Instituţia psihiatrică de tratament Sănătatea mintală în viziunea psihiatriei sociale

Una dintre controversele istorice care au impus necesitatea schimbării în câmpul psihiatriei tradiţionale a fost controversa legată de instituţia psihiatrică de tratament.Enăchescu consideră pe bună dreptate că psihiatria clinică organizată după conceptele clasice de diagnostic şi tratament al bolilor psihic vizează aproape exclusiv doar aspectele psihobiologice a omului şi aceatsta,spune autorul,se circumscrie ca mentalitate ştiinţifică şi este instituţionalizată în cadrul spitalului.Dar aceasta este doar o parte a problematicii psihiatriei.

Într-adevăr,aşa cum subliniază majoritatea autorilor,psihiatria "tradiţională" a fost "surprinsă" de noile schimbări sociale,de schimbarea de generaţie a psihiatrilor şi de schimbarea de mentalitate,de saltul condiţiilor sociale în societatea industrializată cu instituţii de tratament depăşite total principial şi ca modalitate practică (azile,spitale de psihiatrie,instituţii exilate undeva la marginea societăţii).

Spitalul psihiatric este rezultatul unei evoluţii istorice şi nici o instituţie în definitiv nu ar putea funcţiona fără a-şi găsi justificarea sa în sistemul de valori a societăţii.

Aşa cum am mai subliniat,psihiatria socială are în prezent un domeniu destul de bine precizat,în care asistenţa socială şi instituţia de tratament psihiatric ocupă un loc important.Dacă până în secolul XVII-lea nebunia poseda încă în societate un statut şi o funcţie în cadrul comunităţii,treptat,faţă de bolnavul mintal se va instaura un rejet progresiv,puţin raţionalizat şi care ulterior se va instituţionaliza sub forma creării spitalului de psihiatrie,separând astfel prin ziduri societatea de aceşti bolnavi.A trebuit ca lumea să treacă prin al 2-lea război mondial,cu amintirile genocidului comunist şi fascist cu universul lor concentraţional şi în iureşul apariţiei unor noi concepţii şi a unor ştiinţe "marginale" psihiatriei (psihologia,sociologia),a apariţiei neurolepticelor să apară o nouă mentalitate,mentalitate care să ducă la deschiderea porţilor marilor aziluri şi la transformarea radicală a instituţiei de tratament psihiatric.

Dacă psihiatria socială,disciplină nouă,nu a reuşit încă în această privinţă o teorie unificatoare,totuşi această largă gamă de interese,de consideraţii teoretice şi practice s-au desvoltat suficient pentru ca să aducă azi un substanţial aport practic (Sim),în timp ce alte generalizări sunt încă pe punctul de a se contura.Drama "nebuniei" arată Storpez-Perez se joacă astăzi ca şi în trcut pe trei axe:puterea publică,ştiinţa (medicina) şi conştiinţa generală (opinia publică,familia).

Declinul spontan şi implacabil al spitalului clasic de psihiatrie a "împins" deci în actualitate metode noi şi noi instituţii de tratament.

1.Declinul viziunii clasice"Nebunia" spune Figueredo constă în imposibilitatea adaptării de către individ şi

imposibilităţii lui de a "manipula" realitatea socială şi naturală.Ea reprezintă deci eşecul individului de a stabili relaţii autentice cu semenii săi.Nu este vorba de o contracultură ci de o nouă cultură,arată autorul,ceea ce a făcut ca societatea să excludă pe bolnavii psihici din mijlocul ei.Această excludere s-a făcut în mod diferit,urmând o dialectică a epocilor istorice (de la nebunii sacri sau de la posedat până la excluderea geografică sau segregare).Toate aceste constrângeri sociale se vor reflecta în organizarea instituţiei de tratament psihiatric,a relaţiilor din cadrul acestor instituţii,căci aşa cum pe bună dreptate spunea Storper-Perez,personalul este moştenitorul şi indicatorul transformării socio-politice.

Una dintre formele clasice a instituţiei de tratament psihiatric,cel puţin în maniera europeană a fost constituită de azilul psihiatric.De fapt,aşa cum arătăm mai sus,aceste unităţi de "tratament" au apărut încă din evul mediu,motiv pentru care prezenţa lor,în actualele condiţii apare ca anacronic,existenţa lor nu numai că nu mai corespunde epocii,pierzându-şi orice vocaţie terapeutică,dar acest tip de instituţie nu ar fi trebuit să fie permisă niciodată.Totuşi aşa cum spune Sim,deşi este bizar,psihiatrii tradiţionalişti mai pot considera aceste instituţii "tabu" la orice critică,motiv pentru care progresul reformelor a trebuit să aibă adesea o traiectorie discontinuă.

Epoca de construire masivă a azilurilor psihiatrice este reprezentată de perioada mijlocului secolului al XIX-lea,perioadă destul de întunecată în istoria sbuciumată a psihiatriei.Nu trebuie deci să ne mire marea asemănare dintre aziluri şi închisori,deoarece în viziunea acelor timpuri,cele 2 tipuri de instituţii erau similare,mai mult ele erau construite de aceiaşi arhitecţi şi în

acelaşi stil arhitectonic.Totuşi dacă studiem atent istoricul acestor instituţii,vom avea surpriza să constatăm că la început ele erau programate pentru mai puţini bolnavi (150-200),că erau înzestrate cu pământ,vite,grădini,în timp ce adevărata dramă începea atunci când în aceleaşi instituţii se vor introduce mii de bolnavi.Raţia alimentară,la început era destul de consistentă.În Anglia,de exemplu,un bolnav consuma în această epocă 6 uncii(170,10 gr.) carne,2 uncii de brânză,un pint (0,56 l) bere iar lucrătorilor la câmp li se mai dădeau în plus 4 uncii de brânză şi 1 pint de bere (Sim).

Totuşi,spune Baruk,trebuie să ţinem seama că aceste azile,timp de un secol s-a edificat psihiatria clinică,deşi spune acelaşi autor,rolul de medic-funcţionar pe care l-a cultivat a făcut ca psihiatrul ca şi medicul somatician să se mulţumească doar cu o scurtă vizită.Trebuie subliniat de asemenea că prin Pinel am asistat tot din interiorul azilului la cea mai mare revoluţie în atitudinea faţă de bolnavul psihic,începutul "tratamentului moral" în psihiatrie.

Dar trecând peste aceste considerente,spune Baruk,spitalul clasic de psihiatrie cultivă,ceea ce autorul şi mulţi alţi cercetători denumesc cu termenul de "imperialism psihiatric".Astfel,opunând bolnavul medicului,personalul sanitar subordonând bolnavul,acesta din urmă nu mai are altă ieşire decât să se supună deţinătorului autorităţii.

Având la bază modelul medical al bolii psihice,ideile de organicitate în psihiatrie conduc automat la noţiunea de incurabilitate (căreia,de exemplu Pinel i s-a opus vehement).

Transformarea spitalului de psihiatrie în spital autentic va fi o cale lungă şi anevoioasă. Dacă pentru Pinel şi Esquirol spitalul de psihiatrie era "un instrument de vindecare în mâna unui medic abil",ulterior spitalul de psihiatrie devine azil,adică loc de refugiu,loc în care bolnavul să nu fie supus batjocorii.Treptat,ele au devenit instituţii mamut,cu mii de paturi,în care din cauza greutăţilor administrative ele au devenit adevărate "instituţii corecţionale",aşa încât denumirea de "azil psihiatric" a început să fie utilizat,tot mai mult în sens pejorativ.Multe din aceste instituţii au început să dispară în mod spontan,prin presiunile exercitate de societate care graţie modificărilor suferite aveau acum alte aspiraţii.

În contextul societăţii moderne,moştenirea unor instituţii psihiatrice carcerale şi cu o structură internă totalitară apare ca un nonsens,ba chiar ca o insultă pentru aspiraţiile societăţii.Din acest motiv declinul viziunii clasice,azilare de tratament a apărut atât spontan,în practică,cât şi cu o puternică motivaţie teoretică,singurul reazim (dar nu de neglijat) rămânând doar rezistenţa la nou,la schimbare,faţă de un necunoscut nesigur şi disconfortant,sensaţia pe care o mai au vechii slujitori ai unor asemenea instituţii (mulţi din motivul oportunist al poziţiei lor ierarhice în vechiul sistem şi a lipsei de şanse în condiţiile unei noi organizări).

