initiation à l’é chographie doppler vasculaire€¦ · doppler vasculaire diu écho -doppler...
TRANSCRIPT
CEPTA
Dr Marianne LafitteDr Marianne LafitteCentre dCentre d’’Exploration de PrExploration de Préévention et de vention et de Traitement de lTraitement de l’’AthAthéérosclroscléérose (CEPTA)rose (CEPTA)
Hôpital HautHôpital Haut--LLéévêquevêque, Pessac, Pessac
Initiation Initiation àà ll’é’échographie chographie Doppler vasculaireDoppler vasculaire
DIU DIU ééchocho--Doppler cardiovasculaireDoppler cardiovasculaireBordeaux 2009Bordeaux 2009
EquipementEquipement
�� Echographe haute Echographe haute rréésolution solution
�� Sonde linSonde linééaire 5aire 5--15 MHz15 MHz
�� Sonde convexe basse Sonde convexe basse frfrééquence 2quence 2--5 MHz 5 MHz (examen abdominal)(examen abdominal)
�� Sonde microSonde micro--convexe 5convexe 5--8 MHz (acc8 MHz (accèès difficiles, s difficiles, bifurcations hautes)bifurcations hautes)
�� TensiomTensiomèètretre
Micro convexe Linéaire hautefréquence
Convexe basse fréquence
Forte prForte préévalence des lvalence des léésions artsions artéérielles dans les autres rielles dans les autres territoires que le territoire initialterritoires que le territoire initial
AthAthéérosclroscléérose: maladie touchant rose: maladie touchant diffdifféérents territoires artrents territoires artéérielsriels
50 % des patients avec AOMI ont
une atteinte coronaire et/ou
cérébrale
40% des patients avec atteinte
cérébrale ont une autre localisation
coronaire ou AOMI
40% des coronariens ont une autre
localisation cérébro-vasculaire ou
AOMI
CAPRIE, Lancet 1996, 348, 1329
Maladie cérébro-vasculaire
AOMI
Coronaropathie
Caro J. The morbidity and mortality following a diagnosis of peripheral arterialdisease. BMC Cardiovasc Disord. 2005
MortalitMortalitéé àà 5 ans des patients 5 ans des patients artartééritiques, aprritiques, aprèès IDM et aprs IDM et aprèès AVCs AVC
Pronostic du patient avec AOMI
100 patients avec AOMI symptomatique se présentant
chez le médecin
100 patients avec AOMI symptomatique ne se présentant pas
chez le médecin
300 patients avec AOMI
asymptomatique
Devenir de la jambe à 5 ans
75 stabilisent ou améliorent leur
claudication
25 détériorent
5 nécessitent une intervention2 nécessitent une amputation
Devenir systémique à 5 ans
5 à 10 événements CV non fatal
en 5 ans
30 morts en 5 ans
55 à 60 vivants sans événements CV en 5 ans
16 cardiaques 4 cérébrales
3 vasculaires autres 7 non-vasculaires
AOMI: un pronostic sombre, liAOMI: un pronostic sombre, liéé àà une une surmortalitsurmortalitéé cardiocardio--vasculairevasculaire
75% des artéritiques meurent de cause cardiovasculaire
Mortalité :30% à 5 ans50% à 10 ans75% à 15 ans
�� Risque annuel AVC=1,5% pour Risque annuel AVC=1,5% pour ststéénose<60%, 3 % pour stnose<60%, 3 % pour stéénose>60%nose>60%
�� La stLa stéénose carotidienne asymptomatique nose carotidienne asymptomatique est un marqueur de risque vasculaireest un marqueur de risque vasculaire��Risque de dRisque de dééccèès de cause vasculaire de 2 s de cause vasculaire de 2 àà
6% par an (risque x3 / t6% par an (risque x3 / téémoins sans stmoins sans stéénose nose carotidienne)carotidienne)
��Cause dCause dééccèès 6 fois plus souvent cardiaque s 6 fois plus souvent cardiaque que cque céérréébralebrale
ÉÉvolution dvolution d’’une stune stéénose nose carotidienne asymptomatiquecarotidienne asymptomatique
Vous êtes spVous êtes spéécialistes en cialistes en ééchographie Doppler cardiaquechographie Doppler cardiaqueVous explorez des patients qui Vous explorez des patients qui
ont une forte pront une forte préévalence de valence de lléésions artsions artéérielles prielles péériphriphéériquesriques
LL’é’échographie Doppler des chographie Doppler des artartèères des membres res des membres
infinféérieursrieurs
EchographieEchographie--DopplerDoppleràà quel stade de la maladie ?quel stade de la maladie ?
