INFECTIA HIV SIDADEFINITIEDEFINITIE

• Infectia cu virusul imunodeficientei umane (HIV- human immunodeficiency virus) este o afectiune contagioasa, specific umana, caracterizata printr-o evolutie stadiala, cu semne initiale de infectie acuta, clinic reversibile, urmate de o lunga perioada de latenta, cu o stare de sanatate aparenta si cu reexprimare clinica finala, progresiva.

• Virusul distruge progresiv mecanismele de aparare ale gazdei si determina, dupa un interval de timp variabil, instalarea sindromului de imunodeficienta dobândita (SIDA/AIDS - syndrome d'immunodepression acquise/acquired immune deficiency syndrome) - stadiul final al bolii, caracterizat prin aparitia infectiilor si/sau neoplaziilor oportuniste si afectarea în grade diferite a sistemului nervos si a altor aparate si sisteme.

• Evolutia bolii este letala, neexistând, pâna în prezent, tratament etiologic curativ.

ETIOLOGIE IETIOLOGIE I• Initial boala misterioasa, cunoscuta sub numele de GRID (gay related immunodeficiency) SIDA s-a dovedit a nu fi limitata numai la homosexuali si nici asociata efectului imunosupresor al spermei sau al drogurilor.

• În 1983 echipa profesorului Luc Montagnier, de la Institutul Pasteur comunica izolarea unui nou retrovirus, de la un bolnav cu limfadenopatie tipica asociata cu SIDA si initial l-a denumit LAV (lymphadenopathy associated virus).

• În 1984 echipa de cercetatori condusa de profesorul Robert Gallo a descoperit un virus ce s-a dovedit a fi agentul etiologic al SIDA, confirmându-se si identitatea acestuia cu LAV.

• În 1986 un comitet international de nomenclatura a dat virusului denumirea sa definitiva de HIV (virusul imunodeficientei umane).

ETIOLOGIE IIETIOLOGIE II• Exista doua tipuri antigenic distincte: HIV-1 si HIV-2, ambele grupate între lentivirinae. HIV-2, izolat mai târziu (1986) si raspândit în Africa de Vest, în fostele colonii portugheze, s-a dovedit a fi mai putin patogen.

• HIV-1 este cel mai raspândit si virulent retrovirus uman. El este probabil originar din Africa centrala de unde a diseminat pandemic. • Variatia genetica este caracteristica majora a HIV-1. • Doua izolate de HIV- 1 nu sunt niciodata identice chiar daca ele provin de la acelasi pacient.

• Analiza filogenetica a izolatelor de HIV- 1 a permis identificarea a cel putin 10 subtipuri agregate în doua grupuri: grupul M (major) cuprinzând subtipuri de la A la J si grupul O (outlier - deviat), gasit în Camerun.

ETIOLOGIE IIIETIOLOGIE III• În Europa de Vest si în SUA subtipul B este cel mai raspândit, în România subtipul F, iar în Asia subtipul E. • Ïn ultimul timp este frapanta diseminarea unor noi subtipuri (africane, asiatice) în regiunea Europeana.

• Ïntre arealele de raspândire africana ale HIV- 1 si HIV- 2 exista o zona de suprapunere (Ghana, Coasta de Fildes) unde infectia dubla este comuna.

• HIV este un virus ARN, ce face parte din familia Retroviridae, genul Lentivirus.

• Familia Retroviridae se caracterizeaza prin existenta în cadrul ciclului replicativ a unei etape de reverstranscriere a genomului ARN viral în ADN, lucru posibil datorita prezentei unei enzime virale numita reverstranscriptaza (RT).

STRUCTURA HIVSTRUCTURA HIV• La microscopul electronic HIV apare ca o particula sferica, de talie medie (90-120 nm) cu proiectii exterioare. • Învelisul extern este format dintr-un dublu strat lipidic (derivat din celula gazda), de care sunt atasate glicoproteinele codificate de gena env: proteina externa (gp 120) si proteina transmembranara (gp 41).

• Matricea tapeteaza interiorul virionului si contine proteina p17 si proteaza virala.

• Capsida virala are forma trapezoidala si contine proteina capsidiala p24, proteina nucleocapsidiala p9, echipamentul enzimatic propriu (reverstranscriptaza, integraza) si genomul viral. Genomul este format din doua molecule de ARN, fiecare flancata la extremitati de regiuni repetitive lungi (LTR), ce au rolul de a se integra în genomul celulei gazda.

STRUCTURA HIVSTRUCTURA HIV• Genomul contine gene majore, reglatoare si accesorii, fiecare codificând câte o proteina. • Genele majore sunt: gag, ce codifica proteinele capsidei; pol, ce codifica enzimele virale necesare replicarii; env, ce codifica glicoproteinele externe, responsabile de infectiozitatea particulei virale.

• Genele reglatoare sunt tat si rev, ele codificând proteine care sunt implicate în diverse etape ale exprimarii genelor virale. • Genele accesorii (vif, vpr, vpu/vpx, nef) au functii esentiale pentru ciclul de viata al HIV, ele contribuind la amplificarea virala.

CICLUL DE VIATA AL HIVCICLUL DE VIATA AL HIV

• Anumite caracteristici ale ciclului de viata disting retrovirusurile de toate celelalte virusuri. Virionii eliberati din celule se ataseaza de celula tinta, printr-o interactiune specifica între învelis si membrana celulei gazda.

• Specificitatea acestei interactiuni între virus si celula s-a aratat a fi determinata de înalta afinitate specifica si interactiune între glicoproteina virala de învelis gp 120 si celula tinta purtatoare de receptor CD4. Dupa adsorbtia virusului membranele virale si celulare fuzioneaza, rezultând prin internalizare un complex viral nucleoproteic

CICLUL DE VIATA AL HIVCICLUL DE VIATA AL HIV• Reverstranscriptia catalizata de reverstranscriptaza virala genereaza o dubla catena ADN, copie a ARN-ului viral, în interiorul complexului nucleoproteic, iar acesta migreaza spre nucleu, unde integrarea covalenta, a ADN-ului viral, în cromozomii gazda duce la formarea provirusului.

• Exprimarea ulterioara a ADN-ului viral este controlata de o combinatie de proteine virale si ale celulei gazda, care interactioneaza cu ADN-ul viral si elementele reglatorii ARN. ARN-ul mesager viral, transcris, este translat în proteine virale si noi virioni sunt asamblati, la suprafata celulei (unde genomul viral ARN în întregime, reverstranscriptaza, proteinele structurale si reglatoare si glicoproteinele de învelis sunt asamblate). (vezi figura nr. 2)

CICLUL DE VIATA AL HIVCICLUL DE VIATA AL HIV• Deoarece provirusul HIV-1 este covalent integrat în interiorul cromozomilor celulei gazda, acesta reprezinta un component stabil al genomului gazda si este replicat si transmis celulelor fiice, în sincronism cu ADN-ul celular. • Important pentru patogeneza virala este faptul ca provirusul integrat este astfel permanent încorporat în genomul celulei gazda si poate ramâne transcriptional latent, sau poate manifesta nivel înalt de exprimare genica, cu producere exploziva de virus progenitor.

CICLUL DE VIATA AL HIVCICLUL DE VIATA AL HIV• HIV este relativ fragil în mediul extern. • Temperatura peste 57oC omoara HIV, iar la 56oC este inactivat în 30 minute. • La temperaturi joase HIV îsi pastreaza infectiozitatea, iar în atmosfera camerei poate supravietui câteva zile.• HIV este sensibil la actiunea: alcoolului etilic 50-70%, derivatilor de fenol, hipocloritului de sodiu 0,1%, cloraminei, apei oxigenate, sarurilor de amoniu cuaternar, iodoforilor, glutaraldehidei. • S-au dovedit ineficiente: formolul 0,1%, radiatiile gamma si ultravioletele, chiar la doze mari.

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIEINFECTIA HIV/SIDA ÎN LUMEINFECTIA HIV/SIDA ÎN LUME

• De la începutul pandemiei HIV, peste 42,3 milioane de persoane au fost infectate, din care pâna la sfârsitul anului 1999 au decedat 16,3 milioane. • OMS a estimat ca în anul 1999 erau în viata 33,6 milioane persoane infectate cu HIV. • În 1999 s-au înregistrat 5,6 milioane cazuri noi de infectie cu HIV. • De asemenea se estimeaza ca în fiecare zi se îmbolnavesc 15 890 de locuitori ai planetei, adica 11 persoane/ minut.

INFECTIA HIV/SIDA ÎN LUMEINFECTIA HIV/SIDA ÎN LUME• Continentele sunt afectate inegal, iar în cadrul fiecarei tari grupele de populatie cele mai afectate sunt diferite.

• Continentul cel mai afectat ramâne Africa, unde traiesc 67% din adultii infectati si 90% din copiii cu infectie HIV. În prezent se înregistreaza o expansiune rapida în Asia, care pâna la sfârsitul anilor 80 nu se confruntase cu probleme deosebite.

