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Douleurs de la fosse iliaque droite chez la jeune fille:
diagnostics différentielset rôle de l'échographie
F. Ziereisen Hôpital Universitaire des Enfants Reine Fabiola
Bruxelles - Belgique
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1. Douleurs FID : appendicite aiguë ?
Appendicectomie : intervention chirurgicale la plus fréquente après l’âge de 4 ans Appendicectomies blanches : 3-11 %
- jeunes enfants - filles en âge activité génitale
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1. Douleurs FID : appendicite aiguë ?
Ultrasonography of acute abdominal pain in children M.J. Siegel 1991 178 enfants suspects d'AA (115 F, 63 G) ■ 38 AA (21%) ■ 25 pathologies gynécologiques (14%) ■ 17 pathologies gastro-intestinales (10%) ■ 6 pathologies urinaires (3%) ■ 10 pathologies extra-abdominales (6%) ■ 82 atteintes virales ou idiopathiques (46%)
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2. Plan
2.1 Est-ce une appendicite aiguë ? 2.2 Si l’appendicite aiguë est exclue : ■ est-ce une cause gynécologique ? ■ est-ce une autre cause gastro-
intestinale ? ■ quels autres diagnostics peut-on
évoquer ?
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2.1 Est-ce une appendicite aiguë ?
Challenge : Limiter au maximum : - Le pourcentage d'appendicectomies
blanches - Les retards diagnostiques menant à
des complications
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2.1.1 Quelle stratégie diagnostique ?
1) clinique 2) biologie 3) imagerie : - ASP
- Echographie - CT-scanner
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2.1.1.1 Appendicite et symptômes cliniques
Séquence classique : - Douleur péri-ombilicale - Anorexie - Nausées - Douleur fosse iliaque droite - Vomissements - Température modérée
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2.1.1.2 Appendicite et biologie
Hyperleucocytose avec polynucléose Augmentation CRP et VS
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2.1.1.2 Scores cliniques
Clinique, biologie et pyrexie Scores sont efficaces chez les grands garçons, mais beaucoup moins performants chez les jeunes enfants et chez les filles
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2.1.1.3 Appendicite et ASP
Anse sentinelle ou anses grêles dilatées Collection, "masse" FID avec déshabitation aérique Effacement du psoas droit Scoliose lombaire dextro-concave Obstruction intestinale, air extra-viscéral Appendicolithe
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2.1.1.3 Appendicite et ASP
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2.1.1.3 Appendicite et appendicolithe
Seul critère diagnostique sûr (spécificité de 100%) sur ASP 10-15% des enfants avec AA CT : appendicolithe dans 43-50% des AA
Lowe (AJR 2000) : 65% des AA, 14% sans AA Appendicolithe : - élément initiateur AA
- élément transitoire normal
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2.1.1.3 Appendicite et appendicolithe
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2.1.1.3 Appendicolithe ?
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2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie
Chez l'enfant et le jeune adulte, sensibilité et spécificité de 80 à 95 % Méthode de Puylaert Sonde linéaire de haute fréquence Examen adéquat chez 95% patients
(obésité et douleur)
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2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie
Structure borgne, non compressible, > 6mm de diamètre
Liquide, aspect en cible Appendicolithe Liquide péri-appendiculaire ou péri-caecal Hyperéchogénicité péri-appendiculaire Ganglions mésentériques Doppler
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2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie
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2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie
Perforation - Disparition sous-muqueuse
hyperéchogène - Liquide péri-appendiculaire ou pelvien - Appendice vu dans 40-60% des cas
Abcès appendiculaire : masse hypoéchogène, complexe Péritonite : anses dilatées, paroi épaissie, ascite
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2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie
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2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie
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2.1.1.4 Appendicite aiguë et tumeur
