Rev. Esp. de CiT. Ost., 12, 293-297 (1977)

HOSPITAL DE LA MISERICORDIA y SAN JUAN DE DIOS. SERVICIO JERARQUIZADO

DE TRAUMATOLOGÍA y ORTOPEDIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CÁDIZ

Jefe de Servicios Prof. Dr. ANTONIO JIMÉNEZ CISNEROS

Prótesis total de tobillo

A. JIMENEZ CISNE'«OS, C. 808'« GOMEZ *y f . .«AMI.«EZ GUTIE.«.«EZ *

RESlTlVIEN

A pesar de la corta experiencia en estos problenlas, los autores se anirnana reiterar sobre las prótesis totales de tobillo, ya qu~ los buenos resultadosque se pueJen obtener suponen una nueva puerta abierta a la esperanza, frentea la grave situación que suponen la artrosis del tobillo, generalmente postrau­l11ática, y los catacLsmicos estallidos de la articulación tibioperonea astragalina.

I~eiterar en las indicaciones es el objetivo esencial del trabajo, con exten­~iones perfectamente delimitadas en la patología del astrágalo y necrosis avascu­lar del misrno, así corno derivadas de patolog~a reurnática destructiva de laarticulación.

La aparición después de este escrito de nuevas prótesis 111ás fisiológicas, rná~

funcionales y de técnica de colocación más sencilla, realzan aún más la inlpor­tancia de los aspectos substitutivos a este nivel.

Descriptores: Prótesis de tobillo.

SUMMA.«Y

Information regarding the recent ose oi total ankle joint replacement inthe case O! osteorthritis is scarce; and as new models are continualIy appearing,the experience 01 this published case is considered interesting.

Rey ,vords: Ankles total joint replacement.

Introducción

Consideramos muy prematuro por nues­

tra parte el traer este tema a discusión

dada nuestra pequeña experiencia en este

campo. Si nos hemos animado a ello es

por el buen resultado obtenido en la única

prótesis total de tobillo que hemos reali­

zado, que nos. ha situado en postura de

fervientes partidarios de dicha técnica.

No son frecuentes ni numerosas las es­

tadístieas de la substitución articular del

* Médico adjunto.COI1ult1icación presentada al Congreso SOTIl\' I­

SATO de Nápo~es. Mayo 1976.

tobillo, ya que el propio BUCHOLTZ, cam­

peón y promotor de dicha técnica, sólo

aporta en 1975 una serie de 35 prótesis

colocadas.

Lo que sí es cierto, y de gran valor el

divulgar, que hasta el advenimiento de

esta técnica, el arsenal terapéutico de que

po dríamos disponer en los graves deterio­

ros del tobillo, estaba exclusivamente li­mitado a la realización de una fijación

mediante las distintas técnicas de artrode­

sis, que con muy diversas variantes han

sido propuestas por MERLE D'AUBIGNE,

WITHMANN, DUNN, HOKE, OMBREDANNE,

294 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGíA OSTEOARTICULAR

SCHERB, BIESAL8KI, y muchos autores más,abarcando exclusivamente la articulacióntibioperonea, astragalina o ampliándose alas otras articulaciones del retropié.

Fundamentos de las artrodesis

El objetivo que han tratado de cumplirlas artrodesis, ha sido, de una parte, laobtención de una estabilidad articular enla cirugía de las parálisis, que no es nues­tro objetivo relatar ahora. Por otra parte,la supresión del dolor sobre la base deuna restricción de movilidad total y an­quilosis; ha sido por tanto una cirugíapeyorativa y restrictiva articular.

Los intentos en el tobillo de una ciru·gia artroplástica, que venía realizándosede modo esporádico en enfermos con arotritis reumatoidea progresiva, no ha sido

FIG. 1.

satisfactoria en sus resultados funcionalessiendo incluso peores los resultados quecon las simples sinovectomías.

Igualmente frente a la frecuentísimaetiología postraumática, cuando el deterio­ro articular y los síntomas evidentes deartrosis estaban presentes, junto al dolore incapacidad progresivos, hasta el mo­mento sólo teníamos el recurso de la ar­trodesis como un mal menor.

La artrodesis de tobillo es indudableque nos ha rendido beneficios, pero no to­dos los pacientes que las sufren se encuen­tran totalmente satisfechos con la misma,toda vez que la supresión de movilidad enla polea astragalina da lugar a una hiper­movilidad compensatoria de las restantesarticulaciones del tarso, en especial en lasllamadas articulaciones de Chopart y deLisfrane. Se genera por tanto, hipermoti­lidad anormal, tracciones ligamentarias eincluso a la larga transformaciones de lamorfología de los huesos del pie, en labúsqueda de una situación de compensa­ción, que por último pueden llegar a laorganización de artrosis, con síndrome do­loroso tardío.

Así pues, la artrodesis es una buenasolución, pero no todo lo buena y perma­nente que sería de desear.

La inauguración de la cirugía substi­tutiva del tobillo, abre un campo prome­tedor, desde el momento que llega a:

a) Suprimir el dolor en la carga.b) Permite la supervivencia de la mo­

vilidad articular.

Prótesis total de tobillo

Es un sistema terapéutico, como todasubstitución articular protésica de cual·quier otra articulación de carga, sometidaen el momento actual de nuestros conoci­mientos a discusión e incluso a diatriba.Pero, sin embargo, creemos que tiene susaspectos positivos.

A. JIMÉNEZ y OTROS. - PRÓTESIS TOTAL DE TOBILLO 295

El objetivo de nuestra comunicaclOnes el dar a conocer nuestras impresionesiniciales, a pesar de nuestra cortísima ex­periencia, y decir en todas aquellas oca­siones que estaremos dispuestos a realizaruna indicación quirúrgica de prótesis totalde tobillo, siempre que tengamos el enfer­mo idóneo y su con"entimiento.