INFECTIA HIV/SIDA ÎN LUMEINFECTIA HIV/SIDA ÎN LUME• În Europa de Vest, unde epidemia atinsese la începutul anilor 90 niveluri alarmante (în special în Franta, Spania, Italia, Elvetia), s-a produs în 1994-1995 o stabilizare a epidemiei, iar din 1996 se semnaleaza chiar o reducere a numarului de îmbolnaviri noi, cu exceptia Greciei si Portugaliei.

• Aceasta reducere se înregistreaza la toate grupele de transmitere, dar mai important la homosexuali decât la consumatorii de droguri pe cale intravenoasa si la heterosexuali.

INFECTIA HIV/SIDA ÎN LUMEINFECTIA HIV/SIDA ÎN LUME

• Cresteri epidemice importante se înregistreaza dupa 1992 în Polonia Ucraina si Rusia, asociate cu extinderea consumului de droguri si prostitutia. Numarul cazurilor de infectie transmisa pe cale heterosexuala este în crestere în toata Europa.

• Numarul orfanilor în urma decesului mamei prin infectie cu HIV este în continua crestere, atingând în prezent, în unele tari africane 2-4% din totalul populatiei cu vârsta sub 15 ani. În anul 2000, vor exista între 5 si 10 milioane de orfani din cauza acestei infectii.

INFECTIA HIV/SIDA ÎN ROMÂNIAINFECTIA HIV/SIDA ÎN ROMÂNIA• Primul caz de SIDA la adult a fost raportat în 1985, iar la copil în 1989.

• Pâna la 31 decembrie 1999 România a comunicat 801 cazuri de SIDA la adulti si 5 288 la copii.

• Numarul cazurilor de infectie HIV asimptomatica pâna la 31 decembrie 1998 a fost de 688 adulti si 3 381 copii. Totalul cazurilor cu infectie HIV/SIDA la 31 decembrie 1998 a fost de 1 370 adulti si 8 421 copii.

INFECTIA HIV/SIDA ÎN ROMÂNIAINFECTIA HIV/SIDA ÎN ROMÂNIA• Calea de transmitere dominanta la adulti a fost cea a relatiilor heterosexuale (49,9%) si într-o mai mica masura au fost incriminate relatiile homo-bisexuale (5,4%), transfuziile de sânge sau factori de coagulare (7,6%), droguri iv (0,2%), într-un procent de 36,8% ramânând necunoscuta. • Calea de transmitere dominanta la copii a fost cea nosocomiala (50,4%), într-o mai mica masura fiind implicate transmiterea verticala (5,2%), transfuziile de sânge si factori de coagulare (18,1%), într-un procent de 26,3% ramânând necunoscuta.

INFECTIA HIV/SIDA ÎN ROMÂNIAINFECTIA HIV/SIDA ÎN ROMÂNIA• La sfârsitul anului 1999 România detinea 60% din totalul SIDA pediatrica din Europa, ocupând o pozitie aparte, unica în lume, majoritatea copiilor infectându-se în perioada 1987-1989, pe cale parenterala, în primul

rând prin instrumentar medico-chirurgical contaminat cu HIV incorect sterilizat. • Prin masurile instituite începând cu anul 1990 infectia pediatrica de acest tip pare sa fie sub control. Dupa 1995 nu s-au mai înregistrat cazuri de infectie nosocomiala la copii.

INFECTIA HIV/SIDA ÎN ROMÂNIAINFECTIA HIV/SIDA ÎN ROMÂNIA• În ultimii ani infectia HIV/SIDA la adult are o panta ascendenta îngrijoratoare.

• În judetul Constanta pâna la 31 iulie 2000 s-au înregistrat 2029 cazuri de infectie HIV/SIDA, dintre care 1712 copii si 317 adulti. Pâna la aceasta data au decedat 784 copii si 84 adulti. Dintre pacientii în viata 508 copii si 126 adulti sunt în stadiul de SIDA.

PROCESUL EPIDEMIOLOGICPROCESUL EPIDEMIOLOGIC • Sursa de infectie este reprezentata de persoanele infectate HIV, indiferent de stadiul infectiei. O persoana infectata HIV este contagioasa din momentul infectarii pâna la sfârsitul vietii. Infectivitatea este mai mare în timpul primoinfectiei, înainte de aparitia anticorpilor anti-HIV, precum si în fazele avansate ale infectiei, când viremia cu HIV atinge niveluri ridicate.

CAI SI MODALITATI DE TRANSMITERECAI SI MODALITATI DE TRANSMITERE• Desi virusul a fost izolat din numeroase lichide, secretii si tesuturi ale persoanelor infectate, în transmitere sunt implicate practic numai sângele, sperma si secretiile vaginale. • HIV se transmite pe trei cai majore:• Contacte sexuale, cu schimb de fluide organice (sperma, lichid vaginal):- contact sexual penetrant (homo- sau heterosexual)- sex oral (risc mai redus de transmitere a infectiei)

• Parenteral:- transfuzii de sânge si derivate de sânge de la donatorii infectati cu HIV- folosirea în comun de instrumentar medico-chirurgical întepator-taietor

contaminat cu HIV

- transplant de organe, provenit de la donatori infectati cu HIV- însamântare artificiala cu sperma provenita de la infectati cu HIV • Vertical: - de la mama infectata cu HIV la produsul de conceptie (in utero, la nastere)- prin lapte matern, mama fiind infectata cu HIV

CAI SI MODALITATI DE TRANSMITERECAI SI MODALITATI DE TRANSMITERE• La nivel global ponderea urmatoarelor modalitati de transmitere ar fi urmatoarea: - heterosexual - 71%, - homosexual/bisexual - 10-15%, - injectare de droguri - 7%, - sânge si derivate - 5%, - necunoscuta - 2%.

TRANSMITEREA PE CALE SEXUALATRANSMITEREA PE CALE SEXUALA• Homosexualii barbati reprezinta o categorie majora de risc, primele cazuri de SIDA fiind descoperite în rândul acestei minoritati sexuale. Riscul estimat de infectare în timpul unui raport sexual anal receptiv, cu un partener infectat HIV este apreciat la 0,5-0,7%.• În cadrul contactelor heterosexuale vaginale, probabilitatea transmiterii HIV de la partenerul HIV pozitiv la partenera neinfectata este mai mare comparativ cu cea a transmiterii de la femeia HIV-pozitiva la partenerul neinfectat (0,05-0,15 respectiv cu 0,03-0,09).• Factorii ce amplifica riscul de transmitere sexuala a HIV sunt: prezenta ulceratiilor genitale, bolile cu transmitere sexuala, lipsa circumciziei la barbat, raporturile sexuale traumatizante, deflorarea, ectopia cervicala.

TRANSMITEREA PE CALE PARENTERALATRANSMITEREA PE CALE PARENTERALA • Prin acest mod de transmitere sunt afectate în principal trei grupe de risc: consumatorii de droguri iv, hemofilicii si recipientii de sânge contaminat. La aceste grupe majore, se adauga grupe secundare de risc, cum ar fi personalul medical din anumite sectoare, iar în unele tari persoanele cu tratamente parenterale medico-chirurgicale, efectuate cu instrumentar taietor-întepator contaminat cu HIV. • Introducerea screeningului obligatoriu a anticorpilor anti-HIV la donatorii de sânge (în 1985 - pentru tarile occidentale si în 1990 - pentru România) a redus considerabil riscul de infectie cu HIV prin transfuzii de sânge integral, limfocite, eritrocite, trombocite si plasma. Initial, rata transmiterii pe aceasta cale era estimata la 70-90% per unitate transfuzata. În prezent ramâne un risc minim (1:450 000-660 000 unitati).

TRANSMITEREA VERTICALATRANSMITEREA VERTICALA • Transmiterea verticala de la gravida infectata HIV la produsul de conceptie este evaluata la 12-30%. • Riscul de transmitere verticala a fost asociat cu:- factori materni: infectie dobândita în timpul sarcinii sau boala avansata, nivelul

scazut de celule CD4 si de anticorpi neutralizanti, încarcatura virala plasmatica mare;

- factori perinatali: - vârsta gestationala (prematuritate), tipul nasterii (vaginala sau cezariana-risc de transmitere mult diminuat), travaliu prelungit;

- factori virali: marimea inoculului, caracteristicile tulpinii.

• HIV nu se transmite prin: - convietuire cu o persoana infectata; - relatii scolare, joaca sau folosirea jucariilor în comun; - strânsul mâinii, îmbratisare sau sarut de curtoazie; - alimente si bauturi; - vesela si tacâmuri; - frecventarea în comun a unitatilor de alimentatie publica, a bazinelor de înot, a

grupurilor sanitare, a bailor publice; - întepaturi de insecte; - expunere la urina, fecale, varsaturi (exceptie cele cu continut evident de sânge).

