UNIVERSIDAD CESAR VALLEJOMODULO : GINECO-OBSTETRICIA

Karl Landsteiner (1868-1943)Alexander Wiener (1907-1976)

Los eritrocitos expresan en su membrana diferentes moléculas , los cuales nos van a dar los diferentes tipos sanguíneos.

Los anticuerpos son proteínas que el sistema inmunológico produce en respuesta a la presencia de un antígeno.

Hay en la actualidad 29 grupos sanguíneos y más de 600 antígenos eritrocíticos que son reconocidos por la International Society of Blood transfusion.

Hosoi 2008.

1946 Fisher y Race desarrollan ag rhD, C, c, E, eBrazo corto del cromosoma 1Dos genes: RHD, RHCECitosina a guanina en exon 5 RHCE:

e en vez E Citosina a tirosina en exon 2 RHCE

serina a prolina, expresa ag C, en lugar de c

Rh positivo: presencia de antígeno D30 variantes antigénicasEntre ellos: antígeno Cw y antígeno

DuAg Dy, o debilmente D, algunos son

capaces de producir anticuerpos anti D, sin embargo raramente ocurre aloinmunización

ACOG Practice Bulletin Alloimmunization During Pregnancy VOL. 108, NO. 2, AUGUST 2006

Lewis (Lea and Leb) e I: no producen aloinmunización porque son Ig M, pobre expresión en eritrocitos fetales

Kell puede producir aloinmunización, medida en líquido amniótico no se relaciona con el grado de anemia

Aprox 15% de blancas son rh negativos Afro-americanas 5-8% 1-2% asiáticas y nativos americanos Cerca 2% son rh negativos en

peruanos Entre blancas 85% chance de

emparejarse con un varón rh positivo 60% de varones son heterocigotos y

40% homocigotos para el locus DACOG Practice Bulletin Alloimmunization During Pregnancy VOL. 108, NO. 2, AUGUST 2006

Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia

en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el de

su feto.

+ ++ ++ +++ ++ ++

- -+ -+ -++ -+ -+

- -- -- --+ -+ -+

- +- -- -++ -+ ++

- -- -- --- -- --

- +- -- -+- -- -+

La respuesta inmunológica primaria al antígeno Rh es lenta ( requiere semana a meses) y los anticuerpos iniciales son Ig M, de alto peso molecular (900 000) y no atraviesan la placenta.

Más tarde se producen Ig G, de bajo peso molecular (160 000) que cruza la placenta y ocasiona la hemólisis fetal

Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy Kenneth J. Moise Jr, MD The American College of Obstetricians and Gynecologists. . VOL. 112, NO. 1, JULY 2008

SANGRADO MASIVO

LINFOCITOS B reconoce Ag

Ig GLINFOCITOS

MEMORIA

Ig MCorta vida media

Confirmación tipo sanguíneo y factor rh materno y paterno.

Títulos de antiglobulina humana (Coombs indirecto) cada 4 o 6 semanas

Niveles críticos 8-32 Posible DNA fetal libre en sangre

materna (38 d) 97% exactitud PCR en líquido amniótico: sensibilidad

98.7% y especificidad 100%, VPP 100% y VPN 96.9%

Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero

materno Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-)Test de Coombs directo:

detecta Acs pegados a la membrana de los Hematíes fetales

Medir el nivel de bilirrubina en líquido amniótico a 450nm, indicador indirecto de hemólisis fetal , intervalo 10d-2 semanas

Liley: tres zonas, desde las 27 semanas Queenan: cuatro zonas desde 24 semanas La sensibilidad de Queenan fue superior a

Liley en 10%; especificidad en ambos métodos fue 40%

Moise. Rhesus Alloimmunization in Pregnancy. Obstet Gynecol 2008

Queenan curve for OD450 values. Rh, rhesus. Published in Queenan JT, Tomai TP, Ural SH, King JC. Deviation in amniotic fluid optical density at a wavelength of 450 nm in Rh-immunized pregnancies from 14 to 40 weeks of gestation: a proposal for clinical management. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1370–6

Doppler de ACMVelocidad sanguínea en anemia: por

baja viscosidad, aumento del output cardiaco.

Mari y col: pico de velocidad mayor a 1.5 múltiplo de la mediana, anemia mod y severa falso positivo 12%

Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ Jr, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000;342: 9–14

Doppler ACM sensibilidad 88%, especificidad 82%, exactitud 85%.

