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Infection Sévère et Neutropénies Fébriles aux Urgences
Un Constat d’Echec ?
Yann-Erick Claessens
Service des Urgences Adultes & Equipe Immunité Innée
Hôpital Cochin, APHP, INSERM U567 & Université Paris Descartes
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Neutropénie fébrile
Des patients à risque
Généralités Modèles animaux neutropéniques
. s’infecte plus vite et plus souvent
. avec un inoculum plus faible
. souvent à partir du tube digestif
. développe des foyers moins inflammatoires
. meurt plus souvent, même traité
Bodey GP et al. Quantitative relationships between leukocytes and infection in patients with acute leukemia. Ann Intern Med. 1966;64:328-40. Schimpff SC et al. Origin of infection in acute nonlymphocytic leukemia. Ann Intern Med. 1972;77:707-14.
Chez l’homme
. incidence 6-8%
. risque de choc septique
. urgence thérapeutique
. mortalité = 5-11%
. traitement empirique
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Neutropénie fébrile
Un diagnostic d’infection incertain
. Fièvre d’origine inconnue : 60 %
pas de foyer, pas de germe
. Fièvre cliniquement documentée : 10 %
foyer sans germe
. Fièvre et documentation microbiologique : 30 %
germe pathogène avec ou sans foyer Hugues WT et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002;34:730-51.
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Les patients d’Onco-Hématologie consultent-ils
aux Urgences pour Neutropénie Fébrile ?
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Impact de la chimiothérapie sur les consultation aux urgences
• Consultations aux urgences après chimiothérapie pour cancer du sein (61% vs. 42%) • 22% des patients admis pour effets secondaires de la chimiothérapie
• Consultation non programmée à l’hôpital (45%, 233/518) • Chimiothérapie dans les 6 mois (73.7%, 233/316) • Majorité dans les 4 semaines suivant la chimiothérapie
Les patients d’Onco-Hématologie aux Urgences
Cancer Institute NSW (CINSW). Review of ambulatory/ outpatient chemotherapy and haematology services in New South Wales 2005, Health Technology Analysts, NSW. 2006.
Hassett MJ et al Frequency and cost of chemotherapy-related serious adverse effects in a population sample of women with breast cancer. J Natl Cancer Inst 98(16):1108–17.
Des patients à risque
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
McKenzie H et al. Chemotherapy outpatients’ unplanned presentations to hospital: a retrospective study. Support
Care Cancer. 2010; DOI 10.1007/s00520-010-0913-y
Les Patients d’Onco-Hématologie aux Urgences
Des neutropénies fébriles
Monocentrique Australie
Rétrospective 1 an
363 patients / 469 visites
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Enquête APLASIE
Analysis of Post-chemotherapy Leuco-neutropenia with A
Suspected Infection in patients visiting Emergency departments
Objectif principal
. fréquence des neutropénies fébriles post-CT au service des urgences.
Objectif secondaire : Enquête de pratique
. procédures de prévention des infections avant l’arrivée aux urgences ;
. prise en charge par le médecin urgentiste des neutropénies fébriles ;
. prise en charge par le médecin urgentiste des infections sévères.
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Enquête APLASIE
Des neutropénies fébriles aux urgences
Méthode
. Etude multicentrique prospective;
. Du 1er février 2008 au 1er aout 2008 (6 mois)
. Collection des données démographiques;
. Gestion de l’aplasie fébrile;
. Organisation des soins.
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Résultats de l’enquête APLASIE
47 Services d’Urgences, France
6 mois
13 (27%) Centres Hospitalo-Universitaires
500 (150-2900) lits
Andre S et al. Febrile neutropenia in French emergency departments; results from a prospective multicenter survey. Crit Care. 2010.14;R68.
777 876 visites (17679 – 39045)
198 neutropénie fébriles
1 / 43,3 jours
soit 1/3,513 patients
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Les Urgentistes traitent-ils correctement
les Neutropénies Fébriles les plus sévères ?
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Neutropénie fébrile
Une stratégie empirique
Recommandations → Appliquer les règles de prise en charge
1. Décider du site de traitement (ambulatoire ou hospitalier)
2. Déterminer la présence de signes de sévérité
3. Procédure de prise en charge : Antibiothérapie et soins de support
Hugues WT et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002;34:730-51.
