infección por vih
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INFECCIÓN POR VIHDRA. LUZ ELENA CASTRO
VARGAS MEDICINA INTERNA
VIH
Familia Retroviridae• Subfamilia Lentiviridae
Retrovirus• Fase inicial de infección periodo asintomático
(meses-años) estadío final.
HIV-1 y HIV-2: Clínicamente indistinguibles, mismos modos de transmisión. • HIV-1: América. • HIV-2: Africa.
VIH
Retrovirus: RNA RNA no se traduce,
se transcribe a DNA.
Transcriptasa inversa
Dos fases: • Unión • Síntesis y
procesamiento de genomas víricos.
VIH
Las regiones codificadoras del VIH son los genes: • Gag: poliproteína precursora que es
escindida para formar de 3-5 proteínas de la cápside.
• Pol: transcriptasa inversa, integrasa y proteasa.
• Env: proteínas de la cubierta.
VIH
EPIDEMIOLOGIA OMS: 40 millones de pacientes infectados. 4 millones diagnosticados en 2006. 25 millones han muerto por SIDA en el 2006. 65% de las nuevas infecciones ocurren en África.
59% son mujeres y 40% jóvenes entre 15 y 24 años.
VIH
EPIDEMIOLOGIA En Europa y Asia el
número de infecciones por VIH se incrementó en 21% del 2004-2006.
E.U.A. 950,000 personas VIH+ y 280,000 personas que aún no se saben portadoras.
EPIDEMIOLOGIA
TRANSMISIÓN
Sexual Perinatal Inoculación parenteral Transfusiones Donadores: órganos o semen. Norte América: Contactos homosexuales Europa y Asia: uso de jeringas no
esterilizadas para consumo de drogas IV. África: contactos heterosexuales.
DIAGNÓSTICO
ELISA• Detecta anticuerpos específicos• Sensibilidad y especificidad del 99%• Bajo VPP = falsos positivos
Falsos negativos: periodo de ventana
Western blot: detecta proteínas virales como Gag, Pol y Env.
ELISA
REPETIR ELISA
WESTERN BLOT
Positivo
INFECCION HIV
Indeterminado
Repetir 3-6 meses
Negativo
NEGATIVO
NEGATIVO
+ -
+ -
DIAGNÓSTICO
PATOGÉNESIS
Infección inicial Fase latente: Virus NO está dormido.
• Replicación viral activa• 10 billones de partículas son producidas
diariamente• 2 billones de Linfocitos producidos
diariamente
INFECCION PRIMARIA Síndrome retroviral agudo Días a semanas
50 -70 %
Incremento en carga viral y descenso de CD4.
Semejante a mononucleosis infecciosa.
ELISA puede ser negativo!!!• Detección de P24• PCR
Inicio de TERAPIA A-R-V
ESTADIO ASINTOMÁTICO
Latencia clínica : 10 años Descenso progresivo de LT CD4+ aprox.
50 cels/mL al año
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
Infecciones oportunistas Diagnóstico de SIDA: infección declaratoria y
CD4+ < 200/mL.
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
ENFERMEDAD SINTOMÁTICA
VIH/SIDA
Infección oportunista muy común.
CD4+ <200cel/Ml
Inicio insidioso.
Fiebre, disnea, dolor torácico, pérdida de peso, malestar general, diaforesis nocturna.
Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. • Neumotórax espontáneos.
TAC: infiltrados en parches. • Imagen en vidrio
despulido.
GA: Hipoxemia + alcalosis respiratoria.
DHL elevada
Lavado broncoalveolar 85-90% sensibilidad.
Gradiente A-a >35mmHg + Hipoxemia
MAYOR MORTALIDAD
NEUMONIA POR PNEUMOCISTIS
Tratamiento de elección: TMP-SMZ 15 mg/kg/d 3-4 dosis x 21 días Estudios Controlados han demostrado
que agregar esteroides al manejo: Incrementa la sobrevida en pacientes con procesos moderados-severos. • PO2 <70mmHg• GA-a >35mmHg
NEUMONIA POR PNEUMOCISTIS
PROFILAXIS: • Pacientes con CD4 <200• TMP-SMZ• Descontinuar si el paciente mantiene CD4 >200 por más de 3 meses.
NEUMONIA POR PNEUMOCISTIS
Cuadro típico: Paciente HIV+ Disnea progresiva de 2 semanas,
fiebre y diaforesis nocturna. Rx tórax: infiltrados intersticiales
bilaterales. GA: hipoxemia.
TUBERCULOSIS
Se presenta en pacientes HIV con cualquier recuento CD4+.
Puede acelerar el cuso de la infección por VIH.
La Tb puede curarse si se diagnostica a tiempo y es tratada adecuadamente.
Puede prevenirse.
Manifestaciones clínicas dependen del grado de inmunosupresión.• Estadío avanzado: cuadros atípicos. Extrapulmonares. • Tempranamente (CD4+>350) presentación pulmonar clásica.
