Informazioni generali E.C.M. (Educazione Continua in Medicina) Mediacom Congressi srl unipersonale ha ottenuto

l�accreditamento standard come Provider, con

numero identificativo 2586. Il Provider ha assegnato

all�Evento: n. 6 Crediti Formativi per le professioni

di:

- Medico chirurgo, discipline di ostetricia e

ginecologia, Anatomia patologica;

- Ostetrica

Il Provider si assume la responsabilità per i

contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa

attività ECM.

Si rende noto che, ai fini dell�acquisizione dei

crediti formativi, è necessario: - la presenza effettiva al 90% della durata

complessiva dei lavori;

- almeno il 75% delle risposte corrette al

questionario di valutazione dell�apprendimento;

- la compilazione della scheda di valutazione

dell�Evento.

Modalità di iscrizione La partecipazione al Corso è gratuita e comprende:

- Materiale didattico;

- Attestato di frequenza;

- Attestato ECM;

Il numero di partecipanti è limitato a 100. Saranno

accettate le prime 100 richieste pervenute alla

Segreteria Organizzativa.

Modalità di iscrizione on line Collegarsi al sito www.mediacomcongressi.it

Sede Grand Hotel Excelsior

Via Vittorio Veneto, 66

Reggio Calabria

Provider ECM (N. 2586) e Segreteria organizzativa

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Via Brescia, 5

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Tel 059 551863 - Fax 059 5160097

Email: mediabac@tin.it

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SANO LIFE

MEDICAL SRL

Con il patrocinio di

Colposcopia e Isteroscopia Le indagini di secondo livello nella patologia ginecologica

IV Corso di formazione

Venerdì 30 Giugno 2017

GRAND HOTEL EXCELSIOR Reggio Calabria

Segreteria Scientifica

Bova Maria Antonietta Macrì Giuseppe

Ostetricia e Ginecologia Ospedale Spoke di Locri RC

Programma scientifico 08:15 Registrazione 08:20 Inaugurazione del Corso

M.A. Bova, F. Boselli Prevenzione infettiva e neoplastica Moderatori: M. Capodanno, F. Battaglia

08:30 Le MST

L.A. Irali 08:50 Vaccino vs HPV stato dell�arte

A. Perino

09:10 Pap Test o HPV Test nel primo

livello dello screening, importanza

dell�accuratezza del prelievo M.A. Bova 09:30 Screening del cervicocarcinoma e

gestione del II livello

G. Macrì

09:50 Linee guida della SICPCV F. Boselli

10:10 L�esame istologico è sempre

il gold standard diagnostico?

A. Leotta

10:30 Dibattito sugli argomenti trattati

Discussant: C. Fumia; G. Albano Cervice uterina e vulva Moderatori: A. Coco, F. Marincolo 10:50 Colposcopia in menopausa M.A. Bova

11:10 Quadri colposcopici anormali

M. Capodanno

11:30 Dalla CIN al cervicocarcinoma:

diagnosi e trattamento

F. Boselli

12:00 Diagnosi e trattamento della VAIN

C. Zanardi

12:20 Dalla VIN al carcinoma vulvare:

diagnosi e trattamento

M. Barbero

12:40 Dibattito sugli argomenti trattati

Discussant:

E.G. Sampugnaro, E. Bova 13:00 Pausa Endometrio Moderatori: C. Criaco, D. Modesto

14:00 Il colposcopista e le perdite ematiche

V.M. Prestia

14:20 Patologia endometriale:

quando fare l�isteroscopia

F. Boselli

14:40 L�evoluzione delle tecniche

chirurgiche isteroscopiche

nel trattamento della patologia

endocavitaria

R. Rossi

15:00 Iperplasia endometriale tipica

e atipica, aspetti istopatologici

R. Bellantonio

15:20 Il Carcinoma dell�endometrio:

diagnosi e trattamento.

M. Barbero

15:40 Comunicare la diagnosi:

importanza del counseling C.M. Stigliano

16:00 Dibattito sugli argomenti trattati

Discussant: G. Pirillo

16:30 Questionario ECM

17.00 Chiusura del Corso

Relatori, moderatori e discussant

G. Albano (CZ)

M. Barbero (AT)

F. Battaglia (RC)

R. Bellantonio (RC)

F. Boselli (MO)

E. Bova (CZ)

M. A. Bova (Locri, RC)

M. Capodanno (NA)

A. Coco (RC)

C. Criaco (Locri, RC)

C. Fumia (Lamezia Terme, CZ)

L.A. Irali (TN)

