injections thérapeutiques tendineuses ponévrotiques et musculaires de prp
TRANSCRIPT
1/Quelle est la composition globale du sang ?1/PLASMA1/PLASMA
55% du volume sanguin● Protéines plasmatiques (globulines,
albumine, fibrinogène) ● Nutriments ● Vitamines ● Hormones ● Electrolytes ● Facteurs de croissance (IGF)
2/Eléments cellulaires2/Eléments cellulaires45% du volume sanguin
● Globules rouges (44%)● Globules blancs(1%)
● Plaquettes (0.15%)
PRP = Plasma Riche en Plaquettes
Produit biologique vivant préparé à partir du sang du patient (autologue)
2/Qu’est-ce que le PRP et comment le préparer ?
Sang PRP
Préparation PRP regenlab (gel séparateur+++) « EASY TO USE !!! »
1/prise de sang dans tube fermé++++ 2/centrifugation 5 min 3500 t/mn
3/prélèvement rapide, fiable, reproductible (5cc PRP en moyenne)
-Les Plaquettes sont des entités vivantes et fonctionnelles impliquées dans l’hémostase et la cicatrisation
3/Rôle des Plaquettes
-Elles sécrètent, de façon contrôlée des doses de facteurs de croissance spécifiques pour chaque étape du processus de guérison qui sera accéléré
Plaquette au repos Plaquette activée….
largage des facteurs de croissance !
Anatomie de la plaquette lors de l’activation du PRP
- de facteurs de croissance
- mais aussi de centaines (> 400) d’autres molécules sécrétées par les granules alpha, telles que:
*Protéines d’adhésion
*Facteurs chémo-attractants pour les leucocytes
*Modulateurs de l’inflammation et de l’immunité
*Cytokines, interleukines
*Peptides antimicrobiens
*Protéases et antiprotéases
- Les molécules contenues dans les granules alpha peuvent avoir des effets antagonistes. Nécessité d’avoir une sécrétion contrôlée!
- De plus elles ont un effet sur la douleur en stimulant la sécrétion d’endocannabinoïdes par les cellules environnantes
Les Plaquettes sont source
Les Facteurs de Croissance
TGF-beta Transforming Growth Factor β
Stimule la prolifération cellulaireFavorise la production de matrice extracellulaire (collagene I & III)Stimule l’ angiogenèse
PDGF-AB Platelet-Derived Growth FactorStimule la prolifération cellulaireStimule le chimiotaxisme des fibroblastes
bFGF Basic Fibroblast Growth Factor Stimule la prolifération des fibroblastes
VEGF Vascular Endothelial Growth FactorStimule la prolifération et la migration des cellules endothéliales, angiogenèse
EGF Epidermal Growth Factor
Stimule l’angiogénèseContrôle le renouvellement de la matrice extracellulaireStimule la migration et la prolifération des fibroblastes
IGF (plasma)
Insulin-like Growth Factor
Stimule la prolifération cellulaireFavorise la synthèse de collagene et de matrice extracellulaire, remodelageStimule la migration des fibroblastes
- Source de nutriments cellulaires et de facteurs de croissance (IGF, HGF…)
- Source du fibrinogène --------> Fibrine
- Caillot de fibrine, structure de base pour la nouvelle synthèse de tissus (« scaffold »)
Cortesy Dr Susan LIM, Singapore
Matrice permettant la
migration des:
- Macrophages
- Leucocytes
- Cellules souches
4/Rôle du Plasma
5/Les Contaminants du PRP
- Globules rouges (GR) : Toxicité de l’hème, radicaux libres, retardent la guérison.