• Riscul profesional de infectare cu HIV a personalului care asigura asistenta medicala a bolnavilor este real, dar el nu trebuie supraevaluat. • Riscul mediu de infectare cu HIV dupa expunere transcutana la sânge contaminat este apreciat la 0,32-0,9%. • Riscul de infectare prin expunerea mucoaselor sau tegumentelor intacte la sânge contaminat este sub 0,1%.

• Saliva, lacrimile sau urina bolnavilor nu sunt considerate infectante.

PATOGENIEPATOGENIETROPISMUL CELULARTROPISMUL CELULAR

• Amprenta SIDA este o pierdere selectiva a limfocitelor helper CD4+. Acest defect este rezultatul unui selectiv tropism al HIV-1 pentru aceasta populatie de celule, bazata pe marea afinitate a proteinei virale de învelis gp 120 pentru moleculele CD4.

• În mod normal CD4 servesc ca ligand pentru interactiunea cu complexul major de histocompatibilitate tip II (MHC II), dar în infectia HIV este folosit ca molecula receptor, primara, pentru tintele celulare ale HIV-1. • O varietate de tipuri celulare, altele decât limfocitele helper exprima receptorul CD4 pe suprafata lor si suporta replicarea HIV-1. Acestea includ:

- monocitele sangvine, -macrofagele tisulare, -celulele epiteliale Langerhans, -celulele microgliale si gigante multinucleate în sistemul nervos central.

• Aceste celule în general exprima o cantitate mica de CD4 pe suprafata lor si, nici una nu s-a dovedit a reprezenta un rezervor important pentru HIV-1 in vivo. • Infectia unor asemenea celule poate juca un rol important în patogeneza SIDA, prin sechestrarea virusului. • Alte tipuri de celule, incluzând neuronii, celulele gliale, limfocitele B, celulele epiteliale colorectale si precursorii mieloizi, care pot sau nu exprima mici cantitati de CD4 sau ARNm corelat cu CD4, s-a aratat ca ocazional suporta replicarea HIV-1, dar semnificatia patofiziologica a unor asemenea constatari, în vederea patogenezei virale in vivo este neclara.

PATOGENIEPATOGENIE• Studiile din 1996 au demonstrat ca pentru patrunderea HIV-1 în celulele tinta, pe lânga prezenta receptorului CD4, este necesara prezenta unor coreceptori: fusina (CXCR4) si CCR5.a) Fusina face parte din familia receptorilor proteinei G - domeniu 7 transmembranar. Complexul fusina -

CD4 - gp 120 permite moleculei gp 41 sa realizeze fusiunea învelisului viral cu membrana celulara, doar pentru tulpinile de virus limfotrope, izolate târziu în cursul infectiei HIV. Ligandul natural al fusinei este factorul derivat din celulele stromale (SDF) -1.

b) CCR5 este un receptor de chemokine ( ce faciliteaza infectarea cu tulpini virale cu tropism pentru macrofage, izolate în faza de infectie asimptomatica). Acest receptor are ca ligand natural toate cele 3 chemokine ( RANTES, MIP-1, MIP- 1). Indivizii cu modificari genetice ale coreceptorilor CCR5 vor fi rezistenti la o transmitere sexuala cu HIV-1 sau, daca sunt deja infectati vor avea un fenotip nonprogresiv (supravietuitori de lunga durata).

c) Si alti receptori de chemokine ( (CCR2b si CCR3) pot favoriza infectia celulelor tinta cu tulpini de HIV-1 cu dublu tropism: macrofage si limfocite T.

PATOGENIEPATOGENIE• Bolile retrovirale se caracterizeaza prin exprimare genica virala restrictiva, latenta si persistenta pe tot parcursul vietii, în prezenta unui raspuns imun, substantial, al gazdei. Se estimeaza ca între 26-36% din indivizii HIV+ dezvolta SIDA în 7 ani de la momentul infectiei si 40% dezvolta putine semne de disfunctie imuna. Aceasta prelungire a cursului clinic sugereaza ca exprimarea genomului HIV-1 in vivo este reglata la un nivel mai jos, comparativ cu infectia in vitro a limfocitelor cu HIV-1, care este caracterizata prin explozie litica a infectiei virale.

PATOGENIEPATOGENIE

• Infectia initiala cu HIV-1 frecvent determina un sindrom viral acut, cel mai frecvent caracterizat prin febra, limfadenopatie, faringita si rash. Alte simptome si semne care pot apare în infectia acuta HIV-1 sunt: mialgii, artralgii, leucopenie, trombocitopenie, greata, diaree, cefalee si encefalopatie. În timpul acestei prime faze a infectiei simptomele sunt acompaniate de un înalt nivel al viremiei plasmatice HIV-1, cu un vârf care ajunge la 107

virioni/ml. • Viremia este de asemeni acompaniata de un înalt nivel de Ag P 24 - HIV-1 circulant. Studii ale indivizilor care au devenit infectati cu HIV-1 la un moment ce a putut fi stabilit, au aratat ca exista o relativ prelungita perioada de fereastra imunologica de la 2 saptamâni la 6 luni, în timpul careia pacientii nu prezinta Ac pentru virus. Pe parcursul acestui timp ei pot avea sau nu simptome de infectie acuta, care pot atrage atentia medicului.

PATOGENIEPATOGENIE• În general asemenea pacienti devin purtatori de Ag P 24 cu câteva zile sau saptamâni înaintea seroconversiei. Ulterior anticorpii fata de proteinele virale de învelis si centrale apar concomitent cu remiterea simptomelor clinice. • O caracteristica recenta, importanta în ceea ce priveste patogeneza HIV-1 este ca replicarea virala este numai partial controlata în lunile si anii urmatori infectiei si seroconversiei. • Aceasta explica nivelul initial înalt al productiei virale în tesutul limfoid, virusul circulând în plasma în titruri de 106 - 107 virioni/ ml, scazând apoi numai pâna la nivele de 103 - 105 virioni/ml. Aceasta indica faptul ca si în timpul stadiului clinic asimptomatic, al infectiei, se produce o replicare virala intensa, conducând la o progresiva distructie a celulelor CD4. Aceasta serveste ca baza rationala pentru studiile clinice, care examineaza utilitatea terapiei antiretrovirale precoce, în timpul bolii.

PATOGENIEPATOGENIE• Ca urmare a cursului clinic prelungit al infectiei cu HIV apar întrebarile privind patogeneza virala: Care sunt mecanismele responsabile pentru depletia celulelor CD4 in vivo? Care sunt interactiunile între virus si gazda, care contribuie la cronicizarea infectiei HIV? • Potentialele mecanisme ale disfunctiei/depletiei limfocitelor T CD4+ în infectia HIV:

1) Citotoxicitatea directă mediată de HIV2) Formarea de sincitii mediată HIV3) Raspunsul imun specific fata de virus

LT citolitice - specifice pentru HIV Ac dependenti de citotoxicitatea celulara (ADCC) Celule NK

PATOGENIEPATOGENIE4) Mecanisme autoimune5) Anergia determinata de semnale celulare improprii, prin interactiunea gp 120/CD46) Perturbari ale subsetului de celule T prin efectul de superantigen7) Apoptoza (moartea programata a celulelor)8) Deficiente in regenerarea celulelor TCD4+

• Mecanismele biologice precise responsabile de efectul citopatic al HIV-1 in vivo nu sunt cunoscute. Experimental s-a demonstrat ca ADN-ul proviral, clonat molecular, ce a transfectat celula umana, contine toata informatia necesara producerii infectiei si efectului citopatic al virusului. Prin urmare nu exista nici o nelamurire in ceea ce priveste faptul ca HIV-1 singur are o activitate citopatica directa, asupra LCD4+ in vitro si in vivo.

PATOGENIEPATOGENIE• Exprimarea numai a învelisului HIV-1 la suprafata limfocitelor este suficienta pentru inducerea fuziunii cu celulele trecatoare CD4+ normale, neinfectate, sugerând ca formarea sincitiilor mediata de interactiunea gp 120 - CD4+ poate de asemeni contribui la pierderea celulelor in vivo.

• De asemeni, si alte mecanisme ale pierderii celulelor CD4+ pot fi operative. Celulele care prezinta gp 120 de învelis a HIV-1 s-a aratat ca adsorb celulele CD4+ si pot servi ca un antigen efectiv pentru medierea unei citotoxicitati celulare dependente de anticorpi. Importanta relativa a acestui proces pentru pierderea celulelor CD4 in vivo ramâne sa fie determinata.

PATOGENIEPATOGENIE• Factorii virali si ai gazdei responsabili de statusul partial tolerant al replicarii HIV, ce urmeaza infectiei initiale, sunt de asemeni necunoscuti. Un raspuns imun puternic, umoral si celular fata de HIV-1 a fost constatat pe baza ELISA, RIA si RIBA, în serurile pacientilor infectati HIV. De asemeni s-a dovedit ca diferitele forme de raspuns imun ale organismului fata de virus (anticorpii neutralizanti, anticorpii dependenti de citotoxicitatea mediata celular, anticorpii dependenti de citotoxicitatea mediata de complement, citotoxicitatea mediata de limfocitele T citotoxice si citotoxicitatea mediata de celulele NK) pot avea activitate împotriva HIV-1 in vitro si pot juca un rol important în modularea la un nivel scazut, a replicarii virale. Prin urmare eficacitatea relativa a variatelor brate imune efectoare si schimbarile care apar în timp, ce permit replicarea virala necontrolata sunt necunoscute.