Tumeur carcinoïde Pseudo-tumeur inflammatoire, lymphome, leiomyosarcome, adénocarcinome
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2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie
Faux négatifs : absence de visualisation appendice
- Impossibilité comprimer FID - Localisation aberrante de l'appendice - Perforation appendiculaire - Inflammation localisée uniquement à l'extrémité de l'appendice
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2.1.1.4 Echographie et faux négatifs
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2.1.1.4 Echographie et faux négatifs
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2.1.1.4 Appendicite aiguë et échographie
Faux positifs : - Appendice normal, dernière anse - Atteinte appendiculaire dans un Crohn - Atteinte appendiculaire suite à une PID - Diverticule de Meckel enflammé - Résolution spontanée d'une appendicite aiguë
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2.1.1.5 Appendicite aiguë : échographie versus CT-scanner
CT-scanner : Réalisation examen est moins opérateur dépendant Temps réalisation examen : 5 min Protocole non immédiat, opérateur dépendant Examen irradiant Examen souvent limité à l'abdomen inférieur Limitation : agitation, peu de graisse
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2.1.1.5 Appendicite aiguë : échographie versus CT-scanner
Echographie : Réalisation examen est opérateur dépendant Temps réalisation examen : 20 min Protocole immédiat Non irradiante Détection zone la plus douloureuse Examen de tout l'abdomen Limitation : obésité, air, contracture, agitation
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2.1.1.5 Appendicite aiguë : échographie versus CT-scanner
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2.1.1.5 Appendicite aiguë : échographie versus CT-scanner
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2.2 Appendice normale ou non-visualisée
Appendice normal : visible chez 5-50% patients Diamètre < 6 mm, compressible, non douloureux à la palpation, pas hyperhémié Exclure possibilité appendicite perforée ■ Infiltration graisse ■ Abcès ■ Liquide libre, signes de péritonite
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2.2 Appendice normale ou non-visualisée
Appendicite peut être exclue Exclure une autre cause Investiguer l'entièreté de l'abdomen Pathologies pouvant mimer une appendicite aiguë ■ Pathologies gynécologiques ■ Pathologies gastro-intestinales ■ Autres
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2.2.1 Pathologies gynécologiques pouvant mimer une AA
Souvent pas suspectées ou tardivement Large gamme de pathologies
-Kystes ovariens -Torsion ovaire - Infections génitales hautes - Tumeurs ovariennes - Obstructions utéro-vaginales - Endométriose - Grossesse ectopique
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2.2.1.1 Les kystes ovariens
Enfant < 8 ans : follicules < 9 mm diamètre Sécrétion pulsatile gonadotrophines
hypophyse Puberté : augmentation taille et nombre Grands kystes ovariens : 1ère année de vie et ménarche Sécrétion hormonale aberrante : syndrome endocrinien ou néoplasie
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2.2.1.1 Les kystes ovariens
Après puberté : kystes folliculaires physiologiques et corps jaune : < 3 cm
Kyste de grande taille : kyste fonctionnel Absence involution follicule mature ou corps
jaune (4-10 cm)
Hémorragie Rupture
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2.2.1.1 Les kystes ovariens
Hémorragie dans un kyste ovarien, au stade folliculaire ou de corps jaune Masse échogène homogène, renforcement post., pseudo-cloisonnée, ou contenant niveau, non-vascularisée Lyse progressive caillot : modification aspect échographique au cours du temps Résolution spontanée
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2.2.1.1 Les kystes ovariens
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2.2.1.1 Les kystes ovariens
Kyste d'inclusion péritonéal Accumulation et trappage au sein
d'adhérences péritonéales du liquide folliculaire
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2.2.1.2 La torsion d'ovaire
Douleur abdominale aiguë, N, V, hyperleucocytose Rotation complète ou incomplète d'un ovaire autour de son pédicule vasculaire Œdème, infarcissement et nécrose Ovaire est mobile chez jeune fille 2ème décade, préménarche Ovaire droit Ovaire normal, kyste, tumeur
