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INMUNOLOGICOINMUNOLOGICO

• Formación de complejos inmunes:a) Circulantes b) In situ• Circulantes: En respuesta a

antígenos (bacterias, virus). Daño pasivo por filtración de los complejos. Postestreptococcica y LES. IgA. Patrón con “jorobas”.


• In situ: Parte del glomérulo o antígeno “plantado” en el glomérulo. Dos patrones inmunológicos: Linear (anti-membrana basal) o Granular (GN membranosa).

• Tamaño del complejo: Complejos grandes subendoteliales; complejos pequeños subepiteliales.


• Carga eléctrica: Catiónicos subepiteliales, ligeramente negativos en subendotelio y mesangio. Aniónicos no se encuentran en el glomérulo.

• Otros factores: Complemento, neutrófilos y superóxidos, plaquetas, factores de crecimiento.


FCDP TGF-Ang II ILGF-1

Células mesangiales

Depósito de matriz extracelular

Glomeruloesclerosis

FACTORES DE PROGRESIONFACTORES DE PROGRESION

FACTORES NO INMUNOLOGICOSFACTORES NO INMUNOLOGICOS

• Hipertensión glomerular Proteinuria, poliuria e hipertensión. Daño mecánico directo y/o aumento de macromoléculas ( mesangial y proliferación celular).

• Coagulación Adhesión plaquetaria y formación de trombos. Producción de factores de crecimiento, formación de matriz extracelular, glomeruloesclerosis y fibrosis.

FACTORES NO INMUNOLOGICOSFACTORES NO INMUNOLOGICOS

• Factores dietéticos Dieta alta en proteínas aumenta presión glomerular (PgE2).

• Hipertrofia Aumento en presión del capilar glomerular.

SX NEFRITICOSX NEFRITICO

• Inflamación glomerular Oliguria proteinuria no nefrótica (< 3 g), edema, hipertensión y cilíndros eritrocitarios.

• Postestreptococcica• Rapidamente progresiva GN

crescentica

RAPIDAMENTE PROGRESIVARAPIDAMENTE PROGRESIVA

POSTINFECCIOSAPOSTINFECCIOSA

• Proliferativa difusa.• Estreptococo -hemolítico grupo A (12, 4,

1). • Faringitis o piel. Endocarditis abscesos,

shunt VA.• Neumococo, Estafilococo, virus.• Depósito de complejos inmunes en

glomérulos, con activación del complemento, con llegada de neutrófilos.

POSTINFECCIOSAPOSTINFECCIOSA• Niños y adultos jóvenes. • Hombres 2:1 mujeres.• 1 a 2 semanas de faringitis, 3 a 6 de

infección de piel. • Inicio abrupto con edema y hematuria.• Hipertensión en 50%.• Antiestreptolisina O, hialuronidasa 2 a 3

veces lo normal.

POSTINFECCIOSAPOSTINFECCIOSA• C3 bajo. Complejos inmunes circulantes.• Elevación de Cr y NU transitorios que

regresan espontáneamente a lo normal. • Hematuria con eritros dismórficos.• Proteinuria.• Remisión espontánea con buen

pronóstico a largo plazo. Pronóstico en adultos menos favorable.

POSTINFECCIOSAPOSTINFECCIOSA

• Mal pronóstico: Oliguria, proteinuria nefrótica, jibas numerosas.

• Biopsia solo en casos atípicos, gran proteinuria, curso prolongado.

• Orina en 1 semana, creatinina en 2 a 4 semanas, EGO 3 a 6 meses.

• Daño no inmunológico produce IRC.

POSTESTREPTOCOCCICAPOSTESTREPTOCOCCICA

SX NEFROTICOSX NEFROTICO• Proteinuria > 3 g, edema,

hipoalbuminemia, lipiduria e hipercolesterolemia.

• Niños: Cambios mínimos (80%).• Adultos: Membranosa (5a a 6a décadas).• Predisposición a trombosis

(antitrombina III, proteína S y C), infecciones por perdida de Ig’sy ateroesclerosis por hiperlipidemia.