Funcionó mejor que OD450 usando la curva de Liley con aumento de exactitud 9%

Doppler evita 50% procedimientos invasivos

Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, Windrim R, Kingdom J, Beyene J, et al. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia. N Engl J Med 2006;355: 156–64

Puede medirse tempranamente desde 18 ss

Repetir cada 1-2 semanasMayor de 35 semanas aumenta los

falsos positivosTardíamente en la gestación repetir

doppler velocidad ACM, valor anormal tomar amniocentesis, comprobar madurez pulmonar .

Middle cerebral artery (MCA)Doppler graph based on gestational age. Modified from Obstet Gynecol 2002; 100:600–11, and from Queenan J, editor. High-risk pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists; 2007

Hematocrito, Coombs directo, tipo de sangre fetal, recuento reticulocitos, bilirrubina total

Muerte fetal 1-2% Reservado cuando el pico de velocidad

del doppler de ACM excede 1.5 MoM Tener disponible sangre para transfusión

intrauterina si anemia fetal es detectada (hematocrito menor 30% o menos 2DE para la edad gestacional).

MANEJO DE LA PACIENTE Rh (-)

NO SENSIBILIZADA Y SENSIBILIZADA

Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnóstico prenatal ( biopsia de vellosidades coriales o amniocentesis), colocar inmunoglobulinas anti-Rh.

Debe realizarse un Coombs indirecto a las 28 semanas de gestación. Si no hay Ac, colocar inmunoglobulina 300 ug IM. Si existen Ac, se realiza manejo de acuerdo a sensibilización.

En casos de trauma o hemorragias de la segunda mitad del embarazo, está indicado el uso de inmunoglobulina anti D.

Al parto obtener grupo y Rh del recien nacido, y Coombs directo en sangre de cordón . Si el RN es Rh positivo colocar vacuna anti Rh Im a la madre.

Si la paciente presenta un aborto o un embarazo ectópico administrar vacuna.

La paciente embarazada Rh (-) no sensibilizada, que da a luz un lactante D positivo y no se administró la vacuna anti D en el puerperio, tiene una posibilidad de isoinmunización de 16 %.

Toda mujer Rh(-) sensibilizada debe ser referida a un centro especializado, donde el tratamiento de la madre y el niño pueda realizarse adecuadamente.

Es importante determinar:´número partos previosantecedente de profilaxis anti Dantecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemólisis.Grupo sanguíneo de la pareja actual.

Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas. Si el título de anticuerpos permanece

bajo 1/16, seguimiento ultrasonográfico y parto a término.

Signos ultrasonograficos de anemia fetal: efusión pericardica, cardiomegalia, hepatomegalia, ascitis, polihidramnios, aumento del grosor placentario, disfunción cardíaca progresiva.

Cuando hay signos de anemia fetal, hepatomegalia e hidrops fetal el tratamiento esta determinado por edad gestacional.

El feto casi maduro debe nacer. El feto prematuro debe valorarse mediante el

muestreo de sangre fetal. Si es necesario, se realiza transfusión

intrauterina intraperitoneal e intravascular. Se realiza maduración sistémica con

corticides y monitoreo fetal estricto(NST)

Fracción de etanol frío Cohn, contaminación en el proceso con Ac Ig A y otras proteínas plasmáticas. Productos de uso IM

Contienen solo Ig G. Productos de uso IM o EV

Bajo tratamiento solvente detergente para inactivar virus, filtración con microporos.

Vida media 24 díasDosis 300 mcg protege de 30 ml

sangre fetalAlguna protección se estima a los 13

d-28 dManagement of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy Kenneth J. Moise Jr, MD The American College of Obstetricians and Gynecologists. . VOL. 112, NO. 1, JULY 2008

300 mcg IM 28 semanas, 72 horas postparto

Reduce 2% a 0.1%Títulos levemente positivos (2-4) 15-

20%50 mcg suficiente 12 semanasRepetir a las 12 semanas de la dosisHasta tres semanas posteriores no

necesita nueva dosis.Gabbe: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed.Copyright © 2007 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy Kenneth J. Moise Jr, MD The American College of Obstetricians and Gynecologists. . VOL. 112, NO. 1, JULY 2008

INDICACIONES EVIDENCIAAborto espontáneo AAborto electivo AEmbarazo ectópico AMola hidatiforme BAmniocentesis genética ABiopsia de vellosidades coriales AMuestra de sangre fetal APlacenta previa con sangrado CSospecha DPP CPérdida fetal intrauterina CTrauma abdominal directo CA las 28 semanas, a menos que el padre sea RhD-negativo AAmniocentesis para madurez pulmonar AVersión cefálica externa CDurante las 72 hours postparto si RN es RhD-positivo ADespués de la adminnistración de componentes sanguíneos de RhD-positivo C

A (evidencia científica consistente buena)B (al menos un estudio científico)C (consensos y opinión de expertos)

GRACIAS