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Mesures générales communes
Mesures thérapeutiques Évaluation diagnostique et pronostique . Mesures barrière & isolement respiratoire . Anamnèse & Type de cancer et de traitement . Poursuite du G-CSF prophylactique . Évaluation clinique . Support transfusionnel (plaquettes et GR) . Bilan paraclinique
. Stabilité de l’état clinique
. et Neutropénie prévisible < 7 jours
. et Absence de comorbidité
Pas de signes de sévérité immédiate
Paramètre Valeur « Charge tumorale » nulle 5 « Charge tumorale » faible 3 Pas d’hypotension 5 Pas de BPCO 4 Tumeur solide 4 Pas d’infection fongique antérieure 4 Pas de déshydratation 3 Infection communautaire 3 Age < 60 ans 2
Klastersky J et al. The MASCC index. J Clin Oncol. 2000;18:3039-51
Mesures générales communes
Mesures thérapeutiques Évaluation diagnostique et pronostique . Mesures barrière & isolement respiratoire . Anamnèse & Type de cancer et de traitement . Poursuite du G-CSF prophylactique . Évaluation clinique . Support transfusionnel (plaquettes et GR) . Bilan paraclinique
Haut risque
1. Monothérapie antibiotique précoce . Pipérilline-tazobactam . ou Imipénème/Méropénème . ou Céfépime
2. Hospitalisation
Bas risque
1. Association antibiothérapie précoce . Amoxiciline – acide clavulanique . + Ciprofloxacine
2. Surveillance évolutive (12-24h)
3. Avant décision du site du traitement . Ambulatoire si pas de complication . Hospitalisation si complication
. Stabilité de l’état clinique
. et Neutropénie prévisible < 7 jours
. et Absence de comorbidité
NON OUI
Pas de signes de sévérité immédiate
Mesures générales communes
Mesures thérapeutiques Évaluation diagnostique et pronostique . Mesures barrière & isolement respiratoire . Anamnèse & Type de cancer et de traitement . Poursuite du G-CSF prophylactique . Évaluation clinique . Support transfusionnel (plaquettes et GR) . Bilan paraclinique
Sepsis sévère / Choc septique
1. Association antibiothérapie dans l’heure . β-lactamine anti-pyocyanique . + Aminoside . + Glycopeptide
2. Traitement de support guidé par des objectifs . Expansion volémique (cristalloides) . Oxygénothérapie . Vasopresseurs selon besoin . Discuter VNI si hypoxémie
3. Surveillance . PA moyenne . SpO2 . Diurèse . Lactate artériel
Signes de sévérité immédiate
Critères modifiés de Bone
Claessens Y.E et al Treatment of septic shock. Crit Care. 2007. Groupe Transversal SRLF/SFMU/SPILF Sepsis. 2003 & 2006.
Si critères d’admission,
rechercher des élément pour
. un sepsis sévère
. un choc septique
Neutropénie et Sepsis Sévère
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Vendredi 14 Octobre 2011, Val-de-Grâce
Une antibiothérapie trop tardive
www.rpgroup.caltech.edu/
Neutropénie et Sepsis Sévère
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:1589
Initiation antibiotique
lors du sepsis sévère
. 20% dans l’heure
. 50% à 6 heures
Une antibiothérapie trop tardive
Neutropénie et Sepsis Sévère
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Résultats de l’enquête APLASIE
Andre S et al. Febrile neutropenia in French emergency departments; results from a prospective multicenter survey. Crit Care. 2010.14;R68.
Neutropénie et Sepsis Sévère
Population SS / CS +
Nombre de patients 198 89
Age (années), moyenne ± D 61 ± 14 65 ± 13 Femme, n (%) 79 (41) 30 (34)
MASCC < 20 (risque élevé) 105 (53) 67 (75) Tumeurs hématologiques, n (%) Lymphoproliferative Myéloproliferative Non déterminé
87 (44) 64 (32) 22 (11)
1
40 (45) 30 (34) 10 (11)
0
Tumeurs solides, n (%) Poumon Sein Urologique et génitale Gastro-intestinale Autres ou indéterminés
111 (56) 39 (20) 26 (13) 18 (9) 13 (7) 15 (8)
49 (55) 24 (27) 9 (10) 9 (10) 5 (6)
1
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Des objectifs simples
Groupe Transversal Sepsis. Critères d’évaluation et d’amélioration des pratiques: prise en charge du sepsis grave. 2008
Neutropénie et Sepsis Sévère
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Résultats de l’enquête APLASIE
Andre S et al. Febrile neutropenia in French emergency departments; results from a prospective multicenter survey. Crit Care. 2010.14;R68.
