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CDC Diciembre 26, 1997 / Vol. 46 / No. RR-18 CENTER FOR DISEASE CONTROL

AND PREVENTION

Recomendaciones

Y Reportes ______________________________

Inmunización del Personal de Salud Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de

Inmunizaciones (ACIP, por sus siglas en Inglés) y del Comité Asesor sobre Prácticas para el Control de Infecciones

Hospitalarias (HICPAC, por sus siglas en Inglés)

DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE LOS EEUU

Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) Atlanta, GA 30333

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La serie de publicaciones de MMWR es realizada por la oficina del programa de Epidemiología del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Atlanta, GA 30333.

REFERENCIA SUGERIDA

Centro para el Control y Prevención de Enfermedades......... David Satcher, M.D., Ph.D.

Director

El material en este reporte fue preparado para la publicación por: Program Nacional de Inmunizaciones........................Walter A. Orenstein, M.D.

Director

División de Epidemiología y Vigilancia............................ Stephen C. Hadler, M.D. Director

La producción de este reporte como una publicación de la serie MMWR fue coordinada en: Oficina del Programa de Epidemiología........................ Stephen B. Thacker, M.D., M.Sc.

Director Richard A. Goodman, M.D., M.P.H.

Editor, Series MMWR

Oficina de Comunicaciones Científicas y Salud (propuesta) Recomendaciones y Reportes................................... Suzanne M. Hewitt, M.P.A.

Editor Gerente Robert S. Black, M.P.H.

Editor del Proyecto Peter M. Jenkins

Especialista de Información Visual

Copias pueden ser compradas en la Superintendencia de Documentos, Oficina de la Imprenta del Gobierno de los EEUU, Washington, DC 20402-9325. Teléfono: (202) 512-1800. El uso de nombres y fuentes comerciales, son solo con propósito de identificación y no implica ningún apoyo del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU.

Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Inmunización del Personal de Salud: Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunizaciones

(ACIP) y del Comité Asesor sobre Prácticas para el Control de Infecciones Hospitalarias. MMWR 1997;46(No. RR-18):[inclusive número de páginas].

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Contenido Introducción 6 Antecedentes 7

Enfermedades para la Cuales la Inmunización es Fuertemente Recomendada

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Hepatitis B 8 Influenza 12 Sarampión, parotiditis y rubéola (SPR) 12 Varicela 13

Tuberculosis y la Vacuna del Bacilo Calmette-Guérin 15 Control de la TB 16 Rol de la Vacuna de la BCG en la Prevención de la TB entre el PS 16 Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente 16

Otras Enfermedades para las cuales la Inmunización del PS es o pudiera estar Indicada

18

Hepatits A 18 Enfermedad Meningocóccica 19 Pertussis 19 Tifoidea 21 Vaccinia 21

Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas 21 Inmunizando al PS Inmunocomprometido 21

Corticoterapia 21 Personas infectadas con VIH 22

Recomendaciones 23 La Inmunización es Fuertemente Recomendada 23

Hepatitis B 23 Influenza 25 Sarampión, parotiditis y rubéola (SPR) 25 Varicela 26 Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente 27

Otras Enfermedades para las cuales la Inmunoprofilaxis del PS es o pudiera estar Indicado

27

Tuberculosis y Vacunación BCG del PS en lugares de Alto Riesgo 27 Hepatitis A 28 Enfermedades Meningocóccicas 28 Pertusis 28 Tifoidea 28 Vaccinia 29

Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas 29 Tétano y Difteria 29 Enfermedades Neumocóccicas 29

La Inmunización del PS Inmunocomprometido 30 Personas Infectadas con VIH 31

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Otras Consideraciones para la Vacunación del PS 31 Registros de Inmunizaciones 31 Programas de Completamiento de Vacunación 31 Restricciones en el Trabajo para Trabajadoras/es Susceptibles Posterior a una Exposición

32

Control de Brotes 32 Vacunas Indicadas para Viajes en el Extranjero 32

Referencias 35

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Los siguientes miembros del CDC prepararon este reporte:

Walter W. Williams, M.D., M.P.H. Raymond A. Strikas, M.D.

División de Epidemiología y Vigilancia Programa Nacional de Inmunización

Miriam J. Alter, Ph.D., M.P.H.

Division de Enfermedades Virales y Rickettsias Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas

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La Inmunización del Personal de Salud:

Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunizaciones (ACIP, por sus siglas en Inglés) y del Comité

Asesor sobre Prácticas para el Control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC, por sus siglas en Inglés)

Resumen

Este reporte resume las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunizaciones (ACIP) en relación al uso de ciertos agentes inmunizantes para el Personal de Salud (PS) en EEUU. Fue preparado en consulta con el Comité Asesor sobre Prácticas para el Control de Infecciones Hospitalarias (HICPAC) y es consistente con las guías actualizadas del HICPAC para el control de infecciones en el PS. Estas recomendaciones pueden apoyar a las administraciones de los hospitales, a los responsables del control de infecciones, a los médicos que atienden al PS, y al mismo PS, en la optimización del programa de control y prevención de infecciones. Se presentan antecedentes para cada enfermedad prevenible por vacuna y recomendaciones específicas para cada una de ellas. Las enfermedades se han agrupado en tres categorías: a) aquellas para las cuales se recomienda una fuerte inmunización activa debido a un riesgo especial para el PS; b) aquellas para las cuales la inmunoprofilaxis es o puede ser indicada en ciertas circunstancias y c) aquellas para la cual se recomienda la protección a todos los adultos. Este reporte refleja recomendaciones actualizadas de la ACIP al momento de la publicación. Las declaraciones del ACIP sobre vacunas y enfermedades individuales actualizadas en el MMWR debieran ser consultadas para más detalles en relación a la epidemiología de la enfermedad, los esquemas de inmunización, las dosis de las vacunas, y la seguridad y eficacia de estas. INTRODUCCIÓN

Debido a su contacto con pacientes o material infectado de los pacientes, mucho personal de salud (PS) (ejemplo: médicos, enfermeras, personal médico de emergencia, odontólogos y estudiantes de medicina y enfermería, técnicos de laboratorio, voluntarios del hospital y personal administrativo) se encuentran en riesgo de exposición a una posible transmisión de una enfermedad prevenible por vacuna. Por lo tanto, el mantenimiento de la inmunidad es una parte esencial de los programas de prevención y control de las infecciones para el PS. El óptimo uso de los agentes inmunizantes salvaguardan la salud de las y los trabajadores, y protegen a las y los pacientes de contraer una infección a través de la exposición a trabajadores infectados (Tabla 1) (1 – 15). Los Programas de Inmunización consistentes pueden reducir de manera sustancial tanto el número de PS susceptible en los hospitales y departamentos de salud, así como del riesgo de transmisión de enfermedad prevenibles por vacunas a otros trabajadores y pacientes (16). Sumado al PS en los hospitales y departamentos de salud, estas recomendaciones aplican a aquellos médicos en práctica privada, enfermeras en las casas, escuelas, y laboratorios; y a los que primero atienden los llamados de emergencia de los pacientes.

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Cualquier establecimiento o departamento de salud que de asistencia directa a los pacientes son estimulados para formular una política de inmunizaciones muy detalladas para todo el PS. La Asociación Americana de Hospitales ha apoyado el concepto de programas de inmunización tanto para el personal de los hospitales, como para las/los pacientes (17).

TABLA 1. Recomendaciones para las Prácticas de inmunización y el uso de inmunobiológicos aplicables para la prevención de enfermedades entre el PS – Declaraciones del Comité Asesor

sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) publicadas a Septiembre 1, 1997. Materia Publicación MMWR

Recomendaciones generales sobre la Inmunización Inmunización de Adultos Inmunocompetencia Alterada Reacciones Adversas, contraindicaciones y precauciones Vacuna contra el Bacilo Calmette-Guérin Difteria, tétano, y pertussis Hepatitis B Hepatitis A Influenza* Encefalitis Japonesa Sarampión Sarampión, parotiditis y rubiola (SPR) Brotes y enfermedad Meningocóccica Parotiditis (SPR en impresión, vea Sarampión arriba) Pertussis, acelular (también vea Difteria arriba) (declaración suplementaria) Neumococo Poliomielitis Rabia Rubéola (SPR en imprenta, vea Sarampión arriba) VacunaTifoidea (viruela) Varicela

1994;43(No.RR-1):1-39 1991;40(No.RR-12):1-94 1993;42(No.RR-4):1-18 1996;45(No.RR-12):1-35 1996;45(No.RR-4):1-18 1991;40(No.RR-10):1-28

1997;46(No. RR-7) 1991;40(No.RR-13):1-25 1996;45(No.RR-15):1-30 1997;46(No.RR-9):1-25 1993;42(No.RR-1):1-15 1989;38(No.S9):1-18

1998;47 (en imprenta) 1997;46(No.RR-5):1-21

1989;38:388–92, 397–400 1992;41(No.RR-1):1-10 1992;41(No.RR-15):1-5 1997;46(No.RR-7):1-25 1997;46(No.RR-8):1-24 1997;46(No.RR-3):1-25 1991;40(No.RR-3):1-19 1990;39(No.RR-15):1-18 1994;43(No.RR-14):1-7 1991;40(No.RR-14):1-10 1996;45(No.RR-11):1-36

* Cada año las recomendaciones para la vacuna de la influenza es revisada y enmendada para reflejar la información actualizada en relación a la actividad de la influenza en EEUU para la siguiente temporada de influenza y para proveer de información sobre la disponibilidad de vacuna para la siguiente temporada de influenza. Estas recomendaciones son anualmente publicadas en el MMWR, generalmente durante mayo o junio.

Las siguientes recomendaciones en relación a la importancia de las vacunas para el PS deben de ser consideradas durante el desarrollo de las políticas (Tabla 2). ANTECEDENTES Enfermedades para la Cuales la Inmunización es Fuertemente Recomendada Basado en documentos sobre la transmisión nosocomial, el PS es considerado de estar en riesgo significativo de adquirir o trasmitir hepatitis B, influenza, sarampión, parotiditis, rubéola y varicela. Todas estas enfermedades son prevenibles por vacuna.

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Hepatitis B La infección por el virus de la Hepatitis B (VHB) presenta el mayor riesgo de

infección para el PS. Durante 1993 un estimado de 1,450 trabajadores se infectó a través de la exposición a sangre y suero derivado de fluidos corporales, un decrecimiento del 90% del número estimado de infecciones durante 1985 (18-20). Los datos indican que 5%-10% de trabajadores infectados con VHB se infectaron crónicamente. Las personas con infección crónica por VHB están en riesgo de enfermedades crónicas hepáticas (ej., hepatitis crónica activa, cirrosis, y carcinoma hepatocelular primario) y son potencialmente infecciosos en el transcurso de su vida. Se estima que entre 100-200 trabajadoras y trabajadores de la salud han muerto anualmente durante la pasada década debido a consecuencias crónicas por infecciones por VHB (CDC, datos no publicados).

El riesgo de adquirir una infección por VHB por una infección ocupacional

depende de la frecuencia de la exposición percutánea o permucosa a sangre o fluidos corporales conteniendo sangre (21-25). Dependiendo de la tarea que el o ella realice, cualquier PS o trabajador(a) de seguridad publica pueden estar en alto riesgo de exposición al VHB. Trabajadoras/es que realizan tareas que involucre la exposición a sangre o fluidos corporales contaminados con sangre deben de ser vacunados. Para las/los trabajadores de seguridad pública cuya exposición a sangre es infrecuente, la profilaxis post exposición oportuna debiera de ser considerada, en vez de la vacunación pre-exposición de rutina. En 1987, el Departamento de Trabajo y el de Salud y Servicios Humanos de EEUU desarrollaron una noticia de advertencia conjunta en relación a la protección de empleados contra la exposición en el lugar de trabajo al VHB y al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), y comenzaron a procesar la normativa para regular dichas exposiciones (26). Las normas federales definidas en diciembre de 1991, bajo el Acta de Seguridad y Salud Ocupacional, manda que la vacunación contra hepatitis B se hiciera disponible y pagada por el empleador para todo el PS que estuviera expuesto ocupacionalmente a sangre o cualquier otro material potencialmente infeccioso (27). Se define como exposición ocupacional al hecho de “…el contacto razonablemente anticipado de la piel, ojos, membrana mucosa o parenteral con sangre u otro material potencialmente infeccioso que pudiera resultar durante el desarrollo de las responsabilidades del trabajador (27). La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA, por sus siglas en Inglés) sigue las recomendaciones actualizadas de ACIP para sus requerimientos prácticos de inmunización (ej., pruebas de anticuerpo pre y post exposición). Estas regulaciones han acelerado y ampliado el uso de la vacuna contra la hepatitis B en el PS y ha garantizado el máximo esfuerzo en la prevención de esta enfermedad ocupacional (23). El Tamizaje serológico para infecciones previas no está indicado en personas que están siendo vacunadas debido a su riesgo ocupacional. La respuesta a las pruebas de anticuerpos al antígeno de superficie de la hepatitis B (anti-HBs) en la post vacunación está indicada para el PS que tienen contacto con sangre o pacientes y tienen el riesgo presente a lesiones con objetos cortopunzantes o a sufrir un pinchazo con aguja (ej., médicos, enfermeras, odontólogos, flebotomistas, técnicos médicos y estudiantes de estas profesiones). El conocimiento sobre la respuesta de anticuerpos ayuda a la determinación apropiada de la profilaxis post exposición.

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TABLA 2. Agentes Inmunizantes y Esquemas de Inmunización para el Personal de Salud (PS)* Nombre Genérico

Esquema Primario y Refuerzo (s)

Indicaciones Mayores Precauciones y Contraindicaciones

Consideraciones Especiales

AGENTES INMUNIZANTES FUERTEMENTE RECOMENDADOS PARA EL PERSONAL DE SALUD Vacuna Recombinada Hepatitis B (HB)

Dos dosis IM con 4 semanas de diferencia; tercera dosis 5 meses después de la segunda; dosis de refuerzos no son necesarios.

