instituto nacional de neurologÍa y … · neurocirugía, terapia intensiva y urgencias, así como;...

INSTITUTO NACIONAL DE

NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍAManuel Velasco Suárez

PROTOCOLO DE

MANEJO CLÍNICO EN

NEUROFISIOLOGÍA

Dra. Ma. Carmen Fernández González-AragónDr. Jorge Burgos Centeno

Dra. Vanessa Alatriste Booth Dr. Alvaro José Moreno Avellán

Departamento de Neurofisiología Clínica

D.R. Instituto Nacional de Neurología y NeurocirugíaManuel Velasco SuárezDepartamento de Publicaciones CientíficasInsurgentes Sur # 387714269 México, D.F.Tel/fax: 5424 [email protected]

Primera edición 2009

SECRETARÍADE SALUD

DR. JOSÉÁNGEL CORDOVAVILLALOBOS Secretario de Salud

DR. JULIO SOTELO Titular de la ComisiónCoordinadora de los Institutos

Nacionales de Salud y Hospitales deAlta Especialidad

DRA.MAKI ESTHERORTÍZDOMÍNGUEZ Subsecretaria de Innovación y Calidad

DR.MAURICIOHERNÁNDEZAVILA Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud

LIC.MA. EUGENIADE LEÓN-MAY Subsecretaria deAdministración y Finanzas

INSTITUTO NACIONAL DENEUROLOGÍAYNEUROCIRUGÍA

MANUELVELASCO SUÁREZ

DRA. TERESACORONAVÁZQUEZ DirectoraGeneral

DR.MIGUELÁNGELCELIS LÓPEZ DirectorMédico

DR. RICARDOCOLINPIANA Director de Enseñanza

DRA.MA. LUCINDAAGUIRRECRUZ Directora de Investigación

DR.MARCOSHERNÁNDEZGONZÁLEZ DirectorAdministrativo

0

5

25

75

95

100

directorio

Lunes, 02 de Marzo de 2009 11:49:44 a.m.

0

5

25

75

95

100

directorio

Lunes, 02 de Marzo de 2009 11:49:44 a.m.

1

CONTENIDO

Prefacio ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- III

Protocolo de manejo clínico -------------------------------------------------------------------------------------- 1

Electroencefalograma ----------------------------------------------------------------------------------------------- 1

Sospecha de estado epiléptico ---------------------------------------------------------------------------------- 4

Alteración del estado de alerta ----------------------------------------------------------------------------------- 5

Sospecha clínica de muerte cerebral --------------------------------------------------------------------------- 6

Polisomnografía ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 7

Trastornos del sueño ------------------------------------------------------------------------------------------------- 8

Potenciales evocados, electromiografía, velocidades de conducción nerviosa ----------------- 11

Enfermedades desmielinizantes ---------------------------------------------------------------------------------- 12

Radiculopatía ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 13

Neuropatías ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 14

Enfermedades de neurona motora ------------------------------------------------------------------------------ 15

Miopatías ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 16

Enfermedades de la unión neuromuscular -------------------------------------------------------------------- 17

Sospecha de lesión de la vía visual ----------------------------------------------------------------------------- 18

Lesión de tallo cerebral --------------------------------------------------------------------------------------------- 19

2

CONTENIDO

III

PREFACIO

l servicio de electrofisiología se fundó en los años sesenta y se comenzó a trabajar conequipos de electroencefalograma de papel de 8 y 16 canales, en aquel entonces de losmás modernos para la época, después se comenzaron a realizar estudios de potenciales

evocados y electromiografía, con equipos que ahora, son muy rudimentarios.

En la actualidad, gracias al avance en la tecnología los equipos de electroencefalograma,potenciales evocados y electromiografía son digitales, no requerimos de aquellos kilos depapel para interpretar y almacenar en grandes bodegas ahora simplemente se almacenan endiscos compactos o DVD.

El departamento de neurofisilogía clínica tiene como función el realizar diversos estudios comoel electroencefalograma, videoelectroencefalograma, polisomnografía, velocidades deconducción nerviosa, electromiografía, potenciales evocados y monitoreo transquirúrgico. Estagama de estudios es de vital importancia para complementar la sospecha diagnóstica de distintaspatologías, en especial de las neurológicas.

El objetivo de este Protocolo es orientar al médico sobre el tipo de estudio a solicitar deacuerdo a la sospecha diagnóstica. Se describe brevemente el procedimiento para la realizaciónde los estudios y algoritmos de las patologías más frecuentes.