Neutropénie et Sepsis Sévère
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Andre S et al. Febrile neutropenia in French emergency departments; results from a prospective multicenter survey. Crit Care. 2010.14;R68.
Neutropénie et Sepsis Sévère
Résultats de l’enquête APLASIE
RECOMMANDATIONS SUIVIES 6 patients (7%)
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Facteurs influant sur le respect des procédures
Enquête APLASIE
Andre S et al. Febrile neutropenia in French emergency departments; results from a prospective multicenter survey. Crit Care. 2010.14;R68.
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Neutropénie et Sepsis Sévère
Picazo JJ et al. Clin Infect Dis. 2004; 39 (Suppl1):1-6. Ramphal R et al. Clin Infect Dis. 2004; 39 (Suppl1):25-31. Klastersky J et al. Clin Infect Dis 2004;39 (Suppl 1):32-7. Rolston KVI et al. Clin Infect Dis 2004;39 (Suppl 1):44–8.
Une antibiothérapie précoce?
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Kumar A et al. Duration of hypotension before initiation of antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:1589
Initiation antibiotique
lors du sepsis sévère
. 20% dans l’heure
. 50% à 6 heures
Une antibiothérapie trop tardive
Neutropénie et Sepsis Sévère
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Les Urgentistes savent-ils détecter
les Neutropénies Fébriles les plus sévères ?
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Andre S et al. Febrile neutropenia in French emergency departments; results from a prospective multicenter survey. Crit Care. 2010.14;R68.
Neutropénie et Sepsis Sévère
Résultats de l’enquête APLASIE
Sepsis Sévère et Choc Septique (n=89)
Selon urgentiste 45 graves
44 non graves
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Carlbom DJ, Rubenfeld GD. Barriers to implementing protocol-based sepsis resuscitation in the emergency department – Results of a national survey. Crit Care Med. 2008;35;2525-32.
Principaux obstacles • Niveau de l’équipe infirmière insuffisant pour la procédure • Difficultés à monitorer la PVC aux urgences • Identifier le sepsis sévère
Différences infirmier / médecin • Mise en place de voie veineuse centrale (38% vs. 5%; p .01) • Pas d’accord avec le protocole (16% vs. 0%; p .03)
24 médecins chefs de service et 40 surveillants (53% / 100 services)
Obstacles à l’application des procédures
Neutropénie et Sepsis Sévère
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Les Infections aux urgences
Claessens YE al Treatment of severe sepsis and septic shock. Crit Care. 2007.
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Les Infections aux urgences
L’impact des comorbidités sur le pronostic
des Neutropénies fébriles
Multicentrique US 1995-2000
115 centres
41779 patients
NF hospitalisés
Kuderer NM et al Mortality, morbidity and cost-associated with febrile neutropenia in adult cancer patients. Cancer. 2006; 106:2258-66.
Leucémies OR 1.47 [1.34-1.61]
P < 0.001
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Alberti C et al. Systemic inflammatory response and progression to severe sepsis in critically ill infected patients. AJRCCM 2005;171:461-8. Shapiro N et al. Mortality in Emergency Department Sepsis score: a prospectively derived and validated clinical prediction rule. CCM. 2003;31:670-5.
Neutropénie et Sepsis Sévère
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Principaux obstacles • Niveau de l’équipe infirmière insuffisant pour la procédure • Difficultés à monitorer la PVC aux urgences • Identifier le sepsis sévère
Différences infirmier / médecin • Mise en place de voie veineuse centrale (38% vs. 5%; p .01) • Pas d’accord avec le protocole
24 médecins chefs de service et 40 surveillants (53% / 100 services)
Carlbom DJ, Rubenfeld GD. Barriers to implementing protocol-based sepsis resuscitation in the emergency department – Results of a national survey. Crit Care Med. 2008;35;2525-32.
Obstacles à l’application des procédures
Neutropénie et Sepsis Sévère
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Boubaker H et al. Who are the patients excluded from the high quality impact studies dealing with severe sepsis and septic shock? Review of the literature and comparison with real life. SRLF 2009.