Dx: Rx, BAAR, cultivos, biopsia (extrapulmonar), cultivos (diseminados).
Tratamiento: TAES, 6 meses. Algunos medicamentos antifímicos interactúan con los
anti retrovirales. Retrasar inicio de antirretrovirales 2-8 semanas
• Detección de efectos adversos• Reduce riesgo de : Síndrome inflamatorio de
reconstitución inmunológica.
Puede incrementar riesgo de complicaciones y mortalidad asociada a VIH.
TUBERCULOSIS
TUBERCULOSIS
SINDROME DE RECONSTITUCIÓN INMUNE
8-43% pacientes que inician terapia antirretroviral con Tb activa.
Fiebre Linfadenopatía Empeoramiento de infiltrados
pulmonares Derrame pleural
TUBERCULOSIS
MAC
M. avium y M. intracellulare Infección diseminada Inmunodepresión severa CD4 < 50
cel/mL. Fiebre, sudoración pérdida de peso,
fatiga, dolor abdominal, diarrea. Hepatomegalia, esplenomegalia y
linfadenopatía. Tx: macrolidos, etambutol.
MAC
CRIPTOCOCOSIS
Criptococo neoformans Inhalación. Infección asintomática pulmonar
Diseminación SNC, piel, huesos y tracto genitourinario.
Meningitis. CD4 < 50 cels/mcL
¼ signos meníngeos
TAC: atrofia cerebral y alargamiento ventricular. LCR: incremento proteínas, glucosa nl. TINTA CHINA (+) 70%
Tx: Fluconazol / Anfotericina B.
Cuadro típico: Paciente VIH + CD4 20 cels/mcL Fiebre, cefalea TAC: atrofia cerebral sin lesiones
específicas. LCR: presión incrementada, linfocitosis y
elevación de proteínas.
CRIPTOCOCOSIS
CMV
Etapa avanzada: CD4 < 50 cel/mcL Coriorretinitis: presentación mas frec. Pérdida de visión. Infiltrados amarillentos y/o
hemorragia retina. GI: esofago y colon.
• Disfagia, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta.
CMV
PROFILAXIS
CMV
TOXOPLASMOSIS
Toxoplasma gondii Causa mas común de déficit focal del SNC Cefalea, confusión, déficits focales (69%). CD4 < 50 cels/mcL TAC: lesiones múltiples en anillo. Tratamiento empírico en pacientes con VIH
y serología (+) para Toxoplasma, que presenten múltiples lesiones intracraneales en anillo.
• Tx: Pirimetamina + sulfadiacina + leucovorin• 6 semanas.
PROFILAXIS
TOXOPLASMOSIS
Cuadro típico: Paciente HIV+ Confusión, cefalea y hemiparesia TAC: lesiones múltiples en anillo.
TOXOPLASMOSIS
CANDIDIASIS MUCOCUTÁNEA
Candida albicans
Candidiasis esofágica: definitoria SIDA• Disfagia• Endoscopía• Tx: Fluconazol 14-21
días.
TRASTORNOS ENTÉRICOS
GERMEN Cuadro clínico
TX Duración
Salmonelosis Bacteremia Definitoria de SIDA
Tres cuadros: Gastroenteritis, cuadro diarreico severo y septicemia
Ciprofloxacino 4-6 semanas
Infección por Campylobacter
Campilobacterjejunii
Diarrea, bacteremia. Celulitis, osteomielitis, síntomas reumatológicos
Ciprofloxacino 7 días
Shigelosis Fiebre, diarrea aguda, sanguinolenta.
FluoroquinolonaTMP/SMZ
7 días
Cryptosporidiosis
CD4> 180 autolimitadaCD4< 140 persistente
Diarrea, distensión, anorexia, fiebre, malabsorción, alteraciones biliares.
Paromomycina
Isosporidiosis Diarrea profusa, dolor abdominal, mala absorción.
TMP/SMZ 10 días
Microsporidiasis Alteraciones entéricas y biliares
Albendazol?
NEOPLASIAS ASOCIADAS A VIH
Sarcoma de Kaposi
Tumor de origen incierto
Neoplasia mas común VIH
Homosexuales
Fuerte asociación con VH-8. • Seroconversión precede a la aparición del Sarcoma.
Nodulos, placas, alargamiento de Linfonodos.
Piel, pulmones, tracto GI. Radio y quimioterapia
Terapia A-R-V reducción de incidencia.
LINFOMA NO HODGKIN • 200 veces más común en pacientes VIH • Origen de cels. B
Síntomas B: fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso.
Linfadenopatías + SNC/MO/ hígado/ GI
Quimioterapia Definitoria de SIDA.
NEOPLASIAS ASOCIADAS A VIH
LINFOMA DEL SNC
1000 veces más frecuente en VIH que en pacientes sanos.