bon PRP doit être sans globules rouges
- Globules blancs (GB):
*Granulocytes (Neutrophiles)Inflammation aigue, dommages sur les tissus environnants dus aux protéases. Retardent la guérison. Non désirés dans les tissus non-infectés. Non désirés dans le PRP
*Lymphocytes et Monocytes : joueraient un rôle positif dans la guérison (en tout cas pour la peau)
TechnologieFacteur de
concentration plaquettaire
Rendement plaquettaire
Volume de sang
Volume de PRP
Centrifuge spécifique
Produit
Bouée ou plateau flottant
4-9X 70 % 20-60 ml 3 ml oui Produit de "buffy coat":Plaquettes et globules blancs
hautement concentrésContamination variable de globules
rouges
Séparateurs cellulaires assistés
par ordinateur4-8 X 70 % 30-180 ml 4-6 ml oui
Centrifugation puis aspiration manuelle
Variable1-12 X
< 50-60 % 10-40 ml 3-4 mlPour certains
dispositifs
Pas de séparation physique entre les globules rouges et le plasma
Résultats dépendants de l’opérateur: de "buffy coat" à PPP (Plasma Pauvre
en Plaquettes)
Tubes Regen Lab avec gel de séparation
1.6-1.8 X 80-95 % 8 ml 4.5 ml non
Concentration plaquettaire légèrement supra-physiologique
Faible contamination en globules rouges et blancs
6/Les Méthodes de Préparation
Tous les PRP ne sont donc pas égauxIl faut un bon PRP pour de bons résultats
Entorse+++: traitement précoce/reprise précoce, évite instabilité chronique (aggravation lésions méniscales et cartilagineuses)
Lésion Musculaire+++ : membre < (cuisse, IJ), très rapides à traiter par PRP, écho-vidange des hématomes + cicatrisation
Tendinopathie : risque rupture (arrêt beaucoup + long > 4 mois après chirurgie) si pas de traitement (PRP, ondes de choc, LED)
Parfois injection de PRP en urgence pour permettre une reprise rapide, selon statut du joueur et échéances sportives+++
Merci à Philippe PEETRONS
Tendinopathie mécanique dégénérative non inflammatoireAvec des lésions vasculaires (polydocanol ?)
*5 ans d’expérience à Médipole dont 2 avec Regenlab
*Consentement patient (échec autres techniques)
*Information sur l’effet PRP et le geste θ échoguidé : largage intra-tissulaire de facteurs de croissance, antalgique et régénérateur (cicatrisation accélérée-action débutant à 3 semaines/1 mois)
*NFS et CRP
*Arrêt anticoagulants/anti-inflammatoires
1/Consultation de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (avant le geste)
*Prise de sang dans la salle d’examen (peut se faire hors d’un bloc chirurgical++++)
*Injection intra-lésionnelle écho-guidée/ténotomie (needling)
« in situ », pas à l’aveugle
*Unité de temps et de lieu (salle écho, aseptie+++) : court (20’) sans stockage, sans congélation
PRP « frais »
*Analgésie si nécessaire
2/Intervention de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (le geste)
Analgésie = confort pour le patient et pour le médecinqui pratique le geste interventionnel
*MEOPA : 50% protoxyde d'azote médicinal + 50% oxygène médicinal
*Gestes peu douloureux : crème et patch emla (anesthésie cutanée superficielle) avant
*Gestes douloureux : meopa (tendons+++) pendantBloc de voisinage à la xylocaine ?
*Bombe de froid en spray : Après
PRP versus blood injection ?
Ultrasound-guided tendon fenestration : Semin Musculoskelet Radiol. 2013 Feb;17(1):85-90. doi: 10.1055/s-0033-1333942. Epub 2013 Mar 13
Ultrasound guided dry needling and autologous blood injection for patellar tendinosisBr J Sports Med. 2007 Aug;41(8):518-21; discussion 522. Epub 2007 Mar 26
Effect of Platelet-Rich Plasma (PRP) versus Autologous Whole Blood on Pain and Function Improvement in Tennis Elbow: A Randomized Clinical Trial Pain Res Treat. 2014;2014:191525. doi: 10.1155/2014/191525. Epub 2014 Jan 20 :
Regarding pain, autologous PRP is superior to autologous blood in 8-week followup
3/Consultation de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (après le geste)
*Consultation à 1 mois (début effet θ à 3-4 semaines) : évaluation douleur et fonctionnalité (score) + contrôle anatomique (échopalpation/souplesse tendon ou muscle)
*Encadrement+++ acte PRP par l’équipe soignante sportive : physiothérapie, ondes de choc, entretien masse musculaire, LED….