Indicaciones quirúrgicasde endoprótesis de tobillo

Creemos que dos son las indicacionesesenciales de prótesis total de tobillo:

A) Secuelas postraumáticas graves deltobillo que han generado la aparición deuna artrosis.

B} Secuelas deformantes de origenreumático progresivo, generadoras de graove deterioro articular y artrosis secun·daria.

Las secuelas artrósicas del tobillo comoetiologia inicial, son muy infrecuentes aeste nivel, a pesar de tratarse de una arti·culación de carga, pero podrían ser unacircunstancia de índícación relativa.

Al igual que a otros niveles articula·res, la patología infecciosa específica cons·tituye un aspecto restrictivo de sus indi­caciones, ante la eventualidad de reínfec­ciones.

A) Patología postraumática:

1.0 Dentro de la etiología traumática,podrán ser indicaciones inmediatas aqueollas fracturas parcelares del techo de lamortaja tibial, y fracturas o fracturas·luxa·ciones intraarticulares que no obtuvieronuna precisa y meticulosa restauración dela superficie articular.

2.° Lesiones parcelares o con hundi·mientos de la superficie articular del as­trágalo y necrosis persistentes no rehabi·litadas y deformadas.

3.° Todas aquellas lesiones del tobillo,que consideramos como traumatismos anotiguos, en los que no sólo existen desvia·

FIG. 2.

ciones residuales por callos VIClOSOS, sinoque además exhiban signos evidentes deartrosis.

4." Pueden ser también indicaciónquirúrgica aquellas precedentes artrodesispracticadas, que muestren síndrome dolo-

FIG. 3.

296 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

roso residual, significando entonces un sal­vamento y restauración de la movilidadarticular.

B) Cirugía de los reumatismos:

Es una indicación de elección en lasgraves lesiones destructivas y deformantes,debiendo ser acompañad,a de una sinovec­tomía articular selectiva.

Contraindicaciones

La realización de un acto quirúrgico,cualquiera que sea, ha de llevar implícitoun estudio reflexivo de indicaciones y con­traindicaciones.

No vamos a referirnos ahora a contra­indicaciones operatorias de índole general,que a este nivel mantienen su vigencia. Yasean cardiorrespiratorias, metabólicas o deotra causa general grave. Ahora nos in­teresa destacar las específicas contraindi­caciones locales o regionales.

La preoencia de lesiones de partes blan­das con extensas cicatrices pueden ser unacontraindicación formal. Igualmente laexistencia de importantes trastornos circu­latorios arteriales o de retorno, y grandes

l'I;::. 4.

edemas, pueden constituir importante con­traindicación. La existencia de ulceracio·nes tórpidas, igualmente.

A pesar de nuestro deseo de realizareste tipo de cirugia, y de haber realizadosólo una endoprótesis de tobillo, sin em­bargo, hemos rechazado por dos veces surealización. La primera en una poliartritiscrónica progresiva, con déficit vascular,habiendo realizado solo una amplia sino­vectomía. En la segunda ocasión, en unintento de movilización de una seudartro­sis residual a una artrodesis de tobillospostraumática; la presencia de piel en ma­las condiciones, con ulceración tórpida,nos indujo a rechazar la prótesis, reali­zando a cambio una consolidación de laartrodesis inicial.

Puede significar también contraindica­ción a la prótesis de tobillo, la existenciade una artrosis subastragalina o talo-cal­cáneo-navicular. En esta situación procederealizar antes una doble o triple artrodesis,para en un estadio posterior realizar la in­tervención movilizadora del tobillo.

Técnica

El tipo de prótesis que empleamos esla Sto Georg que nos parece más eficaz ymenos complicado que la de LORD y MA­ROTTE. Hemos seguido técnica parecida ala descrita por BUCHOLTZ (Fig. 1, dibujo),y hemos utilizado la próteús de Sto Georg,(Fig. 2, preoperatoria), por él preconizada,en un caso de una artrosis postraumáticade larga data con secuela persistente denecrosis del cuerpo del astrágalo, con dis­minución de altura del espacio articular,rugosidad de superficies, síndrome doloro­so persistente y progresivo, así como im­portante incapacidad. (Figs. 3 y 4, post­operatoria al año), de la movilidad arti­cular y grave claudicación para la marcha.

Los resultados han sido altamente fa­vorables consiguiéndose una remisión to-

A. JIMÉNEZ y OTROS. - PRÓTESIS TOTAL DE TOBILLO 297

tal del dolor de la carga y marcha y re­cuperación de la flexoextensión del tobillo,en máE de un 50 por 100 de su movilidadnormal.

Como en toda cirugía protésica articu­lar, la infección es la más temible de lascomplicaciones, y deben extremarse lascondiciones de asepsia. Sin embargo, ydado que la resección que se realiza enestas técnicas en las superficies articulareses mínima, la posibilidad de un sucesoeomplicativo de este tipo, no invalida en

absoluto para una ulterior cirugía artro­desante en caso de no haber obtenido losresultados deseados.

Es pues esta cirugía, una nueva puertaabierta al bienestar del hombre.

BIBLIOGIlAFIA

MERLE D'AUBIGNE y RANADIER. (1959). Trauma­tismos Anciens. Mas~>-=':.'.1 Edt.

BUCHOLTZ, Primeras Jornadas de trabajo desubstituciones articulares. :Madrid 1975.

LORD Y MAROTTE. (1973). Revue de ChirurgieOrthopedique, 59, 139-151.