Din punct de vedere teoretic,spitalul clasic de psihiatrie a fost supus unor atacuri distrugătoare,cărora cu greu le-a mai putut face faţă.Criticile au venit din toate poziţiile,mergând de la forme radicale (care cer imediata lor desfiinţare),până la atitudini reformatoare (care vizează totuşi modificări radicale a relaţiilor interumane din cadrul acestor instituţii).

Una dintre criticile cele mai aspre aduse azilului psihiatric este aceea că el este construit ca o instituţie totalitară,care reprimă orice manifestare voluntară a bolnavului psihic.Atacul în acest sens a fost deschis de către Goffman şi a găsit un ecou neaşteptat.Astfel spune Goffman,spitalul psihiatric a devenit o instituţie totalitară,loc de rezidenţă şi de muncă pentru un grup de indivizi (pacienţii) rupţi de societate pentru o lungă perioadă.

Primul lucru care se reproşează spitalului de psihiatrie este că el reprezintă o barieră în faţa relaţiilor sociale cu exteriorul,motiv pentru care el apare ca o instituţie cu porţi şi uşi ferecate,pereţi sau garduri înalte,plasament special.După Goffman instituţiile psihiatrice ca şi vechile orfelinate,azilele de bătrâni sau leprozeriile sunt instituţii totalitare (comparabile cu închisorile sau cu lagărele de concentrare).În societate individul este liber de a veni în relaţie cu diferiţi participanţi,poate munci,dormi,se poate recrea,acest lucru putând fi făcut fără obligativitatea unui plan raţional.Într-o instituţie în care indivizii sunt strict controlaţi (instituţia totalitară),acest lucru nu se poate realiza.

În spitalul azilar toate aspectele vieţii se desfăşoară după un orar (masa,stingerea, munca etc) şi sub aceiaşi autoritate,sub o supraveghere imediată (cu orar şi reguli precise).Scopul acestor activităţi este realizarea treburilor oficiale a instituţiei (numai parţial şi a individulkui),bolnavii în grup fiind supervizaţi şi ghidaţi,supuşi unor inspecţii periodice.Există,spune Goffman o ruptură între grupul condus şi un mic grup de persoane de supraveghere.Aceste 2 grupuri nu se iubesc.Supraveghetorii spun despre bolnavi că sunt răi,în

timp ce ei se poartă ca nişte superiori.Din contra supravegheaţii îi cred răi pe supraveghetori,faţă de care ei se simt slabi,inferiori.Cei supraveghiaţi sunt excluşi de la cunoaşterea deciziilor ce îi privesc.Cele 2 grupe de persoane au deci statute cu totul diferite.

Modul de organizare clasică a spitalului de psihiatrie favorizează violenţa faţă de bolnavii mintali (s-a ajuns uneori la edentarea bolnavilor care muşcă).acest lucru,aşa cum am văzut,a făcut să se vorbească de un "imperialism psihiatric".

Poziţia de alienat arată Chatagneau şi colab.este traumatizantă pentru bolnavi,lucru pe care însă personalul nu-l realizerază,deoarece relaţiile cu bolnavul sunt realizate în cadrul unui sistem de referinţă preexistent,în care,de exemplu,infirmierul nu este personal implicat.În acest fel,în spitalul de psihiatrie este dificil a se stabili relaţii terapeutice autentice între bolnavi şi personalul de îngrijire.Aşa cum vom vedea ulterior,ierarhia şi autoritatea sunt menţinute printr-o disciplină severă,fără a exista canale de contestare a deciziilor inacceptabile,motiv pentru care se produc blocaje de comunicare la toate nivelurile.

Caracteristica principală a bolnavului psihic din spitalul de psihiatrie este,spune tot Goffman,că el vine cu o "cultură prezentă" şi că pe durata spitalizării el suferă o adevărată "disculturalizare","o lipsă de antrenament",ceea ce îl va face incapabil de a se ocupa de problemele zilnice în afara instituţiei (ca un adevărat desadaptat).Spitalul de psihiatrie, spune autorul,nu are în obiectiv "o victorie reală a culturii" ci el creiază doar un fel de tensiune,ca pârghie strategică pentru manipulare.

Necesitatea individului de a-şi adapta nivelul său cultural la valorile cultivate de spital, cere un enorm efor de adaptare,adaptare care se face însă în detrimentul integrităţii personale,mai ales din cauză că bolnavul însăşi are o capacitate de adaptare diminuată.Felul în care se face această adaptare presupune degradarea imaginii de sine,la aceasta contribuind şi faptul că instituţia este izolată faţă de zona rezidenţială.Aceste fenomene accentuiază depersonalizarea şi facilitează pierderea autonomiei.Această instituţie,subliniază Goffman,recurge adesea şi foarte uşor la metode coercitive atunci când supunerea nu este automatizată.Acelaşi scop îndeplineşte şi sistemul de privilegii şi recompense sau favoruri,elemente specifice organizării azilare (lucru care în societate se aplică doar animalelor şi copiilor).Dacă anterior individul avea o concepţie despre sine,intrat în spitalul psihiatric,el va pierde acest suport datorită degradării,umilinţei,profanării eului său (Goffman).Bariera faţă de lumea exterioară este prima ciuntire a eului,iar deposedarea de rol este foarte importantă.Acest mecanism este pus în mişcare de la primul contact al individului cu instituţia:anamneza iniţială,predarea obiectelor personale,baia,cântărirea,omul arată Goffman devenind astfel obiect într-o "maşinărie administrativă" a "establishmentului".

Dar personalul trebuie să facă şi un "test de obedienţă" şi aceasta este prima întrevedere "faţă în faţă" prin care se stabileşte poziţia noului venit şi situaţia care îl aşteaptă.Dacă la aceasta se mai adaugă utilizarea neurolepticelor şi uneori a psihochirurgiei fără ca bolnavul să fie consultat,precum şi inerentele violenţe,pacientul va realiza clar că integritatea sa nu mai este garantată.În acest context,pacientul va adopta o reacţie de apărare:va ţine capul în jos,în poziţie umilitoare,va da răspunsuri umile,va trebui să se roage,să se umilească pentru a obţine lucruri mărunte (un bilet de ieşire,un telefon etc).Personalul adesea,spune Goffman,va striga bolnavul pe nume sau poreclă,va râde de el,îi va evidenţia trăsăturile negative,va vorbi cu el ca şi când nu ar fi de faţă.Toate aceste fenomene,spune autorul,duc la fenomenul de "mortificare a eului",la desidentificare prin violarea eului (bolnavul fiind mereu supravegheat,niciodată singur).Descriind acest proces de "mortificare",Goffman subliniază că în acest cadru se ridică 3 probleme:

1.În spitalul de psihiatrie se face totul pentru ca individul să nu aibă statut de adult cu autodeterminare,autonomie şi libertatea de acţiune.

2.Utilizarea sistemului de privilegii şi recompense.3.Tema dominantă în cultura bolnavilor azilari este poziţia inferioară în raport cu cei din

exterior,sentimentul că timpul se iroseşte,că sunt exilaţi.Personalul de îngrijire are din punct de vedere public o acoperire oficială pentru a dirija

bolnavul.Contextul de bază a activităţii zilnice al personalului constă în contradicţia dintre ceea ce face instituţia şi ceea ce oficial trebuie spus.

Personalul este pus să întâmpine ostilitatea şi cererile bolnavilor,scopul azilului psihiatric fiind reduse (câteva scopuri economice,educative sau de tratament).Dar arată Goffman fiecare scop oficial are o doctrină a sa proprie,cu propriul ei "închizitor" şi "martir",exerciţiul autorităţii

putând merge până la adevărate "vânători de vrăjitoare".Dacă ai intrat într-un spital de psihiatrie,automat ţi se aplică o etichetă.

Azilul psihiatric,ca instituţie totalitară va desvolta un set de practici instituţionalizate:vizite,inspecţii,dans,sărbători împreună.