�� DDéépistagepistage�� patients patients àà haut risque vasculairehaut risque vasculaire�� patients porteurs dpatients porteurs d’’une autre localisationune autre localisation�� avant voie favant voie féémorale ou chirurgie morale ou chirurgie
�� Claudication intermittenteClaudication intermittente: diagnostic : diagnostic positif de lpositif de l’’AOMI, quantification des AOMI, quantification des lléésions, retentissement hsions, retentissement héémodynamiquemodynamique
�� SurveillanceSurveillance sous traitement msous traitement méédical ou dical ou apraprèès revascularisations revascularisation
Les outilsLes outils
�� Doppler: mesure des IPSDoppler: mesure des IPS
�� Echographie Doppler exhaustive de lEchographie Doppler exhaustive de l’’aorte aorte aux chevilles aux chevilles Sondes de frSondes de frééquence diffquence difféérenterente
Mobiliser le patient: diffMobiliser le patient: difféérentes voies rentes voies dd’’explorationexploration
�� Epreuve de marche sur tapis roulantEpreuve de marche sur tapis roulant
IPS: index de pression systolique IPS: index de pression systolique cheville/brascheville/bras
�� IntIntéérêtrêt ddéépistage +++ de lpistage +++ de l’’AOMI, AOMI, éévaluation du valuation du retentissement, pronosticretentissement, pronostic
�� MMééthodethode brassard adaptbrassard adaptéé, position basse sur la cheville, position basse sur la cheville
�� Normal entre 0.9 et 1.3Normal entre 0.9 et 1.3
�� Atteinte peu sAtteinte peu séévvèère entre re entre 0.7 et 0.90.7 et 0.9
�� Atteinte moyennement Atteinte moyennement sséévvèère entre 0.4 et 0.7re entre 0.4 et 0.7
�� IschIschéémie critique <0.4mie critique <0.4�� IPS >1.3 (diabIPS >1.3 (diabèète, HTA, te, HTA,
insuffisance rinsuffisance réénale, sujets nale, sujets âgâgéés), IPS faussement s), IPS faussement normauxnormaux
Indications de lIndications de l’é’échographie chographie DopplerDoppler
�� Claudication intermittenteClaudication intermittente
�� Douleurs de reposDouleurs de repos
�� Signes physiques dSignes physiques d’’artartéériopathieriopathie
�� IPS pathologiqueIPS pathologique
�� Suivi de revascularisationSuivi de revascularisation
�� DiabDiabéétique (recommandation ALFEDIAM) tique (recommandation ALFEDIAM) si >40ans ou >20 ans de diabsi >40ans ou >20 ans de diabèètete
EchographieEchographie--dopplerdoppler
�� Analyse morphologiqueAnalyse morphologique localisation et localisation et extension des lextension des léésions parisions pariéétales, des tales, des thromboses, des ectasies (+++ aorte)thromboses, des ectasies (+++ aorte)
�� Analyse fonctionnelleAnalyse fonctionnelle modifications focales modifications focales des flux, modifications induites en amont et des flux, modifications induites en amont et en aval, collaten aval, collatéérales, tolrales, toléérance rance àà ll’’efforteffort
Limites: morphotype, calcifications pariLimites: morphotype, calcifications pariéétales ou tales ou intra plaques, flux lentsintra plaques, flux lents
Doppler couleur/puissanceDoppler couleur/puissance
Bifurcation fémorale
coupe transverse
Repérage de
l’aliasing pour le
positionnement
de l’échantillon
Doppler
Sténose Fémorale
Superficielle
VMS 5m/sec
Balayage transversal et longitudinal des artères sur toute leur longueur,
permet le positionnement de l’échantillon Doppler au niveau de la sténose
Thrombose iliaque
primitive droite
�� Mesure des vitesses aux Mesure des vitesses aux sites lsites léésionnels et en amontsionnels et en amont
�� Retentissement en aval: Retentissement en aval: analyse des fluxanalyse des flux
�� Mesure des indices de Mesure des indices de pression systolique pression systolique
�� Eventuellement mesures Eventuellement mesures ààll’’efforteffort
Les outils du Les outils du diagnostic diagnostic
hhéémodynamique modynamique
Analyse hAnalyse héémodynamiquemodynamique
�� Absence de stAbsence de stéénose ou stnose ou stéénose < 20%: nose < 20%: vitesses normales, profil de vitesse vitesses normales, profil de vitesse triphasiquetriphasique
�� StStéénose entre 20 et 50%: profil nose entre 20 et 50%: profil biphasiquebiphasique, , éélargissement spectral, R < 2largissement spectral, R < 2
�� StStéénose > 50%: profil monophasique, nose > 50%: profil monophasique, accaccéélléération, ration, éélargissement spectral, R > 2largissement spectral, R > 2
�� StStéénose > 75%: idem mais R > 4 (> 90%: R >7)nose > 75%: idem mais R > 4 (> 90%: R >7)Rapport 2006 ASE et Rapport 2006 ASE et Am.Soc.VascAm.Soc.Vasc. Med. . Med. BiolBiol..
