CUPRINS

1. Anatomie şi fiziologie – noţiuni generale

A. Aparatul genital feminin……………………………………..pag. 2

B. Peretele abdominal …………………………………………..pag. 4

C. Repere osoase şi musculare la nivelul bazinului ………pag. 5

2. Sarcina ………………………………………………………...... pag.6

3. A. Naşterea – noţiuni generale…………………………………. pag.8

B. Naşterea prin operaţie cezariană ………………………… pag.9

C. Nou – născutul ………………………………………………… pag.13

4. Lehuzia fiziologică …………………………………………......... pag. 14

5. Îngrijiri acordate în lehuzie pe timpul spitalizării

I. Noţiuni generale de nursing…….………………………pag. 17

II. Nursing special

A. Pregătirea preoperatorie pentru operaţie cazariană...pag.19

B. Supravegherea postoperatorie a lăuzei ……………… pag.22

C. Lehuzia patologică postoperaţie cezariană…………...pag.24

6. Studiu de caz

CAZUL NR. 1........................................................................pag.31

CAZUL NR. 2........................................................................pag.35

CAZUL NR.3.........................................................................pag.38

7. Fisa tehnologica...........................................................................pag.42

8. Concluzii ……………………………………………………………..pag.44

9.Bibliografia ………………………………………………………… ..pag.45

1

1. ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE

A. APARATUL GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin conţine organele genitale externe şi organele genitale interne.

I. ORGANELE GENITALE EXTERNE

Organele genitale externe alcătuiesc vulva şi sunt reprezentate de labii( mari şi mici),

aparatul erectil(clitoris şi bulbii cavernoşi) şi glandele anexe(glandele

Skene-periuretral şi glandele Bartholin-înăuntru labiilor mici).

1. Labiile mari – sunt două pliuri cutanate anteroposterioare dispuse lateral, care

înconjoară celelalte formaţiuni ale vulvei. Prezintă o faţă externă, cutanată, prevăzută

cu peri şi o faţă internă, mucoasă, ce conţine glande.

Labiile mari se unesc la extremităţi şi formează anterior comisura anterioară (la nivelul

simfizei pubiene, unde se continuă cu muntele lui Venus) şi posterior comisura

posterioară (înaintea anusului).

2. Labiile mici(nimfele) – sunt două pliuri cutanate situate simetric în interiorul labiilor

mari şi care delimitează între ele vestibulul vaginal(în centrul căruia se deschide la

exterior uretra formând orificiul uretral).

În partea posterioară a vestibulului se află orificiul extern al vaginului prevăzut cu o

membrană numită himen(acesta se rupe la prima copulaţie şi formează după cicatrizare

carunculii himenali).

3.Clitorisul – este un organ erectil unic, are formă cilindrică, o lungime de 6-10 cm şi se

află pe linia mediană în partea antero-posterioară a vulvei(sediul senzatiilor de voluptate

la femeie).

4. Bulbii vestibulului – asemănători bulbului uretral masculin, se unesc cu clitorisul şi

sunt dispuşi în pereţii laterali ai vulvei.

II. ORGANELE GENITALE INTERNE

Organele genitale interne sunt reprezentate de ovare, trompe uterine, uter şi vagin.

1.Ovarul – reprezintă gonada feminină, un organ pereche, de formă ovoidă şi culoare

alb-cenuşie în repaus şi roşu-violacee în timpul menstruaţiei. Aspectul, greutatea şi

volumul variază în raport cu vârsta şi starea fiziologică a femeii(ciclu menstrual, sarcină,

menopauză). Este singurul organ intraabdominal neacoperit de peritoneu.

Ovarul este alcătuit dintr-un înveliş conjunctiv-albugineea ovarului, iar sub acesta se

află stroma conjunctivă, formată dintr-o zonă corticală ce conţine foliculii de Graff

(unitatea morfofuncţională a ovarului) şi o zonă medulară bogat vascularizată şi

2

inervata. În perioada de fertilitate a femeii se maturează doar 400-500 de foliculi

formând ovulele (gameţii feminini). Ovarele prezintă două funcţii:

- funcţia gametogenă - de formare periodică a ovulelor, începând de la

pubertate şi până la menopauză

- funcţia hormonală – de secreţie de hormoni sexuali specifici(foliculina şi

progesteronul), dar şi de heterohormoni(hormoni androgeni).

2. Trompele uterine(tubele uterine) – sunt două canale musculomembranoase

învelite de peritoneu, care fac legătura între uter şi ovare prin cele patru segmente:

segmentul interstiţiar, istmul, segmentul ampular şi pavilionul trompei(de aspectul unei

pâlnii franjurate). Trompa uterină este sediul fecundaţiei şi al primelor segmentări ale

oului care migrează apoi în uter.

3. Uterul – este un organ cavitar nepereche, situat intre

Are formă de pară şi prezintă trei porţiuni: corp(superior), istm(între corp şi col) şi

col(inferior). Uterul are o poziţie normală de anteversie-anteflexie. Ca structură prezintă:

seroasa(perimetrium), musculara(miometru), mucoasa (endometru).

Mucoasa uterină suferă transformări ciclice(ciclul menstrual) cu ovulaţia indiferent dacă

ovulul a fost fecundat sau nu. Dacă ovulul nu a fost fecundat, transformările regresează

şi apoi se elimină reprezentând menstruaţia.Ciclul menstrual durează 28 zile, perioadă

în care mucoasa uterină trece prin următoarele faze: faza menstruală(2-3 zile), faza

proliferativă(între a 4-14-a zi) şi faza secretorie(din ziua 15 până la o nouă menstruatie)

Aceste modificări creează condiţii optime pentru grefarea ovulului fecundat.

Uterul, organ mobil, prezintă elemente de susţinere(musculatura perineului şi planşeului

pelvin) şi de fixare(ligamentele rotunde, utero-sacrate, largi şi ligamentul transvers).

4. Vaginul – este un conduct musculo-conjunctiv median şi nepereche, care prin

extremitatea superioară se inseră pe colul uterin iar prin cea inferioară se deschide în

vulvă. Este orientat oblic de sus în jos şi anterior şi are o lungime de 8 cm. Mucoasa

vaginală are un pH acid care face inofensivă o mare parte din bacteriile care pătrund în

vagin.Cavitatea vaginală, virtuală în repaus, asigură expulzia fătului la naştere, pereţii

săi fiind elastici şi extensibili.

III.PERINEUL – reprezintă totalitatea părţilor moi care închid în jos excavaţia pelvină şi

este format din perineul anterior(urogenital) şi perineul posterior(anorectal).

Prin supleţea sa perineul face posibilă trecerea fătului în timpul expulziei.

IV.GLANDELE MAMARE(mamelele) – sunt glande anexe aparatului genital, cu funcţie

discontinuă, care produc lapte în perioada postnatală şi reprezintă unul din caracterele

sexuale secundare ale femeii. Sunt situate în regiunea pectorală şi au forma unor

3

emisfere de dimensiuni, consistenţă şi greutate variabilă în raport cu starea fiziologică a

femeii. Există uneori diferenţieri de evoluţie, greutatea celor două mamele nefiind

întotdeauna egală. În perioada pubertăţii mamelele au o dezvoltare bruscă, odată cu

organele genitale, dezvoltare ce interesează atât parenchimul cât şi stroma, în timp ce

la menopauză se atrofiază.

Glanda mamară este o glandă de tip tubulo-acinos, alcătuită din lobi care se deschid,

prin canalele galactofore, la nivelul mamelonului. Mamelonul este înconjurat de o zonă

circulară mai pigmentată numită areolă, pe suprafaţa căreia se găsesc tuberculii lui

Montgomery.

B. PERETELE ABDOMINAL

Anatomo-clinic peretele abdominal este împărţit în 3 etaje :

- etajul superior – care cuprinde regiunea epigastrică şi hipocondrul drept şi

stâng

- etajul mijlociu – care cuprinde regiunea ombilicală şi flancurile drept şi stâng

- etajul inferior – care cuprinde regiunea hipogastrică şi fosele iliace dreaptă şi

stângă (regiunea ilioinghinală dreaptă şi stângă).

Etajul inferior al abdomenului prezintă în regiunea mediană proiecţia vezicii urinare, a

ureterului la femeie şi a anselor ileale.În cele 2 fose iliace se proiectează, la femeie,

anexele uterine.

CAVITATEA ABDOMINALĂ

Este o cavitate viscerală, de formă ovoidală cu axul mare orientat vertical. În jos

cavitatea abdominală se continuă cu cea pelvină, realizând astfel cavitatea abdomino-

pelvină. Pereţii cavităţii abdominale ca şi majoritatea organelor care se găsesc în

această cavitate sunt acoperiţi de o membrană seroasă numită peritoneu. Peritoneul

care căptuşeşte pereţii cavităţii abdominale se numeşte peritoneu parietal, iar cel care

căptuşeşte organele din cavitatea abdominală se numeşte peritoneu visceral.

Muşchii regiunii anterolaterale a peretelui abdominal sunt reprezentaţi de muşchiul

drept abdominal, piramidal, oblic extern, oblic intern şi transvers.

MUŞCHIUL DREPT ABDOMINAL – este un muşchi longitudinal, întins de la partea

anteroinferioară a toracelui la pube. Există câte un muşchi drept abdominal de fiecare

parte (dreaptă şi stângă), separate pe linia mediană printr-un rafeu tendinos denumit

linia albă.

MUŞCHIUL PIRAMIDAL – are formă triunghiulară cu baza la pubis şi vârful la linia

albă dublând muşchiul abdominal în partea inferioară.

4

C. REPERE OSOASE ŞI MUSCULARE LA NIVELUL PELVISULUI - pelvisul

sau bazinul reprezintă spaţiul cuprins între cele 2 oase coxale unite anterior prin simfiza

pubiană, iar posterior între acestea se află osul sacru şi coccigele.

La explorarea clinică se poate palpa marginea superioară a pubelui, tuberculul pubian,

marginea inferioartă arcuată, iar înspre lateral ligamentele inghinale şi crestele iliace.

În partea dorsală şi mediană se află rombul descris de Michaelis delimitat astfel :

- superior apofiza spinoasă a vertebrei L5

- inferior şanţul interfesier (vârful coccigelui)

- lateral spinele iliace postero-superioare

Prin unirea celor 4 puncte descrise se realizează rombul ale cărui diagonale măsoară

11 cm(cea verticală) şi 10 cm(cea orizontală).

Observarea acestui romb permite obstetricianului să stabilească dacă dimensiunile

bazinului sunt normale şi dacă structura sa este simetrică.

În clinica obstetricală se utilizează măsurători ale bazinului care permit aprecierea unei

naşteri normale :

- diametrul bispinos – 24 cm

- diametrul bicrest – 28 cm

- diametrul bitrohanterian – 32 cm

- diametrul antero-posterior – 20 cm

5

2. SARCINA

DEFINIŢIE – sarcina este starea fiziologică caracteristică femeii, care constă în

dezvoltarea în uterul său a oului(ovulului fecundat). Acesta trece prin următoarele stadii:

fixarea şi segmentarea oului, dezvoltarea embrionului uman şi, în final, naşterea fătului.

În timpul sarcinii organismul femeii suferă numeroase transformări, manifestate printr-o

activitate crescută din partea tuturor organelor, reprezentând modul de adaptare a

organismului la noile condiţii cerute de dezvoltarea fătului.

La o femeie sănătoasă sarcina nu duce la stări de suferinţă.

Sarcina produce

modificări locale, la

nivelul organelor genitale, precum şi modificări la nivelul celorlalte aparate şi sisteme

din organismul femeii. Toate organele care constituie aparatul genital feminin suferă

modificări profunde, cele mai importante suferindu-le uterul, organul gestaţiei.