Şi Baruk descrie în cadrul spitalului de psihiatrie "sindromul umilirii nejuste" numit de el şi cu termenul de “sychalergie" administrativă.Instituţia psihiatrică este realizată de bolnav ca o instituţie totală,pentru că în spital nu se admite nici o intimitate,nimic care îi aparţine,pacientul este umilit.La internare,arată Farrouch şi colab.bolnavului i se întocmeşte un dosar în care este deja catalogat,adeseori fiind nevoit a se confesa în public.Bolnavul primeşte uniformă,i se iau actele,banii,obiectele personale,ziua este privat de pat iar noaptea i se fură ţigările,adesori fiind atacat de alţi bolnavi.Adeseori,arată autorii,bolnavii dorm pe bănci,pe jos,sunt prost înveliţi,neraşi iar sistemul de recompense îi umileşte.Există,de asemenea între bolnavi o ierarhie clandestină iar personalul are în schimb autoritatea şi puterea de a sancţiona.

Organizarea ierarhică rigidă.Ierarhizarea este un aspect deosebit în cadrul spitalului de psihiatrie,ierarhia având rolul de a stabili rolurile şi statutele personalului şi bolnavilor.Dar acest lucru nu reflectă întotdeauna aspiraţiile şi capacităţile personalului. Spitalul de psihiatrie este o instituţie multifuncţională cu obiective diverse:terapeutică, cercetare,învăţământ,motiv pentru care îndeplinirea acestor sarcini administrative tind a desvolta o "iobăgie" autoritară,punând în primul plan aspectele birocratice ale instituţiei.Astfel,spune Fox,într-o ierarhie în care "fiecare poartă uniformă şi este riguros etichetat,este foarte greu pentru un episcop să creadă că este mai puţin valoros decât un paroh oarecare".

Dinamica instituţiilor,arată Chaigneau şi colab.evidenţiază existenţa a două modalităţi care se oferă persoanlului:

1.Existenţa ritualurilor şi ceremonialurilor;2.Organizarea pe principiul ierarhic;Ritualurile sunt foarte fecvente în spitalul de psihiatrie (rapoarte scrise,rapoarte de

gardă,vizita şefului,contravizita etc).Toate acestea tind a da impresia unei realităţi publice.Există şi alte forme de ritualuri,şedinţe cu personalul,inspecţii etc.

A doua manieră care ajută personalul în subordonarea bolnavilor este refugiul într-un organism ierarhizat şi trecerea răspunderii faptelor proprii pe seama acestui organism.Este vorba,de fapt,spune Sivadon de o piramidă a cărei bază este constituită de către bolnavi. Ca orice organizaţie spitalul funcţionează deci prin modalităţile decise de o putere şi care în aparenţă ar trebui să fie o putere medicală.Dar subliniază Laxenaire ca orice putere şi aceasta tinde a fi intuitiv totalitară (după teoria arcului care tinde a se destinde total).În acest fel,spune autorul, puterea medicală va viza radicalizarea relaţiei medic-pacient în sensul hegelian al relaţiei stăpân-sclav,dacă nu există o altă contrapondere. Faptul că spitalul fiind făcut pentru bolnavi,ei de fapt nu au nici un cuvânt de spus,generează resentimente,conflicte pe care personalul le va rezolva prin mijloace autoritare (contenţie, tratament forţat,sistemul de pedepse şi recompense).

O altă caracteristică a ierarhizării spitalului de psihiatrie este aceea că puterea este distribuită piramidal,dând o pondere exagerată şefului de serviciu.Şeful clinicii este de obicei numit pe viaţă,deşi capacitatea lui profesională nu este totdeauna şi tot timpul la înălţime.Şeful de serviciu monopolizează toate puterile şi adeseori şi serviciul îi poartă numele (chiar dacă nu oficial).Astfel el ia toate deciziile,este singurul interlocutor al direcţiei,prescrie tratamentul,dă avizele de internare transformând pe ceilalţi medici în simple mecanisme supuse şi depersonalizate.El se poate opune carierii unor medici,poate proteja pe alţii,poate distribui sarcini în mod preferenţial fără a fi nevoit a se justifica (în realitate gradul lui de autoritate poate depinde şi de competenţa sa,de felul de a putea închega o echipă).

După şef,piramida urmează aproape o structură militară,puterea scăzând pe măsură ce individul se află spre baza piramidei,baza fiind aşa cum am mai arătat reprezentată de bolnavi.Piramida poate creia spirit de competiţie (favoral sau steril).Există persoane care pot influenţa structura puterii (o soră poate unelti contra unui medic neagreat).Unele persoane nemedicale (secretare,de exemplu),unele surori,medici (mai ales femei) pot exercita o influenţă deosebită asupra şefului,chiar să-l "dirijeze",dând întreaga ierarhie peste cap.Există,de asemenea persoane cu mare inteligenţă socială care ştiu să speculeze toate liniile de forţă din cadrul piramidei şi să intervină în structura puterii.De fapt,arată Laxenaire spitalul este o emanaţie a societăţii şi ca şi societatea,el este în plină evoluţie şi reflectă toate contradicţiile ei.

Organizarea piramidală limitează iniţiativa,motiv pentru care trecerea de la spitalul centrat pe instituţie la cel centrat pe bolnav se acompaniază cu asumarea unor noi roluri în cadrul structurii personalului.Schema de autoritate verticală,asociată diviziunii muncii duce atfel la un sistem de dominanţă şi subordonare multiplă (adeseori membrii primind ordine contradictorii).Democratizarea scade securitatea personalului dar se face cu câştig de iniţiativă şi prestigiu.

O unitate psihiatrică ierarhizată presupune că medicul şef este totul. Depersonalizarea, aşa cum cum am mai arătat nu se va mai limita numai la bolnavi ci la întregul personal,care arată Fournal va trebui să se adapteze "logicii" arbitrare a acestuia.În aceste condiţii nu este posibil nici un dialog între personal şi bolnav iar tratamentele cu neuroleptice, electroşocuri sau ergoterapia devin obligatorii.

Această manieră de relaţii care se srtabilesc în spitalul psihiatric va face ca şi între bolnavi să se stabilească o ierarhie,să apară servicii bune şi rele,privind disciplina sau condiţiile de cazare,aceasta şi în funcţie de puterea medicului şef în spital.

Acest sistem ierarhizat creiază la toate nivelurile noduri de tensiune,frustraţii, anxietate,iar contactul şef-subaltern,medic-bolnav apare ca depersonalizant.Dacă medicul şef este totul,spune Fournel,celalţi medici se vor simţi frustraţi,se vor ocupa mai mult de tensiunile interpersonale decât de bolnavi.Adeseori tensiunile vor fi alimentate de sensaţia că şeful este "săpat",motiv pentru care serviciul de psihiatrie respectiv va deveni o adevărată citadelă a războiului rece sau cald,în sânul personalului sau între personal şi bolnavi.În acest context vocaţia terapeutică a spitalului psihiatric coboară la un nivel aproape nesemnificativ.

Evoluţia populaţiei spitalelor psihiatrice clasiceEarly Donald şi Michael Nicolos vorbesc de un declin şi o dispariţie treptată a spitalului

clasic de psihiatrie.Autoriii remarcă faptul că astăzi doar vechii pacienţi şi persoanele vârstnice sau fără susţinători mai agreiază asemenea tipuri de spital,la care mai trebuie adăugaţi şi pacienţii care comit acte criminale.Astfel în spitalul în care lucrează autorii (Ghenside Hospital,Bristol) există o scădere a internărilor de 25 de bolnavi pe an,ceea ce va determina ca peste 15 ani practic spitalul să nu mai fie solicitat decât de persoanele vârstnice (unde un pat la 1000 de locuitori ar fi totuşi necesar).

Evoluţi spre declin a spitalului clasic de psihiatrie a început brusc,odată cu apariţia noilor medicamente neuroleptice şi cu pătrunderea în aria psihiatriei a ideilor sociologice şi a noilor concepţii psihologice.Astfel,spune Brill,în deceniul 6o evoluţia a fost foarte rapidă în privinţa abandonării spitalelor de psihiatrie în favoarea tratamentului ambulatoriu şi a unor servicii preventive,în timp ce serviciile pentru acuţi s-au redus la mici unităţi,unele incluse chiar în cadrul spitalelor generale sau în centrele de Sănătate Mintală.

