İnotropİk ajanlar
DESCRIPTION
İNOTROPİK AJANLAR. Dr. Edip GÖNÜLLÜ Anestezi ve Reanimasyon DEÜTF 2009 Mayıs. İNOTROPİK AJANLAR. İnotropik ajan , myokard kontraktilitesinin arttıran ajan Myokard da eksitasyon-kontraksiyon ilişkisinde rol oynayan en önemli katyon kalsiyum - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/1.jpg)
İNOTROPİK AJANLAR
Dr. Edip GÖNÜLLÜAnestezi ve Reanimasyon
DEÜTF2009 Mayıs
![Page 2: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/2.jpg)
İNOTROPİK AJANLAR• İnotropik ajan, myokard
kontraktilitesinin arttıran ajan
– Myokard da eksitasyon-kontraksiyon ilişkisinde rol oynayan en önemli katyon kalsiyum
– Myositlere voltaj-bağımlı kalsiyum kanalları yoluyla giren kalsiyum sarkoplazmik retikulumdan bol miktarda kalsiyum salınımına neden olur.
![Page 3: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/3.jpg)
İNOTROPİK AJANLAR
• Myokard hücrelerinde artan kalsiyum troponin C’ye bağlanarak tropomyozin’in aktin ve myozin ilişkisindeki blokajını kaldırır ve kontraksiyon olur.
• • Sistoldeki kontraksiyonun gücü kalsiyum
bağlayan Troponin C miktarı ile orantılı olarak artar.
• Yani myokard kontraktilitesini arttıran ajanların pekçoğu myositlerde sistolik kalsiyum konsantrasyonunu arttırarak etkili olur
![Page 4: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/4.jpg)
İNOTROPİK AJANLAR
• Adrenoreseptör Fizyoloji• İnotroplar ajanlar
– sempatomimetikler, – fosfodiesteraz inhibitörleri, – digital, – kalsiyum sensitizanları– Diğerleri
![Page 5: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/5.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji
• Adrenerjik terimi, Ach kolinin etkilerine karşıt olarak epinefrinin (adrenalinin) etkilerini belirtir.
• Norepinefrinin (noradrenalin) sempatik sinir sistemindeki pek çok adrenerjik aktiviteden sorumlu olduğu bilinmekte.
![Page 6: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/6.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji
• Sempatik ve parasempatik lifler merkezi sinir sisteminden çıkarak omuriliğin anterolateral kordonunda seyreder. – Sempatik lifler torakoabdominal, – parasempatik lifler ise servikosakral
bölgede omuriliği terkederek ganglionlar oluşturur.
![Page 7: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/7.jpg)
Otonom Sinir Sistemi Anatomisi
T1T1
L3L3
II IIII
33
7,9,17,9,100
SSII
IIII
![Page 8: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/8.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji• Sempatik ganglionlar omuriliğin iki
yanında, • Parasempatik ganglionlar ise organlara
yakın bölgelerde bulunur. • Her iki sistemde de ganglionlarda
nörotransmitter asetilkolindir. • Effektör organlardaki nörotranmitter ise
parasempatik liflerde asetilkolin, sempatik liflerde noradrenalindir (NA)
![Page 9: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/9.jpg)
O.S.S. Genel Krokisi
SempatikSempatik ParasempatikParasempatik
,, MM
AchAch
AchAch
NANA AchAch
NiNi
NiNi
NiNi
Adr.Adr.
![Page 10: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/10.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji
• Sempatik sinir uçları NA sentez ve depolama görevi yapar.
• Sempatik stimülasyon ile NA vesikülleri hücre membranına doğru hareket eder ve NA snaptik aralığa boşaltılır.
• NA, postsnaptik yani effektif hücre membranında organ veya dokuya göre değişen alfa ve beta reseptörleri stimüle eder
• NA ayrıca presnapitk membrandaki reseptörleri (alfa-2) de uyararak kendi salınımını inhibe eder. NA, snaptik aralıktaki monoamin oksidaz (MAO) ve katekol-O-metil transferaz (COMT) enzimleri tarafından metabolize edilir.
![Page 11: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/11.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji• Sempatik sistemin bazı bölgelerinde bulunan bir diğer
nörotransmitter de dopamindir.
• Dopamin esas olarak sinir uçlarında NA prekürsörü olarak görev yapar.
• Dopamin’den NA sentezi böbrek üstü bezinde de gerçekleşir.
• Ancak, burada NA esas olarak adrenalin prekürsörü olarak olarak görev alır.
• Böbreküstü bezi katekolamin içeriğinin %85’i adrenalin, %15’i ise NA’dir.
![Page 12: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/12.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji
• Adrenerjik reseptörler (1,2) (1, 2, 3)
![Page 13: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/13.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji
• Beta adrenerjik reseptörler (BAR) : – 50.000-60.000 kd. büyüklüğünde – 400-450 aminoasitten oluşan polipeptid
zincirleridir.– Sempatomimetiklerin kardiyak inotropik
etkisi Gs aracılığı ile olur– BAR’e bir agonist ajan bağlanması
durumunda guanin difosfata (GDP) bir yüksek enerjili fosfat molekülü gelir ve guanin trifosfat (GTP) oluşur.
– Gs proteinin alfa subünitesi GTP ile birleşerek adenil siklaz aktivasyonuna neden olur.
![Page 14: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/14.jpg)
GTPGTP
Gs Reseptör Subtipi
GDP
AdenilaAdenilat Siklazt Siklaz
cAMcAMPP
PKPK
AA
FosforilasyFosforilasyonon
![Page 15: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/15.jpg)
EfektörEfektör EtkiEtki Reseptöre Reseptöre örnekörnek
GsGs Adenilat SiklazAdenilat Siklaz Stimülasyon Stimülasyon (cAMP (cAMP ))
-adrenerjik, D-adrenerjik, D1-51-5, , Histamin HHistamin H22, , glokagonglokagon
GiGi Adenilat SiklazAdenilat Siklaz İnhibisyon İnhibisyon (cAMP (cAMP ))
22-adrenerjik, D-adrenerjik, D2-3-42-3-4, , 5-HT5-HT11, opioidler, M, opioidler, M2-42-4
GqGq Fosfolipaz C/A2Fosfolipaz C/A2 Stimülasyon Stimülasyon (IP3 ve DAG (IP3 ve DAG ))
11-adrenerjik, -adrenerjik, Histamin HHistamin H11, 5-HT, 5-HT22, , MM1-3-51-3-5
![Page 16: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/16.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji
• Beta adrenerjik reseptörler (BAR) : – Gs tarafından aktive olan adenil siklaz, ATP’den
cAMP oluşumuna neden olur.
