum t rehatshme% dhe t !gjidhet masa e prshtatshme.
1aska duhet t puthitet mir, pr t shmangur humbjet e ajrit dhe presioni i ushtruar
prej saj n fytyr duhet t jet i njjt n t gjitha pikat. Ashtu ulet irritabiliteti i
shkaktuar prej saj si dhe reduktohet rrisku pr le!ione t lkurs. ;ripat fiksues
normalisht shtrngohen leht. N rast se lind nevoja pr shtrngim m t fort tregon
6 masa e masks nuk sht korrekte.
N tabeln ). sugjerohet lloji i interfacet n varsi t moshs dhe llojit t insuficiencs
respiratore.
a 1asa e duhur e masks
rioriteti n rastin e fmijve sht t prdoret maska m e vogl me 6llim 6 t
minimi!ohet hapsira e vdekur.
b 1inimi!im i rrjedhjeve
1inimi!im i rrjedhjeve prbn sfidn kryesore pr reali!imin e terapis me #$I. Ajo
rrjedhje e ajrit vjen si pasoj e nj mosprputhjeje t mir t masks me lkurn ose
nprmjet gojs s hapur gjat prdorimit t masks na!ale, duke reduktuar
ventilacionin alveolar si dhe sinkroni!imin e pacientit me ventilatorin. /asia e
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
18/22
rrjedhjes duhet monitoruar dhe mund t influencoj n !gjedhjen e tipit t masks.
Ashtu gjat prdorimit t masks apo kanjuls na!ale, goja e hapur 4on n humbje t
volumit inspirator dhe nse kjo va!hdon pr periudha t gjata, mund t japi edem t
muko!s na!ale nse aplikohen presione t lartaAur jepet
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
19/22
Infant
) 2 vje4
2 )& vje4
B)& vje4Aanjul na!ale e shkurtr
1aska t gjera na!ale t
prdorura si maska oro na!ale
1ask faciale
1ask faciale
1ask faciale
Tub na!ofaringeal
1ask na!ale
1ask na!ale
Aanjul na!ale e shkurtr
Helmet
Tub na!ofaringeal
1ask na!ale
Helmet
1ask faciale
Helmet
1ask na!ale
Tipi i dyt Neonat
Infant
) 2 vje4
2 )& vje4
B)& vje4
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
20/22
Aanjul na!ale e shkurtr
Gi
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
21/22
sh6etsuese n rastin e masks s plot, totale si dhe helmets.
#.#. 8ftsit dhe eksperienca e ekipit pr #$I
/uksesi i terapis me #$I varet shum nga aftsit dhe eksperienca e ekipit mjeksor.
Osht mjeku specialist 6 vendos nse pacienti duhet trajtuar me #$I dhe sht prgjegjs pr ndjekjen e tij, prcakton mnyrn e suportit dhe vlerat e nevojshme n
ventilator. 1jeku duhet asistuar gjithnj nga nj ekip i trajnuar infermiersh 6 jan t
familjari!uara me terapin me #$I#entilacioni joinva!iv dhe inva!iv ne insuficiencen respiratore
)
#.#I. Aoha e prshtashme pr fillimin ose ndrprerjen e #$I
Oshte mjaft e rndsishme t fillohet #$I n kohn e duhur pr t patur sukses dhe pr
t shmangur n kt mnyr intubimin dhe vendosjen e fmijs n ventilim mekanik.
Gig. I.III. #endosja korrekte e interface gjat aplikimit t #$I
#I. rotokolli pr aplikimin e #entilacionit $oinva!iv
4 Gillimisht fmija vendoset nn
-
8/9/2019 Insuficienca akute respiratore
22/22
4 = 8 fillohet me ( cmH&< dhe rritet sipas nevojs deri n nj maksimum prej )-
cm H&