În acest sens statistica spitalieră a exprimat clar efectul schimbărilor survenite în evoluţia spitalului de psihiatrie.Brill de exemplu urmăreşte dinamica bolnavilor internaţi în spital în SUA şi Anglia după apariţia neurolepticelor.În SUA de la 558000 internări în 1955 se reduc la 400.000 în 1968,în timp ce în Anglia de la 152.194 în 1954 la 120.000 în 1968.Această scădere s-a produs după 50 de ani de creştere continuă (în New York populaţia spitalelor psihiatrice dublându-se în 25 de ani).Această decongestionare a spitalului a făcut ca metodele de constrângere să scadă iar comportamentele agresive să dispară şi ele rapid.Imaginea psihiatriei în marele public s-a îmbunătăţit.După ce un secol a fost irosit în van pentru a menţine un spital psihiatric real deschis,spune Brill,acum ele au devenit foarte multe.Dar odată procesul declanşat,revizuirea a tot ce ţine de spitalul clasic s-a pus în mişcare,de la legislaţie,până la filozofia care guvernează spitalul psihiatric.Un mare rol arată tot Brill a avut şi faptul că decăderea spitalului clasic,a numărului de internări,a făcut ca efortul financiar,costul actului medical să scadă vertiginos.Astfel,în New York la 100.000 de locuitori existau 600 de bolnavi internaţi,cheltuielile pentru aceştia reprezentând 27% din bugetul statului.Reducerea anuală a numărului de internări (de 5% pe an în Anglia şi 1% în SUA) a făcut ca numărul de internări să scadă în 1968 la 300 la 100.000 de locuitori.Totuşi internările în spitalul de psihiatrie sunt grevate de anumite categorii de pacienţi,care nu ţin neapărat de psihiatrie (supraîncărcarea spitalelor psihiatrice cu bătrâni şi pentru care s-ar putea organiza cămine-spital,al doilea grup fiind bolnavii criminli şi care sunt refuzaţi de penitenciare).

Prima încercare de tratament în afara spitalului de psihiatrie s-a făcut în timpul celui de al doilea răsboi mondial,când s-a organizat în zona Canalului de Suez un spital pentru militari.Totuşi,arată Sim în Anglia,încă din 1912 s-a cerut ca în "epoca motoarelor cu combustie internă şi al elegrafului",când angajaţii sunt supuşi aşa de frecvent la stresuri,tratamentul acestora să nu se mai facă numai în azilul psihiatric.Treptat însă,spitalele generale şi-au desvoltat secţii de psihiatrie.Tratamentul eficace,contactul mai uşor cu populaţia şi uşurinţa depistării bolnavilor,a făcut ca acest proces să fie accelerat scăzând importanţa spitalelor de psihiatrie.Baker critica mărimea actuală a spitalelor de psihiatrie,pledând pentru instituţii de 2-300 de paturi,formate din unităţi funcţionale mici,pe măsura desvoltării sistemului de tratament ambulator.Doar 13% dintre bolnavii psihici,arată Sim,au nevoie de toate facilităţile unui mare spital psihiatric,75% au nevoie de servicii foarte limitate iar 12% nu au nevoie de nici o facilitate specială.Numărul bolnavilor cu nevoia de a fi spitalizaţi pe termen lung este în continuă scădere,în timp ce numărul acelora cu necesitatea de internare scurtă a crescut.Şi structura bolilor psihice s-a schimbat (procentul mare al schizofreniilor de altădată a fost astăzi înlocuit de acela al demenţelor).Este astăzi sigur că nevoia de paturi de spital pentru psihiatrie se va reduce în viitor în mod continuu.

2.Spitalul psihiatric-instituţie terapeuticăSpitalul psihiatric,arată Sivadon,a trebuit să răspundă la câteva exigenţe elementare cum ar fi

să ţină cât mai mulţi bolnavi,cu o cheltuială cât mai mică şi în condiţii de securitate şi de decenţă.În acest fel,între cele 2 răsboaie s-au desvoltat spitale de psihiatrie monstruoase,de peste 3000 de paturi (Piligrim Hospital delângă New York avea,de exemplum 15.000 de paturi).

Foarte puţine spitale psihiatrice şi-au realizat obiectivul de a fi în principal un instrument terapeutic.Pentru acest lucru însă,spitalul trebuie să sufere modificări esenţiale de structură.Reiss şi colab. subliniază că mediul social al spitalului poate deveni o terapie potentă,graţie tratamentului psihologic şi farmacologic.Dar această formă de tratament va fi greu de "administrat" atâta timp cât procesul social al spitalului nu va fi desemnat precis şi nu se vor produce modificările esenţiale necesare.Însăşi Pinel,sublinia (în "Tratat medico-filozofic privind alienaţia mentală",1809) că "marile stabilimente consacrate alienaţilor mentali sunt expuse,ca toate instituţiile umane,la degenerare şi poate chiar mai mult decât altele.

Raymier şi Beaudouin subliniază că următoarele directive stau la baza doctrinei de spitalizare a bolnavilor mintali:

1.Să aibă pavilioane adaptate diferitelor categorii de boli mintale,răspunzând exigenţelor de igienă,terapeutice,psihologice şi sociale.

2.Asigurarea securităţii bolnavilor spitalizaţi,asigurându-le şi maximum de libertate compatibilă cu patologia lor şi cu posibilităţile de recuperare.

3.Pavilioane independente şi populaţie restrânsă pentru a face supravegherea mai uşoară,să nu necesite personal numeros.

Urmărind de o manieră istorică terapeutica instituţională,Chaigneau şi colab.subliniază existenţa a 4 etape:

-Etapa medicală (1945-51,etapă în care fostele aziluri încep a fi denumite spitale psihiatrice,bolnavii devenind din nebuni,bolnavi psihici).Apare acuma pentru prima dată problema organizării terapeutice,a folosirii instituţiei în scop de vindecare,a condiţiilor de igienă.Este epoca "deschiderii uşilor",a importanţei formării infirmierilor,a apariţiei unor metode noi (psihoterapia,ergoterapia).

2.Etapa dominată de psihoteapiile instituţionale şi a aportului adus de neuroleptice (1952-64).Psihoterapia individuală este pe primul plan.

3.Etapa a treia începe în 1968 şi se caracterizează prin aportul adus de sociologie. Apare o schimbare în înţelegerea funcţiilor instituţiilor sanitare,o punere în cauză a terapiilor instituţionale.

4.Etapa actuală dominată de socializarea şi psihologizarea instituţiei sanitare,etapa psihiatriei sociale propriuzise.

Terapeutica instituţională reprezintă modalitatea de a articula într-o structură socială concretă tehnicile ambianţei şi depsihoterapie,într-un sistem global de îngrijire psihiatrică.S-a folosit adesea termenul de "psihoterapie administrativă" (termen introdus de către Clark în 1958).Este vorba de arta,poate cândva ştiinţa,de a trata bolnavii psihici prin metode

administrative.Nu este vorba aici de o terapie individuală sau de grup ci de o terapie care operează cu colectivitatea,la nivelul unui întreg spital.Ea provine din experienţa administrativă combinată cu cunoaşterea aprofundată a progreselor antropologiei sociale,a proceselor psihopatologice şi psihoterapiei de grup.Experienţa "terapeuticii instituţionale" arată Ayme şi colab.clarifică forma terapeutică de grup ce se stabileşte cu ajutorul medicilor în spitalul de psihiatrie atât prin organizarea materială cât şi relaţiile psihosociale între bolnavi şi între bolnavi şi personal.

După Sim terapeutica administrativă ar avea 4 faţete:1.Organizarea vieţii pacienţilor;2.Organizarea personalului;3.Organizarea medicală;4.Conducerea comunităţii respective;Dar subliniază autorul,pentru o bună terapie administrativă,medicul şef trebuie ales şi nu

se pune problema ca el să-şi menţină autoritatea cu orice preţ. Sistemul "uşilor deschise" este una dintre acţiunile de umanizare a spitalului de

psihiatrie,începută în principiu de mult dar devenită posibilă abia după apariţia neurolepticelor (în 1882 Tuke în "History of the Insane in the British Isles" consacra un capitol sistemului de tratament cu uşile deschise).Claustarea este foarte greu suportată de către personalitatea umană iar ideea în sine este inumană.Într-adevăr spune Sim ideia "uşilor deschise" a fost în vogă cu 6o-70 de ani în urmă,dar ea a fost abandonată,deşi metodele de tratament au fost mai eficiente.Desigur,spune autorul,au fost şi multe desavantaje,au existat şi multe tragedii iar uneori "uşa deschisă" era o simplă plăsmuire,căci bolnavul nu profita de ea.Noile metode terapeutice şi noile metode de organizare terapeutică a spitalului psihiatric,aşa cum vom vedea,face ca în prezent această discuţie privită prin "uşile deschise" să devină caducă.

