Tratamiento kinsico para Inestabilidad de tobillo

Docentes: Francisco Navarro Jonathan Zavala

Internos: Elbia Monsalve Priscilla RosalesDiego zamorano 16 de mayo de 2013ndice Pgina(s)1. Introduccin 31.2 inmovilizacin de tobillo 31.2.1 Alteraciones msculo-esqueltica 3-41.2.2 Alteracin en el control neuromuscular 42. Alteraciones asociadas a la Inestabilidad de tobillo 42.1 Alteraciones en la propiocepcin 4-52.2 Alteraciones en el control neuromuscular 52.3 Alteraciones en control postural 5-62.4 Alteraciones en la fuerza 63. Objetivos de tratamiento 63.1 Objetivo general 73.2 Objetivos especficos 74. Intervenciones propuestas segn orientacin clnica 74.1 Manejo de dolor 74.2 Trabajo de rango articular 7-8-9-10-114.3 Fortalecimiento muscular 11-12-134.4 Trabajo de estabilidad 13-14-154.5 Entrenamiento de las AVD 164.6 Educacin del paciente 165. Conclusiones 166. Referencias 17-18

1. Introduccin Las lesiones de tobillo se mencionan como causa de inestabilidad articular. La mayora de las lesiones ligamentosas de tobillo se producen por un mecanismo de flexin e inversin del pie, este tipo de lesiones representan cerca de un 30% de las lesiones deportivas y cerca de un 85% se produce por este mecanismo. La mayora de los pacientes con estas condiciones se recupera, pero cerca del 10 a 20 % de ellos terminar desarrollando una inestabilidad crnica de tobillo. La incidencia de estas lesiones se asocia a factores de riesgo como son alteraciones en la propiocepcin y limitacin en la flexin dorsal de tobillo. Otros factores son el tipo de actividad realizada y la presencia de lesiones previas. Se ha descrito que un 50% de los sujetos a las 6 semanas y un 40 % de los sujetos a los 6 meses presentan sntomas residuales de una lesin ligamentosa del tobillo11 estos sntomas residuales es probable que terminen en el desarrollo de inestabilidad de tobillo. La estabilidad de tobillo depende del soporte ligamentoso y seo de la articulacin y adems del soporte muscular principalmente de los msculos peroneos y el tibial posterior6.Se define la inestabilidad de tobillo como la sensacin de inestabilidad o la sensacin de un flaqueamiento (Giving way) del tobillo frente a la carga. Se asocia esta condicin a inestabilidad funcional e inestabilidad mecnica11. La inestabilidad funcional se define como la sensacin subjetiva de que el tobillo se dobla o flaquea durante la carga de peso, se percibe que el tobillo cede, es ms dbil, ms doloroso o menos funcional6 . La estabilidad mecnica se define como el movimiento del tobillo fuera del rango fisiolgico de movimiento, puede estar mediado por la laxitud anormal debido a la prdida de sujecin mecnica del tejido ligamentoso6, esto asocia a restricciones artrokinemticas y a cambios degenerativos en la cpsula articular11 .Estas condiciones pueden generarse de manera aislada o pueden ocurrir de manera conjunta.1.2 Inmovilizacin de tobilloComo la mayora de los problemas de inestabilidad de tobillo se producen a causa de lesiones traumticas como esguinces, luxaciones y lesiones de tejido blando en general, es importante comentar que dependiendo de la magnitud de la lesin podra asociarse a esta condicin un perodo de inmovilizacin de la articulacin, evidentemente este proceso tendr efectos negativos en la fisiologa articular que se ver alterada por diferentes detrimentos.Una persona que est inmovilizada durante un perodo prolongado se enfrenta con una serie de problemas tanto fsicos como psicolgicos. Los problemas fsicos debidos a la inmovilizacin pueden afectar incluso a los sistemas corporales que estaban sanos antes del perodo de inactividad. Justamente porque el ejercicio tiene efectos beneficiosos para todas las partes del cuerpo; en una persona sana, la inmovilidad puede afectar a todos sus rganos y sistemas corporales. Los efectos fsicos se puede clasificar en: msculo-esquelticos, urinarios, metablicos, gastrointestinales, respiratorios y cardiovasculares14, para efectos de este trabajo se incluirn solo los deterioros musculo-esquelticos y en control neuromuscular que se han descrito frecuentemente asociados a inmovilizacin. 1.2.1 Alteraciones musculo-esquelticasEl deterioro de la funcin de los msculos y de los huesos debido a la inactividad, puede producir una serie de problemas14: Desmineralizacin de los huesos (osteoporosis, en inmovilizaciones muy prolongadas y en personas mayores). Rigidez y dolor en las articulaciones. Atrofia muscular. Contractura muscular. Alteraciones en la piel asociadas a compresin y vendaje.