Dra. Ma. Carmen Fernández González-AragónDr. Jorge Burgos Centeno

Dra. Vanessa Alatriste BoothDr. Alvaro José Moreno Avellán

E

IV

PREFACIO

1

Protocolo de manejo clínico en neurofisiología

PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO

Actividades generales

1. En el servicio de neurofisiología se realizan alrededor de 5 000 estudios por año(electroencefalogramas, electromiografía, potenciales evocados, velocidades deconducción nerviosa, videoelectroencefalograma, monitoreo transquirúrgico y poli-somnografía), tanto de pacientes hospitalizados en los servicios de neurología, psiquiatría,neurocirugía, terapia intensiva y urgencias, así como; pacientes externos provenientes delas diferentes clínicas de la consulta externa.

Procedimiento

1. El paciente acude al servicio de neurofisiología proveniente de consulta externa con citaprogramada previamente o bien de hospitalización el mismo día que se solicita.

2. El técnico encargado de cada equipo prepara al paciente. En el caso del electroen-cefalograma, se recuesta al paciente en un chaise longe o mesa de exploración, se realizala medición para la colocación de electródos de acuerdo al sistema internacional 10-20,se limpia cada sitio con un gel especial que disminuye las impedancias y se colocan loselectrodos en sitios específicos abarcando regiones frontales, temporales, parietales yoccipitales. En los estudios de nervio y músculo, los electrodos se colocan en sitiosespeciales según el caso (extremidades superiores, inferiores, región lumbar, cuerocabelludo).

3. Se ingresan los datos del paciente a la computadora, se verifican impedancias y se iniciael registro electroencefalográfico.

4. La duración del registro varía entre 15 y 30 minutos. En ocasiones especiales y porcondición clínica del paciente, el registro dura más de 30 minutos. Los estudios deelectromiografía pueden durar hasta 60 minutos.

5. Posterior al registro, se interpreta por los médicos residentes de posgrado bajo lasupervisión del jefe de servicio y médico adscrito.

6. El resultado se entrega a la secretaria para su clasificación ya sea en externos,hospitalizados o pacientes sin registro. Una vez clasificados, los estudios de pacientesde consulta externa se envían al archivo clínico para ser incorporados al expedienteclínico; los estudios de hospitalización son entregados directamente a los médicosresidentes encargados de cada servicio, y los pacientes que no cuentan con registro enel Instituto recogen personalmente el estudio.

7. Estas actividades se realizan diariamente de 7:00 a 9:00 pm.

Electroencefalograma

Para la realización de los estudios de electroencefalograma y videoelectroencefalograma serequiere:

1. Equipoa. Equipo mínimo de 16 canales de registro simultáneo. Canales adicionales son

necesarios para monitoreos específicos. En el servicio de neurofisiología todos losequipos de electroencefalograma, videoelectroencefalograma y polisomnografía, sondigitales y de 20 canales.

2


b. Instalaciones eléctricas de corriente alterna.c. Flash integrado para estímulo luminoso.d. Cámara de video, en el caso del equipo de videoelectroencefalograma

2. Electródosa. Electródos para registro libres de ruido inherente que no atenúen señales entre 0.5 y

70 Hz.b. Electrodos de oro o plata.c. Colocación de electrodos de acuerdo al sistema internacional 10-20d. Impedancias de electrodos no mayores de 5 000 Ohms.

3. Registroa. Uso de montajes estándares: bipolar y referencial.b. El registro debe contener el nombre del paciente, edad, fecha de registro, número de

identificación o registro y nombre del técnico que realiza el estudio.c. Calibración para cada registro.d. Sensibilidad de 5-10 µV/mme. Filtros: baja frecuencia (LF) no mayor a 1 Hz correspondiente a una constante de

tiempo de al menos 0.16 s. Filtro de alta frecuencia (HF) no menor a 70 Hz.f. Filtro de 60 Hz (notch) sólo cuando los filtros convencionales fallan.g. La velocidad del papel para los equipos digitales es de 10 segundos/página.h. El tiempo mínimo de registro debe ser de 20 minutos.i. El registro debe incluir maniobras de activación como apertura y cierre ocular,

hiperventilación y fotoestimulación. De preferencia realizar el trazo en vigilia y sueño.j. Se debe hacer una anotación en el registro del estado de conciencia del paciente:

despierto, somnolencia, estupor y coma.k. En pacientes en estupor o coma, las maniobras de activación deben incluir estímulo

auditivo, doloroso y luminoso.