Modificările şi transformările suferite de organismul femeii în timpul gravidităţii sunt

reversibile, dispărând după naştere(în timpul lehuziei).

6

La femeia sănătoasă sarcina are o influenţă favorabilă asupra organismului, în timp ce

la o femeie bolnavă sarcina poate prezenta unele riscuri şi accidente.

După modul de adaptare al organismului femeii la noile condiţii create de graviditate şi

după felul cum evoluează sarcina, avem :

- sarcină fiziologică

- sarcină patologică

În timpul gravidităţii personalul medico-sanitar veghează ca sănătatea gravidei să fie

păstrată şi urmăreşte evoluţia sarcinii prin examene periodice:

- lunar în primele 6 luni de sarcină

- de 2 ori pe lună în lunile VII şi VIII de sarcină

- săptămânal în luna a IX-a de sarcină

Prin aceste controale se face totodată şi selectarea gravidelor cu risc obstetrical

crescut.

Durata sarcinii este de 270-280 zile. Deoarece momentul fecundaţiei nu se poate

cunoaşte exact, fecundaţia putând avea loc în orice moment dintre 2 menstruaţii, s-a

admis existenţa unui decalaj de 20 zile, sarcina ajungând astfel la 300 zile(de la ultima

menstruaţie), fără să fie anormală. Sarcinile care depăşesc 300 zile de la data ultimei

menstruaţii sunt sarcini prelungite.

Data când urmează să nască o femeie se calculează în raport cu data ultimei

menstruaţii, sau cu primele mişcări fetale simţite de gravidă.

7

3. A. NAŞTEREA – NOŢIUNI GENERALE

Definiţie – naşterea reprezintă totalitatea fenomenelor active şi pasive care duc la

expulzia fătului şi a anexelor sale, la termen sau aproape de termen.

Naşterea poate fi :

- naştere normală, eutocică(pe căi naturale) sau naştere anormală, patologică sau

distocică(când intervin complicaţii)

- naştere prematură(în cursul lunii a VII-a şi a VIII-a), naştere la termen(la sfârşitul

celor 9 luni) sau postmatură(după 9 luni)

- naştere naturală, spontană(prin forţele organismului) sau naştere artificială(este

necesară o intervenţie obstetricală sau chirurgicală)

- naştere unică(monofetală) sau naştere multiplă(gemeni, trigemeni, etc)

- naştere pe căi genitale sau naştere pe căi chirurgicală(naştere prin operaţie

cezariană)

- naştere în prezentaţie craniană sau pelvină

Fenomenele active ale naşterii sunt: contracţia uterină şi contracţia muşchilor

abdominali.

Fenomenele pasive ale naşterii sun reprezentate de: efectele contracţiei uterine şi a

muşchilor abdominali asupra mobilului fetal(făt, anexe) şi asupra filierei pelvi-

genitale(rezistenţa).

Naşterea fiziologică prezintă 4 perioade :

- perioada 1(de dilatare a colului)

- perioada 2 (de expulzie a fătului)

- perioada 3 (de expulzie a placentei - delivrenţa)

- perioada 4 (de consolidare si hemostaza – primele 2 ore după naştere).

Durata naşterii este în funcţie de perioada de dilataţie – o naştere durează la femeile

primipare 10-16 ore, iar la multipare 6-10 ore

8

B.NAŞTEREA PRIN OPERAŢIE CEZARIANĂ

Definiţie – operaţia cezariană este o intervenţie obstetrico-chirurgicală, prin care, prin

secţiunea peretelui abdominal şi uterin(histerotomie), se extrage fătul şi anexele sale

din cavitatea uterină.

Indicaţiile operaţiei cezariene pot să fie :

- absolute sau majore – când nu există altă cale de rezolvare a naşterii

- relative – când operaţia oferă avantaje şi are mai puţine riscuri pentru mamă şi făt

- complexe – când sunt prezente simultan mai multe anomalii, care luate în parte nu

indică cezariana, însă considerate în complexul lor indică operaţia cezariană drept cel

mai bun procedeu de rezolvare a naşterii.

Indicaţiile cele mai frecvente ale operaţiei cezariene sunt :

- distociile osoase – conjugata vera sub 8 cm(fără probă de travaliu), sau bazine la

limită(cu probă de travaliu negativă)

- distocii prin exces de volum al fătului – când există o disproporţie cefalo-pelvică

- distocie de dinamică - fie prin exces de contracţie(hiperkinezia cu hipertonie

sau diskinezia uterină) – dacă nu a putut fi corectată sau a survenit o suferinţă fetală

sau când nu există condiţii pentru naştere pe cale naturală(col rigid, lipsă de progres)

- fie prin lipsă de contracţii – în caz de membrane rupte prematur sau precoce,

încercări repetate de stimulare a travaliului fără rezultat, apariţia de suferinţă fetală sau

infecţie amniotică

- distocia organică a părţilor moi – tumori praevia, ,,col sârmos” cu lipsa de

progresiune a dilataţiei, edem de col, cicatricele, bridele sau anomaliile vaginale

- placenta praevia – cu inserţie centrală sau hemoragie abundentă

- dezlipirea prematură a placentei normal inserate sau apoplexia

uteroplacentară cu semne manifeste de şoc grav

- prezentaţii vicioase – prezentaţia transversală, prezentaţia frontală la primipare,

prezentaţia facială la o primipară în vârstă sau cu bazin la limită, prezentaţia pelvină

asociată cu alte elemente obstetricale(bazin viciat, distocie de dinamică, primipară în

vârstă, făt prea mare, etc.)

- eclampsia şi stările preeclamptice – mai rar, când nu se poate corecta

medicamentos

- suferinţa fetală – care nu poate fi corectată sau dacă aceasta se accentuează

- prolabarea cordonului – dacă naşterea nu poate fi terminată rapid pe cale naturală

- sarcina prelungită – după eşecul încercărilor repetate de declanşare a travaliului

9

- izoimunizarea Rh – dacă au existat anterior accidente fetale prin incompatibilitate şi

izoaglutininele necomplete(anticorpii) cresc continuu şi vertiginos în sângele mamei

- cicatricele recente ale uterului – cezariana iterativă, miomectomii, etc.

- stări patologice medicale şi chirurgicale asociate sarcinii: TBC(când funcţia

respiratorie este redusă), cardiopatii(excepţional deoarece poate provoca modificări

hemodinamice), HTA şi glomerulonefritele cronice(în caz de agravare a bolii), sindromul

de abdomen acut chirurgical, indiferent de cauză(apendicită acută, ocluzie intestinală,

torsiune de tumoră, survenite în ultimul trimestru de sarcină), cancerul şi

sarcina(indiferent de organul afectat, în ultimul trimestru de sarcină aceasta trebuie

evacuată), unele afecţiuni extragenitale(diabet, boala Basedow, scleroză în plăgi,

epilepsia).

Operaţiile cezariene se pot împărţi în :

- profilactice – se fac înainte de începerea travaliului(sunt intervenţii pure şi primejdia

infecţiei este redusă)

- precoce – imediat după începerea travaliului sau după deschiderea oului(infecţia

este dubioasă)

- tardivă – după mai mult de 12 ore de la deschiderea oului(infecţia este totdeauna

declarată)

Operaţia cezariană, deşi simplă ca tehnică, nu este lipsită de riscuri pentru mamă şi făt.

Abuzurile în practicarea acestei intervenţii trebuie combătute, în special în rândul

femeilor care, din dorinţa de a evita travaliul, cer insistent rezolvarea naşterii pe această

cale, fără a cunoaşte riscurile şi complicaţiile ei, oricând posibile.

Operaţia cezariană necesită o pregătire preoperatorie, anestezia, intervenţia propriu-

zisă şi îngrijirile postoperatorii.

I. PREGĂTIREA PREOPERATORIE – o pregătire preoperatorie în

adevăratul sens al cuvântului este greu de făcut având în vedere faptul că operaţia

cezariană este de cele mai multe ori o operaţie de urgenţă. Prin urmărirea prenatală se

cunosc deja o serie de parametri clinici şi de laborator. Se vor evita examenele vaginale

repetate prea frecvent.

Pregătirea preoperatorie constă în:

- abdomenul şi perineul se rad, gravida este clismată, se face un sondaj vezical steril,

fiind utilă menţinerea unei sonde vezicale în timpul intervenţiei. De asemenea este utilă

o irigaţie vaginală cu dezinfectante.

10

- pe masa de operaţie, gravida este aşezată în poziţie Trendelenburg redus şi se

badijonează cu benzină pentru degresarea pielii, apoi cu alcool iodat sau tinctură

iodată.

- trebuie pregătite mijloacele de reanimare ale nou-născutului: sondă pentru intubaţie

traheală, aspirator de mucozităţi, oxigen, analeptice cardio-respiratorii, etc.

II. ANESTEZIA – diferă după şcoală şi obişnuinţă, utilizându-se locală şi locoregională,

anestezie generală şi mai rar rahianestezia şi anestezia neuroleptică. În general, felul

anesteziei este în funcţie de indicaţiile şi condiţiile în care se face operaţia cezariană.

III. INTERVENŢIA - Principiul intervenţiei constă în extragerea abdominală a fătului,

printr-o incizie a peretelui abdominal şi a segmentului inferior şi apoi peritonizarea cu

lamboul peritoneo-vezical. Timpii operaţiei cezariene sunt :

- incizia peretelui abdominal – printr-o secţiune mediană subombilicală sau incizie

transversală Pfannenstiel

- incizia peretelui uterin – transversală sau mediană

- extracţia fătului şi a anexelor sale

- exteriorizarea uterului şi extragerea placentei

- sutura transei musculare uterine

- închiderea peretelui abdominal în straturi anatomice, după o prealabilă eliminare a

câmpurilor şi toaleta cavităţii.

Instrumentarul este cel obişnuit pentru laparotomii, la care se mai adaugă medicamente

uterotone(ergomet, oxitocin, sau similare).

IV.ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII – sunt minime într-o evoluţie postoperatorie

normală. Se vor observa – starea generală, respiraţia, pulsul, tensiunea arterială,

pierderea de sânge prin vagin(lohiile).

Sedarea – în primele 2 zile durerile se combat prin analgetice ca:

algocalmin, diazepam, etc. Seara se poate utiliza un barbituric(fenobarbital). Este bine

să se evite medicaţia opiacee(mialgin), din cauza parezei intestinale pe care o

provoacă.

Regimul dietetic – având în vedere pierderea de lichide intraoperator şi posibilitatea de

hidratare orală redusă, se indică zilnic, în dozue fracţionate, aproximativ 2500 ml lichide

izotonice: ser fiziologic, ser glucozat, etc. În primele 48 ore dieta va fi hidrică, apoi

alimentaţia formată din produse lactate, supe, etc. A 4- a zi se poate trace la o

alimentaţie completă.

Mobilizarea – va fi activă din prima zi, eforturile fiind gradate, ca apoi, după câteva zile,

lăuza operată să se poată plimba.

11

Micţiunile – sunt în majoritatea cazurilor spontane, dar dacă este nevoie se sondează

steril. A 3-a zi, în caz că nu a avut scaun, se execută o clismă pentru golirea porţiunii

terminale a intestinului.

Se vor urmări: scurgerea lochiilor, involuţia uterină, pulsul, tensiunea arterială, diureza,

curba termică, eventual durerile accentuate în hipogastru.

Firele se vor scoate a 6-a – a 7-a zi de la intervenţie.