PATOGENIEPATOGENIE• O componenta în plus a interactiunii virus-gazda, cu importanta clinica potential importanta, este capacitatea de regenerare a sistemului imun. Studiile recente ale efectelor clinice ale inhibitorilor de reverstranscriptaza si proteaza ai HIV-1 indica faptul ca pacientii chiar cu severa depresie a limfocitelor CD4+ pot avea o substantiala crestere a acestor celule.

• Asemenea raspunsuri au o durata limitata, totusi, din pricina dezvoltarii rezistentei virale la aceste droguri. Pâna acum s-a ilustrat beneficiul potential care poate apare daca se utilizeaza mai multe antivirale.• Variabilitatea genetica este o alta caracteristica a HIV-1. Variabilitatea genomului HIV-1 este caracteristica retrovirusurilor, în general, datorita faptului ca reverstranscriptia ARN viral în ADN proviral si apoi, transcriptia ADN proviral în ARN viral genomic nu dispune de un mecanism celular corector.

PATOGENIEPATOGENIE• Rata omisiunii încorporarii nucleotidelor de catre reverstranscriptaza virala este de ordinul 10-4/nucleotide/ciclu replicativ. • Deoarece genomul HIV-1 are o lungime de 104 nucleotide, aceasta înalta rata de omisiune a încorporarii nucleotidelor înseamna ca, virtual nu sunt doua virusuri identice si ca izolatele HIV-1 trebuie, sa fie definite cu termenul de ,,cvasispecie", compusa dintr-o populatie de genoame virale înalt corelate, dar distincte. Analiza directa a secventelor nucleotidice, necultivate, din tesuturi umane infectate viral, utilizând PCR (reactia de polimerizare în lant), a confirmat aceste constatari. Importanta clinica a variabilitatii HIV-1 este înca incomplet înteleasa. • Totusi este clar ca se dezvolta rezistenta virala la inhibitorii de reverstranscriptaza si proteaza

COFACTORI AI PATOGENEZEI HIVCOFACTORI AI PATOGENEZEI HIV• Atât factorii endogeni cât si cei exogeni pot contribui la patogenia HIV printr-o multitudine de mecanisme. Nivelul replicarii virale, la un individ infectat HIV, cel putin în parte reflecta balanta între factorii endogeni inductori si supresori, reprezentati în special de citokine.• Factori inductori exogeni Dintre factorii exogeni o serie de alte microorganisme pot influenta replicarea HIV. Ei pot fi considerati efectori reali sau potentiali în patogeneza HIV. Coinfectia sau cotransfectia simultana a celulelor cu HIV si alte virusuri heterologe sau gene virale a demonstrat ca unele virusuri (ex. Herpes simplex 1, citomegalvirusul, herpes virus uman 6, virusul Ebstein Barr, virusul hepatitic B, adenovirusurile, virusul pseudorabiei si HTLV-1) pot intensifica replicarea HIV. Un rol asemanator au infectiile cu Mycobacterium tuberculosis si cu Mycoplasme. De asemeni pot activa sistemul imun si implicit replicarea virala atât imunizarile cu vaccinuri inactivate (toxoid tetanic, vaccin gripal sau pneumococic) cât si cu vaccinuri vii atenuate (mai ales BCG).

COFACTORI AI PATOGENEZEI HIVCOFACTORI AI PATOGENEZEI HIV• Factori inductori ai gazdei. Citokinele cu rol inductor asupra replicarii HIV sunt IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, IL-12, TNF si TNF, factorul de stimulare a macrofagelor (M-CSF) si factorul de stimulare a granulocitelor macrofage (GM-CSF). Dintre acestea cele mai importante si eficace în inducerea replicarii HIV sunt citokinele proinflamatorii: TNF, IL-1 si IL-6. Adesea citokinele actioneaza sinergic si au efect autostimulant (autocrine). Mecanismul molecular prin care citokinele influenteaza replicarea HIV a fost bine lamurit în cazul TNF, cel mai potent inductor; acest efect este mediat de legarea factorului nuclear de crestere NFkß, situat în portiunea LTR viral.• Factorul de crestere (TGF) , IL-4, IL-10 si interferonul (IFN) pot fie sa induca, fie sa suprime replicarea HIV, în functie de tipul de celula implicat în infectie.

COFACTORI AI PATOGENEZEI HIVCOFACTORI AI PATOGENEZEI HIV• Factori supresori endogeni. IFN si IFN suprima replicarea HIV. IL-10 inhiba replicarea virala în monocitele/macrofagele acut infectate, prin blocarea secretiei de TNF si IL-6, secretia acestor citokine fiind indusa de HIV. IL-4, IL-13 si TGF( inhiba exprimarea HIV în celulele liniei monocitelor cronic infectate, stimulate de lipopolizaharide si GM-CSF, prin cresterea ratei de exprimare a receptorului IL-1, antagonist pentru IL-1 . ß chemokinele - RANTES, proteinele inflamatorii ale macrofagelor 1 si 1 (MIP1 si MIP1 ) - inhiba replicarea HIV pentru tulpinile de virus cu tropism pentru macrofage, în timp ce SDF-1 inhiba infectia pentru tulpinile de virus cu tropism pentru celulele T.

COFACTORI AI PATOGENEZEI HIVCOFACTORI AI PATOGENEZEI HIV• De asemeni producerea de limfocite T citotoxice (LTC), mediata de limfocitele CD8, s-a demonstrat a fi unul dintre raspunsurile protective ale gazdei fata de virus. Date recente au demonstrat un nivel înalt de LTC specifice HIV în infectia primara, aparitia lor corelându-se cu controlul initial al viremiei.

• Indivizii infectati HIV prezinta un dezechilibru între cele doua brate ale raspunsului imun, care la rândul lor sunt influentate de secretia de citokine. Celulele T helper-1(TH-1) secreta IL-2 si IFN, si favorizeaza raspunsul imun mediat celular, în timp ce celulele T helper-2 (TH-2) se caracterizeaza prin secretie de IL-4, IL-5 si IL-10 si favorizeza raspunsul imun mediat umoral. La indivizii infectati HIV s-a constatat o scadere relativa a raspunsului în TH-1, comparativ cu cel în TH-2.

COFACTORI AI PATOGENEZEI HIVCOFACTORI AI PATOGENEZEI HIV• Desi se presupune ca exista o schimbare radicala a raspunsului în citokine, de la cele produse în special de TH-1 la cele produse de TH-2, acesta fiind un pas critic în patogeneza HIV, nu a fost coroborata nici o dihotomie evidenta între aceste doua tipuri de raspunsuri, direct corelate cu progresia bolii.

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC• Spectrul infectiei HIV este definit de urmatoarele stadii clinice: Momentul infectant Infectia primara Seroconversia Perioada clinica de latenta cu/fara limfadenopatie generalizata persistenta Infectie HIV simptomatica precoce (anterior cunoscuta sub numele de “AIDS Related Complex” sau ARC si mai recent, in concordanta cu stadiul B al clasificarii CDC 1993) SIDA (afectiunile indicatoare de SIDA conform criteriilor CDC1993 sau CD4< 200 celule/mm3) Infectia HIV avansata, caracterizata prin CD4 < 50 celule/mm3

Categoria A:

• Infectia HIV asimptomatica• Limfadenopatie persistenta generalizata• Sindromul retroviral acut

Categoria B (fost ARC):• Candidiaze orale, genitale, recurente• Displazie de col uterin• Simptome majore• Leucoplakie paroasa• Herpes recurent• Purpura trombocitopenica• Neutropenie periferica

Categoria C:• Candidoze pulmonare, esofagiene• Cancer de col uterin• Coccidiomicoza• Boala citomegalica• Encefalopatie HIV• Herpes simplex cronic• Histoplasmoza• Izosporidiaza

• Sarcom Kaposi• Limfoame• Tuberculoza si infectii cu MAC• Pneumocistoza• Pneumonii interstitiale recurente• Leucopatie progresiva multifocala progresiva

AFECTAREA PULMONARA• Plamânul este cel mai des interesat, afectarea pulmonara fiind inaugurala în cel putin 50% din cazuri.

• Pneumonia cu Pneumocistis carinii este afectiunea ce semnaleaza intrarea în stadiul de SIDA în 15-30% din cazuri. Aspectul radiologic clasic este acela al unei pneumonii interstitiale difuze, bilaterale, însotita de febra, tuse, dispnee si hipoxie. Diagnosticul se confirma prin evidentierea în lichidul de lavaj bronhoalveolar obtinut prin fibroscopie bronsica a fungului, prin coloratia Gomori sau prin imunofluorescenta.