CAMBIOS MINIMOSCAMBIOS MINIMOS

• Ausencia de alteraciones en luz. Fusión de procesos podociticos en microscopía electrónica.

• Edema y gran proteinuria.• EGO “blando”. Complemento y Ac

normales.• En 80 a 90% de los niños idiopático.

Ancianos = AINEs. Hodgkin y enf. Linfroproliferativas.


• Esteroides: Prednisona 2 mg/kg sin exceder 60 mg/d.

• Los adultos responden en 80 a 90%. Respuesta más lenta y requiere de más tiempo.

• Dependiente de esteroides: Regresa proteinuria al disminuir esteroides, regresa 2 semanas después de suspenderlos.


• Resistentes a esteroides: Sin remisión en 12 semanas. La mayor parte con esclerosis focal y segmentaria.

• Tratamiento con inmunosupresores: Ciclofosfamida y Clorambucil. Al suspender 30 a 40% sin recidivas, las cuales son más sensibles a esteroides.

• Dieta, IECAs y AINEs.


• Complicaciones: Peritonitis en presencia de ascitis.

• IRA sobre todo en adultos.• Infecciones y toxicidad gonadal.

MEMBRANOSAMEMBRANOSA

• Depósitos subepiteliales con adelgazamiento de la membrana basal.

• 15 a 20% de los adultos, sin enfermedad, con proteinuria severa. Puede anteceder años a una enfermedad oculta.

• Proteinuria severa en más de 80%.

MEMBRANOSAMEMBRANOSA• Hombres más afectados que mujeres.

Hipertensión y azotemia raros al inicio. • Anciano = cáncer. • Edema, hiperlipidemia, trombosis

venosa y arterial frecuente. • Primaria (idiopática): Regiones

mesangiales normales. Glomérulos normales. Proyecciones suepiteliales (spikes) a lo largo de la pared capilar. Avanzado (dobles contornos).

MEMBRANOSAMEMBRANOSA• IF: Depósitos granulares IgG y C3. • Cuatro estadios.• Secundaria: Menos depósitos. Todas las

inmunoglobulinas y C1q. • Complejos inmunes in situ.

• 20 25% progresión lenta. • Mal pronóstico: Fibrosis túbulo-

intersticial, Cr, hombre, > edad, > proteinuria, hipertensión.


• Remisión completa al tratar causa. • Tratamiento con restricción de sodio y

diurético, restricción de proteínas a 0.6-0.8 g/kg/d.

• IECAs reduce proteinuria en 50%. • HMG-CoA reductasa.• Anticoagulantes.• Esteroides en alto riesgo.

MEMBRANOPROLIFERATIVAMEMBRANOPROLIFERATIVA• Proliferación mesangial, depósitos

capilares, dobles contornos (riel de tren).

• Tipos I, II y III.• Formas secundarias más común.

Enfermedades autoinmunes, infecciosas y neoplasicas.

• Ideopática: Tipo I (+ frecuente) Aumento de células mesangiales y depósitos de matriz mesangial. Monocitos y neutrófilos.

MEMBRANOPROLIFERATIVAMEMBRANOPROLIFERATIVA

• Tipo II: Enfermedad de depósitos densos. Depósitos PAS + dentro de la membrana. Depósito de C3 por inmunofluorescencia.

• Tipo III: Poco común. Depósitos variables en subendotelio. Presencia de “spikes”.

MEMBRANOPROLIFERATIVAMEMBRANOPROLIFERATIVA• Secundaria: Cadenas ligeras, fibrilar,

crioglobulinemia (hepatitis C).

• Complejos inmunes e hipocomplementemia (75%).

• Depósito de complejos inmunes en el mesangio activación de complemento, quemotaxis de leucos, activación de plaquetas y mitosis mesangial.


• Hipocomplementemia (“factor nefritogénico” C3).

• Sx nefrótico con hematuria. Progresión a daño renal con con sobrevida renal de 50% a 10 años. Tipo II más agresiva.

• Mal pronóstico: Hipertensión, Cr y esclerosis glomerular.


