insuffisance rénale aiguë d’origine...

03/03/2015

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Insuffisance Rénale Aiguë d’origine

Glomérulaire

Gabriel Choukroun

Néphrologie - Médecine interne - Dialyse – Transplantation - Réanimation

CHU AmiensUMR1088 INSERM

N Lameire et al., Lancet 2005

Classification des IRA

IRA

PostrenalObstructive

Renal intrinsicOrganique

PrerenalFonctionnelle

Réduction absolue du volume sanguin

Réduction relative du volume sanguinInsuffisance cardiaqueSyndrome hépato-rénale

Sténose artère rénale

Modification intrinsèque de l’hémodynamiqueIEC, ARAII, AINS

Prostatique

Vésicale

Urétérale

Vasculaire

Glomérulaire

Néphrite interstitielle aigue

Nécrose tubulaire aigue

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IRA d’origine glomérulaire

Une insuffisance rénale aigue chez un patient présentant une hématurie, des ANCA et une consommation du complément

• Homme de 74 ans

•Antécédents

Cardiopathie sévère, ischémique et FA

Défibrillateur implantéEmbolie pulmonaireHypertrophie bénigne de la prostateDiabète de type 2

• Hospitalisation pour « choc cardiogénique »

• Fièvre intermittente et dyspnée progressive depuis plusieurs mois


Une insuffisance rénale aigue chez un patient présentant une hématurie, des ANCA et une consommation du complément

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IRA d’origine glomérulaireANCA positifs : Diagnostic différentiel des angéites nécrosantes

• Infections (endocardites, Hépatite C, Barvovirus B19)

• Hépatopathies

• Polyarthrite rhumatoïde

• Affections malignes

• MICI

• Certains médicaments (Hydralazine, sulfasalazine, propylthiouracil)

IRA d’origine glomérulaireIntérêt du dosage des fractions C3 et C4 du complément

C3 C4

Vascularites à ANCA N N

Endocardite infectieuse

Glomérulonéphrite post infectieuse N ou

SEL

Cryoglobulinémie mixte N

GNMP type II N

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Survenue 1 à 3 semaines après une infection, ORL, cutanée, etc…

Syndrome néphrotique : hématurie, hypertension, oligurie, IRAConsommation du C3Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire (extracapillaire dans certain cas)

Glomérulonéphrite rapidement progressiveGlomérulonéphrite post-infectieuse

Glomérulonéphrite post-infectieuseCas particulier de l’endocardite

Glomérulonéphrite post-infectieuse à complexes immuns

Insuffisance rénale aiguë secondaire à la dysfonction cardiaqueNéphropathie interstitielle médicamenteuseNéphropathie vasculaire d’origine embolique

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Fièvre le plus souventAEG – ArthralgiesSplénomégalie« Faux panaris »Purpura vasculaireEmboles septiques cutanées ou systémiques

Valvulopathie


BactériémieSyndrome inflammatoire

Consommation du complément (baisse du C3 et du C4)Facteur rhumatoïdeCryoglobulinémie mixteAnticorps anti nucléaires, ANCA

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IRA organique d’origine glomérulaire


Insuffisance rénale aiguëNéphrologie

Défaillance d’organeUSI ou Réanimation

Détresse respiratoire

Choc infectieux ou cardiogénique

MAT

Défaillance multi-organes

Glomérulonéphrite rapidement progressive

Syndrome néphritique

Syndrome néphrotique

IRA + Hu et Pu

IRA organique d’origine glomérulaireTableau de « GN » rapidement progressive

Altération de la fonction rénale sur quelques jours ou semaines

Hématurie microscopique constante ± Hu macroscopique

Examen du sédiment urinaire en contraste de phase (Glomérulaire)

Protéinurie

Souvent oligurie

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IRA organique d’origine glomérulaire

Syndrome de GN rapidement progressive

Examens biologiquesPBRSignes extrarénaux

Détresse respiratoire

Fièvre

Polyarthralgies

Purpura

Déficit neurologique

ANCA

Ac anti MBG

AAN – Ac anti DNA

Complément sérique

Cryoglobulinémie

Facteurs rhumatoïde

Ac anti cardiolipides

Granulomatose de Wegener

Angéites microscopiques

Syndrome de Goodpasture

Lupus classe IV

SAPL catastrophique

PAN

Certaines GN IgA sévères

GN post-infectieuses (endocardite)

GNMP ± Cryoglobulinémie

SHU - Sclérodermie

IRA organique d’origine glomérulaireAutres présentations cliniques

Nécrose tubulaire aiguë compliquant une hypoperfusion rénale

Syndrome néphrotique

Syndrome néphritique aigu

Médicaments

PCI

HTA maligne

Cast nephropathy ….

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Glomérulonéphrite rapidement progressiveVascularites des vaisseaux de petits calibres

Syndrome de GN rapidement progressiveVascularites nécrosantes à ANCA

Syndrome Churg et StraussAnti MPO

Polyangéite microscopiqueAnti MPO (80 %)

Granulomatose de WegenerAnti PR3 (90 %)

Fièvre - AEG

ORL

Poumon

Rein

Episclérite – OPH

Polyarthralgie - Purpura

AEG + Fièvre

Rhinite allergique

Polypose nasale

Asthme

Hyperéosinophilie

Purpura vasculaire

Mononeuromathie

Polyarthralgie

Purpura

Capillarite pulmonaire

GN pauci-immuneisolée au rein

Wegener

Churg-Strauss

Polyangéitemicroscopique

Purpurarhumatoïde

Endocardite

Lupus

Dépôtsgranuleux

Dépôtslinéairesd’IgG

IF - GNC

GNC pauci-immunes(vascularites à ANCA)

GNC à Ac anti-MBG(Goodpasture)