Preexposición: El PS en riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales. Postexposición: Vea tabla 3.

Basado en datos limitados, ningún riesgo de efecto adverso al feto en desarrollo ha sido aparente. El embarazo no debe ser considerado una contraindicación en mujeres. Previas reacciones anafilácticas a levadura para hornear, es una contraindicación para la vacuna.

La vacuna no produce efecto terapéutico ni adverso en personas infectadas con VHB. El Tamizaje serológico para infecciones previas no está indicado en personas que están siendo vacunadas debido a su riesgo ocupacional. El PS que tiene contacto con pacientes o sangre debiera ser examinado 1-2 meses después de la vacunación, para determinar la respuesta serologica.

Inmunoglobulina de la Hepatitis B (HBIG)

0.06 mL/kg IM tan pronto como sea posible después de la exposición. Una segunda dosis de HBIG debiera ser administrada 1 mes mas tarde si la serie de vacunas HB no ha iniciado.

Profilaxis Postexposición (Tabla 3): Para personas expuestas a sangre o fluidos corporales conteniendo HBsAg y que no están inmunes a la infección del VHB - 0.06 mL/kg IM lo más pronto posible (pero no más allá de 7 días después de la exposición)

Vacuna de Influenza (vacunas de virus completo inactivado y virus dividido)

Vacunación anual con el mismo tipo de vacuna por vía IM.

El PS que tiene contacto con pacientes con alto riesgo para la influenza o sus complicaciones; PS que trabaja en establecimiento de cuidados crónicos; PS con condiciones medicas de alto riesgo o que son mayores de 65 años.

Historia de Hipersensibilidad Anafiláctica a la ingestión de huevo.

No existe evidencia de riesgo a la madre o al feto cuando la vacuna es administrada a una mujer embarazada que está sometida a una condición de alto riesgo. La vacuna de la influenza se recomienda durante el segundo y tercer mes del embarazo debido a incremento en el riesgo de hospitalización.

Vacuna de Sarampión con virus vivo

Una dosis subcutánea; una segunda dosis un mes después de la primera.

El PS† nacido durante o después de 1957 que no tiene documentación de haber recibido dos dosis de vacuna viva después de su primer cumpleaños o historia médica de un diagnóstico de sarampión o evidencia serológica de inmunidad. La vacunación debe ser considerada para todo el PS que carece de prueba de inmunidad, Incluyendo a aquellos nacidos antes de 1957.

El embarazo, personas inmunocomprometidas, incluyendo personas infectadas con VIH que tienen evidencia de inmunosupresión severa; anafilaxis después de la ingestión de gelatina o a la administración de neomicina; reciente administración de inmuno globulina.

SPR es la vacuna a ser escogida si el receptor pareciera ser susceptible a la parotiditis o la rubéola, así como, al sarampión. Las personas vacunadas entre 1963 – 1967 solo vacunas de sarampión muerto, vacuna de sarampión muerto seguido de una de sarampión vivo, o con vacuna con un tipo desconocido, debe de ser revacunado con dos dosis de vacunas de virus vivo de sarampión.

Vacunas de virus vivo de Parotiditis

Una dosis subcutánea; no necesita refuerzo.

PS† que cree ser susceptible puede ser vacunado. Adultos nacidos antes de 1957 pueden ser considerados inmunes

El embarazo, personas inmunocomprometidas; anafilaxis después de la ingestión de gelatina o a la administración de neomicina;

SPR es la vacuna a ser escogida si el receptor pareciera ser susceptible al sarampión o la rubéola, así como, a la parotiditis.

* Personas que atienden pacientes o trabajan en instituciones que dan atención a pacientes, ej., médicos, enfermeras, médicos de emergencia, odontólogos, estudiantes de medicina y enfermería, técnicos de laboratorio, voluntarios de hospital y personal administrativo y de apoyo de la institución de salud. † Todo PS (ej., médico o no médico, pagado o voluntario, tiempo completo o parcial, estudiante o no estudiante, con o sin responsabilidad de atención a pacientes) que trabajan en una institución de salud (ej., paciente hospitalizado o ambulatorio, público o privado) debe ser vacunado contra el sarampión, rubéola o varicela. §Personas immunocomprometidas debido a enfermedades inmunodeficientes, infección al VIH, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o inmunosupresión como resultado de una terapia con corticoides, drogas quelantes, antimetabolitos o radiaciones. Abreviaturas: IM = intramuscular; VHB = virus hepatitis B; HBsAg = antígeno de superficie de hepatitis B; SC = subcutáneo; VIH = virus de la immunodeficiencia virus; SPR = vacuna para sarampión, parotiditis y rubéola.

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TABLA 2. Agentes Inmunizantes y Esquemas de Inmunización para el Personal de Salud (PS)* - continuación

Nombre Genérico

Esquema Primario y Refuerzo (s)

Indicaciones Mayores Precauciones y Contraindicaciones

Consideraciones Especiales

Vacuna de virus vivo de Rubéola

Una dosis SC; no necesita refuerzo.

Indicada en PS †, tanto hombres y mujeres, que no tienen documentación de haber recibido una vacuna viva durante o después de su primer cumpleaños o evidencias de inmunidad por laboratorio. Adultos nacidos antes de 1957, excepto mujeres que quedaron embarazadas, pueden ser considerados como inmunes.

El embarazo; personas† inmunocomprometidas; historia de reacción anafiláctica después de la administración de neomicina.

El riesgo de malformaciones en los hijos asociadas a la vacunación contra rubéola de mujeres embarazadas o que quedaran embarazada en los 3 primeros meses después de la vacunación, es insignificante. Estas mujeres deberían de recibir asesoría en relación a las bases teóricas de importancia en relación al feto. SPR es la vacuna a ser escogida si el recipiente pareciera ser susceptible a sufrir sarampión o parotiditis, así como rubéola.

Vacuna de virus vivo de Varicela zoster

2 dosis de 0.5 mL SC separadas entre si de 4-8 semanas en ≥13 años de edad.

Indicado en PS † que no tiene historia confiable de varicela ni evidencia serológica de inmunidad.

El embarazo, personas inmunocomprometidas§, historias de reacciones anafilácticas después de recibir neomicina o gelatina. Evite el uso de salicilato por 6 semanas después de la vacunación.

Existen fabricantes que ponen la vacuna a disponibilidad de ciertos pacientes con leucemia linfocítica aguda (LLA) en remisión. Dado que 71%-93% de las personas sin historia de varicela son inmunes, la realización de las pruebas serológicas antes de la vacunación pareciera ser costo-efectiva.

Inmunoglobulina de Varicela-zoster (VZIG)

Personas <50 kg:125 u/10 kg IM; personas ≥50 kg: 625 u¶.

Personas conocidas de ser o que parecieran ser susceptibles (particularmente aquellas en alto riesgo de complicaciones, ej., mujeres embarazadas) quienes han tenido una exposición cercana y prolongada a un caso contacto o a personas que trabajan en áreas infectadas de un hospital o a pacientes.

Las pruebas serológicas pueden ayudar a evaluar si administrar VZIG. Si el uso del VZIG previene la enfermedad de varicela, el paciente debe ser subsecuentemente vacunado.

VACUNACION POR BCG Vacuna del Bacilo Calmette Guérin (BCG) (Tuberculosis)

Una dosis percutanea de 0.3 mL; no se recomienda dosis de refuerzo.

Debe ser considerado solamente para PS en áreas donde la tuberculosis multi-drogas es prevalente, en donde exista una fuerte probabilidad de infección, y donde el detallado control de las precauciones han fallado para prevenir la trasmisión de la tuberculosis en el PS.

No debe ser administrado a personas inmunocomprometidas§, mujeres embarazadas.

En los EEUU los esfuerzos para el control de la tuberculosis han sido dirigidos hacia la identificación temprana, tratamiento de casos y terapia preventiva con isoniacida.

OTROS INMUNOBIOLOGICOS QUE SON O PUDIERAN SER INDICADOS AL PS Inmunoglobulina (Hepatitis A)

Postexposición- Una dosis de 0.02 mL/kg IM adimistrada ≤ 2 semanas después de exposición.

Indicada a PS expuesto a heces de pacientes infectados. Contraindicada en personas con deficiencia de IgA, no administre en las siguientes 2 semanas después de haber aplicado la vacuna SPR, o 3 semanas después de la vacuna de varicela. Retarde la administración de la vacuna SPR por ≥3 meses y la vacuna de la varicela ≥5 meses después de la administración de la IG.

Administre en la masa de lo músculos grandes (deltoide, glúteos)

* Personas que atienden pacientes o trabajan en instituciones que dan atención a pacientes, ej., médicos, enfermeras, médicos de emergencia, odontólogos, estudiantes de medicina y enfermería, técnicos de laboratorio, voluntarios de hospital y personal administrativo y de apoyo de la institución de salud. † Todo PS (ej., medico o no médico, pagado o voluntario, tiempo completo o parcial, estudiante o no estudiante, con o sin responsabilidad de atención a pacientes) que trabajan en una institución de salud (ej., paciente hospitalizado o ambulatorio, público o privado) debe ser vacunado contra el sarampión, rubéola o varicela. §Personas immunocomprometidas debido a enfermedades inmunodeficientes, infección al VIH, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o inmunosupresión como resultado de una terapia con corticoides, drogas quelantes, antimetabolitos o radiaciones. ¶ Algunos expertos recomiendan 125 u/10 kg independientemente del peso corporal total. Abreviaturas: IM = intramuscular; VHB = virus hepatitis B; HBsAg = antígeno de superficie de hepatitis B; SC = subcutáneo; VIH = virus de la immunodeficiencia virus; SPR = vacuna para sarampión, parotiditis y rubéola.

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TABLA 2. Agentes Inmunizantes y Esquemas de Inmunización para el Personal de Salud (PS)*- continuación Nombre Genérico

Esquema Primario y Refuerzo (s) Indicaciones Mayores Precauciones y Contraindicaciones Consideraciones Especiales

Vacuna de la Hepatitis A

Dos dosis de la vacuna, ya sea entre 6-12 meses de diferencia (HAVRIX®), o 6 meses de diferencia (VAQTA®).

No indicado de rutina para el PS en EEUU. Personas que trabajan con primates infectados con VHA o con VHA en laboratorios de investigación deberían de ser vacunados.

Historia de hipersensibilidad anafiláctica a alum o, para el HAVRIX®, el preservante 2-phenoxyethanol. La seguridad de la vacuna en mujeres embarazadas no ha sido aun determinada; el riesgo asociado con la vacuna debe de ponderarse con el riesgo de la hepatitis A en mujeres que pudieran estar en alto riesgo de exposición al VHA.

Vacuna Meningocóccica polisacarinada (tetravalente A, C, W125, y Y)

Una dosis según volumen y ruta especificada por el fabricante, la necesidad del uso de refuerzos es desconocido.

En EEUU no se indica de rutina para el PS. La seguridad de la vacuna en mujeres embarazadas no ha sido aun determinada; no se debe de administrar durante el embarazo a menos que el riesgo de infección sea elevado.

Vacuna Tifoidea, IM, SC y oral.

Vacuna IM: Una dosis de 0.5 mL, refuerzo 0.5 mL cada 2 años. Vacuna SC: dos dosis de 0.5 mL, ≥4 semanas de diferencia, refuerzo 0.5 mL. SC o 0.1 ID cada 3 años si continúa la exposición. Vacuna oral: cuatro dosis en días alternos. El fabricante recomienda la revacunación con la completa serie de cuatro dosis cada 5 años.

Trabajadores de laboratorios de microbiología que frecuentemente trabajan con salmonella Typhi.

Reacción severa local y sistemática a una dosis previa. La vacuna Ty21a (oral) no debe de ser administrada a personas inmunocomprometidas† o a personas recibiendo agentes antimicrobianos.

Aunque se realicen procedimientos adecuados al momento de manipular especímenes o cultivos en el laboratorio, la vacunación siempre debe de realizarse.

Vacuna Vaccinia (viruela)

Una dosis administrada con una aguja bifurcada; refuerzos administrados cada 10 años.

Trabajadores de laboratorio quienes manipulan directamente cultivos con vaccinia, del virus recombinado de vaccinia, del virus orthopox que infecta humanos.

La vacuna está contraindicada durante el embarazo, en personas con eczema, y en personas inmunocomprometidas† y los contactos en su casa.

La vacunación pudiera ser considerada para PS que tiene contacto directo con ropa contaminada u otros materiales infecciosos de voluntarios en estudios clínicos que involucre el virus recombinado de la vaccinia.

OTRAS ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNA Tétano y difteria (toxoides [Td])

Dos dosis IM en 4 semanas; la tercera dosis 6-12 meses después de la segunda dosis; refuerzos cada 10 años.

Todas y todos los adultos. En caso de embarazo, aplicar después de finalizado tercer mes de gestación. Historias de reacciones neurológicas o reacciones hipersensitivas inmediatas después de dosis previas. Historia de reacciones locales severas (tipo-arthus) después de dosis previas. Estas personas no deberían recibir dosis posteriores de rutina o de emergencia de Td por 10 años.

Profilaxis antitetanica en manejo de heridas§

Vacuna neumoccócica polisacárida (23 valente)

Una dosis, 0.5 mL, IM o SC; la revacunación se recomienda para aquellos en alto riesgo ≥5 después de la primera dosis.

Adultos que están en riesgo ascendente de enfermedades neumocóccicas y sus complicaciones debido a condiciones de salud deterioradas; adultos mayores, especialmente aquellos ≥65 años que están saludables.

La seguridad de la vacuna en mujeres embarazadas no ha sido aun determinada; no se debe de administrar durante el embarazo a menos que el riesgo de infección sea elevado. Previos receptores de cualquier tipo de vacuna neumoccócica polisacárida que tienen alto riesgo de infección fatal o pérdida de anticuerpos deben de ser revacunados ≥5 después de la primera dosis.

