INFLAMMATORY DISORDERS OF BONES AND JOINTS

OLEH

Dr. HARI TJAHJONO WAHONO, FICS, SpOT, FWPOA

(Ahli Bedah Orthopaedi dan Traumatologi)

RSD – Sidoarjo

DEFINISI :

Inflammation a process of biological events, is best defined as “The local reaction of

living tissues to an irritant”. In this reactive process, cells and exudates accumulate in

the irritated tissues and usually tend to protect them from further injury.

Once considered a disease entity in it self, inflammation is now known to be a tissue

response, or reaction, to any one of many types of irritants.

The four clinical manifestations of inflammation originally described by Celsius are :

Rubor, tumor, calor et dolor (redness, swelling, heat and pain). To these Galen later

added a fifth – functio laesa (loss of function).

5 gejala klinis tersebut bisa diterangkan sebagai berikut :

Redness dan heat,

terjadi karena adanya respon vascular yaitu terjadinya delatasi dari local blood vessels

dan kombinasi dengan peningkatan rate of flow.

Swelling

terjadi karena adanya pembentukan exudat dan kombinasi dengan peningkatan tekanan

hidrostatik diantara capiler dan peningkatan permiabilitas capiler, juga terdapat emigrasi

dari berbagai macam tipe leucocytes dari capiler ke daerah imflamasi

Pain

terjadi karena adanya peningkatan local pressure diantara jaringan

Functio laesa

terjadi karena adanya pain dan swelling, juga karena adanya destruksi dari jaringan

seperti articular cartilage dan adanya pembentukan dence scar dari soft tissue.

Ada empat macam tipe proses radang dari tulang dan sendi :

1. Tipe specific infections, pada tipe ini organisme penyebabnya dapat dideteksi,

misalnya : Pyogenic (pus producing ) infections seperti Osteomyelitis, septic

arthritis dan tenosynovitis. Yang lainnya Granulomatous (granuloma producting)

infections, seperti tuberculous oateomyelitis dan tuberculous arthritis.

2. Tipe Non Specific dan Idiopatik, seperti rheumatic diseases, rheumatic fever,

transient synovitis, rheumatoid arthritis dan spondylitis.

3. Tipe Sekunder karena Chemical irritant, seperti metabolic arthritis (Gout)

4. Tipe Chronic inflamasi karena repeated physical injury, seperti bursitis,

tenovaginitis stenosans.

ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYLITIS

Merupakan kasus terbanyak pada infeksi musculoskeletal system, khususnya pada anak

Incidence.

Penyebab terbanyak adalah staphylococcus, laki – laki empat kali lebih banyak dari

wanita.

Infeksi terjadi pada umumnya di tulang panjang seperti femur, tibia, humerus, radius,

ulna dan fibula khususnya di daerah Metaphysis.

Etiologi

Terbanyak adalah Staphylococcus, terjadi pada 90% kasus acute hemotogenous

osteomyelitis, portal of entry biasanya melalui infeksi sekunder kulit yang luka, kadang

dari infeksi saluran nafas bagian atas. Penyebab lain bisa Streptococcus atau

pneumococcus.

Pathogenesis dan Pathology

Mula-mula terdapat small focus of bacterial inflammation dengan early hyperemia dan

odema pada cacellous bone and marrow di daerah metaphysic tulang panjang.

Tidak seperti pada soft tissues yang punya kemampuan expanding terhadap

pembengkakan, maka pada tulang terdapat rigid closed space, oleh karena itu dengan

odema sedikit saja akan membuat peningkatan tekanan intra osseus sehingga terjadi

rasa nyeri sekali dan menetap, dengan terjadinya pembentukan pus akan membuat

kerusakan circulasi dan terjadilah necrosis dari tulang.

Ada beberapa cara penyebaran yaitu dengan merusak tulang terjadi osteolysis, kemudian

melalui pembuluh darah yang rusak menyebar lewat blood stream terjadi bacteremia,

septicemia dengan gejala malaise, anorexia dan fever.

Penyebaran secara local dengan cara penetrasi cortek di daerah metaphyse kearah

periosteum dan terjadi subperiostal abscess yang menyebar kearah sepanjang shaft

tulang, merusak blood supply terjadilah bone necrosis.