Degré de sténose en fonction de la vitesse maximale systolique
Quantification hQuantification héémodynamique des modynamique des ststéénoses artnoses artéérielles des membres rielles des membres
infinféérieursrieurs
Degré de sténose en fonction du rapport des vitesses systoliques
Quantification hQuantification héémodynamique des modynamique des ststéénoses artnoses artéérielles des membres rielles des membres
infinféérieursrieurs
�� Normal entre 0.9 et 1.3Normal entre 0.9 et 1.3
�� Atteinte peu sAtteinte peu séévvèère entre 0.7 et re entre 0.7 et 0.90.9
�� Atteinte moyennement sAtteinte moyennement séévvèère re entre 0.4 et 0.7entre 0.4 et 0.7
�� IschIschéémie critique <0.4mie critique <0.4�� IPS >1.3 (diabIPS >1.3 (diabèète, HTA, te, HTA,
insuffisance rinsuffisance réénale, sujets nale, sujets âgâgéés), IPS faussement normauxs), IPS faussement normaux
Mesure des IPS:
RetentissementRetentissement
DifficultDifficultéés ds d’’interprinterpréétationtation
�� StStéénoses longuesnoses longues privilpriviléégier les gier les informations morphologiques et le informations morphologiques et le retentissement dretentissement d’’avalaval
�� StStéénoses calcifinoses calcifiééeses
�� StStéénoses noses éétagtagéées es localiser la zone critiquelocaliser la zone critique�� couplage analyse morphologique et couplage analyse morphologique et
hhéémodynamique sur tous les sitesmodynamique sur tous les sites
Epreuve de marcheEpreuve de marche�� Indications Indications discordances signes objectifs et discordances signes objectifs et
fonctionnels (stfonctionnels (stéénoses trnoses trèès proximales); s proximales); suivi dsuivi d’’une revascularisation ou dune revascularisation ou d’’une une rrééadaptationadaptation
�� ProtocoleProtocole tapis roulant 3,2 Km/h, pente 12%tapis roulant 3,2 Km/h, pente 12%�� RRéésultatssultats
�� ↓↓ Pression distale de 30% aprPression distale de 30% aprèès effort s effort = st= stéénose significative en amontnose significative en amont
�� Mauvaise tolMauvaise toléérance: diminution >50%,rance: diminution >50%,rréécupcupéération >10minration >10min
↓↓ IPS aprIPS aprèès effort ds effort d’’autant plus importante et autant plus importante et prolongprolongééee
que la lque la léésion est proximale et ssion est proximale et séévvèèrere
Suivi des revascularisationsSuivi des revascularisations
�� Angioplasties et Angioplasties et endoprothendoprothèèsesses�� hyperplasie parihyperplasie pariéétaletale
�� restrestéénosenose
�� thrombosethrombose
Suivi des revascularisationsSuivi des revascularisations
�� PontagesPontages�� zones dzones d’’anastomoseanastomose
�� perfusionperfusion
�� rréécidive de lcidive de l’’athathééromerome
�� IPSIPS
ConclusionConclusion
�� Importance du dImportance du déépistage de lpistage de l’’AOMIAOMI
�� Bilan des lBilan des léésions: analyse morphologique et sions: analyse morphologique et fonctionnelle (on ne traite pas une image!!)fonctionnelle (on ne traite pas une image!!)
�� Associer Associer ééventuellement ventuellement àà ll’’ARMARM
�� ArtArtéériographie au moment de la riographie au moment de la revascularisationrevascularisation
!!Ne pas oublier les autres territoires!!!!Ne pas oublier les autres territoires!!