*Reprise du Sport ? 1 mois d’arrêt sportif au minimumMais fonction site (muscle et entorse rapide)
3/Consultation de Médecine Régénérative en Pratique Sportive (après le geste)
*Une seule injection est souvent suffisante
*Il paraît absurde (douleur, inutilité) d’injecter 3 fois du PRP à une semaine d’intervalle dans un tendon si l’on dispose d’un bon PRP !
*Si nécessaire une seconde injection « sur mesure » si résultat partiel et pas assez rapide (<20% cas)
*Un peu de patience et un encadrement en évitant les mêmes causes entrainant les mêmes effets (anomalie posturale, matériel/technopathie sportive)
Résultats de Philippe PEETRONS : Savoir attendre !!!
Et encadrer la reprise : PRP = Médecine d’Equipe
Protocole de Rééducation et Reprise du Sport
4/Risks for PRP Injections : very low
a/Risk of draining : joint infection (aseptic procedure+++) and joint bleeding (be careful with patient under anticoagulants)
No complication in our series
b/No allergy : autologous PRP
c/Potential risk of thrombosis (platelets) : one case of sural phlebitis one month after PRP injection ( old non sportive patient, intercurrent ? Good result for ability of the joint, no consequences)
d/C’est autorisé en dehors d’un bloc et ce n’est pas du dopage !!!!!!!!!!
1/ Journal officiel (PRP) Autorisé en application de l’article L. 1243-2 : « prélevés et utilisés à des fins thérapeutiques autologues dans le cadre d’une seule et même intervention médicale sans être conservés ou préparés au sein d’un organisme ou d’un établissement »
2/ Avis de l’AFSSAPS "Le produit final obtenu n’est pas un produit sanguin labile au sens de l’article L. 1221-8 du Code de la santé publique et ne correspond pas aux caractéristiques des PSL… »
3/ Avis de l’AMA (Agence Mondiale Antidopage) "Non dopant et non soumis à une déclaration… »Le comité exécutif de l’A.M.A. réuni le 18 septembre 2010 à Montréal a retiré de la liste 2011 des substances et méthodes interdites l’usage des préparations dérivées des plaquettes (PRP)
e/Efficacy of intra-tendinous injection of platelet-rich plasma in treating tendinosis : Comprehensive
assessment of a rat modelBenjamin Dallaudière et al, Eur Radiol (2013) 23:2830–2837, DOI
10.1007/s00330-013-2926-7
*A J16 et J23 les tendons traités par PRP sont significativement moins épais, avec une perte de l’aspect fibrillaire physiologique moins importante par rapport au groupe contrôle en échographie, ce qui a été confirmé par l’examen histologique
*Aucune toxicité du PRP n’a été mise en évidence.*L’injection intra-tendineuse de PRP accélère significativement la cicatrisation tendineuse
Appareil Extenseur du Genou
*Patellaire : Pointe patella+++, insertion tibiale, tendon patellaire opéré douloureux (cicatrice active), tendon cavitaire, réparer avant ruptureFoot+++, basket, rugby*Quelques tendons Quadricipitaux (post-chirurgie rupture)*Excellente indication, très bons résultats
Contrôle écho à 4 semaines, douleur diminue (8/10 vers 4/10, spontanée et au passage de la sonde), Souplesse augmente, Epaississement diminue et hypervascularisationLa tendinite « change de couleur » et se « retrécit », structure fibrillaire re-apparait
Localisation typique, arrondie « nodulaire » hypoéchogène fusiforme face profonde
Tendinite Patellaire
Echoguidage aiguille (tendinite hypo-échogène + doppler couleur) Injection PRP (remplissage hyper-échogène suivi par échoscopie)
Le site d’injection doit être le plus parfait possibleSi bon site, bon résultat des PRP