AFECTAREA PULMONARA

• Infectia cu virusul citomegalic(CMV) CMV poate fi responsabil de o pneumonie interstitiala, dar în practica este greu de demonstrat etiologia citomegalvirala a unei pneumonii interstitiale, deoarece izolarea virusului prin cultura este insuficienta. Diagnosticul va fi stabilit numai prin evidentierea unor leziuni histologice caracteristice - celule cu incluzii citomegalice în lichidul de lavaj bronhoalveolar. Infectia cu CMV apare în infectia HIV avansata (CD4 < 50/mm3).• Infectia cu Mycobacterii atipice (M. avium intracelulare, M. Kansassi, M.Xxenopi) sau M. tuberculosis apare frecvent în cursul infectiei cu HIV. Infectiile respiratorii cu micobacterii atipice survin în infectia HIV avansata (CD4 < 50/mm3) în timp ce tuberculoza poate aparea în orice stadiu al infectiei cu HIV, dar în general mai precoce. Diagnosticul se confirma prin evidentierea agentului etiologic din: sânge, sputa, lavaj bronhoalveolar, urina.

AFECTAREA PULMONARA• Infectii pulmonare nespecifice Aceste infectii apar mai frecvent decât în populatia generala, de multe ori au tendinta repetitiva fiind în relatie directa cu persistenta unor focare infectioase ORL. Cel mai adesea sunt cauzate de Pneumococ sau de Haemophilus influenzae. Manifestarile clinice sunt similare cu ale pneumoniei la subiecti seronegativi si pot sa apara în orice stadiu al infectiei cu HIV.• Alte infectii parazitare sau fungice mai rare sunt : toxoplasmoza, criptococoza, histoplasmoza, candidoza, cryptosporidioza, leishmanioza.

AFECTAREA PULMONARA• Afectari respiratorii neinfectioase :- Pneumonia interstitiala limfoida cronica este frecventa la copii si la subiectii de rasa

neagra. Semnificatia sa este controversata: tulburare disimunitara sau raspuns la un agent infectios? În lichidul de lavaj bronhoalveolar se evidentiaza o reactie limfocitara. În formele invalidante se propune un tratament cu corticosteroizi.

- Sarcom Kaposi. Se traduce radiologic prin imagini nodulare sau exsudate pleurale. Leziunile se localizeaza peribronsic si sunt vizibile endoscopic numai când sunt localizate proximal. În formele avansate sarcomul Kaposi pulmonar este responsabil de o detesa respiratorie.

MANIFESTARI NEUROLOGICEMANIFESTARI NEUROLOGICE• Manifestarile neurologice pot fi produse de infectii oportuniste, tumori sau de afectarea SNC de catre virusul însusi. • Afectarea SNC poate interesa orice segment. • Majoritatea complicatiilor neurologice survin în stadii avansate de boala, dar unele pot aparea si precoce. • La un numar imporant de pacienti infectati cu HIV s-au constatat anomalii neurologice la autopsie, chiar daca lipseau semnele clinice.• Encefalita

- Encefalita cu CMV. CMV este cauza cea mai frecventa de encefalita. Aceasta encefalita apare în stadii tardive ale infectiei cu HIV, rareori izolata, cel mai adesea însotita de alte manifestari ale infectiei cu CMV (retinita, neuropatie, afectare digestiva, pulmonara).

MANIFESTARI NEUROLOGICEMANIFESTARI NEUROLOGICETabloul clinic este nespecific. CT, dar mai ales RMN pot contribui la diagnostic evidentiind semne de ventriculita si atrofie corticala. Viremia CMV este pozitiva, dar diagnosticul de certitudine se face prin evidentierea CMV în LCR prin PCR. În LCR se constata pleiocitoza si hiperproteinorahie. - Prognosticul este extrem de rezervat, în ciuda tratamentului.

- Encefalita cu HIV consta în tulburari motorii si/sau cognitive invalidante instalate în decursul mai multor saptamâni/luni, în absenta unei alte patologii concomitente, precum si a infectiilor sau tumorilor ce însotesc infectia HIV si pot explica tulburarea neurologica respectiva. Encefalita cu HIV este un diagnostic de excludere, în prezenta unor tulburari neurologice de tip encefalitic. Dupa introducerea zidovudinei în tratamentul infectiei cu HIV, incidenta acestei complicatii a scazut. Prognosticul este rezervat.

MANIFESTARI NEUROLOGICEMANIFESTARI NEUROLOGICERMN poate evidentia leziuni în substanta alba periventriculara si centrul oval. Confirmarea diagnosticului se face prin biopsie cerebrala.

- Leucoencefalita multifocala progresiva este produsa de un papovavirus, virusul JC. Apare în stadii avansate ale infectiei cu HIV. Examenele CT si RMN evidentiaza hipodensitati difuze în substanta alba. Nu exista tratament si prognosticul este rapid nefavorabil. Evolutia este marcata de deteriorare intelectuala progresiva, cu afectarea în primul rând a functiilor spatio-constructive.

MANIFESTARI NEUROLOGICEMANIFESTARI NEUROLOGICE• Meningita • Cryptococcus neoformans este cauza cea mai frecventa de meningita când numarul de CD4 scade sub 100/mm3. Sindromul meningean este discret simptomele dominante fiind cefaleea, febra si alterarea starii generale. LCR prezinta pleiocitoza moderata cu hiperproteinorahie si hipoglicorahie inconstante, dar poate fi si normal. Diagnosticul se stabileste prin evidentierea criptococilor la examenul microscopic direct prin coloratia cu tus de China, completat cu culturi pe medii specifice - Sabouraud. • Afectarea cerebrala în focar- Se datoreste fie infectiilor fie tumorilor, clinic constatându-se: manifestari neurologice

focale motorii sau senzitive, tulburari psihomotorii sau sindroame cerebeloase, în functie de localizarea procesului patologic.

MANIFESTARI NEUROLOGICEMANIFESTARI NEUROLOGICE- Toxoplasmoza cerebrala realizeaza un aspect de abces cerebral unic sau multiplu,

evidentiat CT printr-o imagine tipica, în cocarda, ce fixeaza substanta de contrast.

Aspecte similare se pot observa si în alte infectii: abces tuberculos, abces criptococozic, infectii cu mycobacterii sau limfoame necrozate. Serologia pentru toxoplasmoza nu are mare valoare pentru stabilirea diagnosticului, cu exceptia situatiei detectarii anticorpilor de tip Ig M.

- Limfomul cerebral primitiv poate aparea în orice stadiu al bolii, dar cel mai frecvent apare în stadii avansate. Localizarea cea mai frecventa este periventriculara, spre deosebire de abcesul toxoplasmozic, care este localizat în periferie. Diagnosticul se precizeaza prin biopsie cerebrala. Prognosticul este nefavorabil, evolutia spontana fiind sub doua luni.

MANIFESTARI NEUROLOGICEMANIFESTARI NEUROLOGICE- Limfoamele nonhodgkiniene au un grad înalt de malignitate. Localizarile SNC succed

manifestarilor sistemice ale bolii. Localizarile parenchimatoase sunt rare, leziunea cea mai frecventa este invadarea spatiului leptomeningean.

- Metastazele cerebrale ale sarcomului Kaposi sunt exceptionale.

MANIFESTARI DIGESTIVEMANIFESTARI DIGESTIVE• Candidoza orofaringiana se însoteste frecvent de esofagita candidozica (în 20-50% din cazurile de SIDA). Examenul histologic confirma natura fungica a leziunilor ce au aspect caracteristic.• Ulceratiile esofagiene manifestate prin dureri retrosternale sunt produse de CMV, virusul herpes simplex sau angeite de natura neprecizata.• Diareea cronica survine în peste 50% din cazuri. Frecvent etiologia ei ramâne obscura. Agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este Cryptosporidium, ce poate fi pus în evidenta prin coloratie Ziehl Nielsen modificata si Microsporidium.• Infectiile cu Campylobacter si Salmonella produc fie diaree febrila, fie mai frecvent sindroame febrile izolate ce pot recidiva.

MANIFESTARI DIGESTIVEMANIFESTARI DIGESTIVE• Colitele localizate sau difuze sunt diagnosticate prin colonoscopie. Uneori apare aspectul de colita ulcero-hemoragica. CMV este agentul etiologic cel mai frecvent incriminat, dar Clostridium difficile poate produce leziuni asemanatoare. Ulceratiile herpetice sunt mai rare, iar leziunile nu sunt atât de difuze, ci mai localizate.• Localizarea digestiva a infectiilor cu micobacterii atipice se manifesta prin febra, scadere ponderala, diaree si malabsorbtie. Diagnosticul se bazeaza pe evidentierea bacililor acido-alcoolorezistenti la examenul scaunului sau în fragmentul de biopsie intestinala. Aspectul histologic evoca uneori boala Whipple. Tuberculozele digestive sunt mai rare.