Anatomie des troncs supra Anatomie des troncs supra aortiquesaortiques
�� Bifurcation Bifurcation carotidienne carotidienne ààhauteur de C4 (65% hauteur de C4 (65% des cas)des cas)
�� C Interne souvent C Interne souvent postpostééroro--externe externe ààll’’externe (70% des externe (70% des cas)cas)
�� A Vert souvent A Vert souvent asymasyméétriques (G>D)triques (G>D)
Anatomie des troncs supra Anatomie des troncs supra aortiquesaortiques
�� A droite: TABCA droite: TABC
�� Naissance Naissance CComCCom G G du TABC (22%) du TABC (22%)
�� Hypoplasie vertHypoplasie vertéébrale brale (11% des cas)(11% des cas)
Indications Indications
�� DDéépistage :pistage :StStéénose carotidienne: 12 nose carotidienne: 12 àà 45% en cas de 45% en cas de coronaropathiecoronaropathiePatients avec coronaropathie >55APatients avec coronaropathie >55AHaut risque cardiovasculaireHaut risque cardiovasculaire
�� Surveillance postSurveillance post--TE ou TE ou stentingstenting
�� Evaluation du Risque cardiovasculaire (EIM, Evaluation du Risque cardiovasculaire (EIM, plaques)plaques)
ModalitModalitéés de ls de l’’examenexamen
�� Doppler continuDoppler continu««MicrodopMicrodop »»: informations : informations hhéémodynamiques, perte modynamiques, perte dd’’intintéérêt avec rêt avec ééchographes chographes modernesmodernes
�� Mode BMode B
�� Doppler couleur / Doppler couleur / puissance / puissance / BFlowBFlow --EflowEflow
�� Doppler pulsDoppler puls éé couplcoupléé àà la la couleurcouleur
Evaluationmorphologique
Evaluationhémodynamique
Echographie Mode BEchographie Mode B
Optimisation du Mode B :Ajustement des gainsImagerie d’harmoniqueSono CT et XRES (Philips)compound imaging (Siemens, GE)optimisation automatique de l’image (siemens, Philips)
Apprécie l’état de la paroi et la morphologie des plaques et sténoses
Mesure de l’épaisseur intima média
Doppler couleur / puissance / Doppler couleur / puissance / BFlowBFlow
Evaluent en temps réel la lumière vasculaire et le versant luminal de la lésion
PRF 3000 HzFiltres niveau moyenGain 60%
PRF 1500 HzFiltres niveau hautGain 70%
Doppler pulsDoppler pulséé
Enregistre les vitesses des flux et permet de quantifier des sténoses selon des critères validés par rapport àl’angiographie
Inclinaison de la ligne de tir Doppler entre 45 et 60°par rapport à l’axe du vaisseauEchantillon Doppler ajustéau diamètre du vaisseauCorrection d’angle dans l’axe du flux
Pic systoliqueVitesse télédiastoliqueIndex de résistance
Valeurs normales Valeurs normales
VMS (cm/s)VMS (cm/s) IRIR mmmm
CCCC 3939--123123 0.660.66--0.860.86 4.44.4--8.08.0
CintCint 3636--8080 0.560.56--0.760.76 3.33.3--6.56.5
V2V2 2323--6767 0.580.58--0.860.86 2.82.8--4.44.4
Scheel et al, Ultrasound in Med. & Biol. (26): 1261-66, 2000
Carotide communeCarotide commune
�� Balayage depuis la Balayage depuis la carotide proximale jusqucarotide proximale jusqu ’à’àla bifurcationla bifurcation
�� Coupes transversale et Coupes transversale et longitudinalelongitudinale
�� Doppler pulsDoppler puls éé couplcoupl éé àà la la couleurcouleur
�� EIM EIM
Carotide communeCarotide commune
•• Doppler pulsDoppler puls éé couplcoupl éé ààla couleurla couleur• Artère à destinée mixte• Pic systolique raide• Accélération et décroissance abruptes• Diastole intermédiaire entre carotide interne et externe
Bifurcation carotidienneBifurcation carotidienne
Bulbe carotidien :Renflement fusiforme pouvant déborder sur l’origine de la carotide interne
Zones tourbillonnaires à vitesses lentes en Doppler
Carotide externe Carotide externe
•• CollatCollat éérales exo rales exo crâniennescrâniennes
•• DiamDiam èètre< carotide tre< carotide interneinterne
•• Flux de type haute Flux de type haute rréésistance (face)sistance (face)
•• Pic systolique Pic systolique éélevlev éé et et éétroittroit
•• Flux diastolique faibleFlux diastolique faible•• Percussion temporalePercussion temporale
a
b
Th Sup
percussion
Carotide interne Carotide interne
•• DiamDiam èètre > tre > C.externeC.externe•• Pas de collatPas de collat éérale rale àà
ll ’é’étage exocrânientage exocrânien•• Flux de type basse Flux de type basse
rréésistance (cerveau)sistance (cerveau)•• Pic systolique de Pic systolique de
montmont éée rapidee rapide•• Diminution lente des Diminution lente des
vitessesvitesses•• Flux diastolique Flux diastolique
importantimportant
ArtArtèère vertre vertéébralebrale
• Flux type basse résistance• Modulation identique à la carotide interne• Amplitude plus faible• Fréquemment asymétrique (G>D 42% des cas)
V1 pré transversaireV2 transversaire entre C6 et C2V3 entre C2 et le trou occipital (boucle de sécurité autour de l’atlas)V4 segment intra-dural