Estadios avanzados: CD4 <50 cels/mcL
Asociado a virus Epstein-Bar
Cefalea, confusión, letargia, cambios personalidad,
pérdida de memoria, déficits focales, convulsiones.
Semejante a Toxoplasma
Biopsia cerebral
NEOPLASIAS ASOCIADAS A VIH
TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRALES
ANALOGOS NUCLEOSIDOS Y NUCLEOTIDOS INHIBIDORES DE LA TRASNCRIPTASA REVERSA
Bloquean la actvidad de la transcriptasa inversa uniéndose al DNA viral.
Hepatomegalia y acidosis láctica. Síndrome fulminante.
Lamivudina, abacavir, tenofovir, emtricitabine: bajo potencial del toxicidad mitocondrial.
Síntomas de hipersensibilidad en 5%. Productos con 2-3 combinados
• Combivir (zidovudina-lamivudina)• Truvada ( tenofovir/ emtricitabina)
ANALOGOS NO NUCLEOSIDOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
Inhiben directamente a la transcriptasa inversa
No actividad contra VIH-2 Nevirapin, delavirdine, efavirenz. Contraindicados en embarazadas.
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Inhiben proteasa del HIV-1 Fragmenta polipéptidos Gag y Pol Complicaciones metabólicas
INHIBIDORES DE FUSIÓN
Se unen a la región de la gp41 en la membrana del VIH.
Enfuviritide Tratamiento para pacientes con falla
a otros tx.
CASOS CLÍNICOS Masculino de 29 años HIV+ Disnea, tos no productiva, debilidad, diaforesis nocturna
2 semanas. No tx A-R-V TC. 38.2°C. EF nl. Sin lesiones cutáneas. Rx sin
anormalidades. Ga: PO2 70mmHg. Hb: 12.5, Leucocitos: 7,500, Pl: 185,000, Cr: 0.8, CD4: 150 cel/mcL.
Cuál es el paso más apropiado a seguir?• A) Serología para criptococo• B) Prueba de tuberculina• C) TAC de tórax • D) Iniciar Tx empírico para Pneumocistosis.
Masculino 40 años. Obrero. Regresa de E.U. hace 1 semana. Refiere 1 mes con alteraciones neurológicas progresivas. Debilidad de miembro torácico y pélvico izquierdos, pérdida gradual de la memoria, irritabilidad y CCTCG hace 3 días.
TAC: Lesión en anillo en lóbulo frontal. El dx más probable de este paciente es:
• A) CMV• B) Criptosporidiasis• C) Toxoplasmosis
El dx diferencial se hace con: • A) Toxoplasmosis• B) CMV• C) Linfoma del SNC
Paciente femenino 35 años, VIH+ desde hace 10 años. Cursa con irritabilidad, cefalea holocraneana intensa y estado confusional. Signo de brudzinsky (+). TAC: sin lesiones evidentes. LCR: proteínas elevadas, glucosa nl, linfocitosis. Tinta china (-). El Dx más probable en esta paciente es: • A) Toxoplasmosis• C) Criptococosis• D) Linfoma SNC
Paciente masculino de 22 años. Maestro de primaria. Refiere cefalea holocraneana, dolor de garganta y malestar general desde hace 15 días. Fiebre esporádica que cede con antipiréticos. Nota crecimiento de ganglios retroauriculares y cervicales desde hace 1 semana. Refiere prácticas homosexuales sin protección.
Las siguientes son afirmaciones ciertas sobre el posible Dx del paciente excepto: • A) Una prueba de ELISA puede resultar negativa• B) El inicio de la terapia antirretroviral está indicada• C) Detección de antígeno P24 puede auxiliar en el Dx• D) Es un cuadro raro.
Paciente masculino 28 años. Maestro de primaria. Sin antecedentes patológicos de importancia referidos por familiar ( primo). Urgencias por disnea de 2 semanas. Incapacitante. Exacerbación. Alérgico a las Sulfas.
Evento de PCR durante su estancia en sala de espera. Ingresa a choque. Incian maniobras de RCP avanzado. Revierte tras 5 ciclos ( 10 minutos) .
Rx tórax: infiltrados intersticiales bilaterales. GA: hipoxemia severa ( PO2: 55mmHg) conectado a VM con Fio2 al 100%. TA: 80/40 mmHg. Se inician aminas vasoactivas.
Se solicita ingreso a UCI.
Lo ingresan??
Ingresa a UCI. Dx más probable?
• A) Neumonía AC• B) Nuemocistocis• C) Tuberculosis
Usted decide iniciar tx empírico con: • A) TMP/SMZ solo• B) TMP/S + esteroides• C) Danazol solo• D) Dapsona + esteroides
ELISA y Western blot (+). CD4 50/mcL.
El paciente requiere además inicio de profilaxis contra: • A) TB• B) CRIPTOSPORUM • C) HERPES VIRUS• D) MAC
Finalmente el paciente se recupera. Egresa de UCI 3 semanas después.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!