1.2.2 Alteracin en el control neuromuscularSe ha descrito que es posible que se produzcan14 :- Dficit del control motor.- Inhibicin muscular refleja: Aumento de la actividad de las motoneuronas alfa de los msculos flexores (activacin reflejos de retirada), con inhibicin de los msculos extensores.

2. Alteraciones articulares asociadas a la inestabilidad de tobilloEn un intento por minimizar los sntomas de la inestabilidad y lesiones recurrentes la rehabilitacin tradicionalmente se centra en la identificacin y correccin de los factores o deficiencias que estn asociadas con la inestabilidad del tobillo. Numerosos estudios publicados han identificado deficiencias sensorio motoras asociadas a la inestabilidad funcional15, estas deficiencias especficamente incluyen hipotticamente; deterioro del control postural, aumento del tiempo de reaccin de peroneos, disminucin de la sensacin de movimiento de la articulacin, entre otros. El feedforward puede ser ms importante que el feedback y las intervenciones tienen que hacer frente a los dficits en los tiempos anticipatorios de reaccin neuromuscular6.Las implicancias a largo plazo del dolor en el sistema motor pueden generar rigidez estructural, hipomovilidad y poca variabilidad de los movimientos, as como tambin la reorganizacin cortical persistente y patrones neuromusculares adaptativos, musculatura inhibida y sobre-activada. Estos cambios son buenos a corto plazo, porque evitaran la carga en la lesin.Las condiciones alteradas en el funcionamiento y el control motor del tobillo se asocian con situaciones particulares en relacin al sistema sensorio-motor, vale decir que se esperan alteraciones en la propiocepcin, en el control neuromuscular, en la fuerza y el en control postural asociadas a la inestabilidad crnica de tobillo.2.1 Alteraciones en propiocepcin.Se ha descrito que los pacientes con Inestabilidad crnica de tobillo (ICT) presentan alteraciones en la propiocepcin asociada al movimiento de la articulacin en el plano sagital y tambin a la deteccin de la posicin articular en un momento determinado11, la evidencia es controversial ya que por otro lado se ha comprobado que al anestesiar el complejo ligamentoso lateral, que es mencionado como el responsable de la propiocepcin a nivel del tobillo no se generan alteraciones importantes en cuanto a esta sensacin de movimiento y posicin articular, por tanto se ha enfatizado en el rol esencial que tienen los receptores musculares asociados a la propiocepcin y mecanismo de feedforward, que podran verse afectados afectados en este tipo de pacientes11 , generando alteraciones en la sensacin de la posicin articular. 2.2 Alteraciones en control neuromuscular Se define control neuromuscular como la activacin inconsciente de la musculatura que ocurre como respuesta o como movimiento anticipado a la carga de peso o al movimiento articular11. Se ha propuesto que las lesiones ligamentosas de tobillo van a generar una disminucin en los reflejos musculares y un retraso en la activacin de la musculatura estabilizadora, generando la inestabilidad de tobillo, pese a esto, la evidencia actual no es concluyente, ya que no en todos los sujetos con inestabilidad crnica se ha descrito esta alteracin en la activacin muscular15. Esto puede estar causado por las diferentes definiciones de inestabilidad de tobillo con que se seleccionan los participantes en los ensayos clnicos. Pese a esto se ha propuesto que principalmente los eversores de tobillo no son capaces de reaccionar rpidamente ante una perturbacin repentina, haciendo ms vulnerable a la articulacin. Se ha descrito una menor activacin del peroneo largo en el momento previo al apoyo del pie en el suelo en la marcha lo que genera un aumento del movimiento en el plano frontal de la articulacin, es decir una mayor inversin del tobillo en ese momento de la marcha. Estos elementos pueden generar que el pie sea ms susceptible a lesiones11. La marcha tambin se ve alterada en otros aspectos en personas con inestabilidad de tobillo, se ha reportado que personas con inestabilidad de tobillo existe una mayor posicin de inversin del pies durante todo el ciclo de marcha, adems se describe que en estos sujetos existe un mayor velocidad angular en el plano sagital de la articulacin afectada en relacin a sujetos sanos, se generan patrones de movimiento alterados y por consiguiente una menor capacidad de recibir carga al carecer del control neuromuscular adecuado para la articulacin12. En relacin a la respuesta a la carga de peso durante la marcha los sujetos con inestabilidad de tobillo presentan patrones diferentes (presencia de 6-7 de inversin de tobillo requiere mayor movimiento de eversin, adems existe limitacin en la flexin dorsal lo que genera mayor flexin plantar en el apoyo del pie) en el movimiento del tobillo y generan menor fuerza que los sujetos controles al momento de contactar con el piso y realizar el impulso 12 . Wikstrom E. y cols21 (2009) han reportado alteraciones en las estrategias de control neuromuscular durante la marcha en personas con inestabilidad crnica de tobillo21.