Tendinopathie Patellaire tri-focale (haute, moyenne, basse)
Avant PRP Epaississement hypo-échogène
Aprés PRP Bords plus parallèles Moins hypo-échogène
Tendinite quadricipitale (volleyball)
PRP injecté dans cavité tendineuse
Tendon d’Achille/Aponévrose Plantaire
Tendinite achilléenne corporéale « cavitaire »
Bon remplissage de la « cavité » par PRP hyper-échogène
Facile à injecter, peu douloureux
« Fente » centro-Achilléenne Corporéale
Dilatation de la fente lors de l’injection
Il faut savoir chercher la lésion par écho-palpation : le corps tendineux fusiforme n’est pas douloureux, c’est le nodule hypo-échogène qui est
sensible, c’est lui qu’il faut infiltrer par PRP !!! (corrélation anatomo-clinique+++, on ne soigne pas des images)
Tendinite achilléenne corporéale « nodulaire pleine »
Ténotomie par aiguille échoguidée
Tendon peu cavitaire
Injection plus douloureuse dans la
« fente »
En général tendon reste hypertrophié mais plus souple et non douloureuxAprès injection de PRP
Bursite rétro-calcanéenne + ulcération face profonde achilleVétéran Cross : reprise à 6 semaines après PRP Pas de récidive à 6 mois
*Une IRM dite normale au départ, pas d’échographie*De nouveaux examens ciblés montrent la lésion*Echoguidage permet bon résultat/PRP (une seule injection)
Tendino-bursite ulcérante rétro-calcanéenneDouleur basse et latérale
A noter une géode sous corticale dans la région douloureuse…
Le contrôle après injection montre une fuite du PRP vers la bourse rétro achilléenne
Peu de résultat à 1 mois
Seconde injection sur le bon site
Inj 1
Inj 2
Aponévrosite Plantaire Superficielle
* *
Echoguidage et injection PRP 3 semaines après PRP
Autre cas : initial
Aponévrosite Plantaire Superficielle (av et ap prp)
Épaississement
hypoéchogène
Épaississement iso-échogène Fibres ré-apparaissent
Tendinopathie Tibiale Postérieure
Joueur de Ping Pong Haut niveau : tendinopathie d’insertion distale (os naviculaire)
Autres Tendons de la Cheville (TTP, Fibulaires)
Avantinjection
Pendantinjection
25 jours aprés
injection
Echographie initiale * et à 4 semaines **
Tendinopathie du Fascia Lata (genou)
Amélioration (douleur, épaisseur diminue)
Mais récidive fréquente (essuie glace)
Corticoides ? PRP ? Chirurgie ?
*
**
Tendinopathie Ischiatique (Ischios –Jambiers)
Lésion chronique : Course à pied, fond, marathon (BF/DT) Irradiation douloureuse de type « sciatique » Sédation à 1 mois
Aiguille PRP injecté hyperéchogène
Tendino-Apophysite Ischiatique droite
Footballeur 15 ans
Scanno-guidage aiguille
Après traitement par PRP à 1 mois et demi : forte diminution de l’oedème
Avulsion tendon commun Biceps Fémoral/Demi Tendineux
Tendinopathie Ischiatique (Ischios –Jambiers)Lésion aigue (avulsion)
Petit ossicule d’avulsion
PRP injecté
Tendinopathie Moyen Fessier
Echo-guidage aiguille
Epicondylite Latérale du Coude
Echoguidage aiguille et injection PRP (hyper-échogène) ¾ latérale, ¼ médiale, parfois les 2
Epicondylite Latérale Cavitaire
Remplissage de la cavité
Sous contrôle Echographique
Fente intra-tendineuse hypo-échogène
Véliplanchiste Echographie épicondylite latérale initiale et à 5 semainesEpaississement hypo-échogène diminue, plus homogène, bords réguliers, douleur diminue
Hypertrophie oedémateuse du tendon épicondylien latéral
Epicondylite Médiale du Coude
Il est important d’évaluer lors de l’échographie le
nerf ulnaireCar souvent son
trajet est douloureux au voisinage de
l’épicondylite médiale
Echo-guidage et remplissage Contrôle à 1 mois, douleurs et fente