Epoca noastră arată Farrouch şi colab.este o epocă de transformare şi de modificare a organizării spitaliceşti.Originea actualei etape de terapie instituţională îşi are originea în încercările anterioare de organizare şi introducere a psihoterapiei în practica spitalicească (începută de psihanaliză).

Pionerul organizării terapeutice a spitalului psihiatric este considerat a fi Herman Simon (1923) care consideră că spitalul trebuie să corespundă necesităţilor terapeutice a bolnavilor şi desfăşurării optime a activităţii întregului personal medical.Ca şi alte idei novatoare şi ideile lui Simon nu au fost acceptate imediat şi abia în 1955,după lungi discuţii Daumizon,Tasquelles şi Paumell redactează în cadrul enciclopediei Medico-chirurgicale,un capitol privind "Organizarea terapeutică a spitalului de psihiatrie".

Mişcarea pentru comunitatea terapeutică,cum a fost ulterior denumită terapeutica instituţională s-a desvoltat apoi masiv în europa şi America,fiind astăzi principala caracteristică novatoare în cadrul transformării spitalului clasic de psihiatrie.

Comunitatea terapeuticăAşa cum am mai arătat mişcarea începută de către Herman Simon în 1923 a primit ulterior

denumirea de "Comunitate terapeutică" şi a cunoscut o mare desvoltare,motiv pentru care astăzi aproape toate serviciile de psihiatrie fac eforturi pentru a se organiza în comunităţi terapeutice,adică,aşa cum subliniază Ey,într-o concepţie instituţională colectivă.

Concepţia lui H.Simon.H.Simon este autorul care adoptă noua orientare fundamentală, subliniind că "o viaţă colectivă şi ordonată este cel mai minunat mijloc psihoterapeutic pentru a obţine vindecarea bolnavilor mintali".Ca idee,organizarea terapeutică a vieţii de spital este considerată mai veche.Astfel Esquirol afirma la vremea sa că este nevoie a face din azilele de alienaţi adevăraţi agenţi terapeutici iar Boudot încă în 1848 stabilea anumite principii pentru ocuparea bolnavilor psihici.Simon începe în 1920 în noul azil Guterslah organizarea terapeutică a vieţii de spital,deoarece observase nu numai caracterul productiv al muncii bolnavului dar şi o adevărată ameliorare a ambianţei de spital prin această schimbare.În 1923 el îşi va expune doctrina sa.El considera că principiul exprimat de Pinel,al "uşilor deschise" trebuie să-i fie opus condiţionarea acestuia de responsabilitatea bolnavilor psihici.Acest lucru,spune Simon trebuie făcut pentru a lupta contra a trei rele:inactivitatea,ambianţa defavorabilă şi prejudecăţile privind iresponsabilitatea bolnavilor psihici.În acest sens Simon subliniază 3 elemente fundamentale,teorietice şi anumea:

1.Dereglările psihice nu sunt totale şi alături de funcţiile alterate rămân suficiente funcţii normale ale psihicului.

2.Simptomatologia bolii depinde nu numai de alterările biologice dar şi de factorii de mediu,inclusiv mediul de spital.Aceste simptome pot deci să fie influenţate (agresivitate, acte antisociale).

3.Psihologia bolnavului mintal se poate semăna cu aceea a unui copil.În acest cadru reeducarea psihoterapeutică şi ergoterapeutică trebuie efectuate după o metodă pedagogică.

Structura ierarhizată a spitalului,masa enormă a bolnavilor trebuie transformată de aşa manieră încât medicii şi bolnavii,personalul mediu sau infirmier să devină un grup cu structură determinantă şi interese comune sub îndrumarea medicilor.Terapeutica capătă în acest cadru un aspect mai larg şi ea tinde a realiza 3 scopuri:

1.Aplicarea muncii ca metodă de tratament;2.Ameliorarea ambianţei de spital;3.Practica reeducării curative;Principiul care stă la baza acestor scopuri este acela că bolnavii psihici nu sunt

iresponsabili iar în spitalul de psihiatrie ei trebuie implicaţi în tot ceea ce se fac.După Simon spitalul este "un organism viu" în care are loc o colaborare amicală,reuniuni ale personalului şi ale personalului cu bolnavii,respectul pentru reacţiile de apărare ale bolnavilor,pregătirea bolnavilor pentru viaţa din afara spitalului,atitudinea nepermisivă dar nu de rejet,optimism terapeutic,valorizarea bolnaviulor mintali prin participarea lor la toate muncile din spital.Se va evita,de asemenea atmosfera angoasantă faţă de manifestările patologice ale bolii.Asistenţa spitalicească,spune autorul trebuie legată de cea extraspitalicească,de situaţia mediului familial.În acest cadru întregul arsenal terapeutic clasic poate fi revalorizat.

Simon subliniază că terapeutica bolnavilor psihici într-o astfel de instituţie poate trece prin trei stadii:

1.Libertatea dar nu în sens de "laisser faire”;2.Responsabilitatea prin terapeutica activă şi structura teleologică a mediului;3.Stăpânirea psihoterapeutică a mediului;Evoluţia şi principiile comunităţii terapeutice.Aşa cum am mai arătat,necesitatea

schimbării atitudinii privind instituţia de tratament psihiatric s-a impus ca urmare a rămânerii în urmă a principiilor care o guvernau în comparaţie cu noile concepţii privind drepturile omului şi cu criticile aduse societăţilor totalitate.

În 1941 Maxwel Jones creiază prima comunitate terapeutică reală şi editează în 1952 "The Therapeutic Comunity" punând astfel bazele creării "într-un grup de psihopaţi a unei moralităţi de grup".Croekeff,1960 enumeră următoarele caracteristici ale comunităţii terapeutice:

1.Relaţiile pacienţilor se desfăşoară în cadrul unui mediu social familial şi firesc (societatea bolnavilor fiind identică cu a celor din afară);

2.Pacientul este conştientizat treptat de efectele comportării sale asupra celorlalţi,ceea ce induce automat un grad de responsabilitate socială;

3.Întreaga populaţie a clinicii formează o comunitatea;4.Personalul calificat este profund implicat în întreaga viaţă a instituţiei,psihoterapia fiind

continuă (timp de 24 de ore) şi nu se limitează doar la scurte şedinţe sau vizite.5.Structura organizatorică a unităţii trebuie să fie elastică pentru a permite pacienţilor şi

personalului medical la un moment dat anumite decizii;6.Se creiază cele mai libere canale de comunicare între indivizii comunităţii respective;Deşi,arată Sim,procesul presupune o anumită diminuare a autorităţii,apare în schimb o

mai bună înţelegere iar relaţiile sociale sunt permisive şi terapeutice.Clark subliniază şi el o serie de trăsături caracteristice comunităţii terapeutice:1.Liberatea de comunicare în toate sensurile;2.Analiza în termenii dinamicii individuale şi de grup a ceea ce se întâmplă în comunitate;3.Tendinţa stabilirii raporturilor de autoritate tradiţională şi a nivelurilor ierarhice la cel mai

de jos nivel;4.Folosirea experienţei şi învăţării în reeducarea socială;5.Importanţa stabilirii că ceea ce face unul influenţează pe toţi;6.Ţinerea unor reuniuni zilnice;

În acest fel,fiecare pavilion devine o "unitate democratică"(Sivadon) în care bolnavii se reunesc cu medicii pentru discuţii libere.Unitatea grupului,arată tot Sivadon,se creiază astfel pe baza "protestului comun",deşi colectivitatea nu trebuie lăsată să se epuizeze în revendicări sterile ci orientată spre găsirea de relaţii noi,Un asemenea regim este de exemplu opus celui bazat pe "terapia administrativă" din cadrul spitalului clasic (Cocket),