2.3 Alteraciones en control postural. El control postural se ve alterado en personas con inestabilidad de tobillo, se ha propuesto que esto se debe a alteraciones propioceptivas y en el control neuromuscular de la articulacin11 .Se conoce como estrategia de tobillo a los movimientos de prono-supinacin del pie que realiza el cuerpo para mantener el centro de masa dentro de la base de sustentacin del cuerpo. Los sujetos con inestabilidad funcional de tobillo tienen dficits en la estrategia de tobillo, es por esto que tambin presentan un control postural mediado por una estrategia de cadera (movimientos de tronco sobre la articulacin de la cadera (flexiones y rotaciones) efectuados para el control del centro de masa) menos efectiva al ser evaluados en apoyo monopodal, por tanto se generan fuerzas en cillazamiento en el tobillo que aumentaran el riesgo de sufrir lesiones y darn la sensacin de inestabilidad11. Webster K. y cols.19 (2013) han documentado que en personas con inestabilidad crnica de tobillo se observa una menor activacin del glteo mayor al realizar un apoyo en un solo pie en comparacin con sujetos sanos, esto determinar una atendencia a una mayor rotacin interna de la extremidad inferior y un aumento de las posibilidades de lesin. Estas alteraciones se han obtenido tanto con pruebas estticas como con pruebas dinmicas para estabilidad de tobillo y se han encontrado limitaciones en cuanto al alcance con la extremidad inferior en el Star Excursin Balance Test (SEBT) y un mayor tiempo utilizado para estabilizar el cuerpo en tests de balance dinmico11. Los desplazamientos del centro de masa (CoG) en personas con inestabilidad de tobillo se describen aumentados, es decir mayor de la oscilacin del CoG (aumento del Sway), se produce una disminucin del movimiento en el tobillo de manera de estabilizar el cuerpo frente a un control motor deficitario, por esta razn es que el cuerpo genera estrategias compensatorias para esta disminucin de movimiento y por tanto se generan estas oscilaciones aumentadas en el desplazamiento del CoG (aumenta el uso de estrategia de cadera)20. Se ha descrito que existe un mayor tiempo de estabilizacin para los desplazamientos del centro de gravedad que adems son ms lentos y ms frecuentes en personas con inestabilidad de tobillo16, adems se han descrito diferencias en cuanto a los timings de activacin de los msculos que estabilizan la articulacin del tobillo frente a un desplazamiento del centro de masa, en sujetos sanos se activan inicialmente el tibial anterior, peroneo largo y gastrocnemio medial, en sujetos con inestabilidad de tobillo se presenta la activacin temprana de aductor mayor como mecanismo compensatorio de control postural previo a la activacin de msculos de tobillo20,21.. .2.4 Alteraciones en la fuerzaOtro aspecto que se ve afectado en personas con inestabilidad de tobillo es la fuerza, incluso durante la marcha20. Debido a que la estabilidad dinmica est relacionada con el componente activo del control motor, una alteracin en la fuerza de los msculos que se relacionan con la articulacin generar alteraciones en la coordinacin muscular y la estabilizacin del tobillo frente a un movimiento repentino que lo requiera, adems de la incapacidad de disipar las fuerzas de reaccin asociadas al contacto del pie con la superficie de apoyo11. Se ha descrito reiteradamente que la debilidad de la musculatura peronea afecta a la estabilidad del tobillo, pese a que en la actualidad mediante estudios isocinticos de fuerza no se han encontrado estas alteraciones en todos los pacientes con inestabilidad funcional de tobillo. Tambin se ha reportado una inhibicin selectiva de la musculatura inversora del tobillo, como mecanismo de proteccin de los ligamentos laterales del tobillo que se ven afectados cerca del 80% de las ocasiones en que se refiere inestabilidad funcional de tobillo11.