Critères d’exclusion des RCT sepsis sévère et choc septique 96 études (1992-2009)
Cancer 29 (30%)
Corticoïdes 16 (16%)
Transplantation 14 (14%) Exclusion des patients d’onco-hématologie
Coagulation 12 (12%)
Neutropénie 5 (5%)
Obstacles à l’application des procédures
Neutropénie et Sepsis Sévère
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Des patients toujours plus nombreux
Neutropénie et Sepsis Sévère Percen
t of P
a+en
ts with
Severe Sepsis and
Sep
+c Sho
ck
0
2
4
6
8
10
12
14
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Neutropenia
Cancer
Neutropénie Fébrile aux Urgences
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Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Facteurs de Croissance Hématopoïétiques
et Neutropénies Fébriles aux Urgences
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Étape 1 : évaluer la fréquence de la neutropénie fébrile associée à la chimiothérapie prévue
GCSF prophylactique recommandé
GCSF prophylactique non recommandé
Étape 2 : évaluer les facteurs majorant le risque de neutropénie fébrile
Risque élevé Age > 65 ans
Risque accru Maladie évolutive ou avancée (niveau de preuve I-II) Antécédent de neutropénie fébrile
Pas de prophylaxie antibiotique Pas de prophylaxie par GCSF
Risque accru Mauvais état physiologique (niveau de preuve III-IV) Dénutrition
Sexe féminin Hémoglobine<12g/dL Maladie rénale, cardiaque, hépatique
Risque <10% Risque > 20% Risque 10-20%
Risque > 20% Risque < 20%
Étape 3 : estimer le risque réel de neutropénie fébrile
Andre S et al. Febrile neutropenia in French emergency departments; results from a prospective multicenter survey. Crit Care. 2010.14;R68.
Neutropénie Fébrile et FCH aux Urgences
174 / 198 : G-CSF indiqué
47 avec G-CSF
127 sans G-CSF
Résultats de l’enquête APLASIE
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Andre S et al. Febrile neutropenia in French emergency departments; results from a prospective multicenter survey. Crit Care. 2010.14;R68.
Neutropénie Fébrile et FCH aux Urgences
Résultats de l’enquête APLASIE
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Les Services d’Urgences ont-ils anticipé
la prise en charge de la Neutropénie Fébrile?
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Equipe/service onco-hématologie
Procédure écrite de PEC neutropénie fébrile
Procédure formalisée avec onco-hématologue
Procédure pour l’isolement
Procédure pour l’antibiothérapie initiale
Procédure pour le G-CSF
29/47
19 (41%)
15 (32%)
10 (22%)
16 (34%)
5 (11%)
Organisation des Soins
Résultats de l’enquête APLASIE
Andre S et al. Febrile neutropenia in French emergency departments; results from a prospective multicenter survey. Crit Care. 2010.14;R68.
Neutropénie Fébrile aux Urgences
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Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Organisation des Soins
Résultats de l’enquête APLASIE
Andre S et al. Febrile neutropenia in French emergency departments; results from a prospective multicenter survey. Crit Care. 2010.14;R68.
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Organisation des Soins
Résultats de l’enquête APLASIE
Andre S et al. Febrile neutropenia in French emergency departments; results from a prospective multicenter survey. Crit Care. 2010.14;R68.
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Cordonnier C et al. Résultats d’une enquête de pratique en onco-hématologie réalisée en France en 2001. Press Med. 2004;33:324-6.
Enquête de pratique
31 centres (2001)
Organisation des Soins
Une organisation excluant les urgences
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
« neutropénie fébrile … une urgence thérapeutique fréquente »
« Schimpff introduit, en 1971, la notion d’urgence thérapeutique »
« S’agissant d’une urgence vitale afin de déterminer »
« au mieux leur prise en charge en urgence »
« la prise en charge doit être réalisée en urgence »
« l’engorgement usuel des services hospitaliers »
Even C et al. « Febrile neutropenia in adult patients with solid tumours: a review of literature toward a rational and optimal management. » Bull Cancer. 2010; doi: 10.1684/bdc.2010.1045.