3



Indicaciones: 3 grandes grupos de patología

1. Epilepsia

2. Trastornos del estado de alerta

3. Muerte cerebral

SOSPECHA DE CRISIS EPILÉPTICAS

SI NO

ElectroencefalogramaCrisis no epilépticas

(pseudocrisis)

NormalAnormal con

crisis epilépticas

Video-EEG

Valoración clínica de epilepsia

EEG normal conevidencia crisisno epilépticas

Valoración psiquiatría

4


SOSPECHA DE ESTADO EPILÉPTICO


Compatible con estado epiléptico

SI NO

Tratamientoen UTI*

Revaloración

EEG seriados hastaabortar el estado epiléptico

Tratamiento sintomático enurgencias y envío a clínica de

epilepsia

*UTI: Unidad de terapia intensiva.

5


ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA

Trastornometabólico

Causastóxicas/

infecciosas

Trastornosdegenerativos

Enfermedadpsiquiátrica TCE*

EEG anormal EEG anormal

Tratamiento médico

Valoración porpsiquiatría

Valoración porneurocirugía

y/o neurología

Correlacionar con la clínicadel paciente

*TCE: Traumatismo craneoencefálico.

6


SOSPECHA CLÍNICA DE MUERTE CEREBRAL



Anormal por ausenciade actividad eléctrica

Anormal con actividadeléctrica

EEG confirmatorio alas 6 horas

Revaloración clínica y nuevoEEG de acuerdo a evolución

del paciente

Ausencia de actividadeléctrica = muerte

encefálica

Ausencia de actividad eléctricay clínicamente con reflejos de

tallo cerebral

Actividad eléctricanormal o anormaldependiendo de laevolución clínica

Probable estado vegetativo

7


Polisomnografía

Para la realización de una polisomnografía se requiere:

1. Equipoa. Equipo mínimo de 16 canales de registro simultáneo. Canales adicionales son

necesarios para monitoreos específicos.b. Instalaciones eléctricas de corriente alterna.c. Cámara de video.

2. Electródosa. Electródos para registro libres de ruido inherente que no atenúen señales entre 0.5 y

70 Hz.b. Electródos de oro o plata.c. Colocación de electródos de acuerdo al sistema internacional 10-20.d. Colocación de banda torácica, abdominal, termistor, electromiografía de mentón y

tibiales, electrocardiograma, electro-oculograma y pulso-oximetría.e. Impedancias de electrodos no mayores de 5 000 Ohms.

3. Registroa. Uso de montajes estándares: bipolar.b. El registro debe contener el nombre del paciente, edad, fecha de registro, número de

identificación o registro y nombre del técnico que realiza el estudio.c. Calibración para cada registro.d. Sensibilidad de 5-10 µV/mm.e. Filtros baja frecuencia (LF) para EEG, ojos y EKG de 0.3 Hz, respiración 0.1 Hz,

electromiografía 10 Hz, ronquido 10 Hz.f. Filtros de alta frecuencia (HF) ojos y EEG 35 Hz, electromiografía 100 Hz, EKG 70 Hz,

respiración 15 Hz, ronquido 100 Hz.g. Filtro de 60 Hz (notch) sólo cuando los filtros convencionales fallan.h. La velocidad del papel para los equipos digitales es de 30 segundos/página.i. Registro nocturno de 6 a 10 horas.

8


TRASTORNOS DEL SUEÑO

Parasomnias Otros trastornos del sueño

Trastornos del ritmocircadiano, entre otros

Parasomnias NREM* Parasomnias REM

Valoración ytratamiento por

clínica del sueño

Trastorno de conducta REM

Despertaresconfusionalessonambulsimo

terrores nocturnosHistoria clínica detallada,

especial énfasis ensinucleopatías

Valoración por clínicadel sueñoManifestaciones

típicas, frecuenciabaja 1 a 2 al mes

Manifestaciones atípicasduda diagnóstica. Frecuenciaelevada más de 3 por semana

Valoración porclínica del sueño

Polisomnografíaconvencional

Tratamientofarmacológico


Inicio de tratamiento

Medidas deseguridad en casa

No polisomnografía

*Movimientos oculares rápidos

9



Trastornos respiratoriosdel sueño

Apnea obstructivaApneas mixta

HipopneasHipoventilación central

Historia clínica detalladaInicio de síntomas

(agudo, subagudo, crónico)

Insomnio

Clasificar insomnio

Agudo,psicofisiológico,

paradójico, idiopático,abuso de sustancias,secundario, higiene

inadecuada de sueño

Sospecha historiaclínica detallada


Valoración porclínica de sueño

Síndrome deapneas/hipopneas

obstructivas del sueño

Índice 5-15/hrSAOS*leve perder peso

impedimento dorsal

Fracaso a tratamiento

Valoración porclínica de sueño

Tratamiento:Higiene de sueñoFactores precipitantesTx farmacológicoTerapia conductivo-conductual

1.2.3.4.

