Marta Mora Unidad Enfermedades Infecciosas

Servicio Medicina Interna marta.mora@salud.madrid.org

Infección asociada a catéter

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2005

2011 3

El juicio ante el tribunal de Osiris, con Anubis y su balanza. Capitulo 125. Libro de los Muertos. British Museum

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Caso clínico

•  Varón de 54 años que acude a urgencias por fiebre

•  AP:

–  No RAMC

–  Ca. Recto IQ hace 3 mes, con QT neoadyuvante

•  EF: Tª 38ºC, TA 120/60, FC100, FR 20

Herida quirúrgica “fea”. Resto sin alteraciones

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¿Qué falta por explorar?

¡¡¡¡¡ CATETERES !!!!

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Mis objetivos

•  Que se sospeche •  Conocer las herramientas para llegar al

diagnóstico •  Entender la gravedad del no diagnostico y

tratamiento inadecuado •  Tratamiento: Retirada o sellado ¿Cuándo?

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Primer objetivo

•  Establecer la sospecha diagnóstica

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Como llegar al diagnóstico

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

Garcia-Rodriguez J et al. El microbiólogo y la infección asociada a catéter. Rev Esp Quimioter 2010;23(2):53-62.

Hemocultivos pero ….

¿de donde? ¿como?

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Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

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Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

Técnica de Maki

Lisis-centrifugación

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Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

Técnica de Maki

Lisis-centrifugación

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Hemocultivos diferenciales de tiempo

•  Extracción de forma SIMULTANEA en condiciones de

ASEPSIA

–  1 tanda de punción venosa periférica

–  1 tanda del catéter “sospechoso”

•  Incubación automatizada con medición del tiempo hasta

positividad

•  Cultivo en placa e identificación y antibiograma

Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:18-25.

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Hemocultivos diferenciales de tiempo

Sensibilidad 89-90%

Especificidad 72-87%

Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:18-25.

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en UCI Oncológica

Blot et al. J Clin Microbiol. 1998;105–109.

S aureus

S epidermidis

A baumanii

Pseudomonas spp

Enterobacter

Serrratia marcenses

Candida spp

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en UCI Médico - Quirúrgica

Rijnders et al. Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 7.

Blot F. Crit Care Med. 2002 Jun;30(6):1402-3.

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Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:18-25.

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Hemocultivos diferenciales de tiempo

Blot et al. Lancet. 1999;354:1071-7.

Blot et al. J Clin Microbiol. 1998;105–109.

Raad II et al. Ann Intern Med. 2004;140:18-25.

Chen WT et al. J Infect. 2009 Nov;59(5):317-23.

Sensibilidad 89-90%

Especificidad 72-87%

Para “todos” los patógenos

Para “todos” los catéteres

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Segundo objetivo

•  Como llegar al diagnóstico

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Volvemos a nuestro paciente ….

•  Varón de 54 años que acude a urgencias por fiebre

•  AP:

–  No RAMC

–  Ca. Recto IQ hace 3 mes, con QT neoadyuvante

•  EF: Tª 38ºC, TA 120/60, FC100, FR 20

Herida quirúrgica “fea”. Resto sin alteraciones

PORT-a-CATH sin signos infecciosos locales

¿ Necesita tratamiento empírico?

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Tratamiento empírico

•  Valorar situación hemodinámica

•  Valorar factores de riesgo

•  Con que? EPIDEMIOLOGÍA

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Microbiología de la Infección de Catéter

Garcia-Rodriguez J et al. El microbiólogo y la infección asociada a catéter. Rev Esp Quimioter 2010;23(2):53-62.

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¿y porque esta prisa en tratar?

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Complicaciones de Bacteriemia por S aureus

•  Endocarditis Infecciosa: 10-15%

•  Infección de otros Implantes: Marcapasos, DAI, prótesis ortopédicas, intravasculares,…

•  Siembra metastásica: Osteomielitis, abscesos pulmón, bazo, partes blandas, SNC,…

Fowler , Sexton. Complications of Staphylococcus aureus bacteremia .UpToDate 18.2, access 13/09/2010.

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Mortalidad de Bacteriemia asociadas a catéter

•  Según el patógeno: – Candida : 32% – S aureus: 20-40%

•  En función de la edad, en UCI: – 42.9% entre 45 y 64 años – 49.1% entre 65 y 74 años – 56.0% por encima de 74 años

Wyllie, Crook, Peto. BMJ. 2006:33(7562):281. Blot S et al. Crit Care Med. 2009;37:1634-41.

Ortega et al. Journal of Hospital Infection 2011;77 (2): 157-61.