ArtArtèère sousre sous--claviclavièèrere
Peut apparaître dédoublée (image en miroir) en mode B et couleur
Artère de type musculaire « haute résistance »
• Pic systolique de montée rapide, étroit• Reflux protodiastolique• rebond
ArtArtèères ophtalmiquesres ophtalmiques
�� Sonde sur le globe oculaireSonde sur le globe oculaire�� artartèère contre le nerf optique re contre le nerf optique
((hypohypoééchogchogèènene))�� Territoire mixteTerritoire mixte�� Analyse comparative de Analyse comparative de
ll’’amplitude et du sens du fluxamplitude et du sens du flux
Mesure de lMesure de l’é’épaisseur intima mpaisseur intima méédiadia
ageage <30<30 3030--5050 >50>50
femmefemme <0.50 <0.50 <0.65<0.65 <0.70<0.70
hommehomme <0.55<0.55 <0.70<0.70 <0.80<0.80
Valeurs normales (mm)
EIM: Marqueur de risque EIM: Marqueur de risque dd’é’évvèènement cardiovasculairenement cardiovasculaire
IMTIMT
1Q/5Q1Q/5Q
MIMI
bb
MIMI
aa
StrokeStroke
bb
StrokeStroke
aa
CCACCA 4.504.50 2.462.46 3.863.86 2.132.13
ICAICA 4.844.84 33 3.663.66 2.352.35
CCA+CCA+
ICAICA
6.306.30 3.613.61 4.574.57 2.572.57
Relative risk of MI and Stroke / IMT (first to fifth quintile)
OO’’LearyLeary et Al NEJM 1999 et Al NEJM 1999 cardiovascularcardiovascular healthhealth studystudy
b=unadjusted a= after adjustment for age, sex and other RF
LLéésions athsions athééromateuses des troncs romateuses des troncs supra aortiquessupra aortiques
�� CaractCaractéérisation des plaquesrisation des plaques
�� Quantification des stQuantification des stéénosesnoses
�� Diagnostic dDiagnostic d’’occlusion/procclusion/préé--occlusionocclusion
Plaques carotidiennesPlaques carotidiennes
�� Structure pariStructure pari éétale tale àà ddééveloppement veloppement endoluminalendoluminal�� Topographie, longueur, Topographie, longueur, éépaisseurpaisseur ou mesure ou mesure
en ren r ééduction de diamduction de diam èètretre�� ÉÉchogchog éénicitnicit éé : :
hypohypoééchogchogèènene: sang circulant: sang circulantisoisoééchogchogèènene: muscle sterno: muscle sterno--clclééidoido--mastomastoïïdiendienhyperhyperééchogchogèènene: adventice: adventice
�� HomogHomog éénnééitit éé : homog: homog èène, hne, h ééttéérogrog èènene�� RRéégularitgularit éé des contours: rdes contours: r ééguliguli èère, irrre, irr ééguliguli èère, re,
ulculc éérréée (>2mm)e (>2mm)�� CalcificationsCalcifications : cône d: cône d ’’ombreombre�� Plaque Plaque àà risque crisque c éérréébral: bral: hypohypo ééchogchog èènene, irr, irr ééguliguli èère re
ou ulcou ulc éérrééee
Evaluation du risque Evaluation du risque cardiovasculairecardiovasculaire
I: normal wall
II: wall thickening
(IMT)
III: non-stenosing
plaques
IV: stenosing plaques
Belcaro et Al, Atherosclerosis 2000
10000 patients considérés à bas risque, étudiés par échographie Doppler vasculaire carotidienne et fémorale
Les diffLes difféérentes rentes éétudestudes…… et les diffet les difféérentes rentes mmééthodes de mesure de stthodes de mesure de stéénose!nose!
�� NASCET: mesure NASCET: mesure angiographiqueangiographique/ CI aval/ CI aval
�� ECST: mesure ECST: mesure angiographiqueangiographique/ CI bulbe/ CI bulbe
�� ACAS: stACAS: stéénoses>60% noses>60% mesure mesure angiographiqueangiographique(m(mééthode NASCET)thode NASCET)
�� ACST: stACST: stéénoses>60% noses>60% mesure mesure ééchocho--Doppler+/Doppler+/--artartéériorio
NASCET NEJM 1991; 325: 445–453ECST LANCET 1998; 351: 1379–1387
ACAS JAMA 1995;273:1421-28ACST LANCET 2004;363:1491-502
Surface vs. DiamSurface vs. Diamèètre tre
(0.26 / 0.44) x 100 = 59 %Sténose = 41 % en surface
S = ∏ x D²/4
Sténose = 10% en diamètre
Quantification stQuantification stéénose carotide interne:nose carotide interne:RRééduction de surface ou de diamduction de surface ou de diamèètretre
Pas de quantification en surface dans les différent es études
�� Même langage pour tous!!Même langage pour tous!!�� ÉÉchographiechographie--DopplerDoppler�� AngioAngio--IRM ou IRM ou AngioAngio--TDMTDM�� ArtArtéériographieriographie
�� Les indications opLes indications opéératoires reposent pour la plupart sur ratoires reposent pour la plupart sur des critdes critèères NASCET= rres NASCET= rééduction de diamduction de diamèètre de la lumitre de la lumièère re vasculaire / diamvasculaire / diamèètre carotide en aval tre carotide en aval
�� La quantification en surface ou diamLa quantification en surface ou diamèètre ECST surestime tre ECST surestime les stles stéénoses et pousse noses et pousse àà tort tort àà la chirurgiela chirurgie
Quelle mQuelle mééthode de quantification dthode de quantification d’’une une ststéénose carotide interne?nose carotide interne?