* Personas que atienden pacientes o trabajan en instituciones que dan atención a pacientes, ej., médicos, enfermeras, médicos de emergencia, odontólogos, estudiantes de medicina y enfermería, técnicos de laboratorio, voluntarios de hospital y personal administrativo y de apoyo de la institución de salud. † Personas inmunocomprometidas debido a enfermedades inmunodeficientes, infección al VIH, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o inmunosupresión como resultado de una terapia con corticoides, drogas quelantes, antimetabolitos o radiaciones. § Vea (15) CDC. Update on adult immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1991:40(No. RR-12):1–94. Abreviaturas: IM = intramuscular; ID = intradermal; SC = subcutáneo.

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Los anticuerpos del VHB inducidos por vacuna declinan gradualmente con el tiempo y ≤60% de personas que inicialmente responden a la vacuna perderán anticuerpos detectables en un periodo de 12 años (28; CDC, datos no publicados). Estudios hechos en adultos han demostrado que, pese a la disminución de los niveles séricos de anticuerpos, la inmunidad inducida por vacuna continúa previniendo la enfermedad clínica o de una viremia detectable de infección por VHB (29). Por tanto, las dosis de refuerzos no son consideradas necesarias (1). Pruebas serológicas periódicas para monitorear las concentraciones de anticuerpo después de completarse la serie de 3 dosis no es recomendada. La posible necesidad de dosis de refuerzo será evaluada en la medida que se tenga datos adicionales disponibles.

Infecciones asintomáticas por VHB han sido detectadas en personas vacunadas, por medio de pruebas serológicas de anticuerpo para el antígeno toral de la hepatitis B (anti-HBc) (1). Sin embargo, estas infecciones también proveen inmunidad prolongada y no están asociadas con VHB, relacionadas con enfermedades crónicas del hígado. Influenza

Durante brotes de influenza en la comunidad, la admisión de pacientes infectados con influenza en los hospitales ha provocado la trasmisión nosocomial de la enfermedad (30,31), incluyendo la trasmisión del personal a los pacientes (32). La trasmisión de la influenza entre el personal médico causa ausentismos y considerables trastornos a los servicios de salud (33-36; CDC, datos no publicados). Adicionalmente, los brotes de influenza han causado morbilidad y mortalidad en asilos (36-41). En un estudio reciente realizado en establecimientos de salud con pacientes crónicos que poseían de manera uniforme, altos niveles de vacunación, se notó que los pacientes de aquellos establecimientos en que más del 60% del personal había sido vacunado contra la influenza, experimentaron menos mortalidad y enfermedad relacionado con la influenza, comparados con los pacientes de los establecimientos que tenían personal que no había sido vacunado contra la influenza (42). Sarampión, Parotiditis y Rubéola

Sarampión. La trasmisión del sarampión nosocomial ha sido documentado en las oficinas de médicos privados, en cuartos de emergencia, y en las salas hospitalarias (43-49). Pese a que solo el 3.5% de todos los casos de sarampión reportado durante 1985-1989 ocurrieron en locales médicos, el riesgo de infección por sarampión en el personal médico se estimó ser 13 veces mayor que el de la población general (45,49-52). Durante 1990-1991, 1,788 de 37,429 (4.8%) de los casos de sarampión fueron reportados de haber sido adquiridos en un local médico. De estos, 668 (37.4%) ocurrieron entre el PS, 561 (84%) de los cuales no estaban vacunados; 187 (28%) de estos fueron hospitalizados con sarampión y 3 fallecieron (CDC, datos no publicados). De los 3,659 casos de sarampión reportados durante 1992-1995, el lugar de trasmisión fue conocido para 2,765; 385 (13.9%) de estos casos ocurrieron en locales médicos (CDC, datos no publicados). Pese a que el hecho de haber nacido antes de 1957 es generalmente considerado como una evidencia aceptable de inmunidad contra el sarampión, estudios serológicos de trabajadores hospitalarios indican que 5%-9% de esos nacidos antes de 1957 no son inmunes al sarampión (53,54). Durante 1985-1992, el 27% de todos los casos de sarampión entre el PS ocurrieron entre personas nacidas antes de 1957 (CDC, datos no publicados).

Parotiditis. En años recientes, una proporción sustancial de la parotiditis reportada ha ocurrido entre adolescentes y jóvenes adultos no vacunados en los campus universitarios y en los lugares de trabajo (55-58). Brotes de parotiditis en poblaciones con altos niveles de vacunación han sido atribuidos al fracaso primario de la vacuna (59,60). Durante años recientes, la incidencia global de parotiditis ha fluctuado mínimamente pero se ha reportado un incremento proporcional de casos en personas ≥15 años (61). La trasmisión de parotiditis en locales médicos ha sido reportada en todo el

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país (62, CDC, datos no publicados). Es prudente desarrollar programas que garanticen la inmunidad a la parotiditis entre el personal médico y que estos usualmente se vinculan con los programas de control del sarampión y la rubéola (5).

Rubéola. Se han reportado brotes de rubéola nosocomial que involucran tanto al PS como a pacientes (63). Pese a que la vacunación ha disminuido el riesgo total de la trasmisión de la rubéola en EEUU hasta en ≥95%, el potencial para trasmisión en los hospitales y lugares similares persisten porque 10%-15% de los jóvenes adultos son aun susceptibles (6, 64-67). En un estudio en curso sobre la vacunación contra la rubéola en una organización de mantenimiento de la salud, 7,890 de 92,070 (8.6%) mujeres en edades de ≥29 años fueron susceptibles a la rubéola (CDC, datos no publicados). Aunque no tan infeccioso como el sarampión, la rubéola puede ser efectivamente trasmitida por ambos, hombres y mujeres. La trasmisión puede ocurrir siempre que muchas personas susceptibles se congreguen en un mismo lugar. La vacunación agresiva contra la rubéola en hombres y mujeres susceptibles con una vacuna trivalente de sarampión-parotiditis-rubeola (SPR) puede eliminar la trasmisión de la rubéola (igual que la del sarampión) (68).

Las personas nacidas antes de 1957 generalmente son consideradas de ser inmunes contra la rubéola. Sin embargo, hallazgos en estudios seroepidemiológicos indican que cerca del 6% del PS (incluyendo personas nacidas en 1957 o antes) no tenían anticuerpos de rubéola detectables (CDC, datos no publicados). Varicela

La trasmisión nosocomial del virus de la varicela zoster (VVZ) es bien conocida (69-80). Fuentes para la exposición nosocomial de pacientes y PS han incluido pacientes, personal hospitalario y visitantes (ej., las/los hijos de las/los empleados) quienes están infectados ya sea por varicela o zoster. En los hospitales, ha ocurrido la trasmisión aérea del VVZ de personas quienes tuvieron varicela o zoster a personas susceptibles quienes no tuvieron contacto directo con estos (81-85). Pese a que todas persona adulta hospitalizada susceptible se encuentran en riesgo de desarrollar una enfermedad de varicela severa y sus complicaciones, ciertos pacientes están en mayor riesgo: mujeres embarazadas, niños prematuros nacidos de madres susceptibles; infantes nacidos antes de las 28 semanas de gestación o cuyo peso sea ≤1000 gramos independientemente del estatus inmunológico de la madre, y personas inmunocomprometidas de todas las edades (incluyendo personas que están bajo una terapia inmunosupresiva, tienen alguna enfermedad maligna o son inmunodeficientes). Estrategias para el Control de la Varicela

Las estrategias para manejar grupos de infecciones al VVZ en los hospitales incluye (16, 86–94):

• Aislamiento de pacientes que tienen varicela y otros pacientes susceptibles que están expuestos al VVZ. • Controlando el flujo de aire; • Utilizando pruebas serológicas rápidas para determinar la susceptibilidad; • Apermisando al personar susceptible expuesto o realizando pesquisas diariamente en estas personas buscando lesiones en la piel, fiebre y síntomas sistémicos, • Reasignando temporalmente al personal susceptible a la varicela a lugares lejos de las áreas de atención a los pacientes.

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El aislamiento apropiado de los pacientes hospitalizados en quienes se ha confirmado o se sospecha de la insfección por VVZ puede reducir el riesgo de trasmisión al personal ( 95 ). Se recomienda la identificación de algunas personas que son susceptibles a la varicela cuando comienzan un empleo que involucra el contacto de pacientes. Solo el personal que es inmune contra la varicela debe de atender a pacientes confirmados o sospechosos de tener varicela o zoster. Una historia confiable de varicela es una medida válida de inmunidad al VVZ. Las pruebas serológicas han sido utilizadas para evaluar la exactitud de las historias reportadas de varicela (76,80,93,95–97). Entre adultos, 97% al 99% de las personas con historias positivas de varicela son seropositivos. Adicionalmente, la mayoría de los adultos con historia negativa o incierta también son seropositivos (rango: 71%–93%). Personas que no tienen antecedentes de varicela o cuya historia es incierta pueden ser consideradas como susceptibles o ser examinados serológicamente para determinar su estado inmunológico. En los establecimientos de salud, el tamizaje serológico en el personal que tiene antecedentes negativos o inciertos de varicela pareciera ser costo-efectivo (8). Si el PS es expuesto a varicela, ellos estarán potencialmente infectados 10-21 días después de la exposición. Ellos deben ser apermisados durante este periodo, usualmente con su mismo salario. Personas en que las varicela se desarrolla, son infectantes hasta que las lesiones se secan y se hacen cascarón (16,35,96–98) (vea otras consideraciones en vacunación del Personal de Salud – Restricciones Laborales para Trabajadores Susceptibles después de la Exposición). La administración de la inmunoglobulina (VZIG, por su siglas en inglés) después de la exposición, puede ser costosa. La VZIG no previene necesariamente la varicela y puede prolongar el periodo de incubación por una semana o más, extendiendo por lo tanto, el periodo en que dicho personal no debería trabajar. Brotes de la Infección y de la Trasmisión de la Vacuna del Virus a los Contactos

El virus de la vacuna de la varicela protege aproximadamente 70% - 90% de los receptores contra la infección y a 95% de los receptores contra manifestaciones severas de la enfermedad, por lo menos de 7 – 10 años después de la vacunación. La protección significativa es de larga duración. Algunos brotes de la infección (ej., casos de varicela) han ocurrido entre personas vacunadas después de la exposición al virus salvaje de la varicela. Datos provenientes de todos los estudios en los cuales los vacunados de todas las edades fueron activamente seguidos hasta por 9 años indicaron la existencia de la varicela en 1% - 4.4% de los vacunados por año, dependiendo del lote de la vacuna y del intervalo de tiempo desde la vacunación (Merck and Company, Inc., datos no publicados). Las personas no vacunadas que contrajeron varicela, generalmente sufren fiebres y de cientos de lesiones vesiculares. En contraste, los vacunados que desarrollaron la varicela, el promedio de lesiones en la piel era de <50 y estas eran menos probables de desarrollarse como vesículas. La mayoría de personas vacunadas que contrajeron varicela eran afebriles y la duración de la enfermedad era más corta (Merck and Company, Inc., datos no publicados; 99,100). La tasa de trasmisión de la enfermedad de los vacunados que contrajeron varicela es baja en niños vacunados, pero no ha sido aun estudiada en adultos. Diez diferentes estudios conducidos durante 1981-1989 involucraron a 2,141 niños y niñas vacunados. Brotes de infecciones ocurrieron en 78 niñas/os durante el periodo de vigilancia activa de 1-8 años, siendo que 11 de 90 casos (12.2%) resultaron ser casos secundarios de hermanos vacunados de la población de estudio. Entre ambos, los casos índices y los casos secundarios, la enfermedad fue moderada. También se ha reportado la trasmisión a una madre susceptible de un niño vacunado en el que la enfermedad paso de paso (Merck and Company, Inc., datos no publicados; 101). Los estimados sobre la eficacia de la vacuna y la persistencia de los anticuerpos en los vacunados se basan en investigaciones conducidas antes que el amplio uso de la vacuna de la varicela comenzara a influenciar la prevalencia de la infección natural del VVZ. Por tanto, aun no está claro hasta que grado el aplicar refuerzos de la vacuna durante la exposición al virus salvaje, eleva la protección proveída por ésta. Asimismo, aun no se tiene claro si la inmunidad de largo plazo puede menguar en la medida que la circulación del VVZ salvaje disminuya.

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El riesgo de trasmisión del virus de la vacuna fue evaluado aplicando placebos en receptores que eran hermanos de niños vacunados y entre hermanos sanos de niños con leucemia que también eran vacunados (102,103). Los hallazgos de estos estudios indican que personas sanas vacunadas tienen un riesgo mínimo (estimado en <1%) para trasmitir el virus de la vacuna a sus contactos. Este riesgo pudiera elevarse en personas vacunadas quienes desarrollaron manifestaciones de erupciones cutáneas parecidas a la varicela después de ser vacunados. También ha ocurrido la trasmisión terciaria del virus de la vacuna a un segundo hermano sano de un niño con leucemia vacunado (103). Existen varias opciones disponibles para el manejo del personal vacunado que pudiera estar expuesto a la varicela. Después de la administración de dos dosis de la vacuna no se consideran necesarias realizar pruebas rutinarias serológicas para conocer la inmunidad a la varicela, porque el 99% de las personas se convierten en seropositivos después de la segunda dosis. Sin embargo, la seroconversión no siempre resulta en una protección completa contra la enfermedad. Las guías institucionales son necesarias para el manejo de personas vacunadas expuestas que no poseen anticuerpos detectables y para aquellos que desarrollan una varicela clínicamente. Una estrategia potencialmente efectiva para identificar a las personas que se mantienen en riesgo de contraer la varicela, es la de evaluar a personas vacunadas sobre la evidencia serologica de la inmunidad inmediatamente después de que son expuestos al VVZ. Resultados rápidos, sensitivos y específicos pueden ser adquiridos a precios razonables con las pruebas de aglutinación de látex (LA) disponibles en el mercado. Muchos otros métodos también han sido utilizados para detectar los anticuerpos al VVZ (8). La prueba LA, la cual utiliza partículas cubiertas de látex con antígenos glicoproteínicos del VVZ, pueden ser completados en 15 minutos (104,105). Parece improbable que las personas que tienen anticuerpos detectables vayan a desarrollar una infección con varicela. Las personas que no tienen anticuerpos detectables, pueden ser reexaminadas 5-6 días después. Si se encuentra con una respuesta anamnésica, es probable que estas personas no contraigan la enfermedad. El PS que no tiene anticuerpos al momento de ser evaluado debería de ser apermisado. Alternativamente el estatus clínico de estas personas pudiera ser monitoreado diariamente y ellos pudieran ser apermisados al inicio de cualquier manifestación de la varicela. Se necesita más información en relación al riesgo de trasmisión por el virus de la vacuna de vacunados que manifiesten o no erupciones cutáneas parecidas a la varicela después de ser vacunados. El riesgo aparenta ser mínimo y el beneficio de vacunar al PS susceptible pesa más que este riesgo potencial. A manera de salvavida, los establecimientos desearían considerar precauciones para el personal que desarrolla erupciones después de ser vacunados, y para otro personal vacunado que tendrá contacto con personas susceptibles en alto riesgo de sufrir complicaciones serias.