MANIFESTARI DIGESTIVEMANIFESTARI DIGESTIVE• Afectarea cailor biliare realizeaza un aspect de colangita sclerozanta sau de colecistita. Atunci când se poate evidentia agentul etiologic este vorba de CMV, Cryptosporidium sau Microsporidium.

• Afectarea hepatica este frecventa si se manifesta prin citoliza sau colestaza. Pentru a preciza cauza trebuie realizata biopsia hepatica, fragmentul fiind examinat

histologic si inoculat pe medii de cultura specifice germenilor ce pot produce o afectare hepatica: micobacterii, Toxoplasma, CMV, Cryptococcus. O afectare hepatica de tip toxic poate fi realizata si de medicamentele antiretrovirale.

MANIFESTARI CUTANEO-MUCOASEMANIFESTARI CUTANEO-MUCOASE• Aceste suferinte pot fi primele care aduc o persoana HIV pozitiva la medic, pot indica progresia infectiei si pot fi invalidante, desfigurante sau amenintatoare de viata.• Agentii etiologici ai suferintelor cutaneo-mucoase infectioase sunt:- Virale: v. herpes simplex 1 si 2, v. herpes simplex 8 (recent implicat în etiologia

sarcomului Kaposi), v. varicelo-zosterian, Moluscum contagiosum, papilomatoze (veruci vulgare, vegetatii veneriene), v. Epstein Barr (leucoplachia paroasa orala), citomegalovirus;

- Bacteriene: Stafilococ auriu, Streptococcus pyogenes, anaerobi, bacili gramnegativi, micobacterii tuberculoase si atipice, Treponema pallidum, Bartonella henseleae (produce angiomatoza bacilara ce este greu de diferentiat de sarcomul Kaposi);

MANIFESTARI CUTANEO-MUCOASEMANIFESTARI CUTANEO-MUCOASE- Fungice: candidoza, tricofitie, criptocococoza, sporotricoza, histoplasmoza, pitiriazis

versicolor, coccidioidomicoza;- Parazitare: leishmanioza;- Ectoparaziti: scabie (forme tipice, dar mai ales atipice, cu evolutie severa - scabia

Norvegiana), prurigo (Demodex folliculorum), blefarite.

• Suferintele cutaneo-mucoase neinfectioase ce pot apare pe parcursul infectiei HIV/SIDA sunt:- Neoplazii: carcinom spinocelular, epiteliom bazocelular, carcinoame epidermoide (col

uterin, mucoasa anala, bucala), melanom malign;

MANIFESTARI CUTANEO-MUCOASEMANIFESTARI CUTANEO-MUCOASE- Afectiuni inflamatorii: dermatita atopica, dermatita seboreica, diverse vasculite,

psoriazis;- Reactii medicamentoase, unele extrem de severe (Sdr. Stevens Johnson) dupa

administrare de cotrimoxazol, clindamicina, cefalexina, rifabutin, izoniazida, pirimetamina, nevirapina etc.;

- Modificari ale fanerelor: alopecie, pierderea luciului si a rezistentei parului, coloratia albastruie a unghiilor dupa administrarea îndelungata a AZT;

- Etiologie incomplet elucidata: foliculita pustuloasa eozinofilica, eruptia papuloasa pruriginoasa, xerosis, îmbatrânire prematura.

DIAGNOSTIC• Diagnosticul pozitiv se realizeaza în baza datelor epidemiologice, clinice si de laborator.

• Datele epidemiologice sunt reprezentate în principal de apartenenta bolnavului la una din grupele cu risc crescut (toxicomani, homosexuali, prostitutie, politransfuzati, etc.)

• Diagnosticul clinic poate fi sugerat pe baza unor simptome minore si majore ale bolii.

DIAGNOSTIC CLINIC• În baza urmatoarelor simptome se considera ca un pacient sufera de SIDA daca prezinta doua semne majore în asociere cu cel putin un semn minor, în absenta altor cauze cunoscute de imunodeficienta (neoplasm, malnutritie). • Simptome majore:

- scadere ponderala cu peste 10%- febra prelungita (continuu sau intermitent)- diaree cronica, peste o luna- infectii repetate ale tractului respirator (la copii)

DIAGNOSTIC CLINIC• Simptome minore:

- limfadenopatie generalizata- candidoza orofaringiana- dermatite generalizate- infectii comune repetate- herpes zoster recurent- herpes simplex diseminat- parotidita cronica (în special la copii)

DIAGNOSTIC DE LABORATOR• Consecutiv infectiei, replicarea virala poate fi demonstrata prin:

(1) izolarea virusului;(2) evidentierea si dozarea antigenului p24;(3) detectarea unor secvente genomice prin amplificare genica cu amorse

( „primeri") specifici gag sau env.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR• Aparitia anticorpilor (seroconversia) nu poate fi evidentiata decât dupa 4-8 saptamâni, desi sunt date care prelungesc aceasta „fereastra serologic negativa" si peste 6-9 luni. Infectia în timpul „ferestrei" poate fi probata prin tehnici de hibridare sau amplificare.

• Genomoconversia precede seroconversia si evita false negativitati înregistrate timpuriu, în cursul ferestrei serologice. Anticorpii aparuti initial sunt de tip IgM, apoi IgG si au urmatoarea succesiune : anticorpi anti gag (anti p24 si p18) si anticorpi anti env (anti gp 160, gp 120, gp 41).

DIAGNOSTIC DE LABORATOR• Sunt discutii asupra ordinii de aparitie, însa exista variatii în functie de bolnav si sensibilitatea kiturilor folosite. Înainte si dupa seroconversie subiectul este infectant. În fazele finale titrul anticorpilor (anti p24) scade si antigenul p24 poate fi din nou dozat.

• Testele de diagnostic serologic se împart în investigatii -- de triaj (imunoenzimatice),

- de confirmare (imunoamprente, radioimunoprecipitare si imunofluorescenta), - de diferentiere (HIV1/2) si tehnici rapide de diagnostic.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR• Tehnica Western Blot (imunoamprentele) este metoda cea mai utilizata pentru confirmare. Criteriile de pozitivitate variaza dupa indicatiile firmei producatoare stipulând în general prezenta benzilor env (doua) + gag (una).

• Probele reactive care nu întrunesc criteriile de confirmare în Western Blot sunt etichetate ca indeterminante si necesita urmarirea la intervale de 3-6 luni a subiectului.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR• Metodele care identifica si cuantifica direct produsele virale sunt:

(1) izolarea virusului prin cocultivarea limfocitelor pacientului cu culturi celulare;(2) dozarea antigenemiei p24 prin tehnici imunoenzimatice cu sisteme de

amplificare;(3) detectarea ADN proviral în limfocite sau ARN viral plasmatic prin PCR.

Evaluarea raspunsului la tratamentul antiretroviral• Se face prin determinarea numarului limfocitelor CD4, prin evaluarea secventiala a antigenemiei p24 sau prin PCR cantitativ. • Ultima tehnica ofera si posibilitatea secventierii genomului viral în regiunea care concentreaza substitutiile de baze ce determina aparitia mutantelor rezistente la medicament.

• Ïn concluzie, noile tehnici de diagnostic prin identificare genomica aduc informatii indispensabile în prezent, când infectia HIV poate fi controlata prin antiretrovirale si în viitor, când probabil vaccinarea anti HIV va fi larg raspândita, iar raspunsul în anticorpi nu va echivala neaparat cu infectia.

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Primoinfectia cu HIV trebuie diferentiata de: mononucleoza infectioasa, sindroame mononucleozice de alte etiologii, boli cu exantem maculo-papulos, angine de diverse etiologii, viroze respiratorii, hepatita acuta virala, meningite acute cu lichid clar.• SIDA trebuie diferentiata de imunodeficientele de alte etiologii:- imunodeficienta congenitala: aplazia/hipoplazia timica - sdr. Di George,

imunodeficienta primara sau sindromul Wiskott-Aldrich, boala granulomatoasa cronica;

- imunodeficienta dobândita: boala Hodgkin si alte limfoame, sarcoidoza, metastazele carcinomatoase, tuberculoza avansata, citomegaloviroza, candidoza mucocutanata.

EVOLUTIEEVOLUTIE• Întreaga succesiune de evenimente, la majoritatea pacientilor, în absenta unui tratament antiretroviral specific pentru HIV, este de aproximativ 10 ani de la seroconversie la moarte. • Timpul mediu de la seroconversia HIV la SIDA (definitia din 1987) este de aproximativ 7 ani pentru transfuzati, 10 ani pentru hemofilici, 10 ani pentru cei ce se drogheaza intravenos si 8-12 ani pentru homosexuali. • Rata progresiei este aceeasi indiferent de sex, rasa sau categorie de risc, daca este ajustata de calitatea îngrijirilor. • Pacientii cu infectie HIV primara simptomatica au o progresie mai rapida decât persoanele cu seroconversie asimptomatica. • Cea mai rapida rata de progresie din momentul infectant pâna la moarte, trecând prin stadiul de SIDA a fost de 28 de saptamâni.