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2.2.1.2 La torsion d'ovaire
Ovaire augmenté de volume Multiples petits kystes périphériques (transsudation liq.<Congestion vasc.) Liquide péri-ovarien, CDS de Douglas Masse ovarienne (kyste ou tumeur) Doppler controversé IRM si pas retard diagnostique
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2.2.1.2 La torsion d'ovaire
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2.2.1.3 Les infections génitales hautes
Les complications les + sérieuses des infections sexuellement transmissibles 16-20% surviennent chez adolescentes Interrogatoire en l'absence des parents Risque accru IGH récurrentes, d+ pelviennes chroniques, infertilité Neisseria gonorrheae, chlamydia trachomatis et anaérobies endogènes
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2.2.1.3 Les infections génitales hautes
Infection tubo-ovarienne par voie ascendante Pyosalpynx, suffusion péritonéale, abcès tubo-ovarien (20% des adolescentes IGH) D+ pelvienne, pyrexie et hyperleucocytose Pyosalpynx
Utérus mal délimité Abcès tubo-ovarien
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2.2.1.3 Les infections génitales hautes
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2.2.1.3 Les infections génitales hautes
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2.2.1.3 Les infections génitales hautes
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2.2.1.3 Les infections génitales hautes
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2.2.1.4 Les tumeurs ovariennes
Rare chez l'enfant Masse palpable Révélation aiguë : torsion, hémorragie ou rupture 2/3 tumeurs ovariennes sont bénignes
Tumeurs germinales (tumeurs dermoïdes et tératomes matures)
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2.2.1.4 Les tumeurs ovariennes
1/3 tumeurs ovariennes sont malignes 3/4 tumeurs sont issues des c germinales
Masses ovariennes d'origine métastatiques Leucémies, LNH, neuroblastomes, adénoc
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2.2.1.4 Les tumeurs ovariennes
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2.2.1.4 Les tumeurs ovariennes
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2.2.1.5 Les obstructions utéro-vaginales
Imperforation hyménéale, septum vaginal Hématocolpos ou hématométrocolpos Diagnostic en période néonatale ou lors de la ménarche Aménorrhée et d+ pelviennes cycliques Duplication utérine et hémi-vagin borgne : menstruations régulières et douleurs
Anomalies rénales associées
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2.2.1.5 Les obstructions utéro-vaginales
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2.2.1.5 Les obstructions utéro-vaginales
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2.2.1.5 Les obstructions utéro-vaginales
Syndrome de Mayer-Rokitansky-Hauser Absence congénitale de vagin Utérus rudimentaire uni- ou bicorne Ovaires normaux Si endomètre fonctionnel : hématométrie
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2.2.1.6 L'endométriose
Découverte lors de laparoscopie pour suspicion d ’appendicite aiguë ou douleurs pelviennes chroniques. Anomalies obstructives filière génitale et anomalie utérine 50% des adolescentes avec dysménorrhée réfractaires au traitement Diagnostic par laparoscopie au stade précoce
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2.2.1.7 La grossesse ectopique
% de GEU est bas chez adolescentes, mais ce groupe a le plus haut taux de mortalité Diagnostic souvent pas évoqué, interrogatoire Dosage HCG sanguin et échographie Utérus vide (pseudo-sac gestationnel)
Masse annexielle Liquide cul-de-sac de Douglas
Grossesse IU : consultation pour gène, D abdo
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2.2.1.7 La grossesse EU ou IU
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2.2.2 Pathologies gastro-intestinales pouvant mimer une AA
Adénolymphite ou adénites mésentériques Maladies inflammatoires du TD Iléite terminale aiguë Tumeur de l'intestin grêle et du colon Le purpura de Henoch-Schönlein La typhlite
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2.2.2.1 Les adénites mésentériques
Une des causes les plus fréquentes de douleur abdo aiguës chez l'enfant Diagnostic le + fréquemment rencontrés chez les patients opérés pour suspicion AA D+ FID, pyrexie, hyperleucocytose Tous les groupes ggl intra ou extra-péritonéal, surtout iléo-colique Infection TD ou respiratoire sup.