La vacunación debe de ser considerada en PS expuesto a varicela que no tienen inmunidad documentada. Sin embargo, debido a que la efectividad de la vacunación post-exposición es aun desconocida, las personas vacunadas después de una exposición deben de ser manejadas igual que se maneja a una persona no vacunada. Tuberculosis y la Vacuna del Bacilo-Calmette-Guérin

En los EEUU, la vacuna del Bacilo Calmette-Guérin (BCG) no ha sido recomendada para uso general porque la población de riesgo con la infección con el micobacterium tuberculosis (TB) es bajo y la eficacia de protección de la vacuna BCG es incierta. La respuesta inmune de la vacuna BCG también interfiere con el uso de la vacuna de la prueba dérmica de tuberculina para detectar una infección por M. tuberculosis. (7). Los esfuerzos para la prevención y control de la TB se enfocan a interrumpir la trasmisión de pacientes que tienen la infección activa de TB, pruebas de piel en aquellos que tienen alto riesgo para la TB, y administrando tratamiento preventivo cuando se considera apropiado. Sin embargo, en ciertas situaciones, la vacuna BCG puede contribuir a la prevención y control de la tuberculosis cuando otras estrategias son inadecuadas.

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Control de la TB Las estrategias fundamentales para la prevención y control de la TB incluyen:

• La detección temprana y el tratamiento efectivo en pacientes con tuberculosis activa y trasmisible (106).

• Tratamiento preventivo para personas infectadas. La identificación y tratamiento de personas que están infectadas con M. tuberculosis puede prevenir la progresión de infecciones latentes a enfermedades infecciosas activas ( 107 ).

• La prevención de la trasmisión institutional. La trasmisión de la TB es un riesgo reconocido en los locales de atención a la salud y es de particular preocupación en lugares donde trabaja personal infectado por el VIH, voluntarios y existen visitas (108). Los programas efectivos de control de la infección de TB debieran se implementados en establecimientos de salud y otros locales (ej., refugios para personas sin casa y centros correccionales) (16,109,110)

Rol de la Vacuna BCG en la Prevención de la TB entre el PS

En algunas áreas geográficas de los EEUU, un incremento en el riesgo de la trasmisión de la TB en establecimientos de salud (comparado con el riesgo observado en otros establecimientos de salud en otras partes de EEUU) sucede junto con una elevada prevalencia entre pacientes de TB con cepas de M. tuberculosis resistentes tanto a la isoniazida como a la rifampicina (111-116). Incluso en estas situaciones, la aplicación detallada de las prácticas de control de la infección debiera de ser la estrategia primaria usada para proteger al PS y a otros en el establecimiento de infecciones con M. tuberculosis. La vacunación del PS con BCG no debe ser utilizada como una estrategia primaria de control de la TB porque: a) la eficacia de protección de la vacuna en el PS es incierta; b) aunque la protección por la vacuna del BCG sea efectiva para un PS, otras personas en el establecimiento de salud (ej., pacientes, visitantes y otro PS) no están protegidos contra posibles exposiciones a una infección por cepas de M. Tuberculosis resistentes a las drogas; c) la vacuna BCG puede complicar el tratamiento preventivo debido a la dificultad de distinguir la respuesta de la prueba dérmica de la tuberculina causada por la infección con la M. tuberculosis, por aquellas causadas por la respuesta inmune a la vacuna. Hepatitis C y Otras Hepatitis No-A, No-B Trasmitidas Parenteralmente En los EEUU, el virus de la Hepatitis C (VHC) es el agente etiológico que aparece en la mayoría de los casos trasmitidos parenteralmente de hepatitis no-A, no-B, (117, 118). El CDC estima que el número anual de nuevos casos adquiridos de infección por VHC ha estado en un rango entre 180,000 en 1984 a 28,000 en 1995. De estos, un estimado de 2%-4% ocurrió entre PS que estaban expuestos ocupacionalmente a sangre. Por lo menos el 85% de las personas que contraen una infección por VHC desarrollan una infección crónica y una hepatitis crónica en un promedio del 70% ( 117–119 ). Otro 10% de hepatitis no-A, no-B trasmitida parenteralmente, pudiera ser causado por otro virus trasmitido por sangre que no hubiera sido caracterizado (Hepatitis no-ABCDE) ( 117,120 ). Las Enzimas Serológicas de Inmunoensayos (EIA, por sus siglas en inglés) autorizadas para la detección de anticuerpos del VHC (anti-VHC) han evolucionado desde su introducción en 1990 y una tercera versión se encuentra ahora disponible, la cual detecta el anti-VHC en ≥95% en pacientes con infección por VHC. La interpretación de los resultados del EIA son limitados debido a varios factores. Estos ensayos no detectan los anti-VHC en todas las personas infectadas y no distingue entre infección aguda, crónica o resuelta. Del 80% al 90% de las personas infectadas por VHC, la seroconversión ocurre en un promedio de 10-12 semanas después de la exposición al VHC. Estos ensayos de tamizaje también ceden pasos a una elevada proporción (hasta un 50%) de resultados falsos positivos cuando son utilizados en población con una baja prevalencia de infecciones por VHC (128,121). Pese a que no se ha desarrollado ninguna prueba confirmatoria, pruebas complementarias para determinar la especificidad están disponibles (tales como los ensayos de inmunoblot

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recombinados autorizados [RIBA™ ]), y siempre debieran de ser utilizados para verificar de manera repetitiva los resultados reactivos obtenidos con los ensayos de tamizaje. El diagnostico de infecciones en el PS también es posible realizarlo mediante la detección del RNA del VHC con las técnicas de Reacción en Cadena de Polimerasa (RCM). Pese a que los ensayos de RCM para el RNA del VHC se encuentran disponibles de varios laboratorios comerciales para ser utilizados en investigaciones, los resultados varían considerablemente entre estos. En un estudio reciente en el cual un panel de referencia que contenía suero con conocidos RNA positivo y negativo de VHC fue entregado a 86 laboratorios a nivel mundial (122), solo 50% fueron considerados de haber sido manejados adecuadamente (ej., al fallar en la detección de las pruebas positivas en una semana), y solamente el 16% reportó resultados impecables. Ambos resultados falsos positivos y falsos negativos pueden ocurrir debido a la recolección inadecuada, manipulación y almacenamiento de las muestras a ser examinadas. Además, debido a que el RNA del VHC pudiera solamente ser detectado de manera intermitente durante el curso de la infección, una prueba negativa del RCM no debe de ser considerado como conclusivo. También se han desarrollado pruebas para cuantificar el RNA del VHC en el suero, sin embargo la aplicabilidad de estas pruebas en los lugares clínicos no ha sido aun determinada. La mayoría de la trasmisión del VHC está asociado con la exposición percutánea directa a sangre, y el PS está en riesgo de adquirir esta infección viral (123-131). La prevalencia del anti-VHC entre el PS asentado en hospitales y en los cirujanos, es alrededor del 1% (125-128) y 2% entre los cirujanos dentistas (129,130). En estudios de seguimiento hechos en PS quienes tuvieron exposición percutánea a sangre de pacientes anti-VHC positivos a través de pinchazos con aguja o lesiones cortopunzantes no intencionales, el promedio de incidencia de seroconversión del anti-VHC fue de 1.8% (rango: 0%–%) (132–137). En el único estudio que utilizó RCM para medir la infección al VHC mediante la detección del RNA del VHC, la incidencia de la infección posterior a la lesión fue del 10% (136). Pese a que estos estudios de seguimiento no documentaron una trasmisión asociada con la exposición de membrana mucosas o de piel lesionada, un reporte de caso describe la trasmisión del VHC por la salpicadura de sangre en la conjuntiva (138). Varios estudios han examinado la efectividad de la profilaxis con inmunoglobulinas (IGs) para prevenir la hepatitis no-A, no-B después de una transfusión (139-141). Los hallazgos de estos estudios son difíciles de comparar e interpretar debido a la falta de uniformidad en los criterios diagnósticos, fuentes variadas de donantes (voluntarios y pagados), y variación en los diseños de estudio. Las IGs parecieran reducir las tasas de la enfermedad clínica pero no las tasas generales de infección. En un estudio, los datos indicaron que la hepatitis crónica era menos probable de desarrollarse en pacientes que recibían IG (139). Ninguno de estos datos han sido re-analizados desde que las pruebas de anti-VHC estuvieran disponibles. Solo en un estudio, la primera dosis de IG fue administrada después, en vez de antes de la exposición, por lo cual el valor del IG para la profilaxis post exposición es difícil de evaluar. Sin embargo, la naturaleza heterogénea del VHC y su habilidad de mutar rápidamente, pareciera prevenir el desarrollo de una respuesta inmune neutralizante efectiva. Aun mas, la IG es ahora fabricada de plasma que ha sido tamizada para anti-VHC. En un estudio experimental en el que la IG fabricada de plasma de anti-VHC negativa fue administrada a chimpancés una hora después de la exposición al VHC, la IG no previno la infección o la enfermedad (143). La prevención a la infección por VHC con agente antivirales (ej., alfa interferón) no ha sido estudiada. Pese a que el tratamiento con alfa interferón es seguro y efectivo para el tratamiento de la hepatitis C crónica (144), los mecanismos del efecto son pocos entendidos. El interferón pudiera ser efectivo solo en la presencia de una infección establecida (145). El interferón debe de ser administrado mediante inyección y puede causar efectos adversos. Basados en estas consideraciones, los agentes antivirales no se recomiendan en la profilaxis postexposición a la infección del VHC. En la ausencia de profilaxis efectivas, personas que han sido expuestas al VHC se pudieran beneficiar mediante el conocimiento de su estatus de infección, de modo que puedan buscar evaluación para definir una enfermedad crónica hepática, así como su tratamiento. Tasas de respuestas sostenidas a la terapia del interferón son generalmente bajas (10%-20% en EEUU). La ocurrencia de efectos adversos leves a moderados en la mayoría de los pacientes ha requerido la

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descontinuación del tratamiento en más del 15% de estos. Ningún rasgo clínico, demográfico, suero bioquímico, serológico o histológico ha sido identificado para que prediga de manera confiable, que pacientes desarrollarán una remisión prolongada de respuesta a la terapia con el alfa interferón. Varios estudios indican que el tratamiento con interferón iniciado tempranamente en el curso de la infección del VHC está asociado con una tasa de incremento en la solución de la infección. Las infecciones por VHC entre PS después de exposición pudiera ser detectada tempranamente mediante el uso de la RCM para detectar el RNA del VHC, en vez usar EIA para medir anti-VHC. Sin embargo, el RCM no es un ensayo autorizado y su exactitud varía enormemente. Así mismo, no existen datos disponibles que indiquen que el tratamiento iniciado tempranamente en el curso de una infección crónica por VHC sea menos efectivo que el tratamiento iniciado durante la fase aguda de la infección. Aun más, el alfa interferón solo está aprobado para el tratamiento de la hepatitis crónica.

La IG o los agentes antivirales no están recomendados para la profilaxis en la postexposición para la hepatitis C. No existe vacuna disponible contra la hepatitis C. Los establecimientos de salud debieran de considerar la implementación de políticas y procedimientos para monitorear al PS a infecciones por VHC después de exposiciones percutáneas o permucosas a sangre (148). Como mínimo, tales políticas deberían de incluir: • Para la fuente, pruebas serológicas de base para anti-VHC; • Para la persona expuesta a una fuente anti-VHC positiva, una línea de base y seguimiento (ej., 6

meses) de pruebas serológicas para anti-VHC y de la actividad de la alanine aminotransferasa; • Confirmación mediante pruebas suplementarias de anti-VHC de todos los resultados anti-VHC

reportados como repetitivamente reactivos al EIA; • Educación al PS sobre los riesgos por y la prevención de la trasmisión ocupacional de patógenos

trasmitidos por sangre, incluyendo la hepatitis C, utilizando información actualizada y exacta. Otras Enfermedades para las cuales la Inmunización del PS es o pudiera estar Indicada

Las enfermedades están incluidas en esta sección por una de las siguientes razones: • La trasmisión nosocomial ocurre, pero el PS no está en un riesgo elevado como resultado de la

exposición ocupacional (ej., hepatitis A), • El riesgo ocupacional pudiera ser elevado, pero la protección vía inmunización activa o pasiva no

se encuentra disponible (ej., pertussis), o • Las vacunas están disponibles pero no son recomendadas rutinariamente para todo el PS o son

recomendadas solamente bajo ciertas circunstancias (ej., vaccinia y vacuna meningocóccicas). Hepatitis A La exposición ocupacional generalmente no eleva el riesgo del PS a desarrollar una infección por el VHA. Cuando se siguen prácticas adecuadas de control de la infección, la trasmisión del VHA es rara. Los brotes causados por la trasmisión del VHA al personal de las unidades de cuidados intensivos por los infantes infectados a través de la transfusión de sangre ha sido observado ocasionalmente ( 147–149 ). La trasmisión del VHA de pacientes adultos al PS está usualmente asociada a la incontinencia fecal de los pacientes. Sin embargo, la mayoría de los pacientes hospitalizados por hepatitis A son admitidos después que la ictericia se ha instalado, cuando ellos están más allá del punto pico de infección (150). Las encuestas serológicas entre muchos tipos de PS no han identificado una elevada prevalencia de infección de VHA comparada con otras poblaciones ocupacionales ( 151–153 ).