Setelah beberapa hari infeksi penetrasi ke periosteum terjadilah cellulitis dan soft tissue

abscess dan menyebar ke arah sendi terjadilah Septic arthritis.

Penyebaran kearah medullary cavity merusak internal sirculasi, terjadi bone necrosis

dari kecil sampai besar yang disebut sequester (tulang mati), pembentukan tulang baru

dari dalam sampai luar dan membentuk bony tube atau disebut involucrum.

Bila terjadi kerusakan dari ephyseal plate, maka akan terjadi gangguan pertumbuhan.

Pada septicemia yang tidak diobati angka kematian 25% dari kasus acut hematogenous

osteomyelitis. Sedangkan sisanya bila tidak diobati akan jatuh ke chronic osteomyelitis.

Clinical Features and Diagnosis

Infeksi timbul secara acut dan berkembang secara cepat, pada umumnya terdapat rasa

nyeri yang menetap diujung tulang panjang, dalam 24 jam bisa terjadi septicemia dengan

di tandai malaise, anorexia, panas, anak kelihatan sakit sekali disini sudah terjadi acute

haematogenous osteomyelitis. Dalam waktu kurang dari satu minggu belum nampak

kelainan foto rontgen dari tulang, kelainan tersebut baru nampak pada beberapa minggu

dan mula - mula terjadi destruksi dari tulang pada metaphysis dan terjadi reaksi

periosteum.

Terjadi kenaikan cell darah putih dan laju endap darah, sedangkan hasil kultur darah

hanya positif pada separo kasus.

Deferensial diagnose dari stadium acut ialah rheumatic fever, celluitis

Setelah beberapa minggu atau lebih terdapat irregular metaphysic rarefaction dan sub

periosteal new bone formation disini bisa di deferensial diagnose dengan eosinophilioc

granuloma. Ewing’s sarcoma dan osteosarcoma.

Treatment

1. Bed rest dan pemberian analgesic

2. Supportive, pemberian cairan bila perlu transfuse darah

3. Imobilisasi daerah yang sakit, untuk mengurangi nyeri dan penyebaran infeksi dan

mengurangi contraktur.

4. Pemberian antibiotic sesegera mungkin dan kultur darah serta tes kepekaan

antibiotic dari hasil kultur.

5. Bila setelah 24 jam dengan penanganan diatas tidak ada perbaikan, maka perlu

dilakukan surgical decompression dari tulang.

6. Pemberian antibacterial minimum tiga minggu, dan dihentikan setelah laju endap

darah normal

Prognosis

Terdapat empat factor menentukan dari hasil pemberian antibacterial :

1. The time interval between onset of the infection and the institution of treatment

2. The effectiveness of the antibacterial drug against the specific causative bacteria

3. The dosage of the antibacterial therapy

4. The duration of antibacterial therapy

Complications of Acute Hematogenous Osteomyelitis

1. Death from the associated septicemia

2. Abscess formation

3. Joint contracture

4. Local growth disturbance

CHRONIC HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS

Bila osteomyelitis Acut tidak diobati secara efektif, maka akan terjadi chronic

osteomyelitis

Klinis dan diagnose

Setelah mengalami acut osteomyelitis penderita masih mengeluh nyeri, funcsiolaesa,

pada tulang panjang, pembengkakan, terdapat fistule pada kulit, bila keadaan daya tahan

tubuh baik keadaan nyeri dan fistel tersebut akan berkurang tapi bila daya tubuh rendah

maka akan timbul lagi.

Laju endap darah meningkat

Foto rontgen

Pada tulang daerah yang sakit akan terlihat sequester, rarefaction, sclerosis, periosteum

new bone formation yang sulit dibedakan dengan osteosarcoma, Ewing’s sarcoma,

eosinophylic granuloma dan juga terdapat sinus Brodie’s abscess, draining sinus dan

involucrum.

Pengobatan

Bila konservatif gagal, maka perlu dilakukan operasi untuk pengambilan sequester,

pembersihan kotoran produk infeksi.