– BAR aktivasyonunda sekonder aracı cAMP intraselüler protein kinaz A’yı aktive eder. Bu enzim sarkolemmal voltaj bağımlı kalsiyum kanallarının fosforilasyonu ile kalsiyumun aksiyon potansiyeli sırasında hücre içine girişini hızlandırır.
– BAR aktivasyonu ile artan intraselüler kalsiyum konsantrasyonu pozitif inotropik etkiyi oluşturur.
![Page 17: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/17.jpg)
• Beta adrenerjik reseptörler (BAR) : – BAR aktivasyonu ve cAMP artışı diğer bazı protein
kinazları da aktive eder.
– Bu protein kinazlar ise troponin I fosforilasyonu ile troponin C’nin kalsiyuma affinitesini azaltır.
– BAR aktivasyonu bu şekilde diastolik relaksasyonu hızlandırır, iyileştirir.
– BAR sistemi beta-1 ve beta-2 olmak üzere iki değişik altgruptan oluşur. Bu reseptörler çeşitli organlarda değişik yoğunlukta bulunur ve farklı etkiler gösterir.
Adrenoreseptör Fizyoloji
![Page 18: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/18.jpg)
• Beta adrenerjik reseptörler (BAR) :
– Sempatomimetikler kardiyak etkilerini kardiyak BAR’ler üzerinden yapar.
– Beta-1 reseptör stimülasyonu myokardda pozitif inotrop, kronotrop ve dromotrop etki gösterir.
– Beta-2 reseptörler vasküler yatakta daha ön planda rol alır.
Adrenoreseptör Fizyoloji
![Page 19: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/19.jpg)
• Beta adrenerjik reseptörler (BAR) :
– Arteiollerdeki BAR’lerin %93’ü,
– Epikard, vena kava, aorta ve pulmoner arterdeki BAR’lerin %100’ü beta-2 reseptörlerdir.
– Beta-2 stimülasyon damar düz kas hücrelerinde adenil siklaz ve cAMP artışı yoluyla relaksasyon ve vazodilatasyona yolaçar.
– Benzer olarak diğer düz kas gruplarında da beta-2 stimülasyon relaksasyona neden olur.
Adrenoreseptör Fizyoloji
![Page 20: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/20.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji 1 reseptörler
– en önemli yerleşim yeri kalpteki postsinaptik membranlardır.
– Reseptör uyarılması adenilat siklazı aktive eder.
1 uyarının • + kronotropik (kalp hızında artma), • + dromotropik (iletimde artma), • + inotropik (kontraktilitede artma) etkileri vardır.
![Page 21: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/21.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji
2 reseptörler; – düz kas ve salgı bezi hücrelerinde lokalize
postsinaptik reseptörlerdir.
2 de adenilat siklazı aktive eder.Buna rağmen düzkasları gevşeterek, BD, VD, uterus mesane ve barsakta gevşemeye yol açar.
– Hipokalemi ve disritmi oluşturabilir.
![Page 22: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/22.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji
3 reseptörler; SK ve beyin adipöz dokuda bulunurlar.
• SK rolleri ??
• Lipoliz ve termogenez? 4 reseptörler ; myokard ve SA nodül• (+) inotrop ve kronotrop
![Page 23: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/23.jpg)
• Alfa adrenerjik reseptörler: – Alfa adrenerjik reseptör-ler, BAR gibi hücre
membranında bulunur– alfa-1 ve alfa-2. – Alfa-1 reseptörler postsnaptik yerleşimli
olup özellikle damarlarda bulunur. – Alfa-1 stimülasyon ile periferik, mezenterik
ve renal damarlarda vazokonstrüksiyon görülür.
Adrenoreseptör Fizyoloji
![Page 24: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/24.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji
• Alfa adrenerjik reseptörler: – Alfa-1 reseptörler epikardiyal koroner
arterlerde de mevcuttur. – Ancak, epikardiyal arterler koroner damar
direncinin %5’inden sorumlu olduğundan alfa-1 agonistler önemli bir direnç artışına neden olmaz.
– Alfa-1 stimülasyon ile arter basıncı ve kardiyak output artar.
– Arter basıncı hem arteryel direnç artışı hem de kardiyak output artışına bağlı olarak önemli oranda artar.
– Alfa stimülasyon özelliği ön planda olan ajanlar bu nedenle vazopressör olarak tanımlanır.
![Page 25: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/25.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji
• Alfa adrenerjik reseptörler: – Alfa-1 reseptörler değişen derecelerde
arteryel ve venöz konstrüksiyon yapar. – Alfa-1 adrenerjik stimülasyonun kardiyak
outputu arttırması venokonstrüksiyon özelliğinden kaynaklanır.
– Venöz dolaşım toplam kan volümünün %60’ını bulundurur.
– Venöz dirençteki küçük bir artış, venöz dönüşü önemli miktarlarda arttırır.
![Page 26: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/26.jpg)
• Alfa adrenerjik reseptörler:
– Arteryel konstrüksiyon ile artan afterloada rağmen, preloadun artması kardiyak outputu arttırır.
– Alfa-1 stimülasyon ile oluşan pozitif inotrop etki kardiyak output artışında önemli bir rol oynamaz.
– Alfa-2 reseptörler ise presnaptik ve post-sinaptik membranda yerleşir. Presnaptik alfa-2 reseptörleri, sempatik stimülasyon ile snaptik aralığa verilen NA’i kontrol altında tutmayı amaçlayan negatif feedback mekanizmasında rol oynar.
Adrenoreseptör Fizyoloji
![Page 27: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/27.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji 1 reseptörler;
– tüm düz kaslarda, göz, kan damarları, uterus,AC, barsak ve GÜS yerleşmiş postsinaptik adrenoreseptörlerdir.
– Reseptör aktivasyonu hücre içi kalsiyum konsantrasyonunu artırarak kas kontraksiyonuna yol açar.