Accidente şi complicaţii intraoperatorii :

- hemoragiile – pot apare în placenta praevia sau la nivelul tranşei uterine(din unele

vene ale segmentului inferior, mai cu seamă bilateral)

- atonia uterină – poate genera hemoragii(se dau ocitocice sau tetanizante uterine –

oxitocin, ergomet

- şocul operator – favorizat de starea labilă a hemodinamicii gravidei şi de afecţiunea

pentru care se face operaţia cezariană

- sincopa anestezică – este mai frecventă în rahianestezie

- prelungirea liniei de incizie uterină, leziuni ale vezicii, ale ureterelor sau ale

intestinului

Accidente şi complicaţii postoperatorii :

- atonia intestinală postoperatorie sau pareza intestinală – se

datoreşte iritaţiei peritoneale provocată de lichidul amniotic, de sânge şi cheaguri, de

manevrele abdominale ocazionate de actul operator, la care se mai adaugă şi efectele

anesteziei(se evacuează gazele prin tub de gaze, se administrează injecţii cu miostin

sau similare, ser clorurat hipertonic, aspiraţie duodenală continuă, rehidratare,

tratament antibiotic)

- sindromul oclusiv – survine adesea după atonia intestinală din primele zile

- peritonita generalizată – este gravă, mai ales că diagnosticul este dificil(abdomenul

fără apărare este destins şi dureros, poate apare diareea). Apare alterarea stării

generale, facies caracteristic ,,peritoneal”, curbă termică ridicată, puls crescut, greaţă şi

vărsături, nelinişte(se face tratament cu antibiotice conform antibiogramei înainte de

apariţia fenomenelor peritoneale sau în extremis intervenţie chirurgicală cu drenaj larg

apoi antibiotice, hidratare cel puţin 2500mg ser izotonic glucozat sau ser simplu)

- complicaţii infecţioase – hematomul infectat la nivelul plăgii uterine, flegmoane ale

ligamentului larg, infecţii ale peretelui abdominal, dehiscenţa plăgii uterine sau

abdominale, retenţie de lochii, endometrita, etc.

- complicaţii tromboembolice – embolia pulmonară adesea mortală, tromboflebite

pelviene, tromboflebitele membrelor inferioare, tromboflebite cerebrale.

12

C. NOU - NASCUTUL

Perioada neonatală cuprinde primele 30 de zile după naştere. În această perioadă

copilul prezintă o serie de caractere particulare, datorită acomodării la mediul

extrauterin şi poartă denumirea de nou-născut.

Perioada perinatală cuprinde primele 7 zile, perioadă în care influenţa naşterii asupra

nou-născutului se resimte cel mai mult.

Greutatea copilului la naştere variază între 2800-3250 gr, iar talia între 48-50 cm. În

medie băieţii sunt mai grei şi mai lungi la naştere decât fetiţele. Perimetrul cranian

măsoară între 33-35 cm, iar cel toracic între 31-33 cm.

Aspectul exterior al nou-născutului este caracterizat prin :

- craniul cu dezvoltare relativ mare – ¼ din lungimea totală

- perimetrul cranian este cel mai mare-34 cm(cu 3 cm mai mult decât cel toracic şi

cu 2 cm mai mult decât cel abdominal)

- fontanelele şi suturile îşi păstrează caracterul din timpul vieţii intrauterine(se osifică

mai târziu)

- membrele sunt scurte şi egale între ele

- abdomenul este mărit de volum

- tegumentele au de obicei în primele zile o culoare roşie aprinsă (eritrodermia nou-

născutului). Ele sunt acoperite la naştere cu o substanţă grasă(vernix caseosa), cu

acţiune bactericidă, nutritivă, antihemolitică şi protectoare împotriva pierderilor de

căldură(se resoarbe în primele 48 ore) si peri fini(lanugo) ce cad in prima luna de viata

13

4. LEHUZIA FIZIOLOGICA

Definiţie – lehuzia este perioada de timp cuprinsa intre nastere si aparitia menstruatiei,

perioada in care dispar fenomenele generale si locale incluse de starea de gestatie.

Lăuzia trebuie atent supravegheată şi cunoscută în detaliile ei deoarece lăuzia

fiziologică se poate transforma foarte uşor în lăuzie patologică.

În lăuzie distingem urmatoarele perioade :

- lăuzia imediată – primele 24 ore după naştere, când atenţia trebuie îndreptată spre

complicaţiile hemoragice posibile

- lăuzia propriu-zisă sau secundară – cuprinde primele 10-12 zile după naştere(pot

apare infecţii localizate în sfera genitală). La sfârşitul acestei perioade uterul devine, în

mod normal, organ pelvian.

- lăuzia indepartata sau tardivă – în condiţiile lăuziei fiziologice durează 6-8

săptămâni(aproximativ 45 zile, cand apare menstruatia). Alaptarea, prin modificarile

hormonale pe care le determina, conditioneaza reluarera ciclitatii menstruale si a

ovulatiei. Practic, dureza pana la restabilirea completa a organismului matern.

În studiul lehuziei trebuie avute în vedere :

- modificările anatomice ale organelor genitale interne

- manifestările fiziologice din partea organelor genitale, a glandelor mamare şi a

organismului în general

- supravegherea şi îngrijirea lăuzei

I. MODIFICĂRILE ANATOMICE ALE ORGANELOR GENITALE INTERNE

Modificările uterului sunt cele mai importante fiind cunoscute sub numele de involuţie

uterină şi constă în revenirea progresivă a acestuia la starea lui anterioară gravidităţii,

atât în ceea ce priveşte volumul, greutatea, consistenţa, forma, structura şi situaţia lui,

cât şi în ceea ce priveşte funcţiile sale. Revenirea volumului uterin la normal se face

treptat şi se apreciază uşor prin palparea abdominală a fundului uterin. Imediat după

naştere corpul uterin se retractă şi devine dur. În primele zile el este animat de perioade

de contracţie şi de relaxare. Fundul uterin, care în prima zi după naştere se palpează la

nivelul ombilicului sau la un lat de deget deasupra acestuia, coboară apoi progresiv cu

1-1,5 cm /zi, astfel încât în a 6-a zi de lăuzie se găseşte la jumătatea distanţei ombilic-

simfiză pubiană. După a 12-a zi acesta devine organ pelvin.Ulterior regresiunea uterului

continuă, însă mai lent, până în a 6-8-a săptămână de lăuzie, când ajunge la dimensiuni

normale.

Musculatura uterină(miometrul), mult dezvoltată în cursul sarcinii, se reface treptat.

14

Ciclul endometrial, încheiat cu prima menstruaţie, este în majoritatea cazurilor un ciclu

anovulator. Pot exista şi excepţii, fiind posibilă şi o ovulaţie în acest prim ciclu, putându-

se stabili o nouă sarcină. Prima menstruaţie se consideră o simplă hemoragie, care

apare umeori în ziua 20-25 de lehuzie, puţin abundentă, ce durează 2-3 zile. Apariţia

primei menstruaţii are loc la femeile care nu alăptează după cca. 6-8 săptămâni de

lăuzie.

Trompele, ovarele, ligamentele largi şi rotunde îşi revin treptat la volumul, situaţia şi

funcţiile lor .

II. MANIFESTĂRILE FIZIOLOGICE DIN LEHUZIE

A. Manifestări locale

Scurgerea lohiilor – este manifestarea clinică cea mai caracteristică din partea

organelor genitale.

Aspectul lohiilor – în mod normal, în primele 2-3 zile sunt pur sanguinolente, formate din

sânge necoagulat(în general), sau amestecate cu cheaguri. Apoi devin

serosanguinolente şi ulterior seroase, fiind din ce în ce mai reduse până dispar

complet(către a 4-a săptămână de lehuzie).

Mirosul lohiilor este fad, caracteristic. În cazuri patologice devin fetide, cu miros acru şi

cu aspect seropurulent sau purulent.

Secreţia lactată – în primele 2-3 zile de lăuzie glanda mamară secretă un lichid seros-

gălbui numit colostru. În zilele următoare se stabileşte secreţia de lapte propriu-zisă din

ce în ce mai abundentă. Aceasta este însoţită de obicei de ,,furia laptelui”(sânii se

congestionează, se măresc brusc şi devin duri şi dureroşi) – durează în medie 48 ore.

B. Manifestări generale – după o naştere normală starea generală este bună,

temperatura normală, pulsul uşor bradicardic, plin, bine bătut, TA uşor crescută în

timpul naşterii revine la normal după câteva ore, tranzitul intestinal încetinit(constipaţie),

diureza mult crescută în primele zile.

III. SUPRAVEGHEREA CLINICĂ A LEHUZEI

Supravegherea comportă :

- urmărirea atentă a pulsului şi temperaturii de 2 ori/zi în primele zile. Accelerarea

pulsului peste 70-80 bătăi/minut sau ridicarea temperaturii peste 37 grade Celsius

ttrebuie să ne atragă atenţia, ele traducând o stare patologică(hemoragii, infecţii).

- urmărirea zilnică a TA poate fi indicată în unele cazuri de naştere(HTA , hemoragii

mari).

- se supraveghează funcţiile aparatului rspirator, digestiv(apetit, tranzit intestinal),

renal, sistem nervos

15

- O atenţie deosebită se acordă urmăririi şi supravegherii zilnice a fenomenelor

locale:

= involuţia uterină(nivelul fundului uterin) – prin palparea

abdominală ce permite aprecierea acestuia în raport cu ombilicul sau marginea

superioară a simfizei

= scurgerea lohiilor – privind aspectul, cantitatea, mirosul,

eventualele modificări patologice (retenţia de lohii sau lohiometria, lohii modificate ca

aspect şi miros, cărămizii, purulente, fetide, etc)

= aspectul şi evoluţia eventualelor plăgi (perineale, vulvo-vaginale,

abdominale)

= secreţia lactată.- prezenţa sau absenţa acesteia, cantitatea (care poate

fi prea mare sau prea mică, sau, uneori, poate fi absentă). Prin examenul zilnic al

sânilor se vor putea depista unele anomalii mamare sau ale mamelonului, sau stări

patologice (fisuri mamelonare, limfangite, etc.)

16

5. ÎNGRIJIRI

ACORDATE PREOPERATOR ŞI POSTOPERATOR

(ÎN LEHUZIE) PE PERIOADA SPITALIZĂRII

I. NOŢIUNI GENERALE DE NURSING

Definiţia asistentei medicale – asistenta medicală este o persoană care a parcurs

un program complet de formare aprobat de Consiliul Asistenţilor Medicali, a trecut

examenele stabilite, îndeplineşte standardele Consiliului Asistenţilor Medicali şi este

autorizată să practice această profesie aşa cum este definită de Consiliul Asistenţilor

Medicali, în concordanţă cu pregătirea şi experienţa sa.

Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta o persoană bolnavă sau

sănătoasă sa-şi menţină sau să recâştige sănătatea, ori să o asiste în ultimele ei clipe

prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singură dacă ar fi avut voinţa sau

cunoştinţele necesare. Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii astfel

încât pacientul să-şi recâştige independenţa cât mai repede posibil.

Procesul nursing este o metoda organizata si sistematica care permite organizarea si

acordarea de ingrijiri individualizate .

Nivelul de dependenţă(indicele de gravitate) al persoanei îngrijite se poate determina

după evaluarea funcţiei de independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale.

Dependenţa poate să intereseze aspectul biologic, psihologic, social, cultural şi spiritual

al fiinţei umane.

Procesul nursing se desfăşoară în 5 etape :

- culegerea de date –

- analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic nursing) –

- planificarea îngrijirilor(obiective) –

- realizarea intervenţiilor (aplicarea lor)

- evaluarea îngrijirilor –

1. CULEGEREA DE DATE – reprezintă debutul procesului de îngrijire da la care

începe derularea acestui demers. Este un proces continuu, de la sosirea pacientului in

spital si pe tot parcursul ingrijirilor. Se face prin discutii directe cu pacientul sau cu

apartinatorii acestuia.

2. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR –presupune identificarea nevoilor

specifice ale pacientului. Rolul asistentei este de a determina din datele culese ce

nevoie este nesatisfăcută şi unde se află sursa de dificultate.