Dan membuat saluran lubang tulang supaya sisa tulang yang necrosis bisa keluar lewat

lubang tersebut, juga diberi antibacterial baik secara sistemik maupun local, pus nya

diambil dan dilakukan kultur dan tes kepekaan antibiotic. Syarat operasi dilakukan bila

involucrum sudah kuat supaya tulang tidak patah, atau mungkin di pasang external

fiksasi, dengan mempertahankan panjang tulang, bila sudah tidak infeksi daerah tulang

yang hilang diberi bone graft dan skin graft pada kulit.

Komplikasi

Komplikasi dari persisten chronic osteomyelitis :

1. Kontraktur sendi

2. Fraktur patologi

3. Amyloid disease

4. Kelainan kulit mirip epidermoid carcinoma karena fistel yang tidak sembuh

sembuh di kulit

5. Bisa eksarserbasi akut lagi

6. Gangguan pertumbuhan

ACUTE SEPTIC ARTHRITIS (PYOGENIC ARTHRITIS)

Bila pyogenic bacteria masuk ke synovial joint maka akan terjadi septic arthritis, dan bila

tidak di obati secara baik maka akan terjadi destruksi dari permukaan sendi

Incidence

Terdapat pada anak yang sedang tumbuh, jadi sama dengan acut hematogenous

ostemyelitis

Etiologi

Terbanyak Staphylococcus aureus

Pathogenesis

Infeksi ini akan membuat pannus yang mengeblok nutris dari synovial fluid ke articular

cartilage, dan terdapat kenaikan tekanan intra fluid, penekanan dari pus akan

mengganggu blood supply dan terjadi necrosis dari permukaan sendi, cartilage akan rusak

dan terjadi fibrous ankylosis atau bony ankylosis.

Klinis

Terdapat nyeri sekali didaerah sendi, terdapat spasme otot daerah sendi, suhu tubuh

meningkat, sel darah putih dan laju endap darah juga naik. Dengan pemeriksaan punctie

sendi kadang keluar pus.

Foto rontgen

Kadang terdapat sublulaxi dari sendi, terdapat destruksi permukaan sendi dengan

terlihatnya penyempitan space sendi.

Pengobatan

Perbaikan keadaan umum, dengan pemberian cairan dan analgesic serta antibiotic broad

spectrum, ambil sample darah untuk di periksa, penderita di istirahatkan.

Bila diagnose septic arthristis maka surgical emergency perlu dilakukan untuk

mempertahankan keutuhan permukaan sendi, dengan melakukan arthrotomy untuk

membersihkan pus secara tuntas dan kemudian dilakukan irigasi sendi, juga pencucian

dengan antibacterial dan dilakukan drainase sampai steril. Kemudian sendi di imobilisasi.

Prognose

Empat factor pemberian antibacterial seperti osteomyelitis acut sangat menentukan hasil

pengobatan.

Komplikasi

Early complication

1. Death sehubungan dengan septicemia

2. Destruksi dari joint cartilage

3. Pathological dislocation of the joint

4. Necrosis of the epiphysis

Late complication

1. Degenerative joint disease

2. Permanent dislocation with a false joint

3. Fibrous ankylosis

4. Bony ankylosis

TUBERCULOUS OSTEOMYELITIS OF THE SPINE

(Tuberculous spondylitis atau Pott’s Disease)

Spondylitis tuberculosa, merupakan lebih dari separo dari semua infeksi tuberculosa

tulang dan sendi, terdapat banyak pada awal pertumbuhan dari anak, pada umumnya

terdapat pada vertebra thoracal bagian bawah atau vertebra lumbal bagian atas. Menurut

Hodgson, mungkin ada hubungan dengan secondary to urinary tract tuberculosis, the

hematogenous route being Batson’s plexus of paravertebral veins.