• Secundaria: Linfoma de cel. B, macroglobulinemias y mieloma. Hepatitis C

• Crioglobulinemias: Purpura palpable, artritis, artritis y artralgias, necrosis distal y ulceraciones en piel. Fenómeno de Raynaud, neuropatía, dolor abdominal.


• Esteroides y antiplaquetarios (ASA y Dipiridamol).

• Interferon en hepatitis C.• ¿Plasmaferesis?• Recurrencia rápida en el transplante.

FOCAL Y SEGMENTARIAFOCAL Y SEGMENTARIA

• 15% en niños. Más frecuente en negros. • Esclerosis en algunos glomérulos (focal)

y en parte de los glomérulos (segmentaria).

• Fusión de procesos podocíticos. • Fibrosis intersticial. • Variante colapsante.


• Factor de permeabilidad 50 kDa. • Hipertensión en 30 a 50% y hematuria

en 25 a 75%. Disminución de GFR en 20 a 30%.

• Ocasionalmente glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia o defecto de concentración.

• En heroína daño túbulo-intersticial y en HIV colapsante.

FOCAL Y SEGMENTARIAFOCAL Y SEGMENTARIA• Daño renal y proteinuria progresivos. • IRC en 5 a 20 años. Colapsante en 2 a 3

años. • Mal pronóstico: Proteinuria > 10-15 g/d,

mayor creatinina,glomeruloesclerosis en biopsia y daño túbulo-intersticial.

• Recurre en el transplante.• 10 a 30% responden a esteroide.

Citotóxicos aumentan remisión hasta 60%.

• Secundaria: Tratar causa.

NEFROPATIA POR IgANEFROPATIA POR IgA

• Berger en 1968 en Francia. • 10% de todos los pacientes con IRC.• Depósito de IgA en el mesangio. • No tiñe para C1q (diferencia con LES). • Crecimiento mesangial por proliferación

y matriz celular. • Puede ser focal o segmentario. • Hematuria.

• Más común en niños y adultos jóvenes. • 2 a 3 veces más frecuente en mujeres.• Frecuencia muy alta en Japón.• Hematuria que coincide con infecciones

respiratorias. Puede durar horas o días.• Reaparece con faringitis, fiebre o

ejercicio intenso. • Hematuria microscópica con proteinuria

< 1 g/d.



• Púrpura de Henoch – Schönlein: Más frecuente en niños. Involucro de articulaciones, piel e intestino. Rash morbiliforme que se vuelve purpúrico en piernas y tronco. Dolor abdominal, íleo, diarrea sanguinolenta.

• Hipertensión e insuficiencia renal. • IgA elevada en 50% de los pacientes.


• 40% de los pacientes con progresión a IRC, con la mitad llegando a diálisis.

• Peor pronóstico en esclerosis vascular. • Control de presión arterial.• ¿Esteroides, citotoxicos?• ¿Aceite de pescado?• Transplante.

GOODPASTUREGOODPASTURE

• Hemorragia pulmonar y glomerulonefritis necrotizante focal.

• Vasculitis sistémica.• ANCA. • Más frecuente en mujeres jóvenes y en

blancos.• Disnea y hemoptisis. • Hematuria y proteinuria.• Falla renal inexorable.

GOODPASTUREGOODPASTURE• Depósito linear de IgG en la membrana

basal. C3 en 2/3 de las biopsias.• Necrosis focal o tal de los glomérulos.• Autoinmunidad a colágena tipo IV. • Asociación con HLA – DR2. • Solventes, hidrocarburos e infecciones. • Prednisona, Ciclofosfamida y

Plasmaferesis.


• Mal pronóstico: IRC que requieren diálisis y enfermedad crescentica severa (> 50%).

• Transplante hasta que desaparezcan anti – GBM.

• Creatinina > 6 mg/dl no recuperan función renal.

• Insuficiencia pulmonar en pacientes con hemorrágia y fibrosis en Rx.

inmunologico formación de complejos inmunes: a)circulantes b)in situ circulantes: en respuesta a...

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