Daniels evidenţiază şi el următoarele principii şi practici care trebuie să opereze într-o comunitate terapeutică

1.Comunicaţii deschise şi directe între personal şi pacienţi;2.Participarea activă a bolnavilor la tratament;3.Participarea personalului şi chiar a pacienţilor la unele decizii administrative şi

terapeutice;4.Colaborarea şi comunicarea cu comunitatea din afară;5.O serie de operaţii ale spitalului se află în mâinile pacienţilor;6.Relaţii de colaborare pacienţi-personal şi nu de autoritate;7.Evitarea izolării şi "desumanizării" în cadrul unei instituţii prea mari;Terapia nu mai este astfel domeniul absolut al medicului,bolnavul fiind incitat să

participe şi el la procesul terapeutic.Viaţa socială a spitalului devine astfel o viaţă bazată pe psihoterapia de grup,ceea ce este o atitudine proprie vindecării.Bonafé pune problema specializării secţiilor unui spital organizat după principii terapeutice,nu după boli ci după metodele de socializare sau după nivelul de socializare.În comunitatea terapeutică este importantă deci democratizarea,permisivitatea,comunitatea de scop şi intenţii,confruntarea cu realitatea (Rapaport).

Psihoterapia instituţionalizată în cadrul comunităţii terapeutice înseamnă în primul rând începurul desierarhizării şi crearea de echipe coerente,ceea ce face inutilă o ierarhizare rigidă.În cadrul reuniunilor săptămânale informaţiile circulă liber iar echipa unitară îşi ia bolnavii în sarcină.La început personalul mediu se opune,neînţelegând dece trebuie să fie egali cu bolnavii şi adesea,spune Fournel personalul trăieşte angoasa de distrugere a serviciului.Treptat însă grupul se structurează în jurul medicului,se elaborează,spune autorul,o politică de conciliere şi înţelegere a bolnavului cu toleranţă şi indulgenţă (deşi unele grupe au tendinţe de a se reforma ierarhic).În final însă perspnalul începe a se simţi responsabil iar echipa de îngrijire se structurează,deciziile se iau în grup,conflictele sunt reduse iar ambianţa devine pozitivă.Trecerea dela sistemul azilar la psihoterapia pavilionară,până la crearea unei adevărate comunităţi terapeutice nu este un lucru uşor,resentimente apărând atât din partea personalului cât şi a pacienţilor.Spitalizarea,arată Luez şi colab.este un grav incovenient,nu numai pentru viitorul bolnavului dar are şi urmări imediate (ospitalismul). Spitalizarea determină la bolnavi pasivitate neliniştitoare asociată paradoxal cu agresivitate şi revendicativitater.Bolnavii,arată autorii au sensaţia de a fi morţi vii care cer să trăiască,dar nu pot,ceea ce va crea autentice resentimente de culpabilitate care fac dificilă relaxarea.Astfel,arată tot Luez şi colab.în ziua primei reuniuni ne găsim în faţa unui grup total depersonalizat (toţi se privesc şi nu înţeleg rolul reuniunii).Treptat însă contactele se intensifică,ospitalismul se rezolvă,depersonalizarea scade şi pacienţii încep să accepte interpretările psihologice.

Spitalul prin structura sa particulară tinde a crea apărări de tipul depersonalizării, situaţie favorizată inconştient de personal (care desemnează de exemplu bolnavii cu un număr).În acest context ce mai mare parte a bolnavilor profită de situaţia de internat,pentru a proiecta şi descoperi în societate şi în spital cauza tuturor relelor inclusiv a tulburărilor lor.

Toate aceste fenomene sunt evitate însă prin modificarea condiţiilor sociologice ale spitalului,mişcare iniţiată de psihiatria socială.În acest context,Comunitatea terapeutică are un rol important.

C.Secţia de psihiatrie a spitalului generalProblemele practice ale psihiatriei sociale au îndrumat tot mai mult pe clinician să iasă

din cadrul spitalului şi să se orienteze tot mai mult spre viaţa şi munca bolnavului.Ca atare noi instituţii de tratament şi-au făcut apariţia.

Una dintre marile inovaţii ale instituţiei psihiatrice de tratament a reprezentat-o pătrunderea psihiatriei în cadrul spitalului general,ca secţie autonomă.Acest lucru nu putea fi

posibil înaintea apariţiei noilor metode de tratament şi a schimbărilor radicale a opiniei faţă de bolnavul mintal.

Înainte,aşa cum am mai arătat,spitalul de psihiatrie era considerat singurul loc de tratament.De altfel,arată Rosen şi colab.pacienţii cu tratamente pe termene scurte resimt o mare îmbunătăţire a funcţiilor afective şi cognitive decât cei cu tratamente şi internări lungi.Psihiatrii au fost la început ostili coabitării cu alţi medici.Asocierea dintre o psihiatrie supraaglomerată ca număr de bolnavi dar subdesvoltată,cu o chirurgie orgolioasă,subliniază Sivadon,nu se putea face decât după un model colonial.Pentru a evita aceste efecte negative,intrarea psihiatriei în spitalul general trebuie să respecte unele condiţii:

1.Să fie servicii psihiatrice adevărate,sub autoritatea psihiatrilor şi în cadrul unui program de luptă contra bolilor psihice.

2.Tipul de pacienţi să corespundă acelora cu spitalizare scurtă;3.Să asigure colaborarea cu alte servicii ale spitalului şi cu alte unităţi psihiatrice;4.Problema structurii secţiei de psihiatrie poate împrumuta stilul medical tradiţional dar

poate fi şi altfel;5.Dimensiunile secţiei de psihiatrie trebuie să fie suficient de mare pentru a face faţă

nevoilor spitalului şi suficient de mică pentru a nu provoca reacţia de respingere a altor discipline.Ar putea avea,de exemplu 15-20% din paturile spitalului.

Aşa cum am mai arătat,în pezent asistăm la o modificare de optică în ceea ce priveşte organizarea instituţiei de tratament.În acest sens arată Fink şi Oken,la aceasta au contribuit 3 factori:

1.Reducerea stigmatizării bolnavilor psihici;2.Nevoia de servicii psihiatrice în sânul comunităţii (în SUA s-a ajuns de la 3000 de

psihiatri înainte de război la 27.000 în 1976);3.Relaţiile cu serviciile sociale şi alte instituţii de ajutor (tot în SUA 5 milioane de pacienţi

iau contactul cu serviciile de sănătate mintală);Secţia de psihiatrie a spitalului general a venit deci să suplinească o serie de deficienţe

ale spitalului psihiatric şi să apropie un tip de asistenţă medicală tot mai mult solicitată de masa de oameni pe care îi serveşte.În cadrul spitalului general secţia de psihiatrie poate avea diferite forme sau mărimi,până la adevărate clinici care oferă servicii complexe inclusiv consultaţii ambulatorii.Secţia de psihiatrie a spitalului general,arată Sim,nu pote fi apreciată după numărul de paturi sau gradul de competenţă ci după teritoriul pe care îl serveşte şi după numărul de recuperări.Din acest motiv,arată autorul,un psihiatru cu personalul ajutător nu trebuie să aibă mai mult de 20 de paturi,plus 10-15 pacienţi în staţionarul de zi.Productivitatea psihiatrului creşte prin scăderea numărului de paturi (deşi şi aici este o limită).

Simbioza dintre spitalul general şi secţia de psihiatrie aduce profituri pentru ambele.Astfel,spune Sim,spitalul general a profitat în mai multe feluri:

1.Secţia de psihiatrie a completat alerta de îngrijire a comunităţii cu o disciplină medicală în plin avânt,cu metode de tratament dinamice care se pot transfera şi altor specialităţi.

2.Personalul cu calificare psihiatrică poate fi abordat cu uşurinţă şi poate fi un membru de bază a echipei.