Résultat en réduction de diamètreNASCET: méthode de référence actuelle
Quantification dQuantification d’’une stune stéénose nose carotidienne en carotidienne en ééchographie Dopplerchographie Doppler
�� Mesure morphologiqueMesure morphologique�� RRééduction de la lumiduction de la lumièère vasculaire rapportre vasculaire rapportéée e
au diamau diamèètre de la carotide interne en avaltre de la carotide interne en aval
�� Mesure hMesure héémodynamique+++modynamique+++
�� Mesure de la rMesure de la rééduction de duction de diamdiamèètre de la lumitre de la lumièère re vasculaire / CI avalvasculaire / CI aval
�� Limites:Limites:�� incidence d'analyseincidence d'analyse�� ddéélimitations des bordslimitations des bords�� lléésion hsion hééttéérogrogèène, calcifine, calcifiééee�� extension en hauteurextension en hauteur
Quantification morphologiqueQuantification morphologique
NASCET vs. ESCT
�� Validation des critValidation des critèères vres véélocimlociméétriques par triques par rapport rapport àà ll’’angiographie mangiographie mééthode thode NASCETNASCET
�� Importance des critImportance des critèères combinres combinéés:s:�� VVéélocitlocitéé Maximale SystoliqueMaximale Systolique
�� VVéélocitlocitéé TTéélléédiastoliquediastolique
�� Rapport carotidienRapport carotidien
Quantification hQuantification héémodynamiquemodynamique
StStéénose carotide interne:nose carotide interne:Quantification hQuantification héémodynamiquemodynamique
Critère 1 Vitesse maximale systolique VMSEnregistrée au maximum du rétrécissement ou à la sortie de la sténose
VMS>220cm/sec
Critère 2Vitesse télé-diastolique VTD Enregistrée au même niveau que la VMS
StStéénose carotide interne:nose carotide interne:Quantification hQuantification héémodynamiquemodynamique
VTD>80cm/sec
Critère 3Rapport carotidien systolique RCSVMS sténose/VMS carotide commune
Rapport carotidien >3.2
StStéénose carotide interne:nose carotide interne:Quantification hQuantification héémodynamiquemodynamique
350cm/sec 90cm/sec
Ligne de tir Dopplerentre 45 et 60°par rapport à l’axe du vaisseauEchantillon Dopplerajusté au diamètre de la lumière circulanteCorrection d’angledans l’axe du flux
Importance de la correction d’ angle
StStéénose carotide interne:nose carotide interne:Quantification hQuantification héémodynamiquemodynamique
VMS=160cm/sec Sans correction d’angle
VMS=360cm/sec Avec correction d’angle
StStéénose carotide interne: en nose carotide interne: en pratiquepratique
�� RRéésultat en rsultat en rééduction de diamduction de diamèètre NASCETtre NASCET�� Morphologie rMorphologie rééalisable dans 80% des casalisable dans 80% des cas�� Toujours associer Toujours associer àà ll’’hhéémodynamiquemodynamique�� CritCritèères hres héémodynamiques de stmodynamiques de stéénose >70% nose >70%
en diamen diamèètre NASCET:tre NASCET:VMS>220 cm/secVMS>220 cm/secVTD>80cm/sec 2 critVTD>80cm/sec 2 crit èères minimumres minimumRC>3.2RC>3.2
�� Pas de mesure de surfacePas de mesure de surface
Cas cliniqueCas clinique
�� Madame C, 70 ans, sans antMadame C, 70 ans, sans antééccéédent notabledent notable
�� Pas de symptomatologie Pas de symptomatologie
�� HTA traitHTA traitééee
�� Souffle cardiaque Souffle cardiaque ééjectionneljectionnel irradiant dans irradiant dans les carotidesles carotides
�� Echocardiographie: RAO lâcheEchocardiographie: RAO lâche
ÉÉchographie Doppler des troncs chographie Doppler des troncs suprasupra--aortiquesaortiques
�� A droite, il existe une A droite, il existe une plaque calcifiplaque calcifiéée e ààll’’origine de la carotide origine de la carotide interne non interne non ststéénosantenosante
�� Pas de retentissement Pas de retentissement hhéémodynamiquemodynamique
�� A gauche, stA gauche, stéénose nose ààll’’origine de la carotide origine de la carotide interne gauche estiminterne gauche estiméée e àà75% en surface75% en surface