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Frecuencia de uso y de infección

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Tercer objetivo

•  Entender la gravedad del proceso

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y nos llaman del Laboratorio de Micro….

•  Staphylococcus aureus

•  Candida albicans

•  Staphylococcus coagulasa negativo

•  Bacilo Gram negativo

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y tenemos un catéter….

•  Catéter periférico

•  Catéter central no tunelizado

•  Catéter tunelizado (hickman, permcath)

•  Reservorios subcutáneos (port-a-cath)

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tenemos una bacteriemia asociada a catéter...

Decidir mantener/retirar catéter

Decidir antimicrobiano en función de Sensibilidad

Decidir tiempo de tratamiento

Staphylococcus aureus

Candida albicans

Staphylococcus coagulasa negativo

Bacilo Gram negativo

Catéter central no tunelizado Catéter tunelizado Reservorios subcutáneos

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Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57 37

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

Si decidimos Conservar Cateter:

SIEMPRE Y CUANDO NO HAYA COMPLICACIONES

NI PERSISTA FEBRIL O BACTERIEMICO 3 DIAS DESPUES

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Bases del tratamiento

•  Sistémico: con antibiótico/antifúngico según antibiograma

•  Local: Sellado antibiótico del Catéter

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ALT: Sellado de Cateter

ASA: tto antibiotico sistemico

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

10-14 días sistémico y local IDSA 2009

S lugdunensis

tratar como si fuera

S aureus

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Bacteriemia asociada a catéter por S aureus

RETIRAR siempre, salvo excepciones Descartar Complicaciones

Tromboflebitis séptica Endocarditis Infecciosa Émbolos sépticos Bacteriemia persistente

FR del huésped DM Inmunosupresión Marcapasos

Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45

TRATAR 4-6 SEMANAS si alguno de las previas presentes

TRATAR 14 días desde HC estériles si ninguna presente

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ALT: Sellado de Cateter

ASA: tto antibiotico sistemico

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

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RETIRAR SIEMPRE

•  Ecocardiograma •  Fondo de Ojo •  TAC en función de clínica •  HC de control

ALT: Sellado de Cateter

ASA: tto antibiotico sistemico

Raad II et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 645–57

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Caso 1: No es oro todo lo que reluce

•  Varón de 58 años, sin antecentes, ingresado por fractura traumática cerrada de fémur, manejo conservador, con CVC subclavia derecha

•  El día +10 de ingreso pico febril aislado •  HC:

– CVC S epidermidis – punción venosa directa esteril

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Caso 2: To be or not to be

•  Hombre danés de 35 años, ingresado por brote psicótico

•  Pico febril el día +4 •  HC: Punción venosa directa 1: S aureus

Punción venosa directa 2: esteril

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Caso 2: To be or not to be

•  Quitar catéter y tto sistémico •  Eco doppler •  Ecocardiograma •  HC de control •  Valoración de Cir Vascular •  ¿Anticoagular? •  TAC body si clínica de otra localización

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Caso 3: ¿Qué fue antes el huevo o la gallina?

•  Mujer de 60 años, intervenida de pancreatitis necro-hemorrágica grave, con NPT

•  Fiebre, de nuevo, dia +56 de ingreso

•  HC: Candida 2/2 •  Maki Cateter: 20 ufc de Candida

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Caso 3: ¿Qué fue antes el huevo o la gallina?

•  Quitar catéter y tto sistémico •  Ecocardiograma

•  Fondo de Ojo •  HC de control

•  TAC body si clínica de otra localización

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Cuarto objetivo

•  Saber que hacer para “curarlo”

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Diagnostico

Prevención de la Transmisión

Tratamiento

Prevención de Infección

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•  Mira siempre los catéteres

•  Hemocultivos diferenciales de tiempo: muestras simultaneas

de vena periferica y de cateter, si crecimiento cateter > 2horas

antes que periféricos, diagnostico

•  OJO a las complicaciones que pueden surgir si no lo tratamos,

BUSCALAS antes de decidir conservar o retirar cateter.

•  Mejor prevenir que curar: BACTERIEMIA ZERO

“Take home messages” infecciones asociadas a cateter (I)

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Simplificando mucho la decisión terapéutica

“Take home messages” infecciones asociadas a cateter (II)

•  El catéter: –  Permanente o difícilmente reemplazable

•  El paciente:

–  Descartadas complicaciones

–  Descartada infección local (tunelitis o absceso)

–  Sin bacteriemia persistente

•  El microorganismo

–  SCN y BGN no resistentes: CONSERVAR y sellar

–  S aureus, Candida, Bacillus, BGN resistentes

RETIRAR 55

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MUCHAS GRACIAS

marta.mora@salud.madrid.org

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