3.Serviciile de psihiatrie se extind şi asupra teritoriului.4.Posibilitatea asistenţei de specialitate pentru bolnavii organici cu tulburări psihice.5.Pacienţii psihici au nevoie de toată gama de investigaţii a spitalului general.6.Prin psiholog şi sociolog secţia de psihiatrie sprijină spitalul oferindu-i serviciile acetora.7.Prezenţa psihiatrului în spitalul general permite un schimb de informaţii în ambele

sensuri,cu beneficii reciproce.8.Personalul de îngrijire se acomodează cu problemele secţiei de psihiatrie.9.Distanţa mică pentru pacienţi şi rude.Cu tot elanul desvoltării secţiilor de psihiatrie în spitalul general,treptat acest elan s-a

temperat deşi numeroşi autori subliniază marea gamă de servicii pe care secţia de psihiatrie din spitalul general o poate oferi,prin aceasta putând practic să înlocuiască spitalul de psihiatrie.

Staţionarul de ziUna dintre marile progrese făcute în cadrul instituţiei psihiatrice de tratament a fost

apariţia spitalului sau a staţionarului de zi.Denumirea de “unitate de zi" arată Figueiredo ar fi mai

bună deoarece termenul de spital are rezonanţe afective desagreabile.Spitalul de zi nu presupune neapărat prezenţa unui spital psihiatric dar poate foarte bine coabita cu el.

Începuturile spitalului de zi a fost stabilit în 1920 în fosta URSS şi s-a datorat condiţiilor grele postrevoluţionare,a lipsei posibilităţilor unei spitalizăriclasice.În 194o Ewen Cameron inaugurează un staţionar de zi la Montreal,în Canada şi apoi Joshua Bieres în Anglia în 1947 prin înfiinţarea "centrului de psihoterapie socială" din Hompstead.

Entuziasmul cu care a fost primit spitalul de zi a fost în primul rând că el a devenit o alternativă faţă de conceptul tradiţional despre spital,instituţie privită ca loc în care pacienţii "zac" în pat zi şi noapte,cu doctori care vin în contact cu ei câteva minute pe zi.

De fapt putem spune că ideia spitalului de zi plutea în aer cu mult timp înaintea apariţiei lui ca instituţie.Noţiunea de spital de zi sau staţionar de zi este desemnată de Veil în 4 situaţii:

1.O parte din spitalul clasic de psihiatrie transformată în acest scop;2.O instituţie separată de spitalul psihiatric;3.Un loc de tratament activ;4.Complexul unor organisme de readaptare;Spitalul de zi a apărut deci ca o necesitate a desvoltării practicii psihiatrice,a insuficienţei

spitalului clasic dar arată V.Angheluţă apariţia spitalului de zi este în primul rând rezultatul diferitelor forţe care acţionează în psihiatria contemporană.Aceste forţe ar fi:

1.Schimbarea modului de a privi boala mintală şi în primul rând declinul modelului medical;

2.Creşterea numărului de boli psihice;3.Desvoltarea posibiltăţilor terapeutice;4.Recunoaşterea că natura umană poate fi supusă unui studiu ştiinţific;5.Valoarea acordată mediului imediat,socio-psihologic;6.Pagubele irecuperabile aduse instituţionalizării clinice a bolnavilor psihici;7.Apariţia în ultimii ani a unor studii sociologice;8.Necesitatea contactului cu familia;9.Avantaje economice;10.Uşurinţa acceptării spitalizării;

Caracteristicile staţionarului de zi.Staţionarul de zi poate executa întreaga gamă de tratamente psihiatrice.Dacă se admite,arată Despinay,că limita de tratament în staţionarul de zi ar fi de 3 luni,un staţionar poate trata 100 de pacienţi,ceea ce ar putea servi un sector cu 70.000 de locuitori.

Există staţionare de zi care tratează grupuri compacte de suferinzi timp de 3 luni altele care tratează doar schizofreni.Totuşi,arată Sim,există primejdia ca aceste unităţi să se transforme în instituţii în toată regula,care să reediteze tocmai acele greşeli pentru evitarea cărora fusese instituit,datorită tendinţei de "instituţionalizare".Adesea,subliniază autorul,activităţile se extind şi pot răpi pacientului toată ziua,ignorând aspectele pozitive ale diferitor altor factori (bibliotecă,cinema,dans).În acest fel,unii bolnavi se pot adapta la acest mediu şi nu mai pot reveni uşor la societate.Poate ar fi bine,spune tot Sim,ca personalul să însoţească pacienţii la unităţile din localitate,să prilejuiască participarea la activităţile sociale locale care în general îi evită pe bolnavi.

După Chasin staţionarul de zi trebuie să facă faţă următoarelor probleme:1.Greutăţi în aprecierea pacienţilor care îşi petrec viaţa acasă;2.Greutăţi de supraveghere a bolnavilor agresivi şi suicidari;3.Unii pacienţi vor să rămână la nesfârşit,în confortul staţionarului de zi;4.Didicultăţi cu venirea dimineaţa şi plecarea seara;Spitalul de zi nu trebuie să se transforme într-o sală de aşteptare pentru psihoterapie sau

chimioterapie,el trebuie să se transforme într-un adevărat mediu terapeutic,motiv pentru care medicii şi personalul trebuie să depună o activitate intensă.Spitalul de zi trebuie să asigure pacienţilor un tratament complex şi să sprijine bolnavul psihic în rezolvarea situaţiilor complexe conflictuale cu familia şi societatea.Veil propune 15 criterii privind principiile generale de organizare a staţionarului de zi:autonomie tehnică,consultaţii externe,timpul de funcţionare zilnic,timpul de funcţionare săptămânal,scopul şi tipul tratamentului,orarul de vedere al bolnavilor,intensitatea tratamentului,natura tratamentului,direcţia tratamentului,intensitatea activităţii de recuperare,felul de recrutare a bolnavilor,aprecierea psihiatrică,mijloacele de

transport,capacitata de cuprindere.Criteriile de admitere în staţionarul de zi sunt foarte largi,putând fi trataţi atât bolnavi nevrotici,psihopaţi sau psihotici (cu excepţia agitaţilor şi suicidarilor).Aria de recrutare poate fi geografică sau profesională.Sunt contraindicaţi pentru staţionarul de zi toxicomanii,stări anxioase cu crize paroxistice.În privinţa caracteristicilor programului terapeutic V.Angheluţă subliniază următoarele:filozofia sa dinamică,structura sa de "impulsionare",atmosfera de comunitate terapeutică.

Principalele modele de staţionar de zi sunt în funcţie de scopurile lor şi relaţiile cu alte unităţi putând fi:centre ocupaţionale,centre de readaptare postcură,cartier de zi al spitalului psihiatric,departamentul de zi a spitalului general,staţionar de zi independent.

După Zwerling,staţionarul de zi se mai deosebeşte prin:apartenenţă sau grad de autonomie,existenţa sau nu a consultaţiilor externe,orele de funcţionare,zilele de funcţionare,specificarea bolilor tratate.

O altă categorie a fost propusă de Saint Laurent în:servicii independente,secţie a serviciului de ergoterapie,secţie a dispensarului,servicii postcură.Implantarea staţionarului de zi trebuie făcută la joncţiunea axelor de comunicare.Deşi,arată Despinay,staţionarul de zi beneficiază de apropierea spitalului de psihiatrie,acest lucru are şi deavanje,pacienţii realizând negativ venirea în incinta unui asemenea spital,pe care îl realizează ca pe o închisoare.

Alegerea bolnavilor nu se face în primul rând în funcţie de diagnostic,de natura bolii şi mai ales în funcţie de intensitatea sa.Se pot trata astfel nevroze,multe schizofrenii,deliruri cronice,un număr mare de stări depresive.Se exclud oligofreniile şi stările demenţiale. Modul în care familia tolerează bolnavul este de asemenea important.Deşi se agreiază cazuri noi care nu au fost internaţi într-un spital psihiatric,nici foştii bolnavi nu sunt excluşi dacă acceptă să urmeze un tratament ambulatoriu.Avantajul staţionarului de zi arată Despinay este că aici bolnavul acceptă tratamentul cu mult înainte de a se putea hotârâ să accepte o internare totală.

Avantaje economice sunt importante.Zwerling subliniază că staţionarul de zi elimină 2 ture de personal,saloanele mari de dormit,numărul de mese este mai mic.