EVOLUTIEEVOLUTIE• Vârsta este o importanta variabila: pentru pacientii în vârsta de 16-24 ani în momentul seroconversiei, timpul mediu de la seroconversie la SIDA a fost de 15 ani, iar pentru cei >35 ani în momentul seroconversiei a fost de 6 ani.

• Doua importante variabile indica evolutia nefavorabila (timpul scurs între SIDA si moarte) si anume încarcatura virala si numarul limfocitelor CD4. Rata medie a declinului celulelor CD4 („panta CD4") este de aproximativ 50/mm3/an si media încarcaturii virale este de 30 000 - 50 000 copii/ml ( la pacientii fara terapie).

• Prognosticul în ceea ce priveste timpul de la stadiul de SIDA la exitus creste cu cresterea declinului CD4 (panta CD4 mai abrupta) si o încarcatura virala mai mare. Factorul major ce controleaza replicarea HIV este raspunsul în limfocitele T citotoxice (CD8), care este reglat de CD4.

EVOLUTIEEVOLUTIE

• Unii pacienti au o stabilitate remarcabila si ramân asimptomatici cu numarul limfocitelor CD4 în limite normale 7-10 ani dupa momentul infectant. • Acesti pacienti sunt numiti supravietuitori de lunga durata, care sunt arbitrar definiti ca pacienti cu infectie HIV cu numarul celulelor CD4 în limite normale si stabil, fara terapie antiretrovirala > 7 ani.

• O alternativa si o definitie imperioasa este: infectie HIV = 13 ani, fara terapie antiretrovirala, pacient asimptomatic, cu numarul limfocitelor CD4 > 600/mm3, fara o scadere a acestuia într-o perioada de timp mai mare de 5 ani.

EVOLUTIEEVOLUTIE

• La aceasta definitie se adauga datele referitoare la încarcatura virala, care trebuie sa fie <5000copii/ml. Un studiu multicentric de cohorta pentru SIDA sugereaza ca 13% din barbatii homosexuali infectati la vârsta tânara vor ramâne asimptomatici pentru o perioada mai mare de 20 ani. Rezultate similare s-au obtinut la persoane cu hemofilie.

• Corelat cu întârzierea progresiei bolii apar:1. Încarcatura virala mica,2. Pastratea arhitecturii ganglionilor limfatici,3. Activitate crescuta a limfocitelor CD8 citolitice,4. Fenotipuri non inductoare de sincitii.

PROGNOSTICPROGNOSTIC• Factorii de predictie ai progresiei infectiei, de la stadiul asimptomatic la stadiul simptomatic, sunt de mare importanta prognostica si atitudine terapeutica.

• Markeri clinici:- candidoza orala - peste 50% din bolnavi dezvolta SIDA în urmatoarele 12 luni;- leucoplachia paroasa a limbii - peste 80% din bolnavi dezvolta SIDA în urmatorii 3

ani;- involutia adenopatiei persistente generalizate se coreleaza cu progresia clinica;

- manifestarile generale constitutionale (febra, astenia, scaderea ponderala involuntara, transpiratii nocturne, diareea trenanta peste 4 saptamâni) anunta de asemeni progresia infectiei spre stadiul de SIDA.

PROGNOSTICPROGNOSTIC• Bolnavii cu primoinfectie simptomatica, mai ales cei cu afectare neurologica au o progresie mai rapida spre SIDA, comparativ cu seroconvertorii asimptomatici.• Markeri de laborator:- numarul de limfocite CD4 - rata progresiei creste semnificativ când scad sub

400/mm3;- ß2 microgobulina serica - nivelul creste odata cu progresia infectiei ;- reaparitia antigenului p24 ;- încarcatura virala - nivelurile mari de ARN-HIV plasmatic se coreleaza cu un

declin rapid al numarului de celule CD4, cu progresia spre SIDA si reducerea perioadei de supravietuire.

TRATAMENTTRATAMENT

• În prezent se cunosc 4 strategii terapeutice de baza, care prelungesc supravietuirea în infectia HIV-SIDA:1. Terapia antiretrovirala,2. Profilaxia pneumoniei cu P. carinii 3. Profilaxia pentru M. avium 4. Îngrijirea de catre un medic cu experienta în supravegherea si

tratamentul pacientilor cu HIV

TERAPIA ANTIRETROVIRALATERAPIA ANTIRETROVIRALA• Tratamentul antiretroviral ocupa locul central în terapia infectiei HIV, alaturi de tratamentele imunomodulatoare si terapia infectiilor si neoplaziilor oportuniste.

• La ora actuala se afla în diferite faze experimentale sau în utilizare în clinica mai multe medicamente antiretrovirale. • În functie de etapa din ciclul replicativ al HIV în care actioneaza, aceste medicamente pot fi sistematizate dupa cum urmeaza:

- molecule de tipul CD4 recombinant solubil: actioneaza în etapa de adsorbtie a virusului pe suprafata celulei tinta, inhibând competitiv interactiunea glicoproteinei virale de suprafata gp120 cu receptorul celular specific CD4;

TERAPIA ANTIRETROVIRALATERAPIA ANTIRETROVIRALA

- analogii nucleozidici (zidovudina, zalcitabina, didanozina): actioneaza în etapa retrotranscrierii genomului viral, inhibând activitatea reverstranscriptazei virale si elongatía genomului proviral;- unii derivati benzodiazepinici (TIBO): actioneaza de asemenea în etapa retrotranscrierii genomului viral, inhibând activitatea reverstranscriptazei;- inhibitorii genelor reglatoare virale: actioneaza la nivel transcriptional si posttranscriptional alterând activitatea genelor virale care controleaza replicarea (este vizata în special gena tat);

TERAPIA ANTIRETROVIRALATERAPIA ANTIRETROVIRALA- inhibitorii de proteaze virale: actioneaza la nivel posttraducere, inhibând proteaza virala si formarea proteinelor si glicoproteinelor mature;- interferonii: actioneaza în fazele finale ale ciclului de viata al HIV, inhibând înmugurirea particulelor virale progene la suprafaça celulei gazda. Interferonul-alfa este, de asemenea, un agent antitumoral valoros în sarcomul Kaposi si prezinta actiune antiretrovirala sinergica în asociere cu analogii nucleozidici.

TERAPIA ANTIRETROVIRALA - PRINCIPALELE CLASETERAPIA ANTIRETROVIRALA - PRINCIPALELE CLASE DE MEDICAMENTEDE MEDICAMENTE

• Principalele clase de medicamente antiretrovirale care au fost aprobate sau sunt în curs de aprobare pentru infectia cu HIV-1 sunt:a) Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptaza (AZT, ddC, ddI, d4T, 3TC, abacavir,

AZT/3TC, AZT/3TC/ABC);b) Inhibitorii nucleotidici de reverstranscriptaza (adefovir dipivoxil, PMPA);c) Inhibitorii nonnucleozidici de reverstranscriptaza (nevirapina, delavirdina, efavirenzul);d) Inhibitorii de proteaza (indinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, amprenavir, ABT 378,

L/r);e) Inhibitorii de integraza (T20, T1249).

INHIBITORII NUCLEOZIDICI DEINHIBITORII NUCLEOZIDICI DE REVERSTRANSCRIPTAZAREVERSTRANSCRIPTAZA

• Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptaza, cunoscuti si sub numele de analogi nucleozidici, sunt identici cu nucleozidele naturale, ei determinând blocarea formarii lanturilor ADN. Inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptaza inhiba replicarea virala în doua moduri:a) Dupa conversia lor în forma trifosfat, devin competitivi cu deoxynucleotidele fosforilate

naturale pentru legarea în RT, enzima necesara pentru multiplicarea HIV în interiorul celulei umane.

b) Intra în competitie cu deoxynucleotidele fosforilate naturale pentru încorporarea noilor lanturi de ADN viral, având ca rezultat oprirea formarii lantului de ADN viral.

INHIBITORII NUCLEOZIDICI DEINHIBITORII NUCLEOZIDICI DE REVERSTRANSCRIPTAZAREVERSTRANSCRIPTAZA

• Analogii nucleozidici pot fi divizati în doua subgrupe: analogi timidinici si nontimidinici. • Zidovudina si Stavudina, ce apartin subgrupului timidinic sunt acivi pe HIV în celulele CD4 activate. • Subgrupul nontimidinic, ce cuprinde Didanozina, Zalcitabina si Lamivudina actioneaza atât în celulele inactive cât si în cele active. • Pe masura ce mecanismul de actiune al celor doua subgrupuri de analogi nucleozidici este mai bine cunoscut creste utilizarea lor rationala.