Tendinopathies de la Coiffe des Rotateurs
Brèche Supra-Epineux
Rugbyman : Brèche Supra Epineux Remplissage par PRP
Tendinite Bicipitale Brachiale
aiguille PRP
Plus de douleurs à 1 mois
Tendinite Tricipitale Brachiale
aiguille
PRP
TendinitePoignet (De Quervain)
Echec corticoides, succès PRP
Coupes axiales
Coupes sagittales
Entorse externe de la Cheville
*Excellents résultats*Cicatrisation accélédrée e l’entorse récente*Séquelles douloureusesdu Carrefour antéro-latéral
Cicatrice douloureuse du faisceau talo-fibulaire antérieur
International Rugby Entorse Latérale ChevilleDésinsertion récente du TFA
Désinsertion initiale IRM Désinsertion fibulaire écho Cicatrice re-insertion à 3 semaines injection PRP
Entorse Ligamentaire Latérale Interne du Genou
PRP à 3 semainesDouleur faible
Corrélation IRM/EchographieDéfect LLI versant condylien
(international rugby+++)
Entorses LLI récentes avec flux au doppler couleur
Aiguille tangentielle
Décollement plan capsulo-méniscal
Coupe axiale
Coupe coronale
Bigard : J Traum Sport (2012) 29, 164-170
IRM / écho PRP / écho à 3 semainesBon résultat fonctionnel, cicatrisation, rétraction foyer, pas de douleur
Lésion Droit Antérieur (football)
Désinsertion Droit Antérieur (militaire)
Hématome évacué sous écho-guidage Injection de PRP (activation cellules satellites)
Désinsertion Long Adducteur (rugby)
Echoguidage aiguille, aspiration collection, comblement par PRP
Désinsertion Long Adducteur (art martial)
INITIAL J8 / 7 cc PRPJ0 / 9 cc PRP
Disparition cavité par rétraction / cicatrice à 15 jours
Ponction aspiration cavité adducteurs et injection PRP
Rupture IschiojambiersPRP = alternative à la chirurgie
1/Vidange hématome : moignon musculaire « recollé » 2/Remplissage par PRP
Lésion longue portion du Biceps Fémoral
1/Evacuation hématome
2/Injection de PRP
3/Re-occupation du
vide par le muscle et
cicatrisation
Lésion d’insertion basse du Biceps Fémoral
Jeune footballeur 15 ans , douleur post traumatique partie basse BF à 1 mois (ATCD de béquille)IRM : cavité « inflammatoire » et épaississement partie basse fibulaireEcho : fente et épaississement, injection de PRP dans la fenteContrôle à 1 mois : pas de douleur, muscle « plat », pas de fente
IRM cuisse coronal + axial gado
Lésion Moyen Fessier par béquille (rugby)
Avant PRP et 3semaines après, plus de douleur, restitution presque totale structure MF
Désinsertion jumeau interne (rugby) Evacuation collection et PRP (contrôle à 15 jours)
*La PRP Thérapie est une technique efficace si elle est bien pratiquée (matériel, expérience)*Et si l’on soigne en équipe la cause et la conséquence chez un patient sérieux (sport…)*On peut atteindre ainsi au moins 80% de bons résultats globaux !
*Ces injections le plus souvent pratiquées en ambulatoire peuvent se faire aussi en per-opératoire, en complémentarité d’un geste chirurgical (achille, coiffe…)
Différentes préparations d’ A-PRPA usage éventuellement per-opératoire
PRP liquide
_
Sans manipulation
additionnelle
Gel plaquettaire
ou colle biologique
_
Addition de calcium et/ou
de trombine autologue (ATS)
Membrane
Suturable
_
Addition de calcium et/ou
de trombine autologue (ATS)
+
Deuxième centrifugation
Spécificités des dispositifs Regen Lab
Simple et rapide
Sûr
Petit volume de sang requis
Préparation de PRP fiable et efficace
Récupération plaquettaire optimale
Plaquettes viables et fonctionnelles
Flexibilité
Déplétion optimale des globules rouges
Déplétion ciblée des globules blancs (bons GB)
C’est certifié (marquage CE, classes II et III)