3. Objetivos de tratamientoEn el marco de la CIF se plantean los siguientes objetivos de tratamiento asociados con la condicin de inestabilidad crnica de un paciente tipo, orientados a los deterioros que se puedan encontrar en estos pacientes dependiendo de la clnica de la inestabilidad.

3.1. Objetivo general: -Mejorar la funcionalidad de tobillo para el reintegro del paciente en sus actividades de la vida diaria (AVD).3.2. Objetivos especficos:-Disminuir dolor (en caso de que se asocie a la condicin).-Mejorar rangos articulares de las articulaciones afectadas.-Activar y fortalecer musculatura de tobillo y extremidad inferior en general.-Mejorar la estabilidad de tobillo basndose en el trabajo muscular (coordinacin y fortalecimiento) y propioceptivo de la articulacin.-Reintegrar progresivamente al paciente a sus AVD.- Educar al paciente en relacin a su condicin y en cuanto a tomar un rol activo en la rehabilitacin.

4. Intervenciones propuestas segn orientacin clnica.Las intervenciones a continuacin propuestas no son excluyente unas de otras y su realizacin estar asociada a la clnica de cada paciente, es decir la seleccin de cada tcnica e intervencin depender del paciente y del terapeuta; su periodicidad estar determinada por la evolucin del paciente. Se establecen algunos principios para el tratamiento de estas condiciones como son el trabajo articular y muscular indoloro, el MTB y el evitar las compensaciones de movimiento al realizar un trabajo determinado.4.1 Manejo del dolorEl dolor puede presentarse si es que el paciente presenta algn tipo de lesin traumtica asociada al tobillo y que sea la causa subyacente de la inestabilidad, en ese caso se recomienda manejar la condicin con la aplicacin de hielo local. Por otro lado se han propuesto intervenciones de terapia manual para el manejo del dolor, como son las movilizaciones pasivas o las movilizaciones de Mulligan, pero no se han comprobado efectos significativos en cuanto al alivio del dolor 5. Si el dolor se asocia a un trastorno inflamatorio por lesin o por esfuerzo fsico el hielo es la opcin ms recomendable. 4.2 Trabajo de rango articular.Como se ha descrito anteriormente la inestabilidad de tobillo en ocasiones se asocia a restricciones de movimiento, especialmente de la flexin dorsal y de la inversin. En pacientes con esguines laterales de tobillo se produce un grado de desplazamiento del astrgalo hacia anterior y lateral, lo que limita su relacin artrokinemtica en la articulacin y por ende el ROM.Se propone el trabajo inicial de movilidad pasiva con huincha o banda elstica con trabajo de todos los movimiento de tobillo (Flexin dorsal y plantar e inversin y eversin) (fig.1)

Figura 1. Trabajo de movilidad articular pasiva con banda elstica.Un aspecto importante son las alteraciones en el tejido muscular que se puedan presentar como son acortamiento y contracturas, se propone el trabajo de estas condiciones con el objetivo de lograr la flexibilizacin musculatura acortada, principalmente de gastrocnemio y sleo, pero se debe considerar las alteraciones en cualquiera de los msculos involucrado en la extremidad inferior.-Elongacin de Gastrocnemio Solamente necesitamos una piedra o un bordillo con la altura apropiada y estar calzados, la persona debe apoyar muy bien el taln en el suelo y extender la rodilla, as conseguiremos que estos msculos se relajen y sea efectivo el estiramiento.

-Elongacin de sleo

La persona debe bajar las caderas y flexionar las rodillas ligeramente, asegurarse de que la espalda est derecha y colocar la punta del pie retrasado dirigida hacia delante o ligeramente hacia dentro.

Posteriormente es necesario progresar a movimientos activos de la articulacin, se recomienda el uso de banda elstica de manera tal de poder trabajar la activacin de la musculatura de tobillo junto con el trabajo articular. Tambin se proponen tcnicas de TMO para mejorar el rango articular de tobillo, estas tienen por objetivo mejorar el ROM y lograr la flexibilizacin de la cpsula articular y los tejidos blandos asociados a la articulacin junto con reestablecer las relaciones artrokinemticas entre los elementos seos.-Deslizamiento posterior del astrgalo para ganar flexin dorsal de tobillo.