17

DIAGNOSTICUL NURSING – se face pornind de la informaţiile culese, analiza şi

interpretarea lor de către asistentă şi exprimă :

- problema de dependenţă a persoanei - exprimă o dificultate trăită de

persoană, un comportament sau o atitudine nefavorabilă sănătăţii sau satisfacerii

nevoilor sale

- cauza problemei de dependenţă – etiologia sursei de dificultate

- semne şi simptome

Există 3 tipuri de diagnostice nursing :

- diagnostic actual – când manifestările de dependenţă sunt prezente,

observabile

- diagnostic potenţial – când o problemă poate surveni , dacă nu se

previne

- diagnostic posibil – este acela care descrie o problemă a cărei

prezenţă nu este sigură.

3. PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR – înseamnă stabilirea unui plan de intervenţie,

prevederea etapelor, a mijloacelor de desfăşurare ca şi a precauţiunilor care trebuie

luate.Planul de intervenţie ţine cont şi de prescripţiile medicale.

4. EXECUTAREA INTERVENŢIILOR NURSING - constituie momentul realizării

conştiente şi voluntare a intervenţiilor planificate pentru a obţine rezultatul aşteptat.

Aplicarea în practică a acţiunilor are ca scop să ajute pacientul să-şi menţină sau să-şi

recapete independenţa sau un oarecare nivel de independenţă. În aplicarea în practică

a intervenţiilor sunt antrenaţi

pacientul, asistenta, echipa de îngrijire, familia(aparţinătorii), cu scopul de a reduce sau

elimina cauza problemei.

5. EVALUAREA NURSING– constă în a aduce o apreciere(o judecată) asupra

progresului pacientului în raport cu intervenţiile asistentei.

Evaluarea este o condiţie absolută a calităţii îngrijirilor.

Ea prevede 2 aspecte:

- rezultatul obţinut sau schimbarea observată – adică reacţia

pacientului la îngrijiri

- satisfacţia pacientului însuşi

18

II. NURSING SPECIAL

A. PREGĂTIREA PREOPERATORIE PENTRU OPERAŢIE CEZARIANĂ -

presupune :

- pregătirea fizică şi psihică a pacientului

- pregătire generală:

= bilanţ clinic

= bilanţ paraclinic

- pregătirea pentru operaţie (sau îngrijiri preoperatorii)

Scop :

- pregătirea pacientului înaintea intervenţiei chirurgicale este un element major de

prevenire a infecţiilor postoperatorii. De ea depinde reuşita operaţiei şi evoluţia

postoperatorie

- neutralizarea surselor de suprainfecţie, care au originea la nivelul pielii(incizie) sau la

distanţă(naso-faringian şi vezică urinară)

- reducerea posibilităţilor de contaminare ale pielii, prin utilizarea de antiseptice

- depistarea şi semnalarea unor leziuni cutanate, infecţii ORL sau urinare recente ori

vindecate, paraziţi externi, posibilităţi de alergie

1. PREGĂTIREA FIZICĂ ŞI PSIHICĂ A PACIENTULUI

Ajunşi în secţie, pacienţilor trebuie să li se asigure confort fizic şi psihic. Pacienţii

internaţi sunt agitaţi, speriaţi, inhibaţi de teama intervenţiei chirurgicale, de diagnosticul

imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte.

Asistenta medicală are obligaţia ca prin comportamentul şi atitudinea ei să

înlăture starea de anxietate în care se găseşte pacientul :

- să-l ajute pe bolnav să-şi exprime gândurile, teama, grijile

- să-i insufle încredere în echipa operatorie

- să-i explice ce se va întâmpla cu el în timpul transportului şi în sala de preanestezie,

cum va fi aşezat pe masa de operaţie, când va părăsi patul, când va primi vizite

- să-l asigure că va fi însoţit şi ajutat.

Asistenta medicală trebuie să răspundă cu amabilitate, profesionalism, siguranţă şi

promptitudine la solicitările tuturor pacienţilor, încât aceştia să capete încredere în

serviciul în care a fost internat. Prin atitudinea ei, nici distantă, dar nici familiară, nici

dură dar nici cu slăbiciune, binevoitoare dar şi autoritară, va reuşi cu siguranţă să

inspire pacienţilor încredere.

2. PREGĂTIREA GENERALĂ

19

Bilanţul clinic – asistenta medicală, printr-o observaţie clinică justă şi susţinută asupra

pacientului, are obligaţia :

- să observe şi să consemneze aspectul general al pacientului, înălţimea şi greutatea

sa(obezitatea şi caşexia), vârsta aparentă şi reală, aspectul pielii(ne ajută să cunoaştem

starea de hidratare sau deshidratare a organismului), ţinuta, faciesul, mersul, starea

psihică

- să urmărească, atent şi sistematic, necesităţile pacientului şi manifestările de

dependenţă generate de nesatisfacerea nevoilor, ca să poată stabili obiective

evaluabile pentru o îngrijire pertinentă şi de calitate

- să ia cunoştinţă de situaţia globală în care se află pacientul şi, într-o manieră

selectivă, să remarce detaliile importante, schimbările care apar în evoluţia lui şi utile

pentru explorarea preoperatorie

- să culeagă date din diverse surse: FO, foaia de temperatură, familia pacientului,

ceilalţi membri ai echipei de îngrijire, însă principala sursă rămâne pacientul. Culegerea

datelor să se facă cu mare atenţie şi minuţiozitate, pentru a nu scăpa problemele

importante şi pentru a se face o evaluare corectă a lor

- toate datele privind starea generală a pacientului şi evoluţia bolii acestuia

se notează permanent în FO şi planul de îngrijire, pentru a obţine un tablou clinic exact

care va fi valorificat de echipa de îngrijire şi va fi baza unui nursing de calitate.

- Culegerea de date privind antecedentele pacientului

- Urmărirea şi măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative – TA, puls, respiraţie,

temperatură, diureză, scaun

Bilanţul paraclinic – completează examenul clinic şi permite o apreciere exactă a stării

viitorului operat. Rezultatele examenelor paraclinice depind de profesionalismul şi

corectitudinea cu care asistentele medicale au făcut recoltarea produselor biologice şi

patologice sau au pregătit bolnavul pentru investigaţie.

Examene de rutină – sunt examene de laborator obligatorii înaintea tuturor

intervenţiilor chirurgicale, indiferent de timpul avut la dispoziţie pentru pregătire şi

indiferent de starea generală a pacientului. Astfel avem – TS, TC, grup sanguin şi Rh,

hematocrit, glicemie, uree saunguină, HLG completă, VSH, transaminaze, examen de

urină, VDRL, HIV.

3. PREGĂTIREA PENTRU OPERAŢIE – se face în funcţie de timpul avut la

dispoziţie şi de starea generală a pacientului.

a. Timp suficient, pacient independent :

20

- în ziua precedentă – repaus, regim alimentar (uşor digerabil, consum de lichide

pentru menţinerea TA, dezintoxicarea şi mărirea diurezei, diminuarea setei

postoperatorii, diminuarea acidozei postoperatorii, spălături vaginale cu antiseptice,

antibioterapie când se anticipează apariţia unei infecţii postoperatorii

- în seara zilei precedente – pregătirea pielii(baie generală, se verifică regiunea

suprapubiană, unghiile tăiate scurt, fără lac de unghii) şi pregătirea tubului

digestiv(clismă evacuatoare, alimentaţie lejeră )

- în ziua intervenţiei – pacientul nu mai bea, se mai face eventual o clismă cu 4 ore

înaintea intervenţiei, se îndepărtează bijuteriile şi proteza dentară mobilă, se rade zona

suprapubiană, se badijonează cu antiseptic, se îmbracă pacientul cu lenjerie curată şi

se pregătesc documentele(FO, analize, care vor însoţi pacientul) şi se transportă

pacientul în sala de operaţie(cu căruciorul sau targa şi însoţit de asistenta medicală, în

poziţie confortabilă şi acoperit)

- în sala de preanestezie – se verifică regiunea rasă şi se notează eventualele

escoriaţii(eczeme, intertrigo), se verifică dacă s-a îndepărtat proteza dentară, se

pregătesc zonele pentru perfuzie prin badijonare cu soluţii antiseptice, se instalează

sondă urinară dacă este cazul de către asistenta de sală după spălatul chirurgical al

mâinilor, îmbrăcatul cu echipament steril şi câmp steril în zona genitală

- în sala de operaţie – se instalează şi se fixează pacientul pe masa de operaţie,

monitorizarea funcţiilor vitale, obţinerea unui abord venos, pregătirea câmpului operator,

badijonarea cu alcool şi tinctură de iod, ajută la instalarea câmpului steril textil(uneori)

b. Pregătirea pacientului în urgenţe chirurgicale – dat fiind timpul foarte scurt avut

la dispoziţie pregătirea pacientului se face în acelaşi timp cu pregătirea sălii şi a

chirurgilor :

- spălare cu apă caldă şi săpun numai a zonelor cu risc

- raderea cu atenţie pentru a nu provoca escoriaţii

- badijonarea zonei cu antiseptic

- golirea conţinutului gastric prin spălătură gastrică dacă este cazul

- în rest, pregătirea pacientului este aceeaşi ca în cazul anterior

ROLUL MORAL AL ASISTENTEI MEDICALE

În general, pentru pacient nu există intervenţie chirurgicală ,,minoră”, o operaţie fiind o

experienţă nouă, pe care o trăieşte bolnavul.

Teama îi face pe unii pacienţi să refuze operaţia sub pretextul că ar dori să mai încerce

cu tratament medicamentos sau să amâne intervenţia. În acest sens asistenta are rolul

de a-l linişti pe pacient şi de a-i da încredere prin :

21

- modul de a vorbi

- asigurarea că anestezia şi intervenţia sunt benigne

- exemple de reuşită a unui operat cu aceeaşi intervenţie

- menţinerea calmului, antrenând şi vecinii de salon

Se vor evita :

- contactul cu pacienţii operaţi, care sunt obosiţi, le este rău, au compliucaţii, pentru a

nu-i permite să aibă termen de comparaţie

- de a vorbi urât cu pacientul sau cu familia acestuia

- să nu facim aprecieri personale asupra chirurgului, anestezistului, intervenţiei şi

diagnosticului. La întrebări dificile se va răspunde: ,,va trebui să întrebăm medicul”

- să se pună în acelaşi salon 2 pacienţi operaţi în aceeaşi zi, cu aceeaşi intervenţie.

B. SUPRAVEGHEREA POSTOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIRILE ACORDATE

PACIENŢILOR OPERAŢI – începe din momentul terminării intervenţiei

chirurgicale(deci înainte ca acesta să fie transportat în cameră), moment când operatul

devine obiectul unei atenţii constante până la părăsirea spitalului.

Supravegherea operatului este sarcina fundamentală a asistentei medicale.

Supravegherea este permanentă, în vederea depistării precoce a incidentelor şi

complicaţiilor postoperatorii. Prezenţa permanentă lângă pacient permite asistentei

medicale ca, pe lângă supravegherea indicată de chirurg şi anestezist, să sesizeze

orice alte mici modificări şi acuze subiective(durerea) şi să administreze la timp

tratamentul prescris.

Supravegherea operatului se bazează pe date clinice şi pe rezultatele examenelor

complementare.