Índice 15-30SAOS moderadovalorar CPAP**

Índice mayor a 30SAOS SEVERO

Tx CPAP

Considerar otras patologías de sueño( SAOS, parasomnias, movimientos

anormales)


Síndrome de apneascentrales del sueño

Respiración deCheyenne Stokes

Descartarcardiopatía

* Síndrome de apneas/hipopneas obstructivas del sueño.** Presión positiva continua.

10



Hipersomnia Síndrome de piernas inquietasy movimientos periódicos

de las extremidades

Historiaclínica detallada

Historiaclínica detallada


Clasificación

Índice de movimientosperiódicos de las

extremidades 15/hs>

Correlación con SPI yvalorar inicio de tratamiento

Narcolepsia c/scataplejías

Hipersomniarecurrente

Klein -Levine

Hipersomniaidiopática

Otrashipersomnias

Valoración porClínica de sueño

Valoración porClínica de sueño

Polisomnografía convencionalseguido de prueba de

latencias múltiples

Historia clínicahipersomnia, hiperfagia,

agresividad periódica

Historia clínicahorarios regulares de

sueño 2 semanasantes del estudio

Historia clínicahorarios regulares

de sueño 2 semanasantes del estudio

Punción lumbardeterminación de

hipocretinas en LCR

Búsqueda deHLADQB1 0602**


seguida de prueba delatencias múltiples

Polisomnografíaconvencional seguido

de prueba delatencias múltiples

Tratamiento

TratamientoTratamiento

Tratamiento* Síndrome de piernas inquietas.** Antígeno leucocitario humano.

11


Potenciales evocados, electromiografía, velocidades deconducción nerviosa

Los potenciales evocados (somatosensoriales, auditivos de tallo cerebral, visuales y P300),electromiografía y velocidades de conducción nerviosa se realizan en un sólo equipo que cumplecon las siguientes características:

1. Equipoa. Amplificador- 4 canales de registro- Sensibilidad control que determina la amplitud del potencial (µV/cm) con un rango de

1µV a 10 mV.- Filtro de baja y alta frecuenciab. Osciloscopioc. Audio-amplificadord. Estimulador con 3 modalidades: duración del estímulo, intensidad y tasa de

estimulación.

2. Electródos: de superficie plana de 1 cm de diámetro y electródos de aguja monopolarescon cubierta de teflón o concéntricos.

3. Registroa. Se realiza en un cubículo que cuenta con una mesa de exploración o bien una cama

de hospital, se recuesta al paciente y se prepara colocando los electródos en diferentesposiciones dependiendo del estudio a realizar.

b. Los electródos son colocados en puntos específicos por el técnico después se iniciael estudio estimulando en un punto determinado (extremidades superiores, inferioreso cara) por medio de corriente eléctrica en mV hasta obtener el potencial deseado.Para los potenciales auditivos este estímulo es auditivo con audífonos a 80 dB y paralos visuales es por medio de luz roja con gogles o con patrón reverso (tablero deajedrez).

c. En el caso de la electromiografía el estímulo se obtiene introduciendo la aguja monopolaro concéntrica directamente sobre el músculo, explorando en reposo y en contracciónvoluntaria.

d. Todos los potenciales obtenidos se registran en la computadora marcando latenciasy amplitudes para calcular el valor del potencial que servirá para su interpretación.

e. Se cuenta con valores estandarizados de manera internacional para cada potencial.f. Una vez finalizado el estudio, es interpretado por el médico adscrito en conjunto con

el médico residente.

12


ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES

Sospecha clínicade esclerosis múltiple

PESS anormalessuperiores,

inferiores o ambos

*PESS de 4 extremidades, *PEV, *PEATC(potenciales multimodales)

PEATCanormales

PEVanormales

PESS, PEV,PEATC normales

RM cervical,torácica o lumbar

RM decráneo

Valoraciónneuro-

oftalmológica

Clínica de esclerosis múltiple

*PESS:*PEV:*PEATC:

potenciales evocados somatosensoriales.potenciales evocados visuales.potenciales evocados auditivos de tallo cerebral.