A. Leotta (CZ)

G. Macrì (Locri, RC)

F. Marincolo (Rossano, CS)

D. Modesto (Locri, RC)

G. Pirillo (Rossano, CS)

A. Perino (PA)

V.M. Prestia (Melegnano, MI)

R. Rossi (FI)

E.G. Sampugnaro (Lentini,

SR)

C.M. Stigliano (Castrovillari,

CS)

C. Zanardi (BO)

Colposcopia e Isteroscopia Le indagini di secondo livello

nella patologia ginecologica IV Corso di formazione

GRAND HOTEL EXCELSIOR

Venerdì 30 Giugno 2017 - Reggio Calabria

Maria Antonietta BOVA

Pap Test o HPV Test nel I livello dello screening

importanza dell�accuratezza del prelievo

1

L�Unione Europea, in seguito a studi internazionali

che suffragano il ruolo del HPV-Test nello screening

del cervicocarcinoma, ha deciso di adottare l�HPV-DNA Test come unico test di screening primario ericorrere al Pap test solo nei casi che risultano HPVpositivi.

Negli USA lo screening è raccomandato con il solo Pap

test oppure con Pap test e HPV test (Co-test).

In Canada e in Giappone lo screening del cancro delIn Canada e in Giappone lo screening del cancro del

collo uterino viene attuato mediante il solo Pap test

In Europa si passerà quindi da un test più specifico(Pap Test) a un test più sensibile ma meno specifico(HPV DNA Test).

2

Il Piano Nazionale di Prevenzione 2014-2018 prevedeche entro il 2018 tutti i programmi di screeningprogrammato del Cervicocarcinoma passino dal Paptest al HPV test come test primario

3

È stato proposto uno screening a due livelli� Pap test nelle donne giovani

e� HPV test dopo i 30 anni, seguito dal Pap test in caso di

positività per i tipi virali ad alto rischio.

Lo screening primario con HPV e successiva citologiasarebbe in grado di identificare più lesioni CIN rispettosarebbe in grado di identificare più lesioni CIN rispettoallo screening convenzionale con Pap Test, ma lelesioni di basso grado risulteranno sovra-rappresentate e ciò potrebbe portare ad unasovradiagnosi, dato che molte lesioni di basso gradoregrediscono spontaneamente .

4

Anche se è vero che la sensibilità di un singolo Paptest può essere bassa, la ripetizione degli striscicitologici nel corso della vita di una donna ha unasensibilità di gran lunga maggiore.

Pap test ripetuti ogni 3 anni consentono didiagnosticare il 90% dei cancri cervicali.

L�effettuazione di 10 Pap test fra i 30 ed i 50 anni di etàcomporta un rischio di mancare una lesione minoredello 0,001%.

Massad LS. Assessing new technologies for cervical cancer screening:

beyond sensitivity.J Low Genit Tract Dis 2008;12(4):311-5.

.

5

La sensibilità della citologia cervicale � spesso

riportata di poco superiore al 50% � in strutture benorganizzate dove esistono buoni servizi di citologia,

come appunto avviene nei paesi europei, supera l�80.

Sia la specificità che il valore predittivo positivo sono

superiori per il Pap test rispetto all�HPV test.

Ovviamente è necessario che il prelievo citologico vengaeffettuato nel migliore dei modi.

6

Per migliorare la sensibilità del Pap Test è necessario ottimizzare l� Adeguatezza del prelievo

Un prelievo � ideale � deve comprendere:

� cellule squamose esocervicali

� cellule endocervicali e/o metaplastiche� cellule endocervicali e/o metaplastiche

� la quantità del materiale deve essere tale che le

cellule epiteliali occupino almeno un terzo del

vetrino.

7

Adeguatezza del prelievo

La maggior parte dei carcinomi della cervice si sviluppa da modificazioni epiteliali nella

zona di giunzione squamo-colonnare.

8

è indispensable quindi che il prelievoraggiunga questa sede, pertanto deve essereeffettuato :

o con doppio prelievo esocervicale con la

spatola di Ayre e endocervicale con cytobrush

Oppure con un dispositivo specifico che ciOppure con un dispositivo specifico che ci

permetta un prelievo contemporraneo

esocervicale-endocervice, l�Exact-Touch®

Questo è un dispositivo a tre braccia con

soffici setole che permette una campionatura

simultanea con un unico movimento

rotazionale 9

Nella nostra Azienda, sin dall�inizio dello Screening nel2005 abbiamo adottato questo dispositivo, trovandolo

veramente ottimo per il prelievo contemporaneo eso-

endocervicale, annullando del tutto gli inadeguati.