Date clinice :

- coloraţia pielii, a unghiilor, starea extremităţilor, a mucoaselor, starea de calm sau

agitaţie

- diferiţi parametri fiziologici : TA (se măsoară de câte ori este nevoie în primele 2 ore

după operaţie, din 15 în 15 minute, din 30 în 30 minute în următoarele 6 ore şi din oră în

oră pentru următoarele 16 ore), pulsul(se măsoară la 10-15 minute urmărind frecvenţa,

ritmicitatea, amplitudinea), respiraţia, temperatura(dimineaţa şi seara)

- pierderile lichidiene sau sanguine – urina(reluarea emisiei de urină în prima parte a

zilei este un semn bun; în caz contrar se practică sondaj vezical dar nu înainte de a

folosi şi acţiuni specifice asistentei medicale ca lăsarea apei la robinet să curgă,

fluieratul unei melodii, căldură suprasimfizar), scaunul(se reia în următoarele 2-3 zile şi

22

este precedat de eliminare de gaze; în caz contrar se pune tub de gaze sau se face

clismă evacuatoare), transpiraţia(dacă apare), vomismentele(cantitate, aspect, caracter)

- datele clinice şi biologice vor fi consemnate de asistenta medicală în foaia de

temperatură sau de reanimare, corect şi la timp, acestea oferind informaţii despre

starea de sănătate a pacientului – temperatură, puls, TA, diureză, scaun, ziua operaţiei,

medicamentele administrate şi doze, îngrijiri pre- şi postoperatorii(sondaj vezical,

clismă, etc)

Îngrijiri acordate pacienţilor operaţi – de calitatea şi minuţiozitatea acestor îngrijiri

depinde, în mare măsură, evoluţia postoperatorie şi absenţa complicaţiilor :

- în momentul trezirii – asistenta medicală va supraveghea permanent

operatul în momentul trezirii şi până la aceasta pentru a împiedica eventualele incidente

şi urmările lor – vărsăturile(asistenta medicală va aşeza bolnavul cu capul într-o parte,

fără pernă pentru a împiedica pătrunderea acestora în căile aeriene), agitaţia(operatul

tinde să tragă de pansamente, drenuri, sonde, în momentul trezirii), imprudenţe

posibile(vrea să coboare din pat, să bea apă)

- imediat după trezire – asistenta va menţine pacientul în decubit dorsal primele ore,

decubit lateral apoi, toaleta zilnică generală şi locală, asigurarea unei atmosfere de

linişte, calm, încurajarea pacientului să se mişte în pat de pe o parte pe alta, să-şi mişte

mâinile, picioarele

- în primele zile postoperator – lupta împotriva durerii(asistenta medicală

administrează calmantele prescrise de medic, schimbă pansamentul dacă este îmbibat

cu sânge), lupta împotriva insomniei(asistenta medicală administrează hipnotice, ceaiuri

calmante, asigură un climat de linişte), lupta împotriva anxietăţii(aici intervine rolul moral

al asistentei medicale care va trebui să facă pacientul să aibă încredere în echipa

medicală), lupta contra distensiei digestive(tub de gaze, clisme, purgative uşoare, la

nevoie sondă de aspiraţie gastroduodenală), lupta împotriva stazei venoase(mobilizare

precoce din a 2-a zi, treptat, pacientul merge sprijinit de asistenta medicală şi nu se

exagerează cu mersul, starea generală, starea de slăbiciune, deshidratarea, varicele,

drenurile, sondele, perfuziile, natura sau complexitatea operaţiei, nu reprezintă o

piedică), rehidratarea(este necesară administrarea unei raţii hidrice, electrolitice,

calorice suficiente acoperirii necesităţilor cotidiene – rehidratare venoasă, ceai, apă),

alimentaţia şi realimentaţia (pacientul bea lichide atunci când nu vomită, va mânca după

ce a avut scaun precoce sau după emisia de gaze, va începe cu supe, iaurt, piure de

cartofi, carne de pui, peşte alb, apoi, treptat revine la alimentaţia obişnuită).

23

- se inspectează permanent pansamentul vulvar urmărindu-se cantitatea şi ritmul

pierderii de sânge(lohiile = scurgeri sanguinolente ale organelor genitale după naştere

care durează tot timpul lăuziei şi care sunt sanguinolente în primele 2-3 zile,

serosanguinolente până la sfârşitul primei săptîmâni şi seroase mai târziu) , şi tonusul

uterului(globulos şi tonic = ,, glob de siguranţă”)

- se efectuează toaleta externă vulvo-perineală de cel puţin 2 ori pe zi

- se instruieşte lăuza pentru menţinerea igienică a sânilor(spălarea mâinilor şi a

sânului înainte şi după fiecare supt, ştergerea lui cu un prosop curat, ungerea după

fiecare supt a mamelonului cu un unguent cu foliculină, urmărirea secreţiei lactate,

îngrijirea fisurilor mamelonului dacă este cazul, urmărirea apariţiei ,,furiei laptelui”

- ajutarea lăuzei să-şi însuşească tehnica alăptatului(poziţia corectă a mamei, a

sânului şi a fătului la sân)

C. LĂUZIA PATOLOGICĂ POSTOPERAŢIE CEZARIANĂ

DEFINIŢIE – se numeşte lăuzie patologică atunci când o serie de

complicaţii(hemoragii, infecţii puerperale sau mamare) tulbură mersul normal al lăuziei.

Din punct de vedere al complicaţiilor, în perioada postoperatorie pot apare 3

perioade:

- perioada I – în primele 24 ore, interval în care pot interveni ca şi

complicaţii şocul , urmările anesteziei şi hemoragia.

24

- perioada a II-a – durează până în ziua a 3-a când se reia funcţia intestinală. În

această perioadă complicaţiile de temut ţin de nerestabilirea funcţiei vezicii

urinare sau intestinale, prin pareză.

- perioada a III-a – durează până în ziua a 7-8-a, când se scot agrafele.

Este dominată de primejdia infecţiilor: peritoneale, plăgii operatorii, flebite.

Operatia cezariana este considerata relativ sigura.

Exista insa risc crescut in aparitia complicatiilor materne comparativ cu nasterea

naturala (o pacienta cu operatie cezariana necesita un timp mai mare de recuperare

fata de cea care a nascut natural) :

Complicaţii medicale ce

necesită internare

Naştere naturală Naştere prin operaţie

cezariană

Toate complicaţiile 10.0 % 17.0 %

Infecţii uterine 2.9 % 5.2 %

Leziuni chirurgicale 00.1 % 3.9 %

Hemoragii 2.4 % 2.9 %

Patologia vezicii urinare 2.2 % 2.8 %

Complicaţii genitale 1.3 % 1.7 %

Complicaţii pulmonare 0.6 % 1.3 %

tromboembolism 0.3 % 0.9 %

Alte riscuri ale operatiei cezariene includ :

- greata, varsaturi, dureri severe de cap dupa nastere (legate de anestezie si de actul

chirurgical)

- infectia inciziei

- traume ale copilului in timpul nasterii

- imaturitate pulmonara a noului nascut, daca data probabila a nasterii a fost calculata

gresit

- mortalitatea materna (foarte rara). Riscul total de deces al femeilor care au planificat

operatia cezariana este foarte scazut (mai putin de 3 la 100 000).

Cele mai multe decese materne dupa o operatie cezariana apar atunci cand aceasta

este facuta in urgenta (30 la 100 000).

Desi majoritatea femeilor se recupereaza fara complicatii atat dupa nasterea naturala

cat si dupa cea prin cezariana, acestea din urma necesita un timp mai indelungat pentru

recuperare si ingrijiri medicale speciale postoperatorii, deoarece operatia cezariana este

totusi o interventie chirurgicala majora. Femeile ce nasc prin cezarina necesita 3 pana

la 5 zile de spitalizare, comparativ cu 1 sau 2 zile pentru cele ce au nascut natural.

25

Recuperarea completa dupa nasterea prin cezariana este de 4 pana la 6 saptamini,

comparativ cu 1 pana la 2 saptamani pentru nasterea naturala.

Riscuri tardive

- Femeilor cu cicatrice uterina le creste riscul aparitiei complicatiilor

tardive. Aceste riscuri cresc cu fiecare operatie cezariana adaugata si includ:

- ruperea cicatricei uterine la o sarcina ulterioara sau in timpul travaliului (ruperea

uterina)

- placenta praevia, adica implantarea placentei in partea inferioara a uterului, blocand

astfel cervixul

- placenta accreta, placenta increta si placenta precreta (ultima fiind cea mai grava)

reprezentind dezvoltarea placentei in profunzimea peretelui uterin,

-ceea ce poate duce la o hemoragie severa dupa nastere, uneori

necesitand histerectomie (indepartarea pe cale chirurgicala a uterului).

Ingrijiri post-operatorii :

- Dupa o operatie cezariana pacienta este monitorizata atent pentru urmatoarele

24 de ore in vederea preventiei complicatiilor.

- Pacienta va primi medicatie antialgica (contra durerii) si va fi incurajata

sa se mobilizeze pe distante scurte inca din primele 24 de ore postoperator.

- Mersul poate ajuta la eliberarea gazelor acumulate in abdomen. De

obicei mobilizarea este deranjanta, dar durerea se va reduce treptat la cateva zile dupa

nastere.

- Perioada medie de spitalizare dupa cezariana este de 3 pana la 5 zile.

- Pacienta poate hrani si ingriji noul nascut imediat ce se simte in stare.

- Inainte de externare pacienta va primi instructiuni de ingrijire post-

operatorie si date despre simptomele unor eventuale complicatii.

- Incizia abdominala se vindeca in medie in aproximativ 4 saptamini si

este posibil ca pacienta sa prezinte dureri in zona respectiva pana la un an post-

operator.

A. În perioada I – bolnava va fi supravegheată până la trezirea din anestezie. Se vor

controla pulsul, TA, respiraţia. Dacî bolnava are vărsături va fi ajutată pentru a evita

aspiraţia lor. Ca tratament, dacă este necesar, se administrează analeptice

cardiovasculare, transfuzii de sânge, plasmă, seruri clorurate şi glucozate. Se combate

durerea administrând analgezice. Se continuă administrarea discontinuă a oxigenului.

În această perioadă bolnava nu părăseşte patul, fiind permise mişcările în pat.

Alimentaţia va fi hidrozaharată : ceai, apă, în cantităţi moderate şi fracţionate.

26

B. În perioada a II –a - bolnava trebuie sondată de 2 ori/zi, dacă nu urinează

spontan. Combaterea durerii trece pe primul plan : se administrează antialgice în doze

suficiente pentru a obţine sedarea durerii. Încă din această perioadă se mobilizează

bolnava, care nu va părăsi, însă, camera în care este izolată. Mobilizarea produce o

diminuare a stazei pulmonare, o stimulare a circulţiei de întoarcere în membrele

inferioare, o stimulare a sistemului nervis, cardio-vascular.Hidratarea se face prin

administrarea de sucuri de fructe, limonadă, zeamă de compot, în cantităţi suficiente,

dar nedepăşind 1000ml/24 ore. În ziua a 2-a, dacă apare balonarea abdominală, se

introduce un tub de gaze. În a 3-a zi se face o clismă evacuatoare. Alimentaţia se

îmbogăţeşte treptat, trecându-se la supe sărate, iar după primul scaun se introduce

progresiv pâine prăjită, carne fiartă, iaurt, etc. Se continuă calmarea durerii, dacă mai

este necesar, cu metode cât mai simple.

C. În perioada a 3-a - este o perioadă de convalescenţă. Alimentaţia devine completă,

variată, vitaminizată. Mobilizarea se face mai intens, permiţându-se deplasarea în sala

de mese. Se poate începe gimnastice medicală.

În această perioadă se urmăreşte funcţia intestinală, curba termică, evoluţia plăgii

operatorii. Dacă este necesar, se instituie tratament antibiotic. Întrebuinţarea preventivă

a acestora nu este recomandată decât în cazuri

speciale, în care au existat timpi septici, s-au făcut decolări largi de ţesuturi

sau bolnava prezintă o stare de anemie pronunţată favorabilă dezvoltării infecţiei.