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Existen dos medidas profilácticas específicas disponibles para la protección contra la hepatitis A – la administración de inmuno globulina (IG) y la vacuna contra la hepatitis A. Cuando se administra en las primeras 2 semanas después de la exposición, la IG es >85% efectiva en la prevención de la hepatitis A (2). Existen dos vacunas de hepatitis A inactivas recientemente autorizadas en EEUU, que pueden proveer de protección prolongada previo a la exposición: HAVRIX® (fabricado por SmithKline Beecham Biologicals) y VAQTA® (fabricado por Merck & Company, Inc.) ( 2 ). La eficacia de estas vacunas en prevenir la enfermedad clínica tiene un rango que va de 94% a 100%. Los datos indican que la duración de la protección clínica concedida por la VAQTA® es por lo menos de 3 años, y que la conferida por HAVRIX® es por lo menos de 4 años. Modelos matemáticos sobre la disminución de los anticuerpos indican que la protección conferida por la vacuna puede durar hasta 20 años ( 2 ). Enfermedad Meningocóccica

La trasmisión nosocomial de la Neisseria meningitides no es común. En raras ocasiones el contacto directo con secreciones respiratorias de personas infectadas (ej., durante resucitación de boca a boca) ha resultado en la trasmisión de un paciente con meningococcemia o meningitis meningocóccica a un PS. Aunque infecciones respiratorias meningocóccicas son raras el PS pudiera estar en riesgo aumentado de infección meningocóccica si se expone a pacientes infectados con Neisseria meningitidis con tos productiva. El PS puede disminuir el riesgo de infecciones, adhiriéndose a las precauciones que prevengan la exposición a secreciones respiratorias (16,95).

Se aconseja la profilaxis postexposición para personas que han tenido un contacto intenso y sin protección (ej., sin usar una máscara) con pacientes infectados (ej., entubando, resucitando o examinando de cerca el aparato orofaríngeo de los pacientes) (16). La profilaxis antimicrobial puede erradicar el transporte de N. meningitidis y prevenir las infecciones en personas que tienen exposición sin protección a pacientes con infecciones meningocóccica (9). La rifampicina es efectiva para erradicar la N. meningitidis que acarrea las vías nasofaríngeas, pero no es recomendada en mujeres embarazadas porque la droga es teratogénica en animales de laboratorio. La ciprofloxacina y ceftriaxone en régimen de dosis única también son efectivas en la reducción de la N. meningitidis que acarrea las vías nasofaríngeas y son alternativas razonables al régimen de multidosis de la rifampicina (9). La Ceftriaxone también puede ser usada durante el embarazo. Aunque puede ser útil para el control de brotes de enfermedades meningocóccicas del serogrupo C, la administración de las vacunas tetravalente A,C,Y,W-135 meningocóccica polisacárida es de poco beneficio para la profilaxis postexposición (9). Las vacunas de los serogrupos A y C, las cuales han demostrado eficacia estimadas entre 85%-100% en niños mayores y adultos, son útiles para el control de epidemias (9). La decisión de implementar vacunaciones masivas para prevenir la enfermedad meningocóccica del serogrupo C depende en si la ocurrencia de más de un caso de la enfermedad representa un brote o un agrupamiento inusual de la enfermedad meningocóccica endémica. La vigilancia para la enfermedad del subgrupo C y los cálculos de las tasas de ataques pueden ser utilizados para identificar lo brotes y determinar si el uso de la vacuna meningocóccica es justificada. Las recomendaciones para evaluar y manejar los brotes de la enfermedad meningocóccica del subgrupo C han sido publicadas (9). Pertussis

El Pertussis es altamente contagioso. Las tasas de ataque secundario entre contactos susceptibles dentro de las casas exceden el 80% (154,155 ). La trasmisión ocurre por contacto directo con las secreciones respiratorias o grandes cantidades de gotas de fluss del tracto respiratorio de una persona infectada. El periodo de incubación es generalmente de 7-10 días. El periodo de trasmisión comienza con el establecimiento de la fase catarral y se extiende durante el estadío paroximal. Los adolescentes y adultos vacunados cuya inmunidad mengue 5-10 años después de la última

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dosis de la vacuna (usualmente administrada a la edad de 4-6 años) son una importante fuente de infección por pertussis en infantes susceptibles. La enfermedad puede ser trasmitida de un paciente adulto en contacto cercano, sobre todo en niños no vacunados. Dicha trasmisión puede ocurrir en las casas y hospitales. La trasmisión del pertussis en hospitales ha sido documentado en varios reportes (156-159). La trasmisión ha ocurrido de un visitante al hospital, del PS hospitalario a pacientes, y de pacientes al PS hospitalario. Pese a tamaños limitados (rango: 2–17 pacientes y 5–13 PS), los brotes documentados fueron costosos y perjudiciales. En cada brote un gran número de PS fue evaluado según enfermedades tusivas y requirieron cultivos nasofaríngeos, pruebas serológicas, antibióticos profilácticos y la exclusión del trabajo. Durante los brotes que suceden en los hospitales, el riesgo que tienen los pacientes o el personal de contraer pertussis es generalmente difícil de cuantificar, dado que la exposición no está bien definida. Estudios serológicos conducidos entre personal hospitalario durante dos brotes indica que la exposición al pertussis es mucho más frecuente que lo que indican las tasas de ataque de las enfermedades clínicas (154,156–159). La seroprevalencia del pertussis aglutinando de anticuerpos, se correlaciona con el grado de contacto de los pacientes y era mayor entre el personal de las casas pediátricas (82%) y enfermeras de sala (71%), y más bajo entre enfermeras con responsabilidades administrativas (35%) (158). La prevención de la trasmisión del pertussis en centros asistenciales de salud involucra diagnósticos y tratamientos tempranos de los casos clínicos, aislamiento respiratorio de los pacientes infectados que están hospitalizados, exclusión del trabajo al personal que está infectado y profilaxis postexposición. Los diagnósticos temprano del pertussis antes que ocurra una trasmisión secundaria es difícil, porque la enfermedad es altamente contagiosa durante la fase catarral, cuando lo síntomas son aun inespecíficos. El pertussis debería de ser uno de los diagnósticos diferenciales en cualquier paciente con una enfermedad tusiva aguda de ≥7 días de duración sin otra causa aparente, particularmente si se caracteriza por una tos paroxística, vómito posterior a los ataques de tos, tos convulsa o apnea. Los cultivos nasofaríngeos deben de ser obtenidos siempre que sea posible. Se deben de tomar precauciones para prevenir la trasmisión o difusión de las gotas de fluss cuando se tenga contacto cercano o directo durante el cuido de los pacientes admitidos al hospital con sospecha o confirmación de pertussis (95). Estas precauciones deben de mantenerse efectivas hasta que los pacientes hayan mejorado clínicamente y haya completado por lo menos 5 días de apropiado tratamiento antimicrobiano. El PS cuyos síntomas (ej., rinitis inexplicable o tos aguda) se desarrollen después de haber tenido una exposición conocida al pertussis, pudiera estar en riesgo de trasmitir este y debería de ser excluido del trabajo (16) (vea Otras Consideraciones sobre la Vacunación del PS – Restricciones del Trabajo para Trabajadoras/es Susceptibles Después de una Exposición). Una vacuna acelular de pertussis es inmunogénica en adultos, pero no eleva el riesgo de eventos adversos cuando se administra con toxoide tetánico y difteria (Td), cuando se compara con la administración de la Td sola (160). Se han publicado las recomendaciones para usar vacunas autorizadas de difteria, pertussis acelular y toxoide tetánico (DPT) entre infantes y niños jóvenes (161). Si una vacuna de pertussis acelular es autorizada en el futuro para ser usada en adultos, las dosis de refuerzos de las formulaciones de adultos de las vacunas de pertussis acelular pudieran ser recomendadas para prevenir la ocurrencia y dispersión de la enfermedad en adultos, incluyendo el PS. Sin embargo, las vacunas de pertussis acelular combinadas con difteria y toxoide tetánico (DPT) tendrán que ser reformuladas para ser utilizadas en adultos, porque todas las formulaciones para infantes contienen más toxoide difteria de lo que es recomendado en personas ≥7 años. Las recomendaciones relacionadas con las rutinas de vacunación en adultos requerirán de estudios adicionales (ej., estudios de la incidencia, severidad y costo de pertussis entre adultos, estudio de la eficacia y la seguridad de las formulaciones de DPT para adultos; y estudios sobre la efectividad y el costo-efectividad de una estrategia de vacunación para adultos, en particular para el PS).

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Tifoidea La incidencia de la fiebre tifoidea disminuyó de manera pareja en los EEUU de 1900 a 1960 y

se ha mantenido a un bajo nivel. Durante 1985-1994, el número promedio de casos reportados anualmente era de 441 (CDC, datos no publicados). La edad media de los casos con tifoidea era 24 años, 53% varones. Cerca de tres cuartos de los pacientes infectados con la Salmonella Typhi reportaron haber viajado al extranjero 30 días antes de instalarse los síntomas. Durante este periodo de 10 años, se reportaron varios casos de fiebre tifoidea adquirida en laboratorio por trabajadores de microbiología, de los cuales solamente uno había sido vacunado (162). La S. typhi y otros patógenos entéricos pueden ser trasmitidos nosocomialmente por vía de las manos del personal que está infectado. Generalmente, la higiene personal particularmente, la lavada de las manos antes y después del contacto con los pacientes, minimizará el riesgo de la trasmisión entérica a los pacientes. Si el PS contrae una diarrea aguda acompañada de fiebre, calambres o heces sangrantes, es muy probable que estén excretando gran cantidad de organismos infectantes en sus heces. El excluir a estos trabajadores del cuido de pacientes hasta que la enfermedad hubiera sido evaluada y tratada, prevendrá la trasmisión (16). Vaccinia

La vacuna contra la vaccinia (viruela) es un agente altamente inmunizante que provocó la erradicación global de la viruela. En 1976, la vacunación rutinaria de vaccinia en el PS de EEUU fue descontinuada, más recientemente, ACIP recomendó el uso de la vacuna vaccinia para proteger a trabajadores de laboratorio contra la infección por orthopoxvirus (10). Debido a que estudios de vacunas del virus recombinado de vaccinia han avanzado al nivel de ensayos clínicos, algunas/os médicos y enfermeras pudieran ahora estar expuestos a la vaccinia y virus recombinado de la vaccinia. La vacunación con vaccinia de estas personas debería de ser considerado en lugares selectos (ej., para PS que tiene contacto directo con ropa contaminada u otros materiales infecciosos). Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas El PS no se encuentra en mayor riesgo que el resto de la población en sufrir difteria, tétano y enfermedades neumocóccicas. La ACIP recomienda que todos los adultos se protejan contra la difteria y el tétano, y recomienda la vacunación neumocóccica en todas las personas ≥65 años y en las personas jóvenes que tengan alguna condición médicas (vea las Recomendaciones). Inmunizando al PS Inmunocomprometido

El médico debe de evaluar el grado al cual un trabajador de la Salud está inmunocomprometido. Las inmunosupresiones severas pueden ser el resultados de inmunosuficiencia congénita, infección por VIH, leucemia, linfoma, malignidad generalizada, o terapias con agentes quelantes antimetabolitos, radiación o grandes cantidades de corticoesteroides. Toda persona afectada por alguna de estas condiciones se encuentra severamente inmunocomprometida, en donde para otras condiciones (ej., infección al VIH, enfermedades progresivas o estadíos de los tratamientos) determina el grado del compromiso inmunológico. La determinación que un paciente está severamente inmunocomprometido debe ser hecho en última instancia por su médica/o. El personal inmunocomprometido y su médica/o deben considerar el riesgo de exponerse a una enfermedad prevenible por vacuna a la vez que valore la conveniencia o no de la vacunación.