Din punct de vedere economic preţul ar fi doar de 1/3 din preţul pe zi al spitalizării clasice.Există,arată Angheluţă,şi alte avantaje,cum ar fi posibilitatea menţinerii pacientului în familie şi colectivitate,în contact cu nevoile şi problemele căminului său,posibilitatea dispariţiei pasivităţii şi dependenţei,a eliminării discontinuităţii dintre cultura sa şi cultura familiei.Djagardov subliniază că în acest mod este eliminată atât imaginea bolii mintale cât şi a spitalului psihiatric.Bolnavii în spitalul de zi pot fi trataţi în perioade mai favorabile iar problemele de adaptare,reacţiile patologice pot fi mai bine cunoscute.În acest fel eficienţa tratamentului poate fi mai bine controlată iar erorile corijate.

Staţionarul de zi realizează deci pentru bolnavul psihic deziderate majore:mai puţină frică de nebunie,mai puţină frică de instituţia psihiatrică,mai multă autonomie,mai puţină dependenţă şi regresiune,apropiere de mediul său.Totuşi având în vedere vârsta tânără a staţionarului de zi nu se cunosc încă consecinţele pe temen mai lung.

d.Tratamentul ambulator (comunitar)Necesităţile impuse de o psihiatrie socială în expansiune a determinat ieşirea asistenţei

psihiatrice din limitele spitalului.Acest lucru,subliniază Melehov,s-a făcut treptat,prin extinderea ergoterapiei de spital,până la asigurarea "spitalizării de zi",în ateliere ergoterapeutice ale dispensarelor,în şcoli de formaţie profesională,în ateliere şi grupe de bolnavi organizate în colaborare cu cooperativele de invalizi şi întreprinderile industriale locale.Astfel,concepţia modernă a umanismului social a dus la restructurarea reţelei de asistenţă psihiatrică deoarece individul bolnav trebuie privit ca un membru al comunităţii umane şi inseparabil de acesta.

Baza îngrijirii comunitare,spune Hawks constă în principiu că,o comunitate este terapeutică şi că o comunitate este mai mult decât o unitate geografică şi că ea poate îngriji,tolera şi poate avea îndemânarea şi calităţile care altădată erau atribuite numai spitalului.

Din totdeauna omul a dat azil semenului său (Sim) şi a permis un înalt grad de excentricitate şi nonconformism celor ce nu căutau sau nu aveau nevoie de azil.Astăzi,subliniază Sim,cele 2 concesii le sunt răpite oamenilor şi este posibil ca sub motivaţia tratamentului să pricinuim noi suferinţe unor oameni care sunt sătui de societate şi care nu tânjesc decât după un adăpost oarecare.O comunitate trebuie să fie capabilă a acumula îndemânare în domeniul

terapeutic şi să fie suficient de binevoitoare pentru a tolera şi suporta un mare număr de persoane neproductive.

În trecut sarcina îngrijirii bolnavilor revenea familiei.Noţiunea de comunitate în afara spitalului arată Hawks,azi unanim acceptată,poate deveni o extindere a regimului terapeutic din comunitatea terapeutică din spital.Totuşi Comunitatea Terapeutică comunitară este discutabilă,deoarece înseamnă că o comunitate să-şi asume scopuri şi valori pe care probabil nu le are.Ele consideră comunitatea mai degrabă o sursă de sănătate mintală care asigură autodesvoltarea.Sivadon (citat de Enăchescu) enumeră în acest sens principiile noilor forme de asistenţă psihiatrică medico-socială.Aceste principii ar fi următoarele:

1.Înlăturarea prejudecăţilor privind alienarea mintală şi privind fatalismul incurabilităţii;2.Înlăturarea ideii de periculozitate permanentă a bolnavului psihic şi dispariţia fricii şi

repulsiei faţă de acesta;3.Boala psihică trebuie considerată şi prin prisma ruperii de mediul social,motiv pentru

care contactele sociale trebuiesc refăcute; 4.Bolnavul trebuie scos temporar din cadrul mediului stresant; 5.Spitalizarea va fi o formă de excepţie,în timp ce baza de îngrijire va trebui să rămână în ambulatoriu sau în servicii deschise;

6.Dacă spitalizarea se impune ea trebuie făcută în cadrul unui mediu de spital netraumatizant;

7.Internarea trebuie să fie de scurtă durată pentru a evita ospitalismul;8.Tratamentul trebuie orientat în sens medico-social,urmărind readaptarea socială,iar

internarea să devină un sprijin afectiv recuperator;Internarea în spitalul psihiatric spune Enăchescu se justifică doar în caz de mare

desechilibru psihologic,dar ea nu are nici o perspectivă preventivă sau recuperatorie.Psihiatria socială,în schimb,spune autorul,se adresează comunităţii social-umane,măsurile de igienă mintală şi recuperarea realizându-se în afara spitalului sub forma asistenţei ambulatorii.

Prima condiţie deci pentru ca o comunitate să devină terapeutică este aceeaca ea să-şi schimbe în primul rând atitudinea faţă de boala mintală.În 1963 Dekins pleda pentru o "patologie a prejudecăţilor",autorul considerând că discriminările şi persecuţiile pot fi privite şi prin unghiul viziunii medicale.Dacă un copil,arată Sim,este iubit,acesta nu-şi va face imagini denaturate despre un părinte că îi este ostil sau că este capabil de a-l persecuta.Totuşi,spune autorul,bolnavul psihic trebuie să dea dovadă de multă energie pentru a se putea "apăra" contra acestor imagini ostile,cu tot noianul de consecinţe pe plan emoţional,de pierderea independenţei şi energiei creatoare.Teama de a nu deveni obiect de ostilitate ajunge dominanta principală a inconştientului şi lua proporţii mari,de aşa manieră încât lumea se va împărţi în 2 grupe:a celor răi,ostili şi a celor buni,de o nobleţe idealizată(Sim).Cu cât această închipuire este mai mare,cu atât deformarea realităţii este mai mare şi putând numai prin aceasta să atingă intensitatea unei psihoze.

În comunitate tratamentul apare mai natural decât în spital.Medicul poate recomanda condiţii mai favorabile în familie sau la locul de muncă.Dar problema îngrijirii bolnavilor psihici în comunitate întâmpină şi multe rezistenţe,prima,aşa cum am văzut fiind cea a prejudecăţilor.Dar,spune Hawks,acesta este şi un bun prilej de a educa comunitatea.Asistenţa comunitară este organizată de un serviciu de Sănătate mintală,care trebuie să fie direct legat de factorii administrativi locali.

Colaborarea serviciului de sănătate mintală cu organele administrative locale,arată Sim,se maturizează într-o gamă mare de servicii pe care May le-a enumerat astfel:măsuri de ordin general,măsuri cu caracter paleativ în întreprinderi (cu ajutorul psihoterapiei şi psihofarmacologiei),indicaţii pentru asistenţa comunitară pentru depistarea bolnavilor şi luarea măsurilor specifice.

Serviciul de Sănătate Mintală poate funcţiona în forme diverse,poate ţine de o mare unitate sau poate funcţiona independent,dotat cu toate facilităţile necesare,inclusiv cu satţionar de zi.El trebuie însă condus de medici special pregătiţi pentru aceasta.

Un serviciu de sănătate mintală,arată Sim,implică un mare grad de responsabilitate colectivă şi reclamă o anumită politică.Importanţa politicii sociale în acest sens este foarte mare şi ea trebuie să ţină cont de criteriile ştiinţifice ale politicii faţă de comunitatea umană.Astfel,exemplifică Sim,pentru a stârpi vagabondajul s-a dat dispoziţie şoferilor de cursă

lungă să nu-i transporte pe aceşti indivizi.Dar acest vagabondaj era de fapt un mecanism de adaptare a unor indivizi pentru soluţionarea problemelor lor emoţionale.Privându-i de această manieră de rezolvare riscul apariţiei unor tulburări mintale serioase era mult mai mare.

Se pune întrebarea,spune Sim,în ce manieră trebuie să acţioneze societatea,trebuie să se schimbe ea sau doar să creieze condiţii pentru tratamentul, acestor boli.Răspunsul nu poate fi dat teoretic ci doar în practică,spune autoru,după maniera în care va înclina balanţa.Psihiatria este astăzi angajată mai mult în tratament decât în profilaxie,ceea ce nu poate dura mult,nedepistarea unei boli psihice fiind o eroare mult mai mare decât nedepistarea unei boli somatice.