-Posicin del paciente: decbito supino-Posicin del terapeuta: bpedo ipsilateral al pie del paciente.-Tcnica: poner algo pequeo bajo el tobillo, el pie afuera de la camilla. Una mano fija sobre los malolos y la otra mano en el astrgalo, taln de la mano por dorsal y los dedos por plantar. La mano fijadora lleva hasta el fondo de la camilla el tobillo y la mano en el astrgalo lo moviliza con una angulacin de 15 hacia lateral el pie, en este sentido deslizamos hacia posterior. Indicacin clnica: hipo movilidad hacia la flexin dorsal, retraccin capsular del tobillo, inmovilizaciones prolongadas.-Frecuencia: 5-10 veces, series de 3-5 veces18.

- Movilizacin superior de la fbula

Paciente: decbito supino o lateralTerapeuta: entre las piernas del Paciente Tcnica: si se trata la pierna derecha con la mano derecha se palpa la cabeza de la fbula para censar el ascenso de esta y la otra mano en el borde lateral del pie r empujo con el taln de la mano hacia superior o hacia la cabezaMejora los movimientos de rodilla y flexin dorsal del tobillo

-Movilizacin dinmica articular de tobilloEl objetivo de la tcnica es el aumento en la dorsiflexin de la articulacin taloclural, adems de la disminucin del dolor como consecuencia de este ajuste mecnico en movimiento y carga, logrando mayor flexibilidad articular. Se ha demostrado que esta tcnica mejora significativamente la flexin plantar, no as el dolor en pacientes con inestabilidad de tobillo posterior a esguince lateral5 .La movilizacin descrita por Mulligan consiste en posicionar al participante en postura relajada sobre la camilla, un cinturn de seguridad no elstico se coloca alrededor de la tibia y el peron distal y la pelvis del terapeuta, con espuma de amortiguar el tendn de Aquiles. Se realiza una traccin posterior con el cinturn buscando un deslizamiento posteroanterior tibial, mientras que el astrgalo y el antepi se fijan con la mano en la lnea articular anterior del tobillo. La otra mano se coloca hacia delante sobre la tibia y el peron proximal para dirigir la rodilla durante el segundo y tercer dedos de los pies para mantener una alineacin consistente de la pierna y el pie. El deslizamiento se mantiene durante la dorsiflexin activa lenta hasta el final del ROM libre de dolor. Se realizan 10 repeticiones con un minuto de descanso entre ellas5.4.3 Fortalecimiento muscular.Se ha mencionado que existen deterioros en la fuerza muscular asociados a la inestabilidad y en ocasiones a la inmovilizacin del tobillo, adems se ha propuesto que el entrenamiento de fuerza tendra beneficios en cuanto a la percepcin de movimiento y el balance postural6. Se han descrito una disminucin en la fuerza de los msculos peroneos e inversores de tobillo, aunque estudios recientes no han sido concluyentes al respecto6.Es importante comenzar el trabajo con activacin muscular selectiva de los msculos, primero de manera activa y sin resistencia para posteriormente pasar a trabajar la coordinacin muscular y el fortalecimiento contra resistencia. La fuerza puede jugar un rol especial en la mejora del componente sensitivo motor y la recuperacin del ROM de la articulacin adems de influir en la prevencin de lesiones posteriores asociadas a mejoras en la estabilidad articular y corporal6.Para comenzar con la activacin muscular se pueden realizar trabajos de movilidad libre de carga en todos los planos de movimiento buscando activacin selectiva de los msculos del tobillo para posteriormente pasar a trabajo coordinado con resistencia que se puede realizar con banda elstica como se muestra en las figuras 2 y 3.Es importante lograr un buen rango de movimiento antes de trabajar la fuerza muscular. El trabajo puede iniciarse con trabajo isomtrico en el que se resisten los movimientos del tobillo, ya sea por el terapeuta o usando otros elementos como la pared, balones o huinchas (figura 4), luego se debe comenzar con trabajo activo de la musculatura que impliquen mayores demandas de fuerza como es el inclinarse hacia adelante en bipedestacin llevando las rodillas hacia anterior para trabajar el control excntrico de los msculos en flexin plantar (figura 5).

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

4.4 Trabajos de estabilidad.Al inestabilidad articular y postural se ve afectada en personas con inestabilidad de tobillo, hipotticamente se debe a las alteraciones en la propiocepcin y el control neuromuscular asociados a la condicin. Esto determinar variaciones en las estrategias de control postural (Estrategias de cadera y tobillo) y un aumento de la oscilacin del centro de masa corporal, sumado a un mayor tiempo empleado en lograr la estabilizacin corporal6.Es pertinente definir el trabajo en 3 fases: 1. Una fase inicial en donde se trabaja en posicin articular neutra, que puede incluir trabajo de baja carga y sin resistencia.2. Una fase intermedia, donde se trabaja en co-contraccin, incluyendo carga de peso en superficies inestables y desplazamientos corporales.3. Una fase avanzada, donde se trabajan mecanismos de control feedforward y feedback, como son saltos y trabajo de estabilidad sumado a tareas asociadas de la extremidad superior.