1 agonistler; midriazis, BK, VK, uterin kontraksiyon, GİS ve GÜS sfinkterlerinde kontraksiyona yol açar.
![Page 28: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/28.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji
1 uyarının, KVS deki en önemli etkisi periferik vasküler direnç sol ventrikül afterload’ı ve arteriyel kan basıncında artışa yol açan VKdur.***
![Page 29: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/29.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji 2 reseptörler
– büyük ölçüde presinaptik sinir uçlarında yerleşmiştir.
– Reseptör aktivasyonu ile adenilat siklaz aktivasyonu inhibe olur. Sonuç olarak norepinefrin içeren depo veziküllerin dışa salınımı engellenir.
– SSS postsinaptik 2 reseptörlerin uyarılması sedasyona yol açar
– Sempatik deşarjı azaltarak periferik VD yoluyla KB düşüşe yol açar.
![Page 30: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/30.jpg)
Adrenoreseptör Fizyoloji
• Dopaminerjik reseptörler: – Dopaminerjik (DA) reseptörler DA-1 ve DA-2
– DA-1, postsnaptik yerleşimli olup renal, mezenterik ve koroner arterlerde vazodilatasyona neden olur.
– Presnaptik bölgede bulunan DA-2 ise alfa-2 reseptörler gibi sempatik sinir uçlarından NA salınımını inhibe eder.
![Page 31: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/31.jpg)
İNOTROPİK AJANLAR
• Sempatomimetikler; ve reseptörler üzerine seçicilikleri
değişik düzeyde
– Aktiviteleri çakışabilir.
– Klinik etkinin tahmini zorlaşabilir.
– Epinefrin; 1, 2, 1, 2 etki.
![Page 32: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/32.jpg)
İNOTROPİK AJANLAR
• Sempatomimetikler;
– Saf alfa (fenilefrin, metoksamin) – Saf beta (isoproterenol) – Genellikle her iki reseptörü de değişen
derecelerde uyarır. – Bir sempatomimetik ajanın net
hemodinamik etkisi alfa, beta ve dopaminerjik reseptörlerdeki etkinin toplamına eşittir.
![Page 33: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/33.jpg)
İNOTROPİK AJANLAR
• Sempatomimetikler; – Direkt agonistler reseptöre bağlanır.
– İndirekt agonistler endojen nörotransmitter aktivitesini artırırlar.
– İndirekt etkinin mekanizması norepinefrin salınımının artması veya geri alımının azalmasını içerir.
![Page 34: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/34.jpg)
İNOTROPİK AJANLAR
• Sempatomimetikler; – Sempatomimetiklerin pekçoğu direkt etkili
iken, – Bazıları (dopamin, efedrin) direkt + indirekt
etki gösterir.– İndirekt etkili ajanların effektif olabilmesi
için sempatik sinir uçlarındaki vesiküllerin NA ile dolu olması gereklidir.
![Page 35: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/35.jpg)
İNOTROPİK AJANLAR
• Sempatomimetikler;
– Doğal katekolaminler; epinefrin, norepinefrin, dopamin
– Sentetik KK; Doğal KK’in yan zincir yapısı değiştirilerek elde edilen isoproterenol, dobutamin reseptöre daha spesifiktir.
![Page 36: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/36.jpg)
İNOTROPİK AJANLAR
• Sürekli infüzyon için; g/kg/dk, g/dk
• Bireysel cevaplar çok önemli...
![Page 37: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/37.jpg)
İNOTROPİK AJANLAR
•
alfa-1
alfa-2
beta-1
beta-2
DA-1 DA-2 NA reuptake inhibisyo
A +++/
+++++++ +++ ++ 0 0 0
NA ++++ ++++ ++ +/- 0 0 O
İsprt 0 0 ++++ ++++ 0 0 0
Dopamin
+/++++ + ++ + +++ ++ ++
Doputamin
+/- +/- +++ ++ 0 0 +
![Page 38: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/38.jpg)
Epinefrin
• Doza bağlı değişen potent etki
• 1-2 µg/dak. dozda saf beta stimülasyon, 2-10 µg/dak. dozda alfa+beta
stimülasyon, 10-20 µg/dak. dozlarda ise ön planda alfa
stimülasyon yapar.
![Page 39: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/39.jpg)
1 direkt uyarı ile kalp hızını ve kontraktiliteyi artırır.Kalp debisini ve myokardın O2 gereksinimini artırır.***
1 uyarı ile splanknik ve renal kan akımını azaltır. Fakat periferal VK ile serebral ve koroner kan akımını artırır.****(yüksek dozlarda
2 uyarı ile iskelet kasında VD ile diyastolik KB düşürebilirse de, sistolik KB yükselir. (düşük dozlarda)
2 uyarı ile BD***
Epinefrin
![Page 40: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/40.jpg)
Epinefrin• Düşük kardiyak output tedavisinde
0.03-0.3 µg/kg/dak.
• Anaflaksinin ana farmakolojik tedavisi
• VF ve nabızsız VT(ilk şoklara cevap yoksa)
• NEA ve asistolik arrestlerde(Alfa 1 etkisinden faydalanılır)
• Refrakter semptomatik bradikardi
![Page 41: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/41.jpg)
Epinefrin
• Komplikasyonları•Serebral kanama•Koroner iskemi•Ventriküler disritmi•Cilt ve bb te VK iskemiye yol açar.
![Page 42: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/42.jpg)
Epinefrin• Acil durumlarda( şok,allerjik durumlar)
kardiyovasküler bozukluğun ciddiyetine göre 0,05-1 mg ıv bolus***
• Allerjik durumlarda sıklıkla 0,3-0,5 mg ım
• Myokardiyal kontraktiliteyi veya kalp hızını düzeltmek için sürekli infüzyon***
![Page 43: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/43.jpg)
Epinefrin
• Sürekli infüzyon; 250 ml %5 Dx içine 1 mg koy. (4g/ml) 1-10 g/dk***
• 1/1000 (1mg/ml), 1/10000 (0,1 mg/ml)
• Pediatrik kullanım için 1/100000 (10g/ml)
• 1 mg= 1 cc, 0,5 mg=1cc, 0,25 mg=1 cc ampulleri var
![Page 44: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/44.jpg)
Epinefrin
Etki Avantaj Dezavantaj
Endikasyon
Kontraktilite artar
Potent alfa ve beta stimülasyon
Taşikardi Ciddi kardiyak pompa yetersizliği
Kalp atım hızı artar
Direkt etki Disritmi CPR
Kardiyak output artar
Potent BD VK ile organ iskemisi
Anaflaktik şok
PVR artar Vital organ perfüzyonunu korur
Pulmoner VK Ciddi bronkospazm
SVRartar,değişmez,azalır.