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2.2.2.1 Les adénites mésentériques
Ggl hypertrophiés : + Grd diam > 10 mm, + Petit diam > 4 mm
Peuvent se voir chez enfant sain Rechercher si pathologies associées (AA, Crohn,…)
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2.2.2.2 Les maladies inflammatoires du tube digestif
Maladie de Crohn et la recto-colite ulcéro-hémorragique Episode initial d'une maladie de Crohn peut mimer une appendicite aiguë Echo : segments atteints au niveau iléon et du colon Atteinte appendiculaire concomitante
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2.2.2.2 Les maladies inflammatoires du tube digestif
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2.2.2.3 L'iléite terminale aiguë
Yersinia enterocolitica Diarrhée aiguë, pyrexie et pharyngite Symptomatologie mimant l’AA Epaississement et une hyperhémie de la dernière anse avec souvent des adénopathies Tuberculose, histoplasmose, campylobacter, salmonella, escherichia coli Analyse de selles
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2.2.2.3 L'iléite terminale aiguë
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2.2.2.4 Les tumeurs de l'intestin grêle et du côlon
Lymphome au niveau iléon terminal Masse abdominale palpable D+ abdominale et V+ Epaississements pariétaux hypoéchogènes ou une masse hypoéchogène (zones nécrose) Invagination Léiomyosarcome et adénocarcinome : rare
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Invagination sur lymphome
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2.2.2.5 Le purpura de Henoch-Schönlein
Vasculite systémique idiopathique Purpura, d+ abdominales, arthralgies, atteinte rénale D+ abdo peuvent précéder lésions cutanées Epaississements pariétaux hypoéchogènes et hypervascularisés (œdème et hémorragies) Invagination dans 5%
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2.2.2.5 Le purpura de Henoch-Schönlein
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2.2.2.6 La typhlite
Entéropathie neutropénique Chimiothérapie Atteinte massive muqueuse digestive
Iléon terminal et caecum Fièvre, douleur abdominale et neutropénie induite par chimiothérapie Epaississement pariétal important, pavimenteux et ascite
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2.2.2.6 La typhlite
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2.2.3 Si l'appendicite, une pathologie gynécologique ou digestive ont été
exclues,
Quels autres diagnostics peut-on envisager?
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2.2.3.1 La pneumonie
Pneumonie du lobe inférieur droit Ravichandran 1996 : 1,6% des enfants admis pour douleur abdominale aiguë Pyrexie, hyperleucocytose, N+ et V+ D+ référée, ressentie à distance organe atteint
Territoire superf. Cutané ou musculaire Distribution segmentaire commune
médullaireTh6-L1
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2.2.3.1 La pneumonie
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2.2.3.2 La thrombose veineuse profonde
D+ pelvienne Rares chez l'enfant Causes sous-jacentes : cathéters, immobilisation, chirurgie, traumatisme, maladies du collagène, infections, tumeurs, pathologies rénales, anémie hémolytique...
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2.2.3.3 Les infarcissements épiploïques
Défaut de perfusion du grand épiploon Etiologie inconnue + de 85% des cas chez l'adulte D+ aiguë ou subaiguë : diagnostic d‘AA ou de cholécystite Masse ovoïde, bien circonscrite, superficielle, para-ombilicale, entre le muscle grand droit et le colon transverse
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2.2.3.3 Les infarcissements épiploïques
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2.2.3.4 Les kystes mésentériques et épiploïques
Rares Séquestration ou tissu lymphatique ectopique Distension abdominale douloureuse Présentation clinique aiguë en cas d’infection, d'hémorragie ou de torsion Kyste uni ou multiloculaire
Transsonore ou échogène (hémorragie, infection)
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2.2.3.4 Les kystes mésentériques et épiploïques
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2.2.3.4 Les kystes mésentériques et épiploïques
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2.2.3.4 Les kystes mésentériques et épiploïques
Dr. Xavier Kos
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2.2.3.5 La torsion de rate
Rate vagabonde : pas quadrant supérieur g Laxité ou absence ligaments suspenseurs spléniques Risque majoré de torsion
Torsion aiguë Torsion, détorsion avec D+ chroniques
Enfants < 10 ans, filles
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2.2.3.5 La torsion de rate
Pas de rate au niveau loge splénique Masse abdominale partiellement ou
totalement nécrosée Torsion rate accessoire : diagnostic chirug.
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2.2.3.5 La torsion de rate
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2.2.3.6 Autres causes rares
Hémoglobinopathies Hépatites Pathologies vésiculaires Atteintes rénales (pyélonéphrite, lithiase)
Migraine abdominale Epilepsie abdominale
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2.2.3.6 Autres causes rares
Zona Abcès du psoas Intoxication au plomb Fièvre héréditaire méditerranéenne Lupus érythémateux disséminé
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Conclusions
D+ FID = plainte fréquente AA = 1er diagnostic clinique évoqué Taux élevé d'appendicectomies blanches Penser aux pathologies gynécologiques Echographie de tout l'abdomen y compris le pelvis (vessie pleine) si pas d‘AA à l'échographie