Pathogenesis and Pathology

Infeksi ini secara lambat dan progresif merusak tulang vertebra body bagian anterior,

penyebaran caseosa mencegah terjadinya new bone formation, dan pada saat yang

sama terjadi avascular maka terbentuklah tuberculous sequeatra, khususnya pada

vertebra thoracal. Secara pelan tuberculous granulation tissue penetrasi ke cortek vertebra

dan cortek jadi tipis, kemudian membentuk para vertebra abscess menyebar ke beberapa

vertebra, menyebar ke atas dan kebawah, ke anterior dan posterior longitudinal

ligament. Discus inter vertebra jadi avascular dan jadi menyempit. Adanya destruksi

progresif tulang vertebra bagian anterior, maka terjadilah collapse bagian anterior yang

membuat progresif kyposis of the spine.

Clinical Features and Diagnosis

Penderita biasanya mengeluh back pain (nyeri tulang belakang), Systemic manifestation

termasuk chronic ill health dan biasany juga terdapat pulmonary atau urinary tract

tuberculosis. Pada tulang belakang terlihat adanya gibbus, kadang terdapat para parese

atau para plegia inferior, juga terdapat gangguan fungsi blader, atau bowel, pada

pemeriksaan darah terdapat laju endap darah meningkat, tuberculin skin test positif.

Gibbus pada tulang belakang

Radiography

Terdapat lesi osteolytic bagian anterior vertebra, regional osteoporosis, penyempitan

discus intervertebra, dan juga terdapat paravertebral abscess

Diagnose

Dengan punctie atau open biopsi dari tempat lesi dilakukan pemeriksaan patologi

anatomi

Pengobatan :

Perbaikan keadaan umum penderita, pemberian obat triple drug, imobilisasi dari tulang

vertebra. Bila konservatif gagal maka dilakukan operasi debridement, decompresi saraf,

koreksi kyposis, bone graft dan stabilisasi dari tulang vertebra, fusion antara tulang

vertebra yang terkena tuberculosa.

Komplikasi Spondylitis tuberculosa

1. Para plegia inferior (pott’s paraplegia)

2. Ruptur para vertebra abscess ke dalam pleura dan terjadi tuberculous empyema

3. Pada daerah lumbal tuberculous pus bisa masuk ke iliopsoas muscle membuat track

ke bawah jadi psoas abscess sebagai contoh “cold abscess”

TUBERCULOUS ARTHRITIS

Penyebaran tuberculosa berasal dari hematogen dari tempat lain maupun bisa langsung

dari daerah metaphyse menyebar ke synovial joint, sendi terbanyak terkena ialah sendi

panggul (Coxitis tuberculosa) dan sendi lutut (Gonitis tuberculosa), terbanyak pada

anak yang sedang tumbuh.

Pathogenesis dan pathologi

Synovial membrane merespon dengan membentuk villous hypertrophy dan effusion

sehingga capsul sendi menegang. Small grayish tubercles mungkin terlihat pada inflamed

synovial surface. Kemudian terjadi pannus dan pannus ini menghalangi nutrisi ke

articular cartilage dari synovial fluid dan terjadilah necrosis dari articulate cartilage.

Tuberculous granulation tissue erosi ke subcondral bone, ditempat ini akan terjadi local

osteomyelitis tuberculosa dan terjadilah collapse dari tulang, juga terbentuk sequester.

Kombinasi dari necrosis cartilage dan destruksi underlying bone menyebabkan

irreparable joint damage.

Clinical Feature and Diagnosis

Penderita terbanyak pada anak-anak, terdapat chronically irritable joint, anak berjalan

dengan kaki pinjang. Sendi merasa nyeri, otot spasme dan atropi. Terdapat flektion

kontraktur sendi lutut, atau sendi panggul. Laju endap darah meningkat dan tuberculin

skin test positif.

Foto Rontgen

Terdapat regional osteoporosis, soft tissue swelling didaerah sendi. Kemudian terdapat

osteolytic pada epiphyse, bila cartilage space menghilang berarti terdapat destruksi dari

cartilage.

Patologi Anatomi

Giagnose bisa dilakukan dengan open biopsy pada synovial membrane dilakukan

pemeriksaan patologi anatomi.

Pengobatan

Dengan memperbaiki keadaan umum penderita, perbaikan nutrisi, istirahat, pemberian

antituberculostatika dengan triple drug, imobilisasi dengan traksi kaki yang sakit. Bila

terapi konservatif gagal maka dilakukan operasi.