Myokard iskemisi
![Page 45: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/45.jpg)
Epinefrin
![Page 46: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/46.jpg)
Norepinefrin• Direkt 1 uyarı, 2 aktivitenin yokluğunda arteriyel
ve venöz damarlarda yoğun VK oluşturur.
1 etki ile artan myokard kontraktilitesine ve KB artışına katkıda bulunabilir(+ inotropik).
• Renal kan akımını ve splanknik kan akımını , myokard O2 gereksinimini nedeniyle potent VK olarak refrakter şok tedavisinde yararlılığını kısıtlar.
• Iv uygulamada ekstravazasyon doku nekrozuna yol açabilir. Santral yol tercih edilir.
![Page 47: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/47.jpg)
Norepinefrin
• Noradrenalin ile oluşan venokonstrüksiyon ve preload artışı da kardiyak outputu arttırmaya yöneliktir.
• Ancak, artan afterload yüzünden kardiyak outputta önemli bir artış izlenmez.
• Beta-1 etkisi nedeniyle adrenalin kadar olmasa bile aritmojenik potansiyeli vardır.
• Noradrenalin klinikte esas olarak vazodilatasyona bağlı hipotansiyon (septik şok
ve anaflaksi) tedavisinde kullanılır***.
![Page 48: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/48.jpg)
• Uzun süreli kullanımda afterload artışı ile myokard yetmezliği riski olduğundan kardiyak ouput yakından izlenmelidir.
• Böbrek iskemisi açısından idrar akımı da takip edilmelidir.
• Ayrıca, bazı organlarda iskemi gelişmesini önlemek için noradrenalini vazodilatatör ajanlar ile kombine etmek gerekebilir.
Norepinefrin
![Page 49: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/49.jpg)
• Noradrenalin, ayrıca kardiyak pompa yetersizliğinde organ perfüzyonunu korumak ve arter basıncını yükseltmek için kısa bir süre uygulanabilir. Ancak, ortalama arter basıncı 60 mmHg üzerine çıkınca noradrenalin kesilmeli, pozitif inotrop etkisi ön planda olan adrenalin, dopamin, dobutamin gibi ajanlar başlanmalıdır
Norepinefrin
![Page 50: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/50.jpg)
Norepinefrin
• 0,1 g/kg bolus veya
• 0,05-0,3 g/kg/dk infüzyon ( 500ml %5 Dx içinde 4 mg ilaç koy(8 g/ml))
• Ampulleri 4 ml’lik solüsyonda 4 mg norepinefrin içerir.
![Page 51: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/51.jpg)
NorepinefrinEtki Avantaj Dezavantaj Endikasyon
Kontraktilite artar
Potent alfa stimülasyon,,
böbrek, karaciğer, cilt iskemisi,
Septik şok ve anaflaksi’de SVR’yi arttırmak için,
kalp atım hızı azalır (refleks), değişmez, artar
direkt etki disritmi, SVR artışı yanında pozitif inotropi sağlamak için
kardiyak output değişmez, artar, azalır
vital organ perfüzyonunu korur
pulmonerVK
SVR çok artar myokardiyal iskemi riski
PVR artar
![Page 52: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/52.jpg)
İzoproterenol
• Saf agonist olan tek ajan
1 uyarı ile myokard kontraktilite kalp hızı ve kalp debisini
2 uyarı ile periferik vasküler direnci ve diyastolik KB’ı
• Myokardın O2 gereksinimi , sunumu . Bu nedenle iyi bir inotropik değil
![Page 53: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/53.jpg)
• İsoproterenol, SVR’ı azaltırken venöz kapasitansı arttırır, venöz dönüşü azaltır.
• Kardiyak output artarken, arter basıncı azalabilir.
• Myokardda otomatizma ve ileti hızı artarken, adrenalin kadar güçlü distritmojenik etki görülür.
• İsoproterenol ayrıca tüm düz kaslarda relaksasyona neden olur
İzoproterenol
![Page 54: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/54.jpg)
• 0.01-0.1µg/kg/dak. dozlarda infüzyon
• SA ve AV noda direkt etki ve VD ile hipotansiyona bağlı refleks etki ile taşikardiye neden olur.
• Güçlü BD etkisi ile isoproterenol status astmatikusta ideal bir ajandır. Ancak, aritmojenik potansiyeli nedeniyle saf beta-2 agonistler astımda isoproterenole tercih edilmektedir.
İzoproterenol
![Page 55: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/55.jpg)
• + inotrop ve pulmoner VD etkileri ile pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp yetmezliğinde dobutamin gibi bir ajanla kombinasyonu çok etkili olmaktadır.
• İsoproterenol’ün güçlü kronotrop ve inotrop özelliklerine bağlı olarak myokard oksijen tüketimini arttırması en önemli yan etkisini oluşturur.
• diastolik arter basıncı ve koroner perfüzyon basıncını düşürdüğünden iskemik kalp hastalarında kontrendikedir.
İzoproterenol
![Page 56: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/56.jpg)
Etki Avantaj Dezavantaj
Endikasyon
kontraktilite artar
potent beta stimülasyon,
myokardiyal iskemi riski,
atropine cevapsız bradikardi,
kalp atım hızı belirgin olarak artar
direkt etki, hipotansiyon ve hipoperfüzyon
pozitif inotropinin yanında taşikardi istenen durumlar
kardiyak output artar
BD taşikardi ve disritmi, koroner çalma
pulmoner HT,sağ kalp yetmezliği,
SVR belirgin olarak azalır
pulmoner VD AV blok, status astmatikus,
PVR azalır beta bloker entoksikasyonu
İzoproterenol
![Page 57: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/57.jpg)
Dopamin• Nonselektif
• Adrenalin ve NA yapımında ara ürün
• Alfa, beta dopamin resptörleri üzerine direkt ve indirekt etki
• Klinik etkileri doza bağlı***
• Kalp debisinin artırılması, KB desteklenmesi, renal fonksiyonun idamesi amacıyla şok tedavisinde sıklıkla kullanılır.