Corticoterapia El monto exacto del corticoide absorbido sistemáticamente y la duración de la administración necesaria para suprimir el sistema inmunológico de una persona normalmente sana

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no están bien definidas. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que la terapia con esteroides usualmente no contraindica la administración con vacunas con virus vivos, tal como la SPR y los componentes de la vacuna cuando el tratamiento es a) por corto tiempo (ej., <14 días) dosis bajas a moderadas; b) administración diaria o día de por medio de dosis baja a moderada; c) tratamientos a largo plazo día de por medio con preparaciones de corta acción; d) mantenimiento de dosis fisiológicas (terapias de reemplazo); o e) administrada tópicamente (piel u ojos), por aerosol, o por inyecciones por vía intra-articular, bursal o tendinosa. Pese a que el efecto inmunosupresivo de los esteroides varía, muchos clínicos consideran una dosis de esteroide que es equivalente o mayor que una dosis de prednisona de 20 mg por día, es suficientemente inmunosupresora como para causar preocupación acerca de la administración segura de vacunas de virus vivos. Las personas que hubieran recibido corticoide sistemático mucho más allá de esta dosis diaria o en días alternos por ≥14 días debería de evitar la vacunación con SPR y sus componentes por al menos 1 mes después de cesar la corticoterapia. Personas que han recibido corticoterapia prolongada o tópica extensa u otra forma de corticoide local que cause evidencia clínica o de laboratorio de inmunosupresión sistémica, tampoco debería de recibir SPR, sus componentes y la vacuna de la varicela, por lo menos 1 mes después de cesar la corticoterapia. Personas que reciben dosis de corticoterapia de ≥20 mg por día o prednisona durante un intervalo de <14 días generalmente pueden recibir SPR y sus componentes inmediatamente después de cesar la corticoterapia, pese a que algunos expertos prefieren esperar hasta 2 semanas después de la finalización de la corticoterapia. Personas que tienen enfermedades que por si mismas suprimen la respuesta inmunológica y que además de esto están recibiendo corticoides sistémicos o locales, generalmente no deberían de recibir SPR, sus componentes o la vacuna de la varicela. Personas infectadas con VIH En general, personas infectadas con VIH sintomáticas tienen una respuesta inmunológica inadecuada a las vacunas (163-167). La respuesta tanto a los antígenos vivos como muertos puede disminuir en la medida que progrese la enfermedad (167). Se puede considerar la administración de dosis más elevadas de la vacuna o de refuerzos más frecuentes a personas infectadas por VIH. Sin embargo, debido a que ni la respuesta inmune inicial a la vacuna, ni la persistencia de anticuerpos en pacientes infectados con VIH han sido sistemáticamente evaluadas, no se pueden dar recomendaciones en este momento. Estudios limitados sobre la inmunización con SPR (Sarampión, Parotiditis y Rubéola) en pacientes infectados con VIH tanto asintomáticos como sintomáticos, quienes no presentaron evidencia de inmunosupresión severa, documentaron eventos no serios o inusualmente adversos después de la vacunación ( 168 ). Personas infectadas con VIH se encuentran en riesgo incrementado de sufrir complicaciones severas si se infectan con sarampión. Por tanto, la vacuna de SPR está recomendada para todos los PS infectados con VIH que sean asintomáticos que no presentan evidencia de una inmunosupresión severa. La administración de SPR a PSs infectados por VIH que son sintomáticos, pero que no tienen evidencia de una inmunosupresión severa, también deberían ser considerados. Sin embargo, la vacuna contra el sarampión no se recomienda para personas infectadas por VIH que tienen evidencia de una inmunosupresión severa debido a: a) el caso de un sarampión con neumonía progresiva reportado después de la administración de la vacuna de SPR administrada a una persona con SIDA y servera inmunosupresión (169), b) la incidencia de sarampión en EEUU es actualmente muy baja (170), c) morbilidad relacionada con la vacunación han sido reportadas en personas inmunocomprometidas severamente ( 172 ).

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RECOMENDACIONES Las recomendaciones para la administración de vacunas y otros agentes inmunobiológicos al PS están organizadas en tres amplias categorías de enfermedades: • Aquellas para las cuales la inmunización activa está fuertemente recomendada debido a riesgos

especiales para el PS (ej., hepatitis B, influenza, sarampión, parotiditis, rubéola y varicela); • Aquellas para las cuales la inmunización activa y/o pasiva puede estar indicada en ciertas

circunstancias (ej., tuberculosis, hepatitis A, enfermedades meningocóccicas, fiebre tifoidea y vaccinia) o en el futuro (ej.,pertussis); y

• Aquella para las cuales la inmunización se recomienda en todos los adultos (ej., tétano, difteria, y enfermedades meningocóccicas).

La Inmunización es Fuertemente Recomendada La ACIP recomienda fuertemente que todo el PS sea vacunado contra (o tenga inmunidad documentada) por: hepatis B, influenza, sarampión, parotiditis, rubéola y varicela. (Tabla 2). A continuación se presentan recomendaciones específicas para el uso de las vacunas y otros inmuno biológicos para prevenir estas enfermedades entre el PS. Hepatitis B

Cualquier PS que realice tareas que involucre el contacto con sangre, sangre contaminada con fluidos corporales, otros fluidos corporales, u objetos cortopunzantes, debe de ser vacunado. La vacuna de la hepatitis B debería siempre ser administrada por vía intramuscular en el músculo deltoide con una aguja de 1-1.5 pulgadas de largo.

Entre los profesionales de la salud, el riesgo de exposición percutánea o permucosa a sangre varía durante el entrenamiento o durante el trabajo profesional de cada persona, pero son normalmente mayores durante el periodo de entrenamiento profesional. Por tanto, la vacunación debe de ser completada durante el entrenamiento en la escuela de medicina, dentistería, técnico de laboratorio, y cualquier otro aliado de la profesión médica, antes que la persona en entrenamiento tenga contacto con sangre. Agregado a esto, la Norma Federal de OSHA requiere que los empleadores ofrezcan vacunas contra la hepatitis B gratis a sus empleados que estén expuestos ocupacionalmente a sangre u otro material potencialmente infeccioso (27). Tamizajes serológicos previos a vacunación para conocer infecciones previas no están indicados para personas que van a ser vacunadas debido a su riesgo ocupacional, al menos que el hospital u organización de salud considere que este tamizaje sea costo-efectivo. La profilaxis de post exposición con inmunoglobulina de (HBIG) (inmunización pasiva) y/o vacuna (inmunización activa) debe ser utilizada cuando se indique (ej., después de una exposición percutánea o mucomembranosa a sangre conocida o sospechosa de ser HBsAg-positiva [Table 3]). Pinchazos con agujas u otras exposiciones percutáneas de personas no vacunadas debe de llevar al inicio de la aplicación de la serie de la vacuna de la hepatitis B. La profilaxis postexposición debiera de ser considerada para cualquier exposición percutánea, ocular o de la mucosa membranosa a sangre en el lugar de trabajo y esté determinada por el estatus del HBsAg de la fuente y la vacunación y el estatus de respuesta a la vacuna de la persona expuesta (Tabla 3)( 1,18 ). Si la fuente de la exposición es HBsAg-positiva y la persona expuesta no está vacunada, se debe también administrar HBIG lo más pronto posible después de la exposición (preferiblemente en las primeras 24 horas) y comenzar la administración de la serie de vacunas. La efectividad del HBIG cuando administrado >7 días después de la exposición percutánea o permucosa, es desconocida.

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Si la persona expuesta tuvo una adecuada respuesta de anticuerpos (≥10 mIU/mL) documentada después de la vacunación, no se necesitan pruebas o tratamientos, aunque la administración de una dosis de refuerzo de la vacuna, puede ser considerada. TABLA 3. Profilaxis Postexposición Recomendada en caso de Exposición Percutánea o Permucosa al Virus de la Hepatitis B en EEUU.

Tratamiento cuando la fuente es: Vacuna y estado de la respuesta de anticuerpos en personas expuestas

HBsAG* positivo HBsAg negativo Fuente no examinada o estatus desconocido

No vacunado HBIG† x 1; iniciar serie de vacunas HB §

Iniciar serie de vacunas HB

Iniciar serie de vacunas HB

Previamente vacunado: respuesta conocida ¶

No tratamiento No tratamiento No tratamiento

No respondedor conocido HBIG x 2 o HBIG x 1 e inicia revacunación

No tratamiento Si la fuente es de alto riesgo conocido, trate como si la fuente fuera HBsAg positivo

Respuesta de Anticuerpo desconocida

Examine a la persona expuesta por anti-HBs** 1. Si es adecuado¶, no tratamiento 2. Si es inadecuado¶, HBIG x 1 y refuerce la vacuna

No tratamiento Examine a la persona expuesta por anti-HBs 1. Si es adecuado¶, no tratamiento 2. Si es inadecuado¶, inicie revacunación

*Antígeno de Superficie de la Hepatitis B. †Inmunoglobulina Hepatitis B; dosis 0.06 mL/kg intramuscular. §Vacuna Hepatitis B. ¶Respondedor se define a una persona con niveles adecuados de anticuerpos séricos al antígeno de superficie de la Hepatitis B (ej., anti-HBs ≥ 10 mIU/mL); respuesta inadecuada a la vacuna se define como suero anti-HBs < 10 mIU/mL. **Anticuerpo del antígeno de superficie de la hepatitis B.

Uno a 2 meses después de completar la serie de 3 dosis de la vacuna, el PS que tiene contacto con pacientes con sangre y están bajo riesgo de una lesión cortopunzante o pinchazo con aguja debiera de ser examinado para anticuerpos de antígenos de superficie de la hepatitis B (anti-HBs). Personas que no responden a la primera serie de la vacuna debe de completar una segunda serie de 3 dosis de la vacuna o ser examinado para determinar si son HBsAg-positivo. La persona re-vacunada debiera de ser re-examinada al finalizar la segunda serie de la vacuna. Las personas que demuestran ser HBsAg-positivo deben de recibir asesoría, según corresponda ( 1,16,121,173 ). Los no-respondedores primarios a la vacuna que son HBsAg negativo deben de ser considerados susceptibles a la infección por el VHB y deben de recibir asesoría en relación a las precauciones para prevenir la infección por VHB y de la necesidad de obtener profilaxis HBIG para cualquier exposición parenteral conocida o probable a sangre HBsAg-positiva (Tabla 3). Dosis de refuerzos de la vacuna de la hepatitis B no se consideran necesarias, y las pruebas serológicas periódicas para monitorear las concentraciones de anticuerpos después de completar la serie de la vacuna, no es recomendada.

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Influenza Para reducir enfermedades y ausentismo en el personal durante la época de la influenza y para reducir la dispersión de la influenza mutuamente entre trabajadores y pacientes, este PS que a continuación se enuncia, debería ser vacunado en el otoño de cada año: • Personas que atienden pacientes con alto riesgo de complicación por la influenza

(independientemente la atención se suministre en la casa o en el centro asistencial de salud (3); • La edad de la persona ≥65 años; y • Personas con ciertas condiciones médicas crónicas (ej., personas que sufren desórdenes crónicos

cardiovasculares o pulmonares; personas que requieran seguimiento médico u hospitalización en el siguiente año debido a enfermedades metabólicas crónicas, [incluyendo diabetes], disfunción renal, hemoglobinopatías, o inmunosupresiones [incluyendo infección por VIH]).

• Mujeres embarazadas que se encontrarán en el segundo o tercer trimestre durante la temporada de influenza.

Sarampión, Parotiditis, y Rubéola (SPR)

Personas que trabajan en establecimientos de salud deben de ser inmunes al sarampión y rubéola. La inmunidad a la parotiditis es altamente deseable para todo el PS. Dado que cualquier PS (ej., médico o no médico, pagado o voluntario, tiempo completo o parcial, estudiante o no estudiante, con o sin responsabilidades de atención a pacientes) que es susceptible puede, en caso de ser expuesto, contraer y trasmitir el sarampión y la rubéola, todos los establecimientos médicos (ej., hospitalizados o ambulatorios, públicos o privados) deben de garantizar que aquellos que trabajan dentro de sus paredes∗ sean inmunes al sarampión y la rubéola. Así mismo el PS tiene la responsabilidad de evitar daños a los pacientes mediante la prevención de la trasmisión de estas enfermedades.

Personas nacidas en 1957 o después, solamente pueden ser consideradas inmunes al sarampión, parotiditis o rubéolaϖ

si tienen documentación de: a) diagnóstico médico de la enfermedad de sarampión o parotiditis; o b) evidencia de laboratorio para la inmunidad al sarampión, parotiditis o rubéola (las personas que al ser examinadas tengan niveles de inmunidad “indeterminado” deben de ser consideradas como no inmunes); o c) vacunación apropiada contra sarampión, parotiditis y rubéola (ej., administración de dos dosis de vacuna de sarampión vivo separada por ≥28 días, por lo menos una dosis de vacuna de parotiditis viva, y por lo menos una dosis de rubéola viva; durante o después del primer año de vida).

Pese a que el hecho de haber nacido antes de 1957 generalmente se considera como una evidencia aceptable de inmunidad contra sarampión y rubéola, los establecimientos de salud deben de considerar el recomendar una dosis de vacuna SPR a trabajadoras/es no vacunados nacidos antes de 1957 que se encuentran en cualquiera de las siguientes categorías: a) aquellos que no tienen una historia de enfermedad del sarampión o evidencia de laboratorio de inmunidad al sarampión, y b) aquellos que carecen de evidencia de laboratorio para la inmunidad de la rubéola. La vacunación de la rubéola o la evidencia de laboratorio de la inmunidad a la rubéola es particularmente importante para PS femenino nacido antes de 1957, que pudieran quedar embarazadas.

No es necesario realizar tamizaje serológico para la inmunidad al sarampión y la rubéola antes de la vacunación, al menos que la institución de salud lo considere costo-efectivo (174–176). La

∗ Una posible excepción pudiera ser un establecimiento de atención ambulatoria que trata exclusivamente a pacientes mayores considerados como de bajo riesgo para contraer sarampión. ϖ El nacimiento antes de 1957 no es una evidencia aceptable de inmunidad contra la rubéola para mujeres que pueden quedar embarazadas, dado que la rubéola puede ocurrir en algunas personas no vacunadas nacidas antes de 1957 y porque el síndrome de rubéola congénita puede ocurrir en brotes de mujeres infectadas con rubéola, durante el embarazo.

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realización de pruebas serológicas no es necesaria en personas que poseen documentación apropiada de su vacunación u otra evidencia aceptable de su inmunidad contra sarampión y rubéola. Las pruebas serológicas realizadas antes de la vacunación son apropiadas solo en personas examinadas que hubieran sido identificadas como no-inmunes y que son subsecuentemente vacunadas en un tiempo prudente, y no debería de efectuarse si el retorno y la vacunación a tiempo de esos que fueron tamizados, no puede ser garantizado (176). Así mismo, durante brotes de sarampión, rubéola o parotiditis, la realización de tamizajes serológicos antes de la vacunación no está recomendada debido a que es necesaria una vacunación rápida para evitar la trasmisión de la enfermedad.