Organisation des Soins
Une organisation excluant les urgences
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Centres investigateurs St Louis, Paris; Dunkerque; Tours; Thiers; Pitié, Paris; Valence; Henri Mondor, Créteil; La Rochelle; Grenoble; Cochin, Paris; Angers; Mont-de-Marsan; Annonay; Tenon, Paris; Martigues; Montargis; Nice; St Etienne; Chartres; Longjumeau; Pau; Lunéville; Aurillac; Châteaubriant; Niort; Le Blanc; Albi; Hôtel Dieu, Paris; St Omer; Chinon; Bourg-en-Bresse; Bayonne; Rochefort sur mer; Mauriac; Val d'Ariège; Périgueux; Tulle; Clermont Ferrand; Orléans; Vichy; Agen; Aubenas; Mâcon; St Brieuc; Le Mans; St Malo; Saint Antoine, Paris
Laboratoire AMGEN France Cyril Masse
Gentils Organisateurs Arnaud Delahaye
Remerciements
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Les Infections aux urgences
L’impact des comorbidités sur le pronostic
Charlson ME et al. A new method of classifying prognostic comorbidityin longitudinal studies. J Chronic Dis. 1987;40:373-83. Dhainaut JF et al. Underlying disorders and their impact on the host response to infection. Clin Infect Dis. 2005;41:S481-9.
Multicentrique internationale
Interventionnelle prospective
Groupe contrôle
840 patients
Comorbidité + : 165 pts
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Les Infections aux urgences
L’impact des comorbidités sur le pronostic
Angus DC et al Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001; 29:1303-10.
Multicentrique US
93 centres
192 980 patients
Comorbidité + : 106 139 (55%)
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Les patients d’Onco-Hématologie aux Urgences
Des patients à risque
Mallol N et al. Disease-specific and event-free survival in breast cancer patients: a hospital-based study between 1990 and 2001. Dem Rev Epid Sant Pub. 2006;54;313-25. IRDES – ESPS. 2006. Vieillissement, longévité et assurance maladie. Avril 2010
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Ferrer R et al. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis education program in Spain. JAMA. 2008;299:2294-2303.
Neutropénie et Sepsis Sévère
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
0
10
20
9.5%
2.6%
21.4% +
10.3%
30
Global 0 comorb. 1 comorb. >1 comorb.
Mor
talit
é (%
) des
pat
ient
s ad
mis
pou
r NF
Neutropénies Non Sévères
Décider du site de traitement (ambulatoire ou hospitalier) Critères de MASCC
Klastersky J et al. The MASCC index: a multinational scoring system for identifying low-risk FN in cancer patients. J Clin Oncol. 2000;18:3039-51
Paramètre Valeur « Charge tumorale » nulle 5 « Charge tumorale » faible 3 Pas d’hypotension 5 Pas de BPCO 4 Tumeur solide 4 Pas d’infection fongique antérieure 4 Pas de déshydratation 3 Infection communautaire 3 Age < 60 ans 2
<20 = admission
>20 = ambulatoire
VPP 91%
Spécificité 68%
Sensibilité 71%
Règles de décision inadaptées
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Règles de décision inadaptées
Décider du site de traitement (ambulatoire ou hospitalier) Limite à l’utilisation des scores (< 1/20 centres en Europe)
. Mis en défaut : > 60 ans; Signes de gravité; Foyer clinique (pneumopathie, cellulite, lésions cutanées > 5 cm); Cancer non contrôlée; Critère non infectieux
. Critères non pris en compte : Neutropénie <100/µL et > 7j; Transaminases > 5N; Clearance créatinine < 30mL/min; Campath®; Mucite grade 3-4
. Critères socio-économiques : Degré d’isolement; Environnement; Adhésion au projet thérapeutique; Moyen de communication et d’accès aux soins
. Faisabilité du traitement oral : tolérance; infection à BMR ou Pseudomonas
Hugues WT et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin Infect Dis. 2002;34:730-51.
Neutropénies Non Sévères
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez
Règles de décision inadaptées
Debey C et al. Febrile neutropenia at the emergency department of a cancer hospital. Rev Med Brux. 2011;32:74-82.
Neutropénies Non Sévères
Enquête rétrospective monocentrique (Jan–Dec 2008)
. Centre anti-cancéreux belge
. No de NF : 88
. Foyer infectieux bucco-dentaire / ORL
. MASCC>21 : 77
. Hospitalisation : 80
. Décès : 6
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Jeudi 29 Septembre 2011, Pitié-Salpêtrière
Institut Jules Bordet, Bruxelles
Neutropénie Fébrile aux Urgences
Mercredi 9 Novembre 2011, Centre Hospitalier de Rodez