![Page 58: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/58.jpg)
• Adrenerjik sinir uçlarından NA salınımını arttırarak ve NA’in sinir ucuna geri alımını inhibe ederek indirekt etki de gösterir.
• Genel olarak etkisi dobutamin ile noradrenalin arasında ve düşük doz adrenaline benzer niteliktedir
• Pulmoner kapiller wedge basıncını arttırır
Dopamin
![Page 59: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/59.jpg)
Dopamin• Düşük dozda (1-2g/kg/dk) dopaminerjik
reseptörleri aktive eder. – Minimal adrenerjik. – Renal VD, diürezi artırır. – Düşük kardiyak output tedavisinde sıklıkla düşük dozda
dopamin potent inotrop ajanlarla kombine edilerek böbrek kan akımının idamesi sağlanır
• Orta dozlarda (2-10 g/kg/dk) 1 uyarı ile myokard kontraktilite,kalp hızı ve kalp debisini
• Daha yüksek dozlarda (10-20 g/kg/dk) periferik vasküler dirençte artış ve renal kan akımını azaltan 1 etki belirgin hale gelir.(Septik şok gibi VD durumlarında)
![Page 60: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/60.jpg)
Dopamin
• Yüksek dozda dopamin vazokonstrüksiyon(alfa etki) ile böbrek ve diğer organ perfüzyonlarını azaltabileceği için vazodilatatör ajanlar ile kombine edilmelidir
• Dopamin pozitif inotrop, kronotrop
• Doz arttıkça afterload ve preloadu arttırdığından myokard oksijen kullanımını önemli oranda arttırır. iskemik kalp hastalarında dikkatli olunmalı
• Ajanın ayrıca adrenalinden az da olsa disritmojenik etkisi mevcuttur.
![Page 61: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/61.jpg)
Dopamin
• Sürekli infüzyon 1-20 g/kg/dk (1000 ml %5 Dx içine 400 mg; 400 g/ml)
• 200 mg içeren 5 ml’lik ampulleri var.
![Page 62: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/62.jpg)
Etki Avantaj Dezavantaj
Endikasyon
Düşük doz bb ve mezenter kan akımı artar, kardiyak output da artabilir
böbrek ve mesenter kan akımı artı
NA depoları tükenmişse indirekt etkisi azalır
hafif-orta kardiyak yetmezlik tedavisi,
Orta dozda kontraktilite, kalp atım hızı, kardiyak output vearter basıncı artar, SVR değişmez, artabilir
isoprotenol ve adrenaline oranla taşikardi az,
taşikardi, disritmi, adrenaline oranla daha zayıf inotropi,
SVR artışı yanında pozitif inotropi istenen durumlar (septik şok),
Yüksek SVR, PVR, KB ve kalp atım hızı artar,
arter basıncı pozitif inotropi, preload artışı ve arteryel vazokonstrüksiyon ile artar
yüksek dozda organ iskemisi riski, pulmoner VK, myokardiyal iskemi riski
böbrek yetmezliği
Dopamin
![Page 63: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/63.jpg)
Dobutamin
• Güçlü Beta reseptör, minimal alfa 1
• isoproterenolün modifikasyonu ile elde edilen sentetik bir KK
• Dopamin’den farklı olarak sempatik sinir uçlarından NA salınımını arttırmaz ve dopaminerjik reseptörleri etkilemez.
![Page 64: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/64.jpg)
• myokard kontraktilite artışına bağlı kalp debisinin yükselmesi ana etki.
2 uyarı ile periferik vasküler direncin hafif düşmesi arteriyel KB nın fazla artmasını önler. Sol ventrikül dolum basıncı azalır, koroner kan akımı artar.
• minimal olan alfa-1 etkisi, daha güçlü olan beta-2 etkisi ile gölgelenir ve damar yatağındaki net etkisi hafif birVD. Ancak, beta bloker kullanan hastalarda alfa-1 etkisi VK ya neden olabilir.
Dobutamin
![Page 65: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/65.jpg)
Dobutamin• Klinikte düşük kardiyak output tedavisi amacıyla
2-20 µg/kg/dak. dozlarda infüzyon şeklinde uygulanır
• Dobutamin ayrıca kardiyak yetersizlik ve yüklenme tedavisinde beta-2 etki ile venodilatasyon yaparak preloadu azaltır.
• Kardiyak pompa yetersizliği olan hastalarda kardiyak output artışı, SVR’deki azalmayı gölgeler ve arter basıncı yükselebilir.
• Ancak, dobutamin herzaman arter basıncını arttırmayabilir. Kardiyak yetersizliğe vazodilatasyon eşlik ediyorsa dobutamin vazokonstrüktör bir ajanla kombine edilmelidir.
![Page 66: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/66.jpg)
Dobutamin
• Dobutamin pulmoner vazodilatatör etkisi ile özellikle sağ kalp yetersizliğinde tercih edilen bir ajandır.
• Dobutamin, ayrıca kardiyak output artışı ile uyumlu olarak böbrek kan akımını da arttırır.
• Dobutamin’in iskemik kalp hastalarında kullanımı diğer katekolaminlere oranla daha güvenlidir
• Pulmoner kapiller wedge basıncını azaltır
![Page 67: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/67.jpg)
• Kardiyak yetersizlikte dopamin veya dobutamin tercihini yaparken arter basıncını gözönüne alınmalı
• Hipotansiyon ile seyreden olgularda dopamin, yüksek sistemik vasküler direnç ile arter basıncını idame ettiren olgularda ise dobutamin tercih edilebilir.
• Her iki ajanın kombinasyonu da tedavide sık kullanılan bir yöntemdir.