�Lo striscio del materiale prelevato viene eseguito in

senso longitudinale, in modo che nelle due zone laterali

del vetrino siano presenti le cellule esocervicali, mentre

nella zona centrale si dispongono le endocervicali.

�Il dispositivo di prelievo può essere anche usato sia per la

fase liquida che per il prelievo per il Test HPV

10

L�utilizzo di questo dispositivo consentel�eliminazione di doppi componenti per il prelievo erisparmio di tempo nelle diverse fasi del prelievo

Elimina strisci impropri per sovrapposizione di cellule e

si ottengono strisci monostratificati, evitando lafrequente necessità di ripetere il prelievo

��.il numero di cellule endocervicali e metaplastiche della giunzione��.il numero di cellule endocervicali e metaplastiche della giunzione

squamo colonnare ottenibili con Exact Touch è superiore a quelle

ottenibili con Spatola di Ayre e Cytobrush (69,47% per Exact

Touch, contro 32,97% di Ayre Cytobrush).�

G. De Paolo et all.�Exact Touch: a new device for cervical cytology:

Comparison with Ayre spatola plus Cytobrush.� Cytopathology 2000 -

IstitutoIstituto deidei TumoriTumori MilanoMilano)

11

Inoltre l�accuratezza del Pap test può essere anchemigliorata tramite l�impiego di biomarkers quali leproteine p16 e Ki-67.

Numerosi studi sono stati pubblicati a proposito dellacolorazione immunocitochimica per p16 e Ki-67nella gestione dei risultati citologici anormali e tuttihanno confermato l�affidabilità di questa metodica, cherisulta di semplice esecuzione, facilmente riproducibilee di basso costo .e di basso costo .

La proteina p16 è infatti un marker molto utile neldirimere risultati dubbi, al punto che a livello istologicopuò già essere impiegata per discriminare tra lesioniintraepiteliali di grado 2-3 e lesioni simil-neoplastiche(metaplasia squamosa immatura, atrofia, riparazione).

12

� L�accuratezza di un test non dipende solo dalla suasensibilità, ma anche dalla specificità e dallaprevalenza della malattia.

Entrambi questi argomenti sono problematici quando si consideri l�HPV Test come screening. Infatti la specificità media del Pap test è del 95%,Infatti la specificità media del Pap test è del 95%,mentre la specificità dell�HPV test è del 75-80%.

13

Con l�implementazione delle strategie vaccinali, aldiminuire della prevalenza di una malattia (mentre laspecificità di un test di screening rimane costante)aumenta il rischio che un test positivo sia un �falsopositivo�.

Non bisogna dimenticare che trattare i �falsi positivi� è Non bisogna dimenticare che trattare i �falsi positivi� è causa di potenziali danni

14

L�HPV è talmente comune che praticamente quasi tuttele donne e gli uomini sessualmente attivi locontraggono in qualche momento della propria vita

Oltre il 90% delle nuove infezioni da HPV, compresequelle con i tipi ad alto rischio, regrediscono o nonsono più rilevabili entro 12-36 mesi

Non esistono evidenze che indichino che i trattamentiattualmente disponibili per le lesioni genitali da HPVeradichino l�infezione, influiscano sulla storia naturaledell�infezione, diminuiscano l�infettività, influiscanosullo sviluppo del cervicocarcinoma.

CDC Atlanta - MMWR Recomm Rep 2015;64(No. RR-3):84-93

15

Risulta evidente come l�unicomodo razionale di �trattarel�HPV� sia la prevenzioneprimaria mediante i nuovivaccini contro l�HPV .

Le lesioni associate all�HPVLe lesioni associate all�HPVinvece le possiamo trattarecon differenti modalità aseconda del loro grado, conapprocci che vanno dallasemplice attesa osservazionale,all�escissione delle areeatipiche, alla conizzazione ecc.

16

In Italia il ricorso al Test HPV come unico test discreening di popolazione rappresenta una strategia

che si espone sostanzialmente a due tipi di critiche:

A) le donne con test HPV positivo e Pap test negativo,dovrebbero ripetere entrambi i test a distanza di un

anno, ma è esperienza comune che moltoraramente una paziente accetta di attendere unraramente una paziente accetta di attendere unanno sapendo di essere portatrice di un virus adalto rischio e tende a ricorrere immediatamente alla

colposcopia o ad interventi inutili e potenzialmente

dannosi, oltre ad un indiscutibile stress emotivo e

aumento dei costi sanitari.

17

B) le donne con test HPV negativo non dovrebbero

eseguire il Pap test, ma ritornare a screening dopo 5anni.