Para la fase uno se propone trabajo en el plato de Freeman en posicin sedente inicialmente y con variantes asociados con otros elementos (mantener baln pequeo dentro del plato) (figura 6), posteriormente se puede pasar a realizar trabajo en bpedo alternando apoyo de brazos para incluir mayor dificultad (figura 7). Posteriormente ya en una etapa 2 se puede comenzar con el trabajo en posicin bpeda con mayor carga de peso y mayor demandas de estabilidad, realizando trabajos de equilibrio en superficie inestables, con apoyo unipodal e incluir marcha y trabajos de ROM en esa superficie ( realizar sentadillas, estocadas u otros ejercicios sobre colchonetas), se ha propuesto tambin que un trabajo multi-estacin mejora el equilibrio, la estabilidad y la propiocepcin medidas con desplazamiento del centro de masa y con percepcin de movimiento y posicin articular respectivamente. Tambin se obtienen ganancias en el tiempo de estabilizacin (figura 8). Este trabajo consiste en caminar sobre barras estrecha similar a marcha en tndem, hacer desplazamientos laterales obre estas barras, saltos de baja intensidad y sin desplazamiento sobre colchonetas y trabajo asociado con extremidades superiores con baln particularmente. Se ha propuesto que otorgar feedback sensoriales (visuales o verbales) mejora estos resultados, como por ejemplo guiar al paciente con instrucciones o trabajar frente a espejos.Finalmente en una etapa ms posterior se puede incluir trabajos ms exigentes y que requieran es uso de actividad muscular refleja de manera ms especfica como son subir y bajar escaleras en forma rpida (figura 9) de frente o con desplazamientos laterales, tambin se pueden incluir trabajos de saltos con desplazamiento y recepcin en una superficie inestable (figura 10). Se puede agregar trabajo en BOSU para trabajar el equilibrio y estabilidad corporal (figura 11).

Figura 7

Figura 8.

Figura 9

Figura 10

Figura 11.

4.5 Entrenamiento de las AVD.El entrenamiento de las actividades diarias se puede realizar en relacin a las expectativas del paciente puede incluir el subir y bajar escaleras, los saltos, el trote o la carrea, dependiendo de cada caso, adems se puede incluir actividades deportivas acordes al paciente junto con entrenamiento fsico para aumentar la tolerancia al ejercicio y permitir el reintegro funcional avanzado del paciente.4.6 Educacin al pacienteLa educacin toma parte fundamental del proceso de rehabilitacin debe incluir adems de informacin acerca de la condicin del paciente y los cuidados y precauciones a seguir, indicaciones teraputicas para realizar ejercicio en casa de manera de empoderar al paciente en su proceso de rehabilitacin y obtener los beneficios esperados con la terapia.5. ConclusionesLa inestabilidad de tobillo es una condicin asociada a mltiples factores ya sean mecnicas o funcionales, se asocia con alteraciones neuromusculares, de control postural y de fuerza asociada a la articulacin del tobillo. Se comentan alteraciones propioceptivas en la articulacin inestable pero la evidencia actual no es concluyente en este punto, de igual manera se proponen intervenciones orientadas a la mejora de la propiocepcin con resultados positivos en cuanto a percepcin de movimiento y posicin articular. Tambin se han comentado alteraciones neuromusculares en la activacin muscular y control postural por este motivo es vital el trabajo de estabilidad, la coordinacin y el reentrenamiento de los mecanismos de anticipacin y de adaptacin del movimiento; feedforward y feedback. Por otra parte se han descrito tambin que alteraciones en fuerza muscular se asocian con esta inestabilidad y que el entrenamiento de la musculatura mejora la condicin muscular y sirve adems cmo mtodo preventivo para lesiones de tobillo. Este proceso de inestabilidad se hace crnico en la medida que no se restablece el control motor adecuado para cada condicin alterada. Es de vital importancia por tanto, el manejo integral de la condicin del paciente considerando los aspectos necesarios para el proceso de rehabilitacin. Otro aspecto fundamental es considerar el reintegro funcional del paciente y la educacin pertinente en cada caso en el proceso de rehabilitacin, con el fin de lograr una participacin activa del paciente en el proceso y cumplir con las expectativas generadas frente a la terapia.

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