Dobutamin
![Page 68: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/68.jpg)
Dobutamin
• 2-20 g/kg/dk infüzyon (250 ml içine 1gr koy(4 mg/ml))
• 250mg içeren 20 ml’lik şişeler
• 1000 mg dobutamin 250 cc medifleks
![Page 69: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/69.jpg)
Etki Avantaj Dezavantaj
Endikasyon
kontraktilite artar
PVR azalır
direkt etki, yüksek dozlarda taşikardi ve disritmi riski,,
Yüksek SVR ile seyreden kardiyak pompa yetersizliği
kalp atım hızı artarkardiyak output artar
isoproterenol ve dopamine oranla daha az taşikardi
hipotansiyon yapabilir,
Sağ kalp yetmezliği
SVR azalır pulmoner ve sistemik vazodilatasyon
koroner çalma yapabilir
arter basıncı değişmez, artar, azalır
myokardiyal iskemi riski düşük
taşiflaksi riski
Dobutamin
![Page 70: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/70.jpg)
Nonkatekolaminler
• Yapısında katekolamin çekirdeği içermeyen fenilisopropilamin türevleridir.
• Nonkatekolaminlerin hemen hemen hepsi önplanda alfa reseptör stimülasyonu yaparak sistemik ve pulmoner VK yol açarlar
• Efedrin, fenilefrin, metoksamin, metaraminol, mefentermin
![Page 71: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/71.jpg)
Nonkatekolaminler
alfa-1 alfa2 beta-1 beta-2 NA
salgısı artışı
Bolus doz
Efedrin + + + + + 5-10 mg İV
Fenilefrin +++ + Çok yüksek dozlarda
Çok yüksek dozlarda
50-100 mg
metoksamin,
++ + - - - 1-5 mg ıv
metaraminol
+ + + + + 0.1-0.5 mg ıv
mefentermin
+ + + + + 15-45 mg İM
![Page 72: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/72.jpg)
Efedrin• Kardiyovasküler etkileri epinefrine benzer.
• Beta 1 etki ile KB, kontraktilite ve kalp debisinde artma**
• Etki süresi epinefrinden daha uzun (10-15 dk),
• Daha az potent
• Direkt ve indirekt etki
• SSS uyarır.
![Page 73: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/73.jpg)
Efedrin• Efedrin arter basıncı yanında kardiyak
output ve kalp atım hızını da artırır• Anestezi sırasında sık kullanımı var (5-10
mg ıv bolus). • Spinal ve epidural anestezide ve genel
anestezi indüksiyonunda vazodilatasyona bağlı gelişen hipotansiyonda çok etkilidir.
• Rejyonel anestezide ajanın 50 mg İM dozda proflaktik kullanımı da yapılabilir, etkisi 1 saat sürer.
![Page 74: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/74.jpg)
• Hipotansiyonun nedeni araştırılırken efedrin geçici çözüm olarak uygulanır.
• Uterin kan akımını azaltmaz (direkt 1 agonistlerden farklı olarak);gebelerde güvenli
Efedrin
![Page 75: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/75.jpg)
Efedrin• Bolus olarak erişkinde 2,5-10 mg,
çocukta 0,1mg/kg
• Sonraki dozlar taşiflaksi gelişimini önlemek için artırılır.
• 25mg ve 50 mg ilaç içeren 1 ml’lik ampulleri var.
![Page 76: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/76.jpg)
Etki Avantaj Dezavantaj
Endikasyon
kontraktilite artar
orta derecede pressör ve inotrop etki,
taşiflaksi genel anestezi ve rejyonel anestezi,
kalp atım hızı az artar
taşikardi az, MAOI ile etkileşir
SVR ve kardiyak output azalmasına bağlı hipotansiyon
kardiyak output artarSVR az artar
gebelerde kullanılır
myokardiyal iskemi riski yüksek
preload artar
arter basıncı artar
Efedrin
![Page 77: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/77.jpg)
Fenilefrin• Direkt 1 agonist etki
• Güçlü alfa-1 agonist etkisi ile arterioler ve venöz konstrüksiyona yolaçar
• Periferik VK ile sistemik vasküler direnç ve arteriyel KB da eş zamanlı yükselmeye yol açar.
• Koroner kan akımını artırır
![Page 78: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/78.jpg)
• Klinikte kullanılan en selektif alfa agonist sempatomimetiktir.
• Beta agonist etki için klinikte kullanılan dozun 10 katı gerekir.
• Taşikardiye yol açmadan myokard perfüzyon basıncını arttırdığı için iskemik hastalarda tercih edilen bir vazopressör ajandır.
Fenilefrin
![Page 79: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/79.jpg)
• Arteriolar VK ile arter basıncı yükselir. • Yükselen arter basıncına cevap olarak
refleks bradikardi gelişebilir. • Bu özelliği ile hipotansiyona yol açan
supraventriküler taşiaritmilerde hem arter basıncını düzeltir, hem de taşikardiyi tedavi edebilir.
• Refleks bradikardi ve afterload artışı kardiyak outputu azaltabilir.
Fenilefrin
![Page 80: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/80.jpg)
• En sık genel ve rejyonel anestezi sırasında görülen vazodilatasyona bağlı hipotansiyon tedavisinde kullanılır.
• 50-150 µg boluslar şeklinde verilir gerekirse 0.5-1 µg/kg/dak. infüzyon yapılabilir.
• solüsyonu (10 mg/1 ml ampül) dilüe edilmelidir (100 g/ml olacak şekilde).
• Etki 1.dakikada başlar ve yaklaşık 5-20 dakika sürer.
Fenilefrin
![Page 81: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/81.jpg)
Etki Avantaj Dezavantaj
Endikasyon
Kontraktilite pek az artar
güçlü pressör etki,
afterload artışı ile kardiyak output azalabilir,
pür vazodilatasyona bağlı hipotansiyon,
kalp atım hızı azalır
kısa etki süresi, iskemik hastalarda kullanılır,vital organ perfüzyonu artar,
renal, splanknik akım azalır,
supraventriküler taşikardi
kardiyak output değişmez, azalır
supraventriküler taşikardide faydalı
PVR artar,
SVR artararter basıncı artarPVR artar
CPB ve anestezide kullanışlı
nadiren koroner arter spazmına yolaçar
Fenilefrin
![Page 82: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/82.jpg)
Diğer İnotroplar
• Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon)
• Digital:
• Kalsiyum
![Page 83: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/83.jpg)
• Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon) – konvansiyonel tedaviye cevapsız kardiyak
pompa yetersiziliğinde iyi bir seçenek – FDE-III kalp ve damar düz adalesinde,
trombositler ve akciğerde bulunur ve kardiyovasküler etkiden tip III inhibisyonu sorumludur.