Deci, complicaţiile posibile ce pot apărea în rezultatul naşterii prin cezariană sunt

- complicatii legate de anestezie

- hemoragie

- tromboembolii

- ocluzie intestinală

- trauma organelor tractului urinar sau a intestinelor

- retenţie de lohii

- endometrită

- hematom infectat

- dehiscenţa plăgii uterine şi/sau abdominale

- pelvioperitonita

- peritonita generalizată

- sepsis

Se întâlnesc frecvent şi infecţii ale sânului.

27

SINDROMUL DE INHALAŢIE PULMONARĂ A LICHIDULUI GASTRIC

(Mendelsohn) – este un foarte grav accident anestezic. Contactul între lichidul gastric

şi parenchimul pulmonar duce la o iritare foarte accentuată a acestuia cu insuficienţă

cardiorespiratorie.

HIPOTENSIUNEA – consecutivă anesteziilor loco-regionale, este consecinţa blocajului

simpatic realizat printr-o anestezie caudală, peridurală sau rahidiană. Se realizează o

pierdere a tonusului vasomotor şi o diminuare a reîntoarcerii venoase din partea

inferioară a organismului.

HEMORAGIA DIN TIMPUL LĂUZIEI – poate fi imediată sau tardivă. În general, se

pot datora : retenţiei ovulare, infecţiilor uterine şi mai rar inerţiei uterine izolate.

Ea este de obicei asociată infecţiei sau retenţiei de resturi placentare.

Semnele generale traduc o stare de anemie însoţită de astenie marcată.

În majoritatea cazurilor apar şi semnele unei stări infecţioase . subfebrilitate, lohii

modificate şi fetide. La tactul vaginal avem col întrdechis, corp uterin subinvoluat, moale

şi uneori dureros. Uneori se pot elimina fragmente de placentă sau membrane prin col.

În caz de inerţie uterină se administrează ergomet, ocitocină, etc.

INFECŢIILE UTERINE – evoluează sub forma retenţiei de lohii, endometritei

puerperale şi metritei totale.

Lohiometria – se prodece în urma cudurii exagerate a uterului, stenozei de col,

spasmului de col sau cheagurilor ce obstruează colul. Uterul este dureros, rîmâne

mare, colul este uneori închis, lohiile nu se drenează, devin fetide şi temperatura se

ridică la 39 grade Celsius. Se rezolvă prin dilatarea digitală a colului, ocitocice sau la

nevoie chiuretaj uterin sub protecţie de antibiotice.

Endometrita puerperală – este forma clinică cea mnai frecventă a infecţiei puerperale.

Cauzele determinante sunt microbii(streptococ, stafilococ, colibacil, gonococ, etc), iar

originea infecţiilor poate fi exogenă(când microbii sunt aduţi din afara organismului prin

nerespectarea măsurilor de asepsie şi antisepsie) sau endogenă(când originea

infecţiilor o constituie diferitele focare inflamatorii din organismul femeii – anexite, cistite,

pielite, nefrite, amigdalite,etc). Progresiv, sau în urma unor frisoane repetate, se

instalează tahicardia(90-120 bătăi/minut), febră 39 grade, uter subinvoluat, dureros, col

întredeschis, lohii modificate, hemoragice sau purulente, mirositoare.

Metrita totală – apare când microbii depăşesc mucoasa uterină pătrunzând în circulaţia

venoasă sau limfatică, sau în spaţiile dintre fasciile musculare, care la secţiune apar

pline cu serozitate murdară, cu abcese mici sau zone de gangrenă. Lăuza prezintă

28

stare generală alterată, paloare, mucoase şi limbă uscate, frisoane repetate, febră

mare, oligurie, albuminurie, iar lohiile uneori conţin lambouri de ţesuturi.

Pelviperitonita puerperală – constă în inflamaţia peritoneului pelvin. Debutul este de

obicei tardiv, a7 – 10-a zi de la naştere, fiind o infecţie propagată de la o anexită sau

metrită. Clinic se manifestă prin dureri intense în pelvis, însoţite de tenesme rectale şi

vezicale, greţuri şi vărsături. Febra este ridicată şi se însoţeşte de mici frisoane, iar local

abdomenul prezintă o oarecare apărare musculară în etajul inferior.

Peritonita puerperală – în această formă a infecţiei puerperale semnele generlale

domină tabloul – starea generală se agravează progresiv, apar sughiţuri, vărsături

alimentare şi bilioase, constipaţia este înlocuită de diaree, faciesul devine peritoneal,

ochii înfundaţi în orbite, cearcăne, nasul ascuţit, limba arsă, contractura peretelui

abdominal lipseşte, abdomenul fiind balonat şi destins.

TROMBOFLEBITA – pe lângă trombozele neinflamatorii, localizate la nivelul venelor

superficiale şi profunde ale membrelor inferioare şi la nivelul venelor pelvisului, în cursul

septicemiei puerperale se instalează tromboflebite de o gravitate excepţională.

Boala tromboembolică are de obicei 2 etape :

- flebotromboza – când cheagul rămas liber în lumenul venei, ataşat

numai printr-un pedicul foarte subţire, poate să nu antreneze nici o alteraţie a venei

- tromboflebita – când cheagul obliterează lumenul vasului aderând la

endoteliul vascular şi apare o reacţie inflamatorie, vena şi artera sunt ca şi sudate şi

ganglionii limfatici se măresc.

Trombozele superficiale ale membrelor inferioare – venele sunt dureroase, albastre-

roşii şi prezintă un edem uşor în jurul lor.

Flebitele utero-pelviene – se trădează prin embolii pulmonare sau prin corticopleurite

şi congestie pulmonară, hemoptizii, pleurezii, bronhopneumonii. Ele pot fi obliterante şi

supurate.

Tromboflebitele supurate – sunt complicaţii infecţioase grave, emboligene. Trombul

septic se poate localiza în diferite organe, determinând septicopioemie, abcese

pulmonare, hepatice, splenice, renale, cerebrale.

Complicaţiile pot apărea la distanţă sub forma emboliilor pulmonare, sau local sub

aspectul tardiv al edemului de stază şi al ulcerelor crurale cronice.

OCLUZIA INTESTINALĂ – poate fi de ordin dinamic(prin tulburări hormonale şi

metabolice) sau de ordin mecanic(aderenţe, bride, volvulus, invaginaţie). Survine cu o

frecvenţă de 0,01 – 0,05% în cursul stării gravidopuerperale, provocând o mortalitate

maternă de 40%. Precocitatea diagnosticului asigură eficienţa tratamentului.

29

INFECŢIILE SÂNULUI

Fisurile sau ragadele - sunt mici soluţii de continuitate la nivelul mamelonului, create

printr-un supt neraţional şi lipsă de igienă.

Limfangita sânului – este caracterizată prin durere, temperatură, roşeaţa tegumentului

sânului şi traiecte limfatice roşii-inflamate.

Galactoforita – este inflamaţia canalelor galactofore.

Mastita – este infecţia parenchimatoasă – pătrunderea infecţiei în plin parenchim al

sânului.

Supuraţiile mamelei – pot fi localizate(abcesul cutanat, abcesul areolar) sau

profunde(abcesul glandular, flegmonul retromamar).

30

6. STUDIU DE CAZ

CAZUL NR.1

DATE PERSONALE :

Identitatea– G. P. Data naşterii – 27. 03. 1984 Naţionalitatea – română

Adresa – Dr. Tr. Severin , str. Cicero nr. 105

Starea civilă – căsătorită Ocupaţia – asistent maternal Condiţii de viaţă – bune

Data internării – 22. 07. 2011

Secţia – Maternitate – sala de naşteri

Diagnostic de internare – II G II P Sarcină 39 săptămâni, făt viu, prezentaţie

transversă, M I , C U D. Uter cicatriceal.

ANAMNEZA GENERALĂ :

Motivele internării – C U D

Antecedente heredo-colaterale – fără importanţă

Antecedente personale – menarha la 12 ani, ciclu regulat, 4-5 zile, flux moderat,

nedureros. În urmă cu 2 ani a născut prin operaţie cezariană.

Istoricul bolii – de aproximativ 2 ore gravida prezintă CUD.

La internare - am preluat gravida, îmbrăcată în haine de spital şi am condus-o în sala

de travaliu. Am monitorizat BCF-urile(140 bătăi/minut) , CUD– urile, am măsurat T

A(130/80 mmHg), pulsul şi temperatura, am recoltat de urgenţă analizele de laborator

( HLG, VDRL, Grup sanguin şi Rh, glicemie, probe hepatice, HIV, uree, creatinină) şi

am efectuat o clismă evacuatorie. De asemenea, am ras zona supraombilicală şi am

badijonat-o cu soluţie antiseptică. Apoi, am condus pacienta în sala de operaţii în

vederea intervenţiei chirurgicale.

Naşte prin operaţie cezariană segmento-transversală un făt viu, sex masculin, Gr =

3700gr, I A = 9, ce se predă secţiei de nou-născuţi.

Postoperator este instituit un plan nursing specific pentru asemenea intervenţii

chirurgicale, bazat pe nevoile fundamentale alterate – nevoia de a avea o bună

respiraţie şi circulaţie, nevoia de a se mişca, nevoia de a bea şi a mânca, nevoia de a

se mişca, nevoia de a elimina, nevoia de a dormi şi a se odihni, nevoia de confort şi

igienă. Acest plan cuprinde :

- i-am explicat lăuzei necesitatea şi beneficiul odihnei,iar la indicaţia

medicului am administrat analgezice şi soluţii hidroelectrolitice

- am efectuat sondaj vezical pentru retenţie de urină şi lipsa

micţiunii spontane la indicaţia medicului

31

- după 24 ore am suprimat sonda vezicală şi perfuziile

- dieta am început-o progresiv cu lichide(în primele 48 ore – apă, ceai

neîndulcit), până când alimentaţia normală a fost tolerată. Am recomandat consumarea

unei cantităţi mari de fluide

- după 12-24 ore de la intervenţie am asistat pacienta să se ridice din

pat, mersul ajutând la revenirea la normal a activităţii intestinale.

- am încurajat-o să tuşească frecvent şi să respire adânc, acestea

ajutând la prevenirea pneumoniei şi la eliminarea gazelor intestinale. Remedierea a

inclus plimbatul şi administrarea medicamentelor analgezice şi anti-gazoase, la indicaţia

medicului.

- Am efectuat îngrijirea plăgii operatorii şi pansarea acesteia în condiţii

de asepsie şi antisepsie

- Am urmărit scurgerea lohiilor

- Am învăţat lăuza tehnica corectă a alăptatului

După 10 zile de la intervenţie(aceasta fiind iterativă), plaga operatorie

evoluând favorabil, am scos firele şi lăuza s-a externat cu recomandările :

- evitarea efortului fizic, a frigului şi umezelii

- igiena vulvo-vaginală şi a sânilor,

- repaus sexual 45 zile

- menţinerea unei alimentaţii adecvate, recontrol peste 14 zile.

PREZENTAREA PLANULUI NURSING

ZIUA PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

ZIUA

I

Stare de oboseală

şi epuizare dată de

actul operator

(emoţia dinaintea

actului, acţiunea

anestezicelor)

Asigurarea unui

tonus fizic şi psihic

bun al lăuzei

Se explică lăuzei

necesitatea şi

beneficiul odihnei

postoperator

Lăuza este

liniştită fizic şi

psihic

Dificultate de

deplasare datorită

durerii cauzate de

plaga operatorie

Ameliorarea sau

cedarea durerii

Administrarea la

indicaţia medicului

de analgezice. Se

învaţă lăuza să-şi

comprime uşor

plaga atunci când

tuşeşte, râde.

Lăuza a învăţat

cum să-şi

controşeze

durerea şi

aceasta fie a

cedat, fie este

mai uşor

32

suportată de

lăuză.