GNC à complexesimmuns

Glomérulonéphrite extracellulaireClassification selon l’Immunofluorescence

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Glomérulonéphrite rapidement progressiveGranulomatose avec polyangéite (F Wegener)

ORL : 70 – 100 %(Rhinite, sinusite, ulcération)

Poumons : 70 – 100 %Infiltrats, opacités, excavations

OPH : 30 - 50 %Episclérite, pseudo-tumeur orbitaireUvéite, kératite, névrite ischémique

Purpura vasculaire nécrotiqueUlcérations, nodulesRaynaud

IRA rapidement progressiveANCA 90 % (Anti PR3)Atteinte extrarénale

Histologie :Granulomes à cellules géantesNécrose fibrinoïdeAngéite nécrosanteInfiltrat interstitiel

ANCA - Complexes immunsActivation des polynucléairesLibération d’agents pro-inflammatoires et cytokinesNécrose et rupture de la MBGFormation du « croissant »

Glomérulonéphrite rapidement progressiveGranulomatose avec polyangéite (F Wegener) : diagnostic

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Glomérulonéphrite rapidement progressiveSyndrome de Goodpasture

Affection très rare (incidence 1 pour 1 000 000)

Auto-immune, dirigée contre la MBG ( ± alvéolaire pulmonaire)

Décrite il y a près de 100 ans (Ernest Goodpasture)

Rôle pathogène des Ac anti-MBG reconnu depuis 1967

Glomérulonéphrite nécrosante très sévère

Hémorragies intra-alvéolaires diffuses

MC Stanton et al., Ann Med 1958; RA Lerner et al., J Ex Med 1967; AD Salama et al., Lancet 2001


Homme jeune (< 30 ans) ou femmes de plus de 50 ans

Caucasien

Fumeur

HLA DR2

Infections respiratoires ou pulmonaires, virales ou bactériennes

Inhalation d’hyrdrocarbures

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Manifestations pulmonaires

Hémorragies alvéolaires diffuses : 70 %

HémoptysiesTouxDyspnéeHypoxémieDouleurs thoraciquesAnémie, ferriprive le plus souvent

Infiltrats bilatéraux, périhilaires et basales, sans épanchements

LBA > 20 % de sidérophages


Manifestations rénales (isolée dans 30 % des cas)

IRA rapidement progressive le plus souvent, parfois oligurique

Protéinurie modérée

Hématurie le plus souvent microscopique

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Autres manifestations

Hyperthermie

Polyarthralgies

Purpura vasculaire

Décollement de rétine

Quel est l’antigène cible des Ac anti-membrane basal glomérulaire

dans le syndrome de Goodpasture ?

A. La néphrine

B. Le Rcp à la phospholipase A2

C. Le domaine NC de la chaine a-3 du COL IV

D. Le Rcp à l’érythropoïétine

E. La podocyne


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Diagnostic biologique

Ac anti MBG circulants : > 90 %

IgG (IgA) dirigés contre le domaine NCI de la chaine a3 du collagène de type IV

ANCA (anti MPO ou PR3) : 30 %


Pronostic

Rémission spontanée exceptionnelle

En l’absence de traitement, mortalité > 90 %

Sous traitement, survie > 90 %

Pronostic rénal variable : Scr au diagnostic (> 500 µmol/l), oligurie, HD

Rechute rare

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Traitement

Corticostéroïdes

3 bolus IV (500 mg à 1 g each)1 mg/kg PO 4 à 6 semaines, décroissance sur 6 à 12

mois

Cyclophosphamide

500 à 750 mg/m2 IV tous les mois, 6 mois25 à 50 % réduction de dose si eDFG < 30 ml/min

Échanges plasmatiques

14 séances sur 4 à 6 semainesAlbumine

Traitement de l’IRA secondaire aux glomérulonéphrites rapidement progressives

Traitement symptomatique

Méthylprednisolone IV 1 gramme par jour J1 – J3

Prednisolone PO 1 mg/kg

Cyclophosphamide PO 50 à 150 mg /j ou IV 15 mg/kg toutes les 2 à 4 semaines

EP

Complications infectieuses +++

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CD Pusey et al., Blood Purification 2012

Indications des échanges plasmatiques en néphrologieIRA d’origine glomérulaire

CD Pusey et al., Blood Purification 2012

Indications des échanges plasmatiques en néphrologieMoins de preuves….

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DRW Jayne et al., J Am Soc Nephrol 2007

Indication des échanges plasmatiques dans les vascularites à ANCA sévères : The MEPEX study

n = 137 Prednisolone 1 mg/kg, 15 mg à M3 et 10 mg à M12Scr > 500 µmo/l Cyclophosphamide PO 2.5 mg/kg/j T0 – M3 puis 1.5 mg/kg/j M3 –M6

Puis Azathioprine 2 mg/kg/j

MP 1 g/J IV J1 – J3 vs EP (60 ml/kg - albumine) 7 sur 14 j

DRW Jayne et al., J Am Soc Nephrol 2007

Indication des échanges plasmatiques dans les vascularites à ANCA sévères

Progression vers l’IRCT Décès Décès selon survie rénale

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RJ Pepper et al., Clin J Am Soc Nephrol 2013

AAV between 2005 and 2010 requiring dialysis - RetrospectivePE, CS and IV SYPOutcome compare with patients included in the oral CYP arm of MEPEX

L’association CS, cyclophosphamide IV et EP dans les vascularites à ANCA avec IRA sévère

p = 0.02

Conclusion

IRA d’origine glomérulaire rare, mais souvent urgence

Tableau souvent caractéristique : GN rapidement progressive

Quelques examens biologiques simples et PBR

Attention à l’atteinte pulmonaire souvent trompeuse et grave

Traitement à mettre en route rapidement

insuffisance rénale aiguë d’origine...

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