Diğer İnotroplar
![Page 84: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/84.jpg)
Diğer İnotroplar
• Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon)– katekolaminlerin beta reseptörler üzerinden
cAMP yapımını arttırırken, FDE-III inhibitörlerinin ise hücre içinde devreye girerek FDE-III inhibisyonu ile cAMP yıkımını azaltmakta
![Page 85: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/85.jpg)
• Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon) – kontraktiliteyi arttırdığı gibi preload ve
afterloadu da azaltarak etkili olur. – FDE-III inhibitörleri kardiyak output ve strok
volüm artışı yanında sağ ve sol kalp doluş basınçları, ortalama pulmoner arter basıncı, sistemik ve pulmoner vasküler rezistans azalmasına yol açmaktadır.
– Kalp atım hızı pek değişmezken, ortalama arter basıncı değişmemekte veya biraz azalmaktadır.
Diğer İnotroplar
![Page 86: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/86.jpg)
• Fosfodiesteraz inhibitörleri: (Enoksimon, Amrinon, Milrinon)
– FDE-III inhibitörleri, pulmoner damar endotelinde NO
ve cGMP artışı oranda ile direkt olarak ve CO artışı ile indirekt şeklide pulmoner damar direncini azaltır.
– FDE-III inhibitörleri ayrıca beta reseptör agonistleri ile kombinasyonda sinerjist etki gösterme özelliğine de sahiptir.
– Beta reseptör agonistleri cAMP yapımını arttırırken, FDE-III inhibitörleri cAMP yıkımını azalttığından pozitif inotropik etki kombine kullanımda önemli artmaktadır.
Diğer İnotroplar
![Page 87: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/87.jpg)
• Digital: – membran Na+ -K+ ATPaz enzimini inhibe ederek etki
– Na+ -K+ ATPaz pompasını inhibe eden ajanlar intraselüler sodyum konsantrasyonunu arttırırken, potasyumu azaltır.
– Bu grubun prototipi olan digital glikozidleri uzun yıllardır klinikte pozitif inotrop olarak kullanılmalarına rağmen kontraktiliteyi hangi mekanizma ile arttırdıkları kesinlik kazanmamıştır.
– Artan intraselüler sodyum konsantrasyonunun Na+-Ca++ ekschange pompasını aktive ederek intraselüler sodyumu azaltıp, kalsiyumu arttırdığı öne sürülen bir teoridir.
Diğer İnotroplar
![Page 88: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/88.jpg)
Dijitallerin Etki Mekanizması
Na-K-ATPazNa-K-ATPaz
Na
KK
![Page 89: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/89.jpg)
Dijitallerin Etki Mekanizması
Na-K-ATPazNa-K-ATPaz
Na
KK
NNaaNN
aaNNaa
NNaa
NNaa
NNaa
NNaa
NNaa
NNaa
NNaa
![Page 90: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/90.jpg)
Dijitallerin Etki Mekanizması
Na-K-ATPazNa-K-ATPaz
NaNN
aaNNaaNN
aaNN
aa
NNaa
NNaa
NNaa
NNaa
NNaa
NNaa
Na-Ca Na-Ca eekskschangechangerr
CCaa
CCaaCC
aaCC
aa
CCaaCC
aaCC
aaCCaa
CCaaCC
aa
CCaa
CCaaCC
aa
![Page 91: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/91.jpg)
Na
CCaa
KK
![Page 92: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/92.jpg)
Dijitaller
AP
![Page 93: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/93.jpg)
Diğer İnotroplar
• Digital:– Son yıllarda digital glikozidlerinin pozitif
inotrop etkiyi eksitasyon-kontraksiyon ilişkisini düzenleyerek yaptığı bildirilmiştir
– Digital’in AV iletiyi yavaşlatması özellikle supraventriküler disritmilerde ventrikül cevabını düşürerek faydalı olur
– Ancak kan düzeyinin yükselmesi ile AV blok gelişebilir
![Page 94: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/94.jpg)
Diğer İnotroplar
• Digital:
– Digital’in intraselüler kalsiyum konsantrasyonunu arttırarak membran depolarizasyonu, ileti, otomatizma ve eksitabiliteyi değiştirmesi ventriküler aritmi riskini arttırır
– Digital’in en önemli endikasyonu KKY’dir.
– Ancak her KKY olgusu digitale olumlu yanıt vermez.
• Örneğin, sistolik disfonksiyonu ve S3 galosu olan bir dilate kardiyomyopati olgusu digitalden çok faydalanırken,
• doluş basınçları yüksek diastolik disfonksiyonu olan bir başka KKY hastası aynı oranda yarar görmez.
![Page 95: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/95.jpg)
Diğer İnotroplar
• Digital: – Digital, KKY tedavisinde yaygın olarak
kullanılmasına rağmen perioperatif dönemdeki inotropik rolü kısıtlıdır.
– Bunun en önemli nedeni İV uygulamada elektrolit embalansına bağlı disritmileri potansiyelize etmesi ve yarı ömrünün uzun olmasıdır.
– Ajan perioperatif dönem en sık hızlı ventikül cevaplı atrial fibrilasyon ve supraventriküler disritmi tedavisinde kullanılır.
![Page 96: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/96.jpg)
• Digital:– İV uygulamada etkisi 15-30 dakikada başlar– 1.5-5 saatte maksimuma ulaşır. – Eliminasyon yarı ömrü 3-6 saattir. – Primer olarak böbrek yoluyla elimine olur, – %30’u değişmeden atılır. – Böbrek yetersizliğinde doz azaltılmalıdır. – İV uygulamada 0.5-0.75 mg yükleme
dozundan 2-3 saat sonra 0.125-0.25 mg digoksin verilir.