Insuficientă

hidratare dată de

frica de a se mişca

sau urina din cauza

durerii

Asigurarea

necesarului de

lichide de 1500-

2000ml pe zi

Administrarea de

perfuzii la indicaţia

medicului.

Se oferă pacientului

apă sau ceai

neîndulcit ,

explicându-i

necesitatea de a

bea

Lăuza este

suficient hidratată

şi urinează

spontan

Alterarea

eliminărilor urinare

din cauza

consumului

insuficient de

lichide, durerii sau

ruşinii

Ajutarea lăuzei

pentru o eliminare

adecvată(prevenire

a globului vezical

Monitorizăm

eliminarea de urină.

Este învăţată lăuza

să se hidrateze

suficient pentru a

urina spontan.

Asigurarea

intimităţii în timpul

manevrelor

medicale(sondaj

vezical, toaletă

vulvo-vaginală

Se urmăreşte

aspectul şi

volumul urinei

Alterarea stării de

confort din cauza

durerii şi fricii de a

se mobiliza

Asigurarea unei

posturi normale a

lăuzei şi asigurarea

odihnei

Lăuza este ajutată

să-şi schimbe

poziţia în pat şi se

administrează

calmante la

indicaţia medicului

Lăuza prezintă o

stare de confort şi

se odihneşte

suficient

Ziua

II

Anxietate legată de

toaleta şi

pansamentul plăgii

operatorii de

necesitatea

mobilizării şi

Asigurarea unui

climat de siguranţă.

Explicarea tehnicii

de pansare a plăgii

operatorii.

Ajutarea lăuzei să

se mobilizeze,

aceasta fiind

Încrederea în

personalul

medical şi

evoluţia favorabilă

a operatei.

33

senzaţia de

incapacitate de a

alăpta

sprijinită până

capătă încredere în

forţele proprii.

Explicarea tehnicii

corecte a

alăptatului , răbdare

şi înţelegere faţă de

problemele lăuzei.

Ziua

III

Abdomen uşor

meteorizat, dureros

Asigurarea

tranzitului intestinal

Monitorizarea

eliminărilor de

gaze, instituirea

tubului de gaze la

nevoie,

administrarea la

indicaţia medicului

de miostin sau

efectuarea unei

clisme evacuatorii

Lăuza are scaun

normal şi nu mai

prezintă dureri

Ziua

V

Senzaţie de durere

la nivelul plăgii

operatorii

Supravegherea

plăgii operatorii.

Pansarea plăgii

operatorii în condiţii

de asepsie şi

antisepsie. Pungă

cu gheaţă local.

Plaga operatorie

este suplă,

nedureroasă

Ziua

X

Anxietate legată de

scoaterea firelor de

sutură

Echilibrare

psihică

Se explică tehnica

scoaterii firelor de

sutură.

Lăuza

cooperează în

timpul scoaterii

firelor

ZILNIC – am monitorizat funcţiile vitale şi le-am notat în F.O. ,am urmărit aspectul

lohiilor, involuţia uterină şi evoluţia plăgii operatorii.

Evaluare finală – Lăuza prezintă stare generală bună, plagă operatorie suplă,

vindecată chirurgical, uter involuat fiziologic, lactaţie prezenta.

34

CAZUL NR.2

DATE PERSONALE

Identitatea – O. L. E. Data naşterii – 13.01. 1980 Adresa – Orşova, str. Cloşca nr. 2

Naţionalitatea – română Starea civilă – căsătorită Ocupaţia – casnică

Condiţii de viaţă şi muncă – bune

Data internării – 19.05. 2011

Diagnosticul de internare – II G I P Sarcină 42 săptămâni, făt viu, prezentaţie

craniană, MI, CUD. Placentă praevia centrală cu metroragie apreciabilă. Izoimunizare

Rh (fără anticorpi anti-Rh prezenţi).

ANAMNEZA GENERALĂ

Motivele internării – CUD, metroragie apreciabilă

Antecedente heredo-colaterale – nu are

Antecedente personale – menarha la 14 ani, ciclu neregulat, 5 zile, flux abundent,

nedureros. Neagă APP.

Istoricul bolii – gravida prezintă CUD de aproximativ 1-2 ore. A fost luată în evidenţă

din luna a-II-a de sarcină, a efectuat analizele necesare(Rh negativ fără anticorpi anti-

Rh prezenţi, HGB = 10gr., Ht = 33%). Pe parcursul sarcinii a urmat tratament cu fier,

acid folic. În luna a VII-a s-a administrat vaccin antitetanic, calciu lactic.

La internare – am preluat gravida şi am condus-o în sala de travaliu, am monitorizat

BCF-urile şi CUD-urile, am recoltat de urgenţă analize de laborator(HGB, VDRL, Grup

sanguin şi Rh, HIV, probe hepatice) şi am măsurat TA, pulsul, temperatura.

Gravida prezentând metroragie apreciabilă se decide terminarea naşterii prin operaţie

cezariană de urgenţă (naşte un făt viu, sex feminin, Gr = 3200gr, IA =7, ce se predă

secţiei de nou-născuţi).

Postoperator, la 2 ore după intervenţie lăuza a prezentat greţuri, vărsături (TA =

120/80 mmHg), motiv pentru care am redus aportul de lichide, am ajutat pacienta să

vomite susţinându-i capul şi învăţând-o să apese uşor cu mâna pe plagă, am învaţat-o

să respire profund şi am administrat la indicaţia medicului tratament cu soluţii

electrolitice(ser fiziologic şi glucoză), antiemetice, antialgice(aceasta acuzând din cauza

vomitatului şi dureri la nivelul plăgii operatorii), vitamine.

Lăuza refuză să se alimenteze de frica durerii provocate de defecaţie. De asemenea

prezintă sâni angorjaţi şi dureroşi, dar este afebrilă.

Am urmărit eliminarea lohiilor, evoluţia plăgii operatorii, am ajutat lăuza să se

mobilizeze progresiv, i-am explicat să introducă progresiv alimentele după ce i-am

efectuat o clismă evacuatorie, i-am explicat tehnica corectă a alăptatului nou-născutului

35

şi cum să-şi facă igiena sânilor şi cum să golească surplusul de lapte. Tranzitul

intestinal s-a reluat .

A 7-a zi s-au scos firele, după ce i-am explicat lăuzei tehnica scoaterii lor.

PREZENTAREA PLANULUI NURSING

Ziua

I

Stare de oboseală

dată de efectul

anestezicelor

Asigurarea

somnului şi odihnei

lăuzei

Se explică lăuzei

necesitatea şi

beneficiile somnului

şi odihnei

Lăuza este

liniştită fizic şi

psihic

Stare de greaţă şi

vomă dată de

efectul

anestezicelor

Asigurarea

oxigenării şi

expansiunii

pulmonare.

Asigurarea unei

stări de bine, fără

greţuri şi vărsături.

Asigurarea unei

hidratări adecvate

Lăuza este învăţată

să respire profund

şi să comprime

uşor plaga

operatorie când

vomită.

Se reduce

cantitatea de lichide

ingerate şi se

instituie perfuzie cu

soluţii

hidroelectrolitice, la

indicaţia medicului,

cu vitamine.

Lăuza este

liniştită şi nu mai

vomită

Postură inadecvată Asigurarea unei

posturi adecvate

Se ajută lăuza să

se mobilizeze în pat

Lăuza se

odihneşte liniştită

Ziua

II

Nelinişte şi

irascibilitate

Asigurarea unui

climat de siguranţă

Se manifestă

înţelegere faţă de

problemele

lăuzei.Se

încurajează lăuza

să-şi exprime liber

sentimentele legate

de starea sa

Lăuza îşi

recapătă treptat

încrederea în sine

şi în personalul

medical

Ziua

III

Dificultate în a se

alimenta de frica

Asigurarea unei

alimentări adcvate

Se urmăreşte

reluarea tranzitului

Lăuza îşi

recapătă forţele

36

durerii provocate de

defecaţie

intestinal.

Se efectuează o

clismă evacuatorie.

Se explică lăuzei

necesitatea

introducerii treptate

a

alimentelor

proprii prin

alimentaţie

adecvată şi se

deplasează cu

mai multă

uşurinţă

Ziua

V

Sâni angorjaţi,

dureroşi

Asigurarea unei

evacuări

corespunzătoare a

laptelui d e mamă

Se explică lăuzei

tehnica corectă a

alăptării. Se ajută şi

i se explică lăuzei

cum să se mulgă

pentru a evacua

surplusul de lapte

din sâni. Se explică

lăuzei cum să-şi

facă toaleta sânilor

Lăuza alăptează

cu uşurinţă şi nu

mai prezintă

dureri la nivelul

sânilor

Ziua

VII

Teamă provocată

de scosul firelor de

sutură

Combaterea

sentimentului de

teamă şi câştigarea

încrederii lăuzei

Se explică tehnica

scoaterii firelor de

sutură şi se

efectuează toate

manevrele cu

blândeţe.

Lăuza

cooperează şi

este liniştită

ZILNIC – am urmărit funcţiile vitale, scurgerea lohiilor, involuţia uterină şi evoluţia plăgii

operatorii.

Evaluare finală – Starea generală a lăuzei este bună, plaga abdominală suplă, uterul

involuat fiziologic, lactaţia prezentă. Se decide externarea lăuzei cu recomandarea de a

efectua şi la domiciliu igiena vulvo-vaginală şi a sânilor, evitarea efortului fizic, frigului,

umezelii, repaus sexual 45 zile, recontrol peste 7 zile.

37

CAZUL NR.3

DATE PERSONALE

Identitatea – G. I. Data naşterii – 16.07.1981 Naţionalitatea – română

Adresa – Eşelniţa, str. Teilor nr. 575 Starea civilă – necăsătorită Ocupaţia – elevă

Condiţii de viaţă – fumătoare

Data internării – 12.10. 2011

Secţia – maternitate

Diagnosticul la internare – IG IP Sarcină 38 săptămâni, făt viu, prezentaţie pelvină,

MRS precoce, Disproporţie cefalo-pelvică(făt mare), CUD absente

ANAMNEZA GENERALĂ

Motivele internării – MRS precoce, CUD absente.

Antecedente heredo-colaterale – fără importanţă

Antecedente personale – menarha la 10 ani, ciclu regulat, 6 zile, flux abundent,

nedureros.

Istoricul bolii – De aproximativ 5 ore se rup spontan membranele .

Gravida nu a fost luată în evidenţă la medicul de familie, nu a efectuat analizele

necesare, nu a urmat nici un fel de tratament pe durata sarcinii.

Pacienta are o înălţime de 156 cm, greutatea de 60 kg, consumă cafea şi fumează de

la vârsta de 12 ani.

La internare – am preluat gravida de la pătrunderea ei pe secţia de obstetrică-

ginecologie şi am condus-o în sala de travaliu, am monitorizat BCF-urile(136

bătăi/minut), CUD-urile( rare şi nesistematizate), am măsurat TA, pulsul şi temperatura.

Gravida prezenta MRS precoce(dilataţie de 2 cm, col lung, gros, spastic) şi lichid

amniotic verzui. Am recoltat imediat analize de laborator, am efectuat o clismă

evacuatorie, am administrat oxigen şi la indicaţia medicului corecţie metabolică(pentru

făt) şi am condus pacienta la examen echografic, unde s-a stabilit diagnosticul de

disproporţie cefalo-pelvică (făt mare).

S-a decis terminarea naşterii prin operaţie cezariană segmento-transversală cu

indicaţiile: disproporţie cefalo-pelvică şi suferinţă fetală incipientă, necorectată

medicamentos(BCF-urile se menţin la 136/minut).

Naşte un făt viu, sex masculin, Gr=4000gr, IA = 7, ce se predă secţiei de nou-născuţi

pentru îngrijiri de specialitate.