La vacuna trivalente contra sarampión, parotiditis y rubéola (SPR) es la vacuna de escogencia. Si el receptor tiene aceptable evidencia de inmunidad para uno o más de los componentes deben de utilizarse vacunas mono o bivalentes. SPR o sus componentes no deben de ser administradas en mujeres embarazadas. Por razones teóricas, no se puede excluir la posibilidad de riesgo en el feto por la administración de vacunas con virus vivo. Por tanto, la mujer debe ser aconsejada para evitar quedar embarazada por 30 días después de recibir la vacuna monovalente contra el sarampión o parotiditis, o 3 meses después de la administración de la SPR u otra vacuna que contenga rubéola. Precauciones de rutina a efectuarse en mujeres iniciando edad reproductiva al momento de ser vacunadas con SPR con sus componentes, incluyen: a) preguntar si están o pudieran estar embarazadas, b) no vacunando a aquellas que dicen estar o poder estar embarazadas, y c) vacunar a aquellas que manifiestan no estar embarazadas después de haber recibido la explicación sobre los riesgos potenciales al feto. Si una mujer embarazada es vacunada o si la mujer llega a embarazarse dentro de los 3 primeros meses después de ser vacunada, ella debe de recibir consejos sobre las bases teóricas de importancia relacionadas con el feto, pero la vacunación por SPR durante el embarazo no debe de ser ordinariamente una razón para considerar la terminación del embarazo. Las mujeres susceptibles a la rubéola que no son vacunadas porque manifiestan que están o pudieran estar embarazadas deben de ser asesoradas sobre los riesgos potenciales del síndrome de la rubéola congénita y sobre la importancia de ser vacunadas lo más pronto posible, una vez concluido el embarazo. La vacuna contra el sarampión no se recomienda para personas infectadas por el VIH con evidente inmunosupresión severa (vea Vacunación de Personas Infectadas con VIH). Varicela

Todo el PS debe de garantizar que es inmune a la varicela. La inmunización a la varicela se recomienda particularmente al PS susceptible que tiene contacto cercano con personas con alto riesgo a complicaciones serias, incluyendo a) neonatos prematuros nacidos de madres susceptibles, b) neonatos nacidos antes de las 28 semanas de gestación o cuyo peso al nacer es de ≤1,000 g (independientemente del estatus inmunológico de la madre), c) mujeres embarazadas, y d) personas inmunocomprometidas.

No es necesario realizar tamizaje serológico para la inmunidad a la varicela antes de la vacunación, al menos que la institución de salud lo considere costo-efectivo. Las pruebas de postvacunación de rutina en PS, para anticuerpos de varicela, no se recomiendan porque ≥90% de los vacunados son seropositivos después de la segunda dosis de la vacuna.

Los hospitales deberían de desarrollar sus guías para manejar las vacunaciones del PS expuesto a varicela natural. La seroconversión después de la vacunación contra la varicela no siempre resulta en una protección completa contra la enfermedad. Por lo tanto, las siguientes medidas deberían de considerarse en PS que están expuestos a la varicela natural: a) pruebas serológicas para anticuerpos de varicela inmediatamente después de la exposición al VVZ; b) realizar re-evaluación 5-6 días después para determinar la presencia de una respuesta anamnéstica; y c) posible permiso o reasignamiento del personal que no tiene anticuerpos detectables de varicela. El hecho que la vacunación postexposición proteja a los adultos, es aun desconocido. Los hospitales también deberían de desarrollar sus guías para manejar las vacunaciones del PS en riesgo de trasmitir el virus de la vacuna. El establecimiento desearía considerar precauciones

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para el personal que desarrolle una erupción cutánea después de ser vacunado y para otro PS que tendrá contacto con personas susceptibles con altos riesgos de desarrollar complicaciones severas. Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente

No existe vacuna u otra medida de inmunoprofilaxis disponible contra la Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B trasmitidas parenteralmente. El PS debe de seguir las prácticas recomendadas para la prevención de la trasmisión de patógenos trasmitidos por sangre (vea Antecedentes- Hepatitis C y otras Hepatitis no A, no B Trasmitidas Parenteralmente). Otras Enfermedades para las cuales la Inmunoprofilaxis del PS es o pudiera estar Indicado

La ACIP no recomienda inmunizaciones de rutina al PS contra tuberculosis, hepatitis A, pertussis, enfermedad meningocóccica, fiebre tifoidea o vaccinia. Sin embargo, la inmunoprofilaxis de estas enfermedades pudiera ser indicada para el PS en ciertas circunstancias. Tuberculosis y Vacunación BCG del PS en lugares de Alto Riesgo La vacunación del PS con BCG debe ser considerado individualmente en aquellos lugares de atención médica en los que todas las siguientes condiciones se presenten:

• un elevado porcentaje de pacientes TB están infectados con cepas de M. Tuberculosis resistentes a la isoniazida y a la rifampicina; y

• la trasmisión de esta cepa de M. tuberculosis resistentes a estas drogas sea muy probable; y • precauciones puntuales para el control de la infección de la tuberculosis han sido implementadas

y no han tenido éxito.

La vacunación contra el BCG no debe de ser solicitado para trabajar o para recibir asignación de trabajo en áreas específicas.

La BCG no se recomienda para ser usadas en personas infectadas con VIH o personas que son inmunocomprometidas. En los establecimientos de salud donde existe un alto riesgo para la trasmisión de cepas de M. Tuberculosis resistentes a la isoniazida y a la rifampicina, las/los empleados y los voluntarios que están infectados con VIH o están inmunocomprometidos deben de estar completamente informados acerca del riesgo de adquirir una infección y enfermedad por tuberculosis, y el aun mayor riesgo de desarrollar una enfermedad activa de tuberculosis asociada con inmunosupresión.

El PS considerado para la vacunación por BCG debe de recibir asesoría en relación a los riesgos y beneficios tanto de la vacunación por BCG y la terapia preventiva. Ellos deben de estar informados sobre los variados hallazgos de las investigaciones relacionadas con la eficacia de la vacunación con BCG, la interferencia de la vacunación con BCG y el diagnóstico de una nueva infección de tuberculosis adquirida, y las posibles complicaciones serias de la vacuna BCG en personas inmunocomprometidas, especialmente aquellos infectados con VIH. También deberían de ser informados sobre la falta de datos relacionados con la eficacia de la terapia preventiva para las infecciones por M. tuberculosis causada por las cepas resistentes a la isoniazida y a la rifampicina, y el riesgo de la toxicidad de la droga asociada con los regímenes terapéuticos preventivos de multidrogas. Si lo solicitara el empleado, el empleador debiera de ofrecer (pero no obligar a) una asignación de trabajo en la cual la o el trabajador inmunocomprometido tuviera la menor posibilidad de riesgo para infectarse con M. tuberculosis. El PS que contrae TB es una fuente de infección para otro PS y pacientes. Personas inmunocomprometidas tienen mayor riesgo de desarrollar una enfermedad activa después de la exposición a la TB; por tanto, los administradores de los establecimientos de salud deben de

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desarrollar políticas escritas para limitar las actividades que pudieran resultar en la exposición de personas inmunocomprometidas con casos activos de TB. La vacunación con BCG no está recomendada para PS trabajando en lugares de bajo riesgo. En la mayoría de las áreas de los EEUU, la mayoría de los M. tuberculosis aislados (aproximadamente 90%) son completamente susceptibles a la isoniazida o a la rifampicina o a ambas, y el riesgo de trasmisión de la TB en los establecimientos de salud es muy bajo, si se mantienen las adecuadas prácticas al control de las infecciones. Hepatitis A No está indicada la vacunación de rutina en la pre-exposición de hepatitis A en el PS, ni la profilaxis IG de rutina para el personal hospitalario que da atención a pacientes con hepatitis A. Mas bien el énfasis debe de hacerse en las prácticas de higiene. La educación del personal debe de enfatizar las precauciones en relación al contacto directo con materiales potencialmente infectados (ej., lavándose las manos). En brotes documentados de hepatitis A, se recomienda la administración de IG a personas que tienen contacto cercano con pacientes infectados (ej., PS, otros pacientes). Una sola dosis intramuscular (0.02 mL per kg) de IG se recomienda lo más pronto posible y ≤2 semanas después de la exposición ( 2 ). Aun no ha sido investigada la utilidad de la vacuna de la hepatitis A para controlar brotes en establecimientos de salud. Los siguientes esquemas de vacunación están recomendados para las vacunas disponibles en EEUU:

• HAVRIX®: para personas en edades >18 años, dos dosis, la segunda administrada 6–12 meses después de la primera. • VAQTA®: para personas en edades >17 años, dosis, la segunda administrada 6 meses después de la primera.

Enfermedad Meningocóccica No se recomienda la vacunación de rutina de civiles, incluyendo al PS. El PS que tenga contacto intensivo con secreciones orofaríngeas de pacientes infectados y que no utilizan las precauciones adecuadas (95) deben de recibir profilaxis antimicrobiana con rifampicina (o sulfonamidas, si el organismo aislado es sensible a la sulfonamida).

La ciprofloxacina y la ceftriaxone son razonables drogas alternativas; la ceftriaxone puede ser administrada en mujeres embarazadas. Para controlar brotes de enfermedades meningocóccicas del serogrupo C, se deben de utilizar vacunas cuadrivalentes polisacáridas. La vigilancia de la enfermedad para el serogrupo C y el cálculo de las tasas de ataque pueden ser utilizadas para identificar brotes y determinar si el uso de la vacuna meningocóccica es conveniente. Pertussis Las vacunas contra la pertussis (células completas y acelular) están autorizadas a ser utilizadas solamente en niños en edades de 6 semanas a 6 años. Si acaso la vacuna de pertussis acelular fuera autorizada a ser utilizada en adultos en el futuro, se recomendarían dosis de refuerzo en la formulaciones de los adultos para prevenir la ocurrencia y brotes de la enfermedad entre el PS. Tifoide Las/los trabajadores de laboratorios de microbiologías que frecuentemente trabajen con S. typhi deben de ser vacunados con cualquiera de las 3 vacunas de tifoideas distribuidas en los EEUU: la vacuna oral viva-atenuada Ty21a (una cápsula entérica cubierta tomada en días alternos para un total de 4 cápsulas), la vacuna parenteral termo-fenol inactivada (dosis de dos 0.5 mL subcutáneo, separado por ≥4 semanas), o la vacuna parenteral capsular polisacárida (una dosis de 0.5 mL

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intramuscular). Bajo condiciones de exposición continua o repetitiva al S. typhi, se requiere dosis de refuerzo para mantener la inmunidad, cada 5 años si se utiliza la dosis oral, cada 3 años si se utiliza la vacuna parenteral termo-fenol inactivada, y cada 2 años si se utiliza la vacuna parenteral capsular polisacárida. La vacuna oral viva-atenuada Ty21a no debe ser utilizada entre personas inmunocomprometidas, incluyendo personas infectadas con VIH (13). Vaccinia La vacuna vaccinia está solamente recomendada para las pocas personas que trabajan con los orthopoxvirus (ej., trabajadores de laboratorio que directamente manejan cultivos, o animales contaminados o infectados con vaccinia, virus de vaccinia recombinado, u otro orthopoxvirus que se replique fácilmente en humanos [ej., monkeypox, cowpox, y otras ]). Otros PS (ej., médicas/os, enfermeras/os) cuyo contacto con estos virus está limitado a materiales contaminados (ej., ropa) y que se adhieren apropiadamente a las medidas de control de infecciones, están en menor riesgo de sufrir una infección accidental que los trabajadores de laboratorio, pero pudieran ser considerados para ser vacunados. Cuando sea indicada, la vacuna de vaccinia debe administrarse cada 10 años (10). La vacuna vaccinia no debe ser administrada en personas inmunocomprometidas (incluyendo personas infectadas con VIH), personas que tienen o han tenido antecedentes de eczema o mujeres embarazadas (10). Otras Enfermedades Prevenibles por Vacunas El PS no se encuentra en sustancial mayor riesgo que el resto de la población adulta general para adquirir difteria, enfermedad neumocóccica, o tétano. Por tanto, ellos deben de buscar estas inmunizaciones donde su proveedor general de salud, en correspondencia con las recomendaciones de la ACIP (12,14). Tétano y Difteria La primera vacunación en adultos previamente no vacunados consiste de 3 dosis del toxoide tétanico-difteria (Td): 4-6 semanas deben de separar la primera y segunda dosis; la tercera dosis 6-12 meses después de la segunda (12). Después de la vacunación primaria, se recomienda un refuerzo de tétano-difteria (Td) para todas las personas cada 10 años. El PS debe de estimularse para que reciba la dosis de refuerzo de Td recomendada. Enfermedades Neumocóccicas Las personas para las cuales se recomienda la vacuna neumocóccica incluye:

• Personas ≥65 años de edad. • Personas ≥2 y <65 años de edad, debido a que tienen ciertas enfermedades crónicas, se encuentran en mayor riesgo de enfermedades neumocóccicas, sus complicaciones, o enfermedad grave en caso de infectarse. También se incluyen aquellos que tienen enfermedades cardiovasculares crónicas (ej., falla cardiaca congestiva [FCC] o cardiomiopatías), enfermedades pulmonares crónicas (ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] o enfisema, pero no asma), diábetes mellitus, alcoholismo, enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis), o derrames de líquidos cefalorraquídeos. • Personas ≥2 y <65 años de edad con un problema esplénico funcional o anatómico (ej., la enfermedad de las células sickle, esplenectomía). • Personas ≥2 y <65 años de edad viviendo en ambientes o entornos sociales especiales en donde exista un riesgo elevado para la enfermedad neumocóccica invasiva o sus complicaciones (ej., nativos de Alaska y ciertas poblaciones indias de Norte América).

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• Personas inmunocomprometidas ≥ 2 años de edad, incluyendo: – personas infectadas con VIH y personas que sufren de leucemia, enfermedad de linfoma de Hodgkin’s, mieloma múltiple, malignidad generalizada, falla renal crónica, síndrome nefrótico; – personas con otras condiciones asociadas con la inmunosupresión (ej., trasplante de órgano o médula ósea); y – personas recibiendo quimioterapia inmunosupresora, incluyendo corticoides sistémicos crónicos. La Inmunización del PS Inmunocomprometido

La ACIP ha publicado recomendaciones para la inmunización de personas inmunocomprometidas (177). Las recomendaciones de la ACIP para el uso de vacunas o inmunoglobulinas individuales, también deberían de ser consultadas para información adicional, relacionadas con la epidemiología de la enfermedad y la seguridad y eficacia de la vacuna o de las preparaciones de la inmunoglobulina. Recomendaciones específicas para el uso de vacunas depende del tipo de condición alrededor del inmunocompromiso (Tabla 4).