Diğer İnotroplar
![Page 97: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/97.jpg)
Dijitallerin Kalp Üzerine Etkileri
SONUÇ ETKİSONUÇ ETKİ
Sinüs ritmiSinüs ritmi AzalırAzalır
Atriyum eksitabilitesiAtriyum eksitabilitesi
Ventrikül eksitabilitesiVentrikül eksitabilitesiAzalırAzalır
AzalırAzalır
Atriyum iletim hızıAtriyum iletim hızı
Ventrikül iletim hızıVentrikül iletim hızı
Purkinje iletim hızıPurkinje iletim hızı
AV düğüm iletim hızıAV düğüm iletim hızı
YavaşlarYavaşlar
YavaşlarYavaşlar
YavaşlarYavaşlar
YavaşlarYavaşlar
Sinüs düğümü Sinüs düğümü otomatizmasıotomatizması
Purkinje lifi otomatizmasıPurkinje lifi otomatizması
AzalırAzalır
ArtarArtar
![Page 98: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/98.jpg)
Diğer İnotroplar
• Digital:– Kan örneği İV uygulamadan 2-4 saat, PO
uygulamadan ise 5-6 saat sonra alınmalıdır– Digoksin’in terapötik kan düzeyi 0.5-2
ng/ml,– Toksik sınır 2.5 ng/ml – 6 ng/ml’de %50 mortalite sözkonusudur
![Page 99: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/99.jpg)
Diğer İnotroplar
• Digital:– Digital terapötik indeksi çok dar olan bir
ajandır. – Hastaların %20’sinde tedavinin herhangi bir
aşamasında entoksikasyon bulguları gelişir. – entoksikasyon bulguları ile toksik kan
konsantrasyonu arasında iyi bir korelasyon yoktur
– Bu nedenle kan düzeyi sık olarak kontrol edilmelidir.
![Page 100: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/100.jpg)
Diğer İnotroplar
• Digital toksikasyonu
– Disritmiler; 2:1 AV blok ile seyreden nodal taşikardi, AV nodal kavşak ritmi, ventriküler ekstrasistoller ve ventriküler taşikardidir.
– Digital toksisitesinde atrial fibrilasyon ve flutter nadir görülür.
– Toksisite ile KKY bulgularında artış izlenir.
– Digital entoksikasyonunun ekstrakardiyak bulguları arasında anoreksi, bulantı-kusma, karın ağrısı, diare, baş ağrısı, bulanık görme, diplopi, senkop, paresteziler, dezoryantasyon, konfüzyon, deliryum ve konvülsiyonlar
–
![Page 101: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/101.jpg)
Diğer İnotroplar
• Digital toksikasyonu tedavi
– digitalin kesilmesi, hipokalemi varsa düzeltilmesi ve disritmi tedavisi.
– Ventriküler disritmi tedavisinde prokainamid, lidokain, fenitoin ve propranalol kullanılır.
– İlaç tedavisine cevapsız ventriküler taşikardide defibrilasyon gerekebilir.
– Supraventriküler disritmilerde ise fenitoin tercih edilir.
– Digital entoksikasyonunda kardiyoversiyon ile fatal ventriküler aritmiler gelişebildiğinden supraventriküler disritmilerde kardiyoversiyon gerekirse çok düşük bir doz ile başlanmalı ve proflaktik lidokain verilmelidir.
![Page 102: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/102.jpg)
Diğer İnotroplar• Digital
– Ajanın perioperatif dönemde kullanımını kısıtlayan en önemli faktör terapötik kan düzeylerinde başlanan bir cerrahi sonrasında toksik düzeylerin ortaya çıkabilmesidir.
– perioperatif dönemdeki sıvı ve elektrolit dengesinde görülen değişikliklerdir.
– Predispozan faktörler arasında yaşlılık, hipotiroidi, hipoksi, hipokalemi, hipomagnezemi, hiperkalsemi
– Digitalin ayrıca pekçok ajan ile etkileşimi sözkonusudur. Kinidin digitali dokularda bağlandığı yerlerden ayırdığı gibi tübüler sekresyonunu da azaltır ve digital düzeyini yükseltir. Verapamil, diltiazem, spironolakton, amilorid ve triamteren digitalin renal klirensini azaltır. Beta blokerler ile kullanımda AV blok, süksinilkolin ile kullanımda aritmi insidansı artar.
![Page 103: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/103.jpg)
Diğer İnotroplar
• Kalsiyum– Kalsiyum, plazmada %50 oranında
proteinlere bağlı, – % 50 oranında ise ionize şekilde bulunur. – İonize kalsiyum normalde 1-1.3 mM/lt.
konsantrasyonda bulunur ve biyolojik işlevlerden sorumludur.
– İonize kalsiyum myokarddaki eksitasyon-kontraksiyon ilişkisindeki iyi bilinen rolü ile pozitif inotrop etki yapar ve kardiyak yetersizlik tedavisinde kullanılır.
– Kalsiyum kontraktilite, preload, arter basıncı ve kardiyak outputu arttırır.
![Page 104: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/104.jpg)
• Kalsiyum– özellikle digital ve hipokalemiye bağlı disritmileri
potansiyelize eder. – Kalsiyum’un klinikteki kesin endikasyonları
hipokalsemi, hiperkalemi, hipermagnezemi, kalsiyum kanal bloker entoksikasyonu, protamin uygulaması ve bol miktarda sitratlı kan verilmesi sayılabilir.
– Erişkinde kalsiyumun klorür (CaCl) tuzu ile daha yüksek ionize kalsiyum düzeyleri elde edilir.
– Bu nedenle erişkinde CaCl 5-10 mg/kg, – CaGlukonat ise 30-60 mg/kg dozda İV yavaş olarak
uygulanır. – Pediatrik hastada CaCl dozu 10-20 mg/kg’dır. CaCl
sklerozan olması nedeniyle santral bir venden uygulanmalıdır.
Diğer İnotroplar
![Page 105: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/105.jpg)
Vasopressin :• V1 res stimülasyonu ile VK
• Epinefrine göre uzun yarı ömür: CPR’da daha uzun (10-20 dak)
• Doğal ADH
• V.Fibrilasyon & pulseless VT.
• Septik şok vs..
• 40 U. IV tekrar dozu yok.
![Page 106: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/106.jpg)
Vasopressin :
. Asistol veya NEA olgularında tercih edilmelerini destekleyen kanıt yok
. Şoklara dirençli VF tedavisinde epinefrine alternatif olarak kullanılabilir
![Page 107: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/107.jpg)
Kaynaklar
![Page 108: İNOTROPİK AJANLAR](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061500/568131e8550346895d9849bc/html5/thumbnails/108.jpg)
TEŞEKKÜR EDERİM