Revaloraciónclínica

13


RADICULOPATÍA

Cervical Lumbar

Exploración física detalladapara establecer los miotomos

y dermatomos afectados

Exploración física detalladapara establecer los miotomos

y dermatomos afectados

VCN* motor ysensitivo de nerviomediano y cubital

Respuestatardía F

EMG* delmiotomoafectado

VCN motor de nerviotibial y peroneo.

VCN sensitivo de sural

Respuestatardía F yreflejo H

Si existe mielopatía espondilótica cervicalse realizan PESS de extremidades superiores

velocidad de conducción nerviosa.electromiografía.

*VCN:*EMG:

14


Agudas Crónicas

NEUROPATÍAS

Sx. Guillain-BarréPorfiriaDifteriaTóxica

Vasculitis

CIDPDiabetesTóxicas (alcohol)

Amiloidosis

mellitus

VCN motoras del nerviomediano, cubital, peroneo

y tibial

VCN sensitivas de nerviomediano, cubital y sural

Repuestastardías F yreflejo H

EMG de extremidadessuperiores e inferiores

15


Estimulación magnéticatranscraneal y onda F

ENFERMEDADES DE NEURONA MOTORA

Esclerosis lateralamiotrófica (ELA)

Parálisis bulbarprogresiva

Atrofia muscularespinal

Esclerosis lateralprimaria

EMG de 4 extremidades yde músculos bulbares(lengua, masetero o

esternocleidomastoideo)

VCN sensitivas y motorasde 4 extremidades con

respuestas tardías

16


MIOPATÍAS

Inflamatorias DistrofiasMiopatíascongénitas

Miopatíasmetabólicas

Miopatías tóxicase infecciosas

VCN senstivas ymotoras de 4extremidades

Electromiografía de almenos 2 músculos distales y

2 proximales de extremidadessuperiores e inferiores

17


ENFERMEDADES DE LAUNIÓN NEUROMUSCULAR

Autoimunes Tóxicas/metabólicas Síndromes congénitos

Botulismoorganofosforadosveneno (víboras,

arañas)

Prueba de estimulaciónrepetitiva de

baja frecuencia

Prueba de estimulaciónrepetitiva de alta

frecuencia

Negativa Positiva

VCN de 4 extremidades Enfermedad de launión neuromuscular

Nueva valoraciónclínica

Síndrome deEaton-Lambert

Miastenia congénitadeficiencia de

acetilcolinesterasadeficiencia de

receptores de Ach

Miastenia gravis

18


SOSPECHA DE LESIÓN DELA VÍA VISUAL

Neuritis retrobulbarPapilitis

Neuropatía óptico isquémicaNeuropatía óptica tóxica o metabólica

Compresión de nervio ópticoAtrofia óptica

Lesiones retroquismáticas (poco valor diagnóstico)

Potenciales evocados visualeso patrón reverso)(gogles

19


LESIÓN DEL VIIINERVIO CRANEAL

PERIFÉRICO O CENTRAL

LESIÓN DE TALLOCEREBRAL

LESIONES QUECOMPRIMEN

TALLO CEREBRAL

TumoresMAV

enfermedades desmielinizantes,infecciones,

lesiones del ángulo pontocerebeloso,muerte cerebral

Potenciales evocadosauditivos de tallocerebral (PEATC)

PESSReflejo de parpadeo

COLABORADORES:

Los doctores: Jorge Burgos Centeno, Alvaro José Moreno Avellar y la doctora: Vanessa

Alatriste Booth

Comité revisor: Miguel Angel Celis López, José Filiberto Vijosa Rodríguez, Sergio Gómez

Llata, Humberto Mateos, Marco Antonio Zenteno, Perla Martha Salgado, Martín Guzmán,

Jesús Ramírez, Fernando Zermeño, Sergio Moreno, Luis Ignacio Miranda, Jorge Hernández,

Eduardo Daniel Briseño, Sandra Porcayo y Alfredo Vega

Se terminó de imprimir en los talleres de

Garlibo Publicidad

Calle Azalea Mz. 2 Lt. 4 Col. Ocotla

14500 México, D. F.

[email protected]

Coordinación editorial:

Yazmín Reyes

Protocolo de manejo clínico

en neurofisiología

instituto nacional de neurologÍa y … · neurocirugía, terapia intensiva y urgencias, así como;...

Documents