�� Retentissement Retentissement hhéémodynamique modmodynamique modéérréé
VMS 134 cm/secVTD 41 cm/secRC 1.6
�� Surcharge Surcharge athathééromateuse romateuse carotidienne bilatcarotidienne bilatéérale rale 40% 40% àà droite et 55% droite et 55% ààgauchegauche
�� Imagerie cImagerie céérréébrale brale normalenormale
AngioAngio--TDM TDM
ÉÉchographie Doppler des troncs chographie Doppler des troncs suprasupra--aortiquesaortiques
�� A droite, il existe une A droite, il existe une plaque calcifiplaque calcifiéée e ààll’’origine de la carotide origine de la carotide interne non interne non ststéénosantenosante
�� Pas de retentissement Pas de retentissement hhéémodynamiquemodynamique
�� A gauche, stA gauche, stéénose nose ààll’’origine de la carotide origine de la carotide interne gauche estiminterne gauche estiméée e àà75% 75% en surfaceen surface
�� Retentissement Retentissement hhéémodynamique modmodynamique modéérréé
VMS 134 cm/secVTD 41 cm/secRC 1.6
Diamètre(%)
50 60 70 80 90
Surface 75 84 91 96 99
VMS (cm/sec)
120 220 300
VTD (cm/sec)
40 70-80 125
RatioCI/CC
2 3-3.2 4
VMS 134 cm/sec; VTD 41 cm/sec; RC 1.6
Quantification hQuantification héémodynamiquemodynamique
�� 60% en r60% en rééduction de diamduction de diamèètre NASCETtre NASCET
�� StStéénose asymptomatiquenose asymptomatique
�� Traitement mTraitement méédical= prdical= préévention des vention des éévvèènements cardiovasculairesnements cardiovasculaires
�� Traitement HTA++Traitement HTA++
�� Surveillance Surveillance ééchocho--Doppler annuelleDoppler annuelle
Cas # 1: dCas # 1: déécision thcision théérapeutiquerapeutique
Surveillance Surveillance ééchocho--Doppler Doppler àà 12 12 moismois
�� VMS 290 cm/secVMS 290 cm/sec
�� VTD 91 cm/secVTD 91 cm/sec
�� Rapport carotidien 3.5Rapport carotidien 3.5
�� Progression rapide>> Progression rapide>> chirurgie: TE carotide chirurgie: TE carotide interne Ginterne G
Diamètre(%)
50 60 70 80 90
Surface 75 84 91 96 99
VMS (cm/sec)
120 220 300
VTD (cm/sec)
40 70-80
125
RatioCI/CC
2 3-3.2
4
ConclusionConclusion�� ÉÉchographie Doppler examen de choix pour chographie Doppler examen de choix pour
ll’é’évaluation des lvaluation des léésions carotidiennessions carotidiennes
�� MMééthodologie rigoureusethodologie rigoureuse
�� Coupler morphologie et hCoupler morphologie et héémodynamiquemodynamique
�� Compte rendu prCompte rendu préécis avec mcis avec mééthode de thode de mesure des stmesure des stéénosesnoses
�� Surveillance des lSurveillance des léésions <70%sions <70%
�� Confirmation par Confirmation par angioangio--IRM ou IRM ou angioangio--TDM si TDM si difficultdifficultéé de quantification ou stde quantification ou stéénose nose chirurgicalechirurgicale
CasCas #2#2
�� Monsieur D, 75 ans, Monsieur D, 75 ans, actif (tennis)actif (tennis)
�� Oppressions Oppressions thoraciques dthoraciques d’’efforteffort
�� TA 145/90 TA 145/90 mmHgmmHg
�� HbA1c 7.7%HbA1c 7.7%
�� LDL 1g/l sous statineLDL 1g/l sous statine
�� ECG repos: ST rigide ECG repos: ST rigide en en infinfééroro--latlatééralral
CoronarographieCoronarographie
�� StStéénono--thrombose thrombose coronaire droite reprise coronaire droite reprise par rpar rééseau gaucheseau gauche
�� StStéénose Tronc Gnose Tronc G
�� StStéénose IVA 2e nose IVA 2e segmentsegment
�� FE 65%FE 65%
ÉÉchographie Doppler des TSAchographie Doppler des TSA
�� Surcharge Surcharge athathééromateuse non romateuse non ststéénosantenosante des des bifurcations bifurcations carotidiennescarotidiennes
�� Triple pontageTriple pontage
�� Suites simplesSuites simples
�� Sortie rSortie rééadaptation J8adaptation J8
Prise en charge chirurgicalePrise en charge chirurgicale
�� PrPréévalence AAAvalence AAA55--13 % chez le 13 % chez le coronarien (PAC++)coronarien (PAC++)
