STRICTLY CONFIDENTIAL

STRICTLY CONFIDENTIAL

APPLICATION FOR INTERNSHIP STUDENT

Full Name: FORMCHECKBOX Mr. FORMCHECKBOX Mdm. FORMCHECKBOX Miss

Nama lengkapOktri alvina

Address:

Alamat berdomisili(Local)Bengkong Indah II Jl. Sakura Blok F No. 94

Bengkong- Batam

Tel(H) :

(P) :

(HP) :085365653440

Permanent Address Alamat TetapKuayang Jorong Pasir, Tikalak X Koto Singkarak Kab.Solok Provinsi Sumatera Barat(O) :

Email Address Alamat e - mail Oktrialvina123@gmail.comTel :

Country of OriginNegara Asal :INDONESIAPlace of origin :

Daerah asalSolok, Sumatera Barat

Date of Birth: Tanggal lahir 04 Oktober 1993Age:

usia21ID Card No.:NIS/No. KTP1302114410930001

Place of Birth :

Tempat LahirSingkarakExpiry Date:

Berlaku sampai04 Oktober 2017

Blood Group:

Gol. DarahIncome Tax No.:

No. NPWP

Religion:

AgamaIslamPassport No.:Type:

Citizenship:

WarganegaraWNI Expiry Date:

Berlaku sampaiCountry of Issue:

Dikeluarkan di negara:

LevelSchool / Institution NameNama SekolahCountry

NegaraDate Joined

masukDate Graduated

TamatHighest Standard Passed

(Grade / Degree)

NEM / IPK

Primary

SDSDN 03 TIKALAKINDONESIA19 Juli 19992 Juli 20057,11

Secondary

SMPSMP N 3 X KOTO SINGKARAKINDONESIA18 Juli 200521 Juni 20087,35

Poly / College

SMASMA N 1 X KOTO SINGKARAKINDONESIA14 Juli 200816 Mei 20117,3

University

AkademikaPOLITEKNIK NEGERI PADANGINDONESIA17 September 2012

Others

Lain-lain

Other Academic or Professional Qualifications (including Training Courses Attended): Kursus / profesional training

Particulars KeteranganYear Tahun

From DariTo Sampai

Details of Education or Training presently pursuing / or intend to pursue in the next six months.

Keterangan lengkap tentang pendidikan atau training yang sedang diikuti

Particulars Keterangan Start Date

Tanggal mulaiExpected Date of Completion

Perkiraan selesai

Name of Professional Body

Nama organisasiMembership Position

JabatanDate Admitted

Masa keanggotaan

WAMAKOMDevisi RADIO2 Tahun

ROBOTIKANGGOTA2 Tahun

Company

Nama PerusahaanStart Date

dariEnd Date

sampaiPosition Held

Posisi sebagai

Indicate past / present duties and responsibilities

Cantumkan hubungan tugas dan tanggung jawab di tempat kerja lama

I declare that the information given in this form are true and correct. Any false or misrepresented information will render my internship application null and void; and if Ive been accepted to implement the field internship I agree that my Internship Program shall be terminated.

Saya nyatakan bahwa informasi yang diberikan di dalam lembaran ini adalah benar dan sah. Jika ada informasi yang salah akan membuat permohonan Praktek Kerja Lapangan/Kerja Praktek saya menjadi batal. Dan apabila saya sudah di terima untuk melaksanakan Praktek Kerja Lapangan/Kerja Praktek saya setuju untuk tidak melanjutkan Praktek Kerja Lapangan/Kerja Praktek.

2015-02-05

Date

tanggalSignature

Tanda tangan

Applicant referred by: Lamaran berdasarkan atasSelected / KIV / Rejected

DIterima / Cadangan / Ditolak

FORMCHECKBOX Advertisement FORMCHECKBOX Agency FORMCHECKBOX Employee FORMCHECKBOX Others

Iklan Agen Karyawan Lainnya

Job Title:

Kedudukan(jabatan)INTERNSHIP STUDENTDivision / Department / Section

Cost CentreDate Join

Pcket money

Badge No.

Interviewed by: diinterview oleh

Name:Signature:Date:

Comments:Endorsed by:

Head of DepartmentDate

Human Resource ManagerDate

HRIS updated on:

PERSONAL PARTICULARS / Data Pribadi

EDUCATIONAL DETAILS / Perincian Pendidikan

PROFESSIONAL MEMBERSHIP / Keanggotaan organisasi / Keahlian

EMPLOYMENT HISTORY (if any) / Pengalaman Kerja (jika ada)

FOR OFFICIAL USE ( kolom dibawah khusus diisi oleh Perusahaan)