Postoperator lăuza prezintă următoarele nevoi fundamentale alterate – nevoia de a

bea, nevoia de a se odihni, nevoia de a elimina, nevoia de a se mişca.

38

Am ajutat-o să se hidrateze în prima zi şi apoi să se mobilizeze şi am efectuat

pansamentul plăgii operatorii în condiţii de asepsie şi antisepsie.

Lăuza a prezentat contracţii uterine dureroase postoperator şi retenţie de urină,

refuzând să consume o cantitate adecvată de lichide. Am încercat evacuarea spontană

a urinei prin lăsarea apei la robinet să curgă, dar nereuşind am efectuat sondaj vezical

şi la indicaţia medicului am administrat analgezice (piafen, algocalmin) i.m.

De asemenea, lăuza s-a mobilizat mai dificil, datorită unei anemii mari(HGB= 7,6 şi Ht =

28%). Am instituit perfuzii (la indicaţia medicului) cu soluţii hidroelectrolitice în cantitate

mare(1500ml ser fiziologic, 1500ml glucoză 5%), calciu gluconic, HHS, vitamine,

precum şi transfuzie de sânge izogrup izo-Rh, care au fost bine tolerate de pacientă.

Prezentând tensiune la nivelul sânilor, am învăţat lăuza să se mulgă, cum să-şi

efectueze toaleta sânilor, precum şi tehnica de alăptare corectă.

În ziua a 5-a lăuza a prezentat dureri abdominale accentuate, lohii în cantitate redusă şi

un uter subinvoluat. Am efectuat gimnastică uterină prin administrarea, la indicaţia

medicului, de ocitocice, urmată de dilatare digitală a colului uterin, cu evoluţie ulterioară

favorabilă.

În ziua a 7-a de la intervenţie am scos firele şi lăuza s-a externat.

PREZENTAREA PLANULUI NURSING

Ziua

I

Contracţii uterine

postoperator

Combaterea durerii

abdominale

Administrarea la

indicaţia medicului

de

analgezice(piafen

fiole, algocalmin

fiole), i.m.

Lăuza se

linişteşte

Dificultate de a

urina datorită fricii

de durere

Asigurarea unei

urinări adecvate şi

prevenirea globului

vezical

Se combate durerea

prin administrarea

de calmante, la

indicaţia medicului.

Se explică lăuzei

necesitatea

consumării unor

cantităţi suficiente

de lichide.

Se încearcă

Absenţa globului

vezical şi a

senzaţiei de

durere la nivelul

plăgii operatorii

39

evacuarea urinei pe

căi naturale – se

lasă apa să curgă la

robinet, se pune

căldură pe

abdomen. Se

efectuează sondaj

vezical

Ziua

II

Dificultate de

mobilizare precoce

datorită stării de

ameţeală

provocată de o

anemie severă

Asigurarea unei

mobilizări precoce

cu scopul prevenirii

apariţiei

complicaţiilor

Se instituie, la

indicaţia medicului,

perfuzii cu soluţii

hidroelectrolitice în

cantităţi mari (ser

fiziologic 1500ml,

glucoză 5%

1500ml), Ca

gluconic, vitamine,

transfuzii de sânge

izogrup, izoRh

Lăuza se reface

şi se mobilizează

fără probleme

Ziua

IV

Tensiune la nivelul

sânilor

Realizarea unei

alăptări corecte şi

golirea eficientă a

sânilor

Se învaşă lăuza să-

şi facă toaleta

sânilor înainte şi

după fiecare alăptat.

Se explică tehnica

corectă a alăptării

nou-născutului la

sân.

Se învaţă lăuza să

se mulgă

Lăuza alăptează

corect nou-

născutul

Ziua

V

Dureri abdominale,

lohii în cantitate

redusă, uter

subinvoluat

Asigurarea unei

involuţii uterine în

limite fiziologice

La indicaţia

medicului se

efectuează

gimnastică uterină

prin administrare de

ocitocice.

Uterul involuează

fiziologic

40

Medicul efectuează

dilatarea colului

uterin.

ZILNIC – am monitorizat TA, pulsul, temperatura, eliminarea lohiilor, involuţia uterină,

evoluţia plăgii operatorii.

Evaluare finală – Lăuza se externează cu stare generală bună plagă abdominală

vindecată chirurgical, uter involuat fiziologic, lactaţie prezentă şi cu recomandările de a

evita surmenajul fizic şi psihic, igiena vulvo-vaginală şi a sânilor, recontrol peste 7 zile.

41

7. FISA TEHNOLOGICA

CLISMA EVACUATOARE SIMPLA

Clisma este o formă specială a tubajului, prin care se introduc diferite lichide in

intestinul gros (prin anus, în rect şi colon).

Scop evacuator :

- evacuarea conţinutului intestinului gros

- pregătirea pacientului pentru examinări (rectoscopie, irigoscopie)

- intervenţii chirurgicale asupra rectului

Clismele evacuatoare pot fi: simple, înalte, prin sifonaj, uleioase, purgative

Materiale:

- de protecţie - paravan, muşama, aleză, învelitoare

- sterile: canulă rectală, casoletă cu comprese, pară de cauciuc pentru copii

- nesterile: stativ pentru irigator, irigatorul şi tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime şi 10

mm diametru, tăviţă renală, bazinet, apă calda la 35°C-37°C (500-1000m1 pentru adulţi,

250 ml pentru adolescenţi, 150 ml pentru copil, 50-60 ml pentru sugari), sare (1linguriţă

la un litru de apă), ulei (4 linguri la 1 litru de apă) sau glicerină (40 gr la 500 ml),-săpun

(1 linguriţă rasă la 1 litru), medicamente, soluţii medicamentoase în cantitatea şi

concentraţia cerută de medic,substanţă lubrifiantă (vaselină).

Pregatirea psihica a pacientului:

- se anunţă şi i se explică tehnica

- se respectă pudoarea

Pregatirea fizica a pacientului:

- se izolează patul cu paravanul şi se protejează cu muşamaua şi aleza

- se aşează pacientul în funcţie de starea generală în poziţie:

- decubit dorsal, cu membrele inferioare uşor flectate

- decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng întins şi dreptul flectat

- genupectorală

- se aşează bazinetul sub regiunea sacrală şi se înveleşte pacientul cu învelitoare

Tehnica clismei evacuatoare simplă:

-se fixează canula la tubul irigatorului şi se închide robinetul

- se verifică temperatura apei sau a soluţiei medicamentoase

- se umple irigatorul, se evacuează aerul şi prima coloana de apă

- se lubrifiază canula cu o compresă de tifon

- se fixează irigatorul pe stativ

- asistenta se spală pe mâini şi se dezinfectează

42

- îndepărtează fesele pacientului cu mâna stângă

- introduce canula prin anus în rect (cu mâna dreaptă) perpendicular pe suprafaţa

subiacentă,cu vârful îndreptat înainte în direcţia vezicii urinare

- după ce vârful canulei a trecut prin sfincter se ridică extremitatea externă şi se

îndreaptă vârful în axa ampulei rectale, se introduce canula 10-12 cm

- se deschide robinetul sau pensa şi se reglează viteza de scurgere a apei prin

ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra patului pacientului

- pacientul este rugat să respire adânc, să-şi relaxeze musculatura abdominală, să

reţină soluţia 10-15 minute

- se închide robinetul înainte ca nivelul apei să se apropie de nivelul tubului de

scurgere, se îndepărtează canula şi se aşează în tăviţa renală

- pacientul este adus în poziţie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru a

uşura pătrunderea apei la o adâncime mai mare ; se captează scaunul la pat sau la

toaletă

Îngrijirea pacientului:

- se efectuează toaleta regiunii anale pe un bazinet curat

- se îndeparteaza materialele de protecţie

- se aşează pacientul comod, se înveleşte

- se aeriseşte salonul

Reoorganizarea şi notarea în f.o.

DE ŞTIUT:

- când canula întâmpină rezistenţă, se retrage câţiva cm sau se dă drumul apei din

irigator,

pentru ca aceasta să permită înaintarea canulei atât prin întinderea şi lărgirea

rectului, cât şi prin dizolvarea şi dizlocarea materiilor fecale

- dacă în faţa canulei se aşează scibale, se va ridica irigatorul care va mări

presiunea de scurgere, restabilind curentul normal

- când apar dureri, crampe intestinale, se opreşte curentul de apă câteva minute

până cese linişteşte musculatura colonului

- la sugari şi copii mici, clisma evacuatoare se face cu para de cauciuc cu vârf efilat

(pânăla 6 luni se va utiliza o pară cu capacitatea de 50-60 ml; de la 6 luni-1 an

capacitatea acesteia va fi de 100 ml)

43

8. CONCLUZII

În urma studiului efectuat de la internare până la externare la gravidele internate

pentru asistenţă la naştere în Spitalul Municipal Orşova şi care au fost supuse

operaţiei cezariene pentru terminarea naşterii se desprind următoarele concluzii :

- lehuzia nu este o boală, dar ea necesită o supraveghere atentă şi o

cunoaştere a detaliilor ei astfel încât să nu se transforme în patologie medicală

- lehuzia este o perioadă importantă şi totodată destul de dificilă din

viaţa femeii, în special după o naştere prin operaţie cezariană , când recuperarea se

face mai greu

- lehuzia după naşterea prin operaţie cezariană pune de obicei mult mai

multe probleme datorită numărului mai mare de complicaţii care pot apare, motiv pentru

care supravegherea lăuzei trebuie să se facă mult mai atent, continuu şi cu mai multă

conştiinciozitate

- prin aplicarea unor îngrijiri nursing specializate şi de calitate atât

preoperator cât şi postoperator , complicaţiile operaţiei cezariene pot deveni mai rare

sau pot fi chiar absente

- îngrijirile nursing după operaţia cezariană urmăresc asigurarea unui microclimat

favorabil, combaterea durerii, a complicaţiilor care pot apare postoperator(pulmonare,

de decubit, a stazei venoase, a infecţiilor locale sau generale), păstrarea funcţiei

digestive, a funcţiei urinare, reluarea tranzitului, a alimentaţiei şi a activităţii

- un nursing ştiinţific şi adecvat particularităţilor cazurilor face ca

revenirea la starea de negraviditate să se realizeze în condiţii fiziologice, fără

complicaţii, chiar şi după operaţia cezariană

- de buna pregătire şi de felul cum înţelege să-şi facă datoria asistenta

medicală depinde rezolvarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridică

lăuzia după operaţia cezariană şi nu numai, atât pentru mamă cât şi pentru făt

- colaborarea strânsă dintre nursă, lăuză şi restul echipei de îngrijire

determină rezultate favorabile pe durata lehuziei

44

9. BIBLIOGRAFIE

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA OMULUI – AL.TH. ISPAS, EDITURA DIDACTICĂ ŞI

PEDAGOGICĂ BUCUREŞTI, 2000

DESPRE SARCINĂ, NAŞTERE ŞI NOU- NĂSCUT, ROGER W. HARMS, Traducere

DR. OANA MOLDOVAN, EDITURA BIC ALL , 2005

OBSTETRICA FIZIOLOGICĂ ŞI PATOLOGICĂ – P. VÎRTEJ, EDITURA MEDICINA

UMANĂ

OBSTETRICĂ – VIRGIL ANCĂR, CRÂNGU IONESCU, EDITURA NAŢIONAL

BUCUR

NURSING GENERAL – M. MANEA, G. GEORMĂNEANU, G. NIŢUICĂ, D.

RĂDUCANU, EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ CRAIOVA, 2003

GHID DE NURSING – LUCREŢIA TITIRCĂ, EDITURA VIAŢA MEDICALĂ

ROMÂNEASCĂ BUCUREŞTI, 2001

TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI ACORDATE DE ASISTENŢII MEDICALI –

EDITURA VIAŢA MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ BUCUREŞTI, 2000

45

46