�� PrPréévalence augmente valence augmente avec:avec:le sexe masculin, la le sexe masculin, la gravitgravit éé des ldes l éésions sions coronaires, lcoronaires, l ’’âge >65 âge >65 ans, lans, l ’’AOMIAOMI
LL’é’échographiechographie--Doppler dans le Doppler dans le ddéépistagepistage
Recommandations dRecommandations d éépistage de lpistage de l ’’AAAAAA ::
Hommes 60Hommes 60 --85 ans85 ans
Femmes 60Femmes 60 --85 ans si FDRCV85 ans si FDRCV
Hommes et femmes >50 ans avec ATCD familial dHommes et femmes >50 ans avec ATCD familial d ’’AAAAAA
Lors des examens Lors des examens ééchographiques des sujets chographiques des sujets àà risquerisque
Kent KC et al. J Vasc Surg 2004;39:267-9
Hirsch AT et al. ACC/AHA guidelines:.http://www.acc.org
LL’é’échographiechographie--Doppler dans le Doppler dans le ddéépistagepistage
�� DDéépistage de lpistage de l’’AAA = AAA = ééchographiechographie
�� Poser la sonde sur le ventre prend Poser la sonde sur le ventre prend quelques secondes supplquelques secondes suppléémentaires mentaires
�� Tous les Tous les ééchographistes doivent participer chographistes doivent participer (cardiologues, angiologues, radiologues)(cardiologues, angiologues, radiologues)
LL’é’échographiechographie--Doppler dans le Doppler dans le ddéépistagepistage
Echographie Doppler des Echographie Doppler des ananéévrismes de lvrismes de l’’aorte aorte
abdominaleabdominale
AnAnéévrismes de lvrismes de l’’Aorte Aorte AbdominaleAbdominale
�� DDééfinition finition : 1,5 X le diam: 1,5 X le diamèètre de ltre de l’’aorte sous aorte sous rréénale normalenale normale
Aorte sous rénale non anévrismale :2 cm
Petit Anévrisme :3 cm
(1) McGregor et al Scott Med J 1975;20:133-7
(2) Sterpetti et al Surg Res 1987;43:211-9
(3) ISCVS/SVS J Vasc Surg 1991;13:452-
�� Facteurs de risque Facteurs de risque cliniques :cliniques :•• Insuffisance respiratoireInsuffisance respiratoire•• HTAHTA•• DiabDiab èètete
�� Taille de lTaille de l ’’ananéévrismevrisme�� ÉÉvolutivitvolutivit éé des des
diamdiam èètrestres�� Forme de lForme de l ‘‘ananéévrismevrisme
Facteurs influenFacteurs influenççant la ruptureant la rupture
Anévrisme de 8,5 cm avec thrombus hétérogène => risque de rupture
58 mm
Bonne incidence: 55 mm
Incidence Oblique: 58 mmIncidence Oblique: 58 mm
Mesures: les piMesures: les pièègesges
55mm
Incidence antérieure : diamètre sagittal 55 mm
Mesure du diamMesure du diamèètre sagittaltre sagittal•• La mesure La mesure ééchographique schographique s’’effectue de bord effectue de bord
externe externe àà bord externebord externe
La mesure du diamètre sagittal est la mieux validée
Mesure longitudinaleMesure longitudinale
55 mm
Coupe longitudinale : Incidence antéro-latérale droite
Aorte sinueuseAnévrisme fusiforme:
Diamètre 3,8 cmHauteur 7 cm
Anévrisme fusiformeMode panoramique:
Diamètre 4,1cmHauteur 8,5 cm
Hatakeyama T et al. J Vasc Surg 2001;33:453-61
AnAnéévrisme fusiformevrisme fusiforme
Anévrisme sacciforme développé vers l’avant.La paroi antérieure est calcifiée.
La poche anévrismale est comblée par du thrombus
AnAnéévrisme sacciformevrisme sacciforme
Anévrisme mesurant 4,09 cmLes 2/3 de la lumière aortique sont occupés
par un thrombus homogène
Thrombus homogThrombus homogèènene
Thrombus hétérogène avec une plage hypoéchogèneillustrant le « signe du croissant »
Thrombus hThrombus hééttéérogrogèènene
ConclusionConclusion
�� Mesure systMesure systéématique chez un sujet matique chez un sujet ààrisquerisque
�� Lors de lLors de l’é’échocardiographiechocardiographie
�� Lors dLors d’’un examen vasculaire, dans le un examen vasculaire, dans le cadre dcadre d’’un dun déépistage large, rapide et pistage large, rapide et efficaceefficace
�� Surveillance dSurveillance d’’un anun anéévrismevrisme
tous les ans jusqutous les ans jusqu’à’à 40 cm40 cm
tous les 6 mois si > 40 cmtous les 6 mois si > 40 cm