Purtroppo esiste una percentuale non trascurabile di

casi �falsi negativi� che, attuando questa strategia,

corrono il rischio di un importante ritardodiagnostico.

�Su 134 donne sottoposte a trattamento escissionale per �Su 134 donne sottoposte a trattamento escissionale per

CIN 2+, 19 casi erano risultati HPV-negativi (14.2%)�Liverani CA, et al. High risk HPV DNA subtypes and E6/E7 mRNA expression in a cohort of

colposcopy patients from Northern Italy with high-grade histologically verified cervical

lesions. Am J Transl Res 2012;4(4):452-457

�Biopsies in 78 patients with HSIL 13 of 34 biopsy-

confirmed CIN 2-3 (38.2%) had negative Cobas HPV

tests�Zhou HS et al. The sensitivity of the Cobas HPV test in detecting biopsy-confirmed CIN2/3

cervical lesions: analysis of 33,857 cases with cytology and HPV co-testing. J Amer Soc of

Cytopath 2014;3(5):S3.18

Nel 2009 Kitchener e coll. hanno riscontrato che il test

combinato con HPV test e Pap test non era in grado di

diagnosticare un numero maggiore di lesioni di alto

grado rispetto al solo Pap test (ARTISTIC trial)

Sorprendentemente, ben 3 cancri cervicali sui 12diagnosticati nei primi due round dello studio eranopreceduti da un HPV test negativo (25%).

Alla stessa conclusione erano giunti Cotton e coll.dimostrando un tasso di falsi negativi del test HPVdel 22% in donne con lesioni di alto grado o peggiori

che erano risultate inizialmente HPV negative

(TOMBOLA trial) .

19

Ovviamente anche il Pap test è soggetto a casi �falsinegativi�, benché se viene attuato con metodiche

innovative abbia percentuali di errore molto inferiori a

quelle generalmente riportate, soprattutto in relazione al

fatto che la ripetizione del test non dopo 5 anni maad intervalli minori, è in grado di recuperareeventuali �falsi negativi�.

Molti casi rilevati con l�HPV test possono portare adMolti casi rilevati con l�HPV test possono portare ad

interventi chirurgici inutili o quanto meno differibili,

oltre ad una cascata di controlli successivi con una

ricaduta non soltanto sui costi economici, ma anchesu molteplici aspetti psico-relazionali, checoinvologono la coppia e i familiari

20

(FOCUS GROUP) donne intervistate :

Dall�indagine citologica all�HPV test come strategia di

prevenzione

scarsa conoscenza dell�HPV test e delle sue finalità

una volta adeguatamente informate: HPV test inutile carico di

ansia per l�assenza di una cura possibile

l�indagine citologica è sufficiente, o HPV test + test citologico (ma

non separati)

conseguenze psicologiche: rabbia nei confronti del partner; conseguenze psicologiche: rabbia nei confronti del partner;

desiderio che anche il partner si sottoponga al test;

vergogna nel parlarne al partner per la natura sessualmente

trasmissibile del virus;

impotenza per la mancanza di trattamento

21

Conclusioni

Alla luce di queste osservazioni, la politica di screeningmediante il solo HPV test lascia qualche perplessità:

� mentre il test HPV rivela solo la presenza del virus(soggetto ad un elevato tasso di regressione

spontanea senza alcun intervento medico, con

percentuali superiori all�90%),percentuali superiori all�90%),

� il Pap test rileva invece le alterazioni cellularipretumorali, suscettibili di cura con interventi mini

invasivi mirati ad eliminare le cellule precancerose ed

in grado pertanto di prevenire lo sviluppo di forme

tumorali invasive.

22

Certo il Pap test, come qualsiasi altro test di screening(incluso l�HPV test) può dare risultati falsi negativi: ma secorrettamente eseguito e processato funziona ancoramolto bene e resta sempre il test di screening piùefficace della storia della medicina modernaLe linee guida del 2013 stilate dall�O.M.S. contengonoun paragrafo dove si legge: �un test di screening dotatodella più elevata accuratezza diagnostica non ènecessariamente il test di scelta nella pratica clinica�.

L�affermazione nasce dal fatto che il sistema di screeningL�affermazione nasce dal fatto che il sistema di screeningcon Pap test e HPV test è già in atto in molte realtàcliniche internazionali e non c�è motivo di interromperesistemi che funzionano senza un�adeguata evidenza dialtri benefici.In conclusione, sono necessari ulteriori dati sui realibenefici e costi: fino a quando una convincente evidenzanon stabilirà i vantaggi dello screening primario con HPVtest, crediamo non sia tempo di abbandonare il Paptest.

23