INHIBITORII NUCLEOTIDICI DEINHIBITORII NUCLEOTIDICI DE REVERSTRANSCRIPTAZAREVERSTRANSCRIPTAZA

• Inhibitorii nucleotidici de reverstranscriptaza actioneaza la fel ca si inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptaza, dar ei sunt deja monofosforilati, facilitând activarea intracelulara prin fosforilare. • Consecutiv analogii nucleotidici sunt activi pe un spectru larg de tipuri celulare inclusiv limfocitele inactive si macrofagele. • Adefovirul are un larg spectru antiviral de activitate, inclusiv pentru virusurile herpes simplex, citomegalvirus si hepatita B.

INHIBITORII NONNUCLEOZIDICI DEINHIBITORII NONNUCLEOZIDICI DE REVERSTRANSCRIPTAZAREVERSTRANSCRIPTAZA

• Aceasta clasa de antiretrovirale de asemeni inhiba progresia replicarii HIV prin interferarea reverstranscriptiei. • Inhibitorii nonnucleozidici de reverstranscriptaza sunt structurali deosebiti de inhibitorii nucleozidici de reverstranscriptaza si toti se leaga aproape de locul catalitic al reverstranscriptazei. • Ei sunt inhibitori noncompetitivi ai reverstranscriptazei. • Principala limita a acestei clase este rapida dezvoltare a rezistentei, ce a fost demonstrata atât in vivo cât si in vitro, cu mai mica intensitate în regimurilse supresive. Aceasta poate fi întârziata prin folosirea unei combinatii potente care scade ARN-ul plasmatic sub limita detectiei.

INHIBITORII DE PROTEAZAINHIBITORII DE PROTEAZA• Spre deosebire de analogii nucleozidici care actioneaza în fazele precoce ale replicarii virale pentru prevenirea infectarii celulelor neinfectate, IP actioneaza împotriva HIV în stadiul tardiv al replicarii virale, pentru a preveni producerea de virus din celulele infectate.

• IP blocheaza proteaza HIV, ce este necesara producerii de virioni maturi. În prezenta IP noile particule virale sunt defective, incapabile de a infecta noi celule. Introducerea IP potenti a deschis noi posibilitati terapeutice. • Deoarece analogii nucleozidici si IP actioneaza în stadii diferite ale replicarii HIV este rationala utilizarea ambelor clase pentru a creste anticipat efectul inhibitor al replicarii virale. • Alternativ, exista o ratiune la fel de puternica pentru utilizarea terapiei înalt potente împotriva unei tinte si va lasa cealalta tinta naiva pentru terapia de salvare.

• Inhibitori de tip analogi nucleozidici de revers-transcriptaza (INRT)

Zidovudina (AZT) - Retrovir, Didanozina (ddI) - Videx, Zalcitabina (ddC) - HIVID, Stavudina (d4T) - Zerit, Lamivudina (3TC) - Epivir, Abacavir (ABC) - Ziagen, (AZT/3TC) - Combivir,(AZT/3TC/ABC) - Trizivir,Adefovir dipivoxil - Prevon.

• Inhibitorii de fuziuneT20 - EnfuvirtideT1249

• Inhibitori de tip analogi non-nucleozidici de revers-transcriptaza (INNRT): Nevirapine (NVP) - Viramune, Delavirdine - Rescriptor, Efavirenz (EFV) - Stocrin/Sustiva, Loviride, Atevirdina.• Inhibitori de proteaza (IP): Indinavir (IDV) - Crixivan, Ritonavir (RTV) - Norvir, Saquinavir (SQV) - Invirase / Fortovase, Nelfinavir (NFV) - Viracept.ABT - 378 - LopinavirABT/r - Kaletra

Masurile de reducere/limitare a transmiterii verticale aMasurile de reducere/limitare a transmiterii verticale a HIVHIV

• Sunt:- prevenirea infectiei cu HIV a femeilor;- prevenirea sarcinii la femeile infectate cu HIV (contraceptie);- avort, dar numai la cerere;- consiliere asupra comportamentului (evitarea contactelor sexuale neprotejate în timpul

sarcinii, reducerea numarului de parteneri sexuali pe durata graviditatii);- masuri terapeutice: chimioprofilaxie cu antiretrovirale (administrarea de AZT sau NVP),

supliment nutritional de vitamina A + ß caroten la femeia gravida HIV-pozitiva, imunoterapie (în curs de evaluare, vizeaza folosirea imunoglobulinelor HIV specifice, vaccinarea anti-HIV), tratamentul energic al bolilor cu transmitere sexuala;

Masurile de reducere/limitare a transmiterii verticale aMasurile de reducere/limitare a transmiterii verticale a HIVHIV

- masuri obstetricale: renuntarea la investigatii invazive, dezinfectia canalului pelviperitoneal cu clorhexidina solutie 0,25%, nastere cezariana de electie;

- evitarea alimentatiei naturale a sugarului cu mama HIV-pozitiva, daca exista posibilitati de alimentatie artificiala corecta, întarcare timpurie.

Masurile de prevenire a transmiterii parenteraleMasurile de prevenire a transmiterii parenterale• Sunt:- controlul donatorilor de sânge;- limitarea transfuziilor la indicatii medicale stricte;- încurajarea autotransfuziei - administrarea propriului sânge recoltat si conservat

anterior unei interventii chirurgicale majore planificate;- folosirea acelor si seringilor de unica folosinta;- sterilizarea corecta a instrumentarului medico-chirurgical;- combaterea consumului de droguri.

Prevenirea infectiei profesionalePrevenirea infectiei profesionale• Presupune respectarea cu strictete a masurilor universale de precautie:- folosirea sistematica a manusilor de latex si în functie de situatie a ochelarilor si a altor

echipamente de protectie, când se vine în contact cu sânge, materiale patate cu sânge sau exista riscul stropirii cu sânge, indiferent de statusul serologic al persoanei de la care provin materialele sau careia i se acorda asistenta;

- manipularea atenta a materialelor medico-chirurgicale taietoare-întepatoare (acele de seringa nu se detaseaza manual de seringa sau vacutainer, nu se recapisoneaza dupa folosire, se colecteaza în recipiente rezistente);

- în caz de expunere accidentala la sânge, se recomanda spalarea imediata cu sapun si apa din abundenta, urmat de irigare cu solutie salina sau dezinfectante.

• Chimioprofilaxia dupa expunere transcutanata profesionala este, în prezent, recomandata si se poate face cu: AZT (250-300mg x 2/zi) + 3TC (150mg x 2/zi) cu/fara IDV (800mg x 3/zi).

• În aceste cazuri initierea profilaxiei este preferabil sa se faca în primele 2-4 ore dupa accident, dar ar putea fi utila chiar daca se începe în prima sau a doua saptamâna. • Durata optima a profilaxiei nu este definitiv stabilita, dar în majoritatea tarilor unde se efectueaza se recomanda între 2 - 4 saptamâni. • În cazul accidentelor profesionale, titrul anticorpilor anti-HIV trebuie determinat imediat dupa expunere, apoi la 6 saptamâni, 3 luni si la 6 luni, iar în cadrul consilierii se vor face recomandari privind prevenirea transmiterii (sex protejat, abtinerea de la donarea de sânge) pe durata supravegherii serologice.

VACCINAREA ANTI-HIVVACCINAREA ANTI-HIV• Desi teoretic pare posibila, în realitate prevenirea extinderii mondiale a infectiei cu HIV este putin probabila în absenta unui vaccin. • Un vaccin ideal care sa permita imunizarea în masa ar trebui sa posede o serie de proprietati, greu de realizat an prezent:

- sa previna eficient transmiterea pe cale mucoasa si parenterala; - sa fie sigur;

- sa asigure protectie îndelungata fata de diversele subtipuri de HIV;- sa fie usor de administrat într-o singura doza;- sa se poata pastra si manipula în siguranta;- sa fie ieftin.

VACCINAREA ANTI-HIVVACCINAREA ANTI-HIV• Candidatele de vaccinuri HIV-1 aflate în studiu, în stadiul de evaluare a imunogenitatii si tolerantei:1. Proteine/peptide solubile: gp160, p24, pl7, gp120, bucla hipervariabila V3; 2. Vaccinuri vii recombinante: gp160 vaccinia-HIV-1, gp 160 Canarypox ;3. Vectori retrovirali 4. Vaccinuri din pseudovirioni 5. HIV în totalitate inactivat

VACCINAREA ANTI-HIVVACCINAREA ANTI-HIV• Principalele obstacole în dezvoltarea unui vaccin HIV: Marea diversitate a genomului viral (prin erori de reverstranscriere si prin

recombinari între tulpini diferite); Specificitatea raspunsului imun si informatii incomplete privind tipul de raspuns imun

protector; Existenta „sanctuarelor" de HIV (creier, gonade, ganglioni limfatici) oricând posibil de

reactivat; Transmiterea HIV sub forma de particule libere sau prin celule infectate; * Existenta mai multor cai de transmitere; Absenta unor modele animale perfecte pentru infectia HIV/SIDA;* Studii clinice care sa demonstreze eficacitatea.