TABLA 4. Resumen de las Recomendaciones de la ACIP en Relación al PS con Condiciones Especiales Vacuna Embarazo Infección

VIH Inmuno

supresión Severa *

Problema Esplénico

Falla Renal

Diábetes Alcoholismo y Cirrosis Alcoholica

BCG C C C UI UI UI UI Hepatitis A UI UI UI UI UI UI R† Hepatitis B R R R R R R R Influenza R§ R R R R R R

Sarampión, Parotiditis, Rubéola

C R¶ C R R R R

Meningococos UI UI UI R UI UI UI Vacunas

inacativadas de Poliovirus (IPV)**

UI UI UI UI UI UI UI

Vacuna Poliovirus viva oral (OPV)**

UI C C UI UI UI UI

Neumococos† UI R R R R R R Rabia UI UI UI UI UI UI UI

Tétano/Difteria† R R R R R R R Tifoidea,

Inactivada & Vi†† UI UI UI UI UI UI UI

Tifoidea Ty21a UI C C UI UI UI UI Varicela C C C R R R R Vaccinia C C C UI UI UI UI

*Inmunosupresión severa puede ser causada por inmunodeficiencia congenital, leukemia, linfoma, malignidad generalizada o terapia con agents quelantes, antimetabolitos, radiación ionizante, o grandes cantidades de corticoesteroides. †Las recomendaciones se basan en la condición de la persona más que en la ocupación. §Mujer que estará en su Segundo o tercer trimestre de embarazo durante la temporada de influenza. ¶Contraindicada en personas infectadas con VIH, quienes tienen evidencia severa de inmunosupresión. **la vacunación es recomendada para personal de salud que no ha sido vacunado y que tiene contacto cercano con pacientes que pudieran estar excretando polio virus salvajes. La primera vacunación con IPV es recomendada porque el riesgo de parálisis asociada a la vacuna después de la administración de la OPV es mayor entre adultos que entre niños. El PS que ha tenido una serie primaria de OPV O IPV que están directamente involucrados con la atención a los pacientes que pudieran estar excretando el polio virus, pudieran recibir otra dosis, ya sea de IPV o de OPV. Cualquier caso sospechosos de poliomielitis debe ser investigado de inmediato. Si las evidencias sugieren la trasmisión del polio virus salvaje, se deben de institucionalizar de inmediato medidas de controles para detener más trasmisión, incluyendo una campaña de vacunación con OPV. ††Vacuna parenteral de cápsula polisacárida. Abreviaciones: R=Recomendada; C= Contraindicada; UI=Use si se indicara.

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Vacunas de virus muertos o inactivados no representa un peligro al PS inmunocomprometido y generalmente debería de ser administrado a como se recomienda al personal que no esté inmunocomprometido. Vacunas adicionales, particularmente las vacunas bacterianas polisacáridas (ej., la de Haemophilus influenzae tipo b [Hib], la vacuna neumocóccica, y la vacuna meningocóccica), están recomendadas para personas cuya función inmune están comprometidas por problemas esplénicos anatómicos o funcionales y otras condiciones específicas. Frecuentemente, la respuesta inmune a estas vacunas antígenas en personas inmunocomprometidas no es tan buena como en las personas que no están inmunocomprometidas; por tanto mayores dosis o dosis de refuerzos más frecuente pudieran ser requeridas. Inclusive con estas modificaciones, la respuesta inmune pudiera ser aun deficiente. Personas Infectadas con VIH

Recomendaciones específicas para la vacunación de personas infectadas con VIH han sido desarrolladas (Tabla 4). En general, las vacunas de virus o bacterias vivas no deben se administradas a personas infectadas con VIH. Sin embargo, el PS asintomático no necesita ser evaluado para la infección por VIH antes de administrarse las vacunas con virus vivo. Las siguientes recomendaciones aplican a todo el PS infectado con VIH:

• La vacuna SPR está recomendada para todo el PS infectado por VIH asintomático que no tiene una evidencia de inmunosupresión severa. La administración de la SPR debe ser considerada en el caso de PS infectado por VIH y sintomáticos, pero que no tienen evidencia de inmunosupresión severa. La vacuna contra el sarampión no se recomienda para personas infectadas con VIH con evidente inmunosupresión severa. • La vacuna de polio virus inactivada fortalecida (IPV) es la única vacuna contra el polio virus recomendada para personas infectadas con VIH (11). La vacuna oral de polio virus vivo (OPV) no debe de ser administrada para personas inmunocomprometidas. • Las vacunas contra la influenza y el neumococo están indicadas para todas las personas infectadas por VIH (vacunación contra influenza para personas en edades ≥ 6 meses y la vacunación contra el neumococo en personas con edad ≥2 años).

Otras Consideraciones para la Vacunación del PS Otras Consideraciones importantes para la apropiada inmunoprofilaxis del PS, incluye el mantenimiento de registros completos de inmunización, políticas de completamiento de la vacunación del PS, restricciones en el trabajo para empleados susceptibles que están expuestos a enfermedades prevenible por vacuna y control de brotes de enfermedades prevenibles por vacunas en establecimientos de salud. Vacunas adicionales no recomendadas de rutina para el PS en los EEUU, puede ser indicada para aquellos que viajen a otras regiones del mundo a realizar investigaciones o trabajos de salud (ej., como médico voluntario en organizaciones humanitarias). Registros de Inmunizaciones

Un registro de inmunización debe de ser mantenido para cada trabajadora/or de salud. El registro debe reflejar las historias documentadas de la enfermedad y la vacuna, así como de los agentes inmunizantes administrados durante el empleo. En cada encuentro de inmunización, el registro debe ser actualizado y el PS motivado de mantener el registro de manera apropiada (15). Programas de Completamiento de Vacunación Los administradores de los establecimientos de salud deben de considerar la implementación de programas de completamiento de las vacunaciones del PS que ya se encuentra trabajando, en adición a las politicas, para garantizar que el nuevo PS contratado reciba las vacunas necesarias. Esta

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estrategia ayudará a prevenir brotes de enfermedades prevenibles por vacunas (vea Control de Brotes). Dado que la educación fortalece el éxito de muchos programas de inmunización, materiales de referencia deben de estar disponible para asistir en las respuestas de las preguntas relacionadas con las enfermedades, las vacunas y los toxoides, y los programas o políticas que están siendo implementadas. Pudiera ser necesaria que se conduzcan talleres educativos o seminarios varias semanas antes de iniciar con el programa, de modo que se acepten con mas facilidad, las metas del mismo. Restricciones en el Trabajo para Trabajadoras/es Susceptibles Posterior a una Exposición Las restricciones en el trabajo posterior a una exposición que van desde la restricción al contacto con pacientes de alto riesgo, hasta la completa exclusión del trabajo; son apropiadas para el PS que no está inmune a ciertas enfermedades prevenibles por vacuna (Tabla 5). Existen publicaciones sobre las recomendaciones relacionadas con las restricciones en el trabajo (16,35,178). Control de Brotes Los hospitales deberían de desarrollar políticas y protocolos puntuales para el manejo y control de brotes de enfermedades prevenibles por vacuna. Estas enfermedades son costosas y perjudiciales. La prevención de los brotes mediante la garantía que todo el PS que tiene contacto directo con los pacientes se encuentran totalmente inmunizados, es la estrategia de control más efectiva y costo-efectiva. Las medidas de control de los brotes de enfermedades específicas se describen en las recomendaciones de la ACIP que han sido publicadas (Tabla 1) ( 1–15 ) y las referencias de control de infecciones ( 16,35,95, 178–180 ). Vacunas Indicadas para Viajes en el Extranjero PS de hospitales y de otros establecimientos de salud que realizan investigación o atención médica en países extranjeros pueden encontrarse en mayor riesgo de adquirir ciertas enfermedades (ej., hepatitis A, poliomielitis, encefalitis japonesa, enfermedad meningocóccica, plaga, rabia, tifoidea o fiebre amarilla). La vacunación contra esas enfermedades debe de ser considerada al momento de viajar al exterior (181). El riesgo elevado de adquirir estas enfermedades puede producirse debido a la exposición a los pacientes en los establecimientos de salud (ej., poliomielitis, enfermedades meningocóccicas), pero también pudieran surgir de circunstancias no relacionadas con la atención a la salud (ej., alta endemnicidad de hepatitis A o exposición a vectores de enfermedades antroponóticas [fiebre amarilla]).

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TABLA 5. Restricciones en el Trabajo* para PS expuesto a o infectado con ciertas enfermedades prevenibles con vacunas.

Enfermedad /problema

Restricciones en el Trabajo Duración

Difteria Activa Excluir del trabajo. Hasta que la terapia antimicrobiana sea completada y 2 cultivos nasofaríngeos obtenidos �24 horas aparte son negativos.

Postexposición (PS susceptible; PS previamente vacunado que no han tenido una dosis de refuerzo de Td en los 5 años anteriores)

Excluir del trabajo. Lo mismo que en difteria activa.

Portador Asintomático Excluir del trabajo. Lo mismo que en difteria activa Hepatitis A Restrinja del contacto con pacientes y manipulación de alimentos 7 días después del establecimiento de la

ictericia. Hepatitis B PS con antégenemia aguda

o crónica:

- PS que realiza procedimientos invasivos no propensos a la exposición (21).

Siempre se deben de cumplir con las precauciones estándares. No existe restricción al menos que epidemiológicamente se encuentre vinculado a la trasmisión de la infección.

Siempre se deben de cumplir con las precauciones universales.

- PS que realiza procedimientos invasivos propensos a la exposición.

Estos PS no deberían de realizar estos procedimientos hasta que hayan conseguido asesoría por la revisión de un panel de experto que debería de revisar y recomendar los procedimientos que el trabajador pudiera realizar, tomando en consideración los procedimientos específicos, así como las habilidades y técnicas del trabajador (30).

Hasta que la prueba de HBeAg† sea negativa.

Infecciones del Tracto respiratorio superior (personas con alto riesgo de complicaciones de influenza según definido por ACIP [3])

Durante temporadas particulares (ej., durante invierno cuando la influenza y/o RSV son prevalentes), considere la exclusión del personal con infecciones respiratorias superiores con fiebre aguda (incluyendo influenza) del cuidado de pacientes de alto riesgo.

Hasta que se resuelvan los síntomas agudos.

Sarampión Activa Excluir del trabajo 7 días después que aparezca la erupción

cutánea. Postexposición (personal susceptible)

Excluir del trabajo 5to día después de la primera exposición hasta 21 días después de la última exposición y/o 7 días después que aparezca la erupción cutánea haya aparecido.

Parotiditis Activa

Excluir del trabajo

9 días después de instalada la parotiditis.

Postexposición (personal susceptible)

Excluir del trabajo 12vo día después de la primera exposición hasta 26vo día después de la última exposición o 9 días después de instalada la parotiditis.

Pertussis Activo Excluir del trabajo Comenzando en la fase catarral hasta la 3er

semana después de la instalación del paroxismo o hasta 5 días después de iniciado el tratamiento antimicrobiano efectivo.

Postexposición Personal sintomático

Excluir del trabajo 5 días después de iniciado el tratamiento antimicrobiano efectivo

Personal Asintomático

No hay restricciones, en terapia profiláctica antimicrobiana

Rubéola

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Activa Excluir del trabajo 5 días después de aparecer la erupción cutánea. Postexposición (personal susceptible)

Excluir del trabajo 7mo día después de la primera exposición hasta 21vo día después de la última exposición y/o 5 días después de que aparezca la erupción cutánea.

Varicela Activa Excluir del trabajo Hasta que todas lesiones se hayan secado y

hecho cascarón. Postexposición (personal susceptible)

Excluir del trabajo 10mo día después de la primera exposición hasta 21vo día (28vo día si se ha administrado VZIG) después de la última exposición; si ocurre la varicela hasta que todas lesiones se hayan secado y hecho cascarón.

Zoster (localizado en persona normal)

Cubre las lesiones; restrinja de atención a pacientes de alto riesgo§.

Lo mismo que con la varicela.

Postexposición (personal susceptible)

Restrinja del contacto con pacientes.

*Adaptado de: - ( 173 ) CDC. Recommendations for preventing transmission of human immunodeficiency virus

and hepatitis B virus to patients during exposure-prone invasive procedures. MMWR 1991;40(RR-8):1–8.

- ( 95 ) CDC. Guideline for isolation precautions in hospitals. Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the National Center for Infectious Diseases. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53–80.

- ( 178 ) Williams WW: CDC guideline for infection control in hospital personnel. Infect Control 1983;4(Suppl):326-49.

†HBeAg = Antígeno e Hepatitis B. §Pacientes susceptibles a la varicela y en riesgo elevado de sufrir complicaciones por varicela (ej., neonatos y pacientes

inmunocomprometidos a cualquier edad).

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Web server en http://www.cdc.gov/ o del servidor de protocolo de transferencia de archivo del CDC’s en ftp.cdc.gov. Para suscripciones de copia de papel, contacte la Superintendencia de Documentos del Gobierno de EEUU, Oficina de Impresión, Washington, DC 20402; teléfono (202) 512-1800. Los datos en el MMWR semanal son provisionales, basados en los reportes semanales al CDC de los departamentos estatales de salud. Los reportes semanales concluyen al cierre de negocio los viernes; los datos compilados a nivel nacional son oficialmente divulgados al público al siguiente viernes. Dirija sus consultas acerca de las series MMWR, incluyendo materiales para ser publicados a: Editor, MMWR Series, Mailstop C-08, CDC, 1600 Clifton Rd., N.E., Atlanta, GA 30333; teléfono (888) 232-3228. Todos los materiales en la serie MMWR son de dominio público y pueden ser usados y reimpresos sin autorización; sin embargo, se aprecia que la fuente sea citada.

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