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Un Nuevo Concepto en Medicina Perinatal

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CPAP NASAL VS HHHFNC

HHHFNC es un modo no invasivo de soporte respiratorio comunmente utilizado en la

mayoría de las Neo de USA. No hay grandes trabajos randomizados que evalúen

su seguridad y eficacia.

HIPOTESIS

En este trabajo randomizado controlado se plantea de que la HHHFNC es tan efectiva

como el CPAP nasal en soporte respiratorio no invasivo

y puede ser segura aplicada en un amplio rango de neonatos

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En 1991 Locke plantea el uso de flujo por cánula nasal sobre 2 litros x min, con un

diam 3 mm

10 años después se plantea: cánula nasal de alto flujo con 2,5 litros x min

Estudios observacionales sugieren que HHHFNC puede ser aplicada en forma

segura y efectiva como manejo respiratorio no invasivo en nños prematuros con

disfunciòn respiratoria.

El propósito de este trabajo fue plantear la hipótesis nula de que no hay

diferencia entre HHHFNC y CPAP nasal en prevenir falla de extubación

cuando se aplicó como modo de soporte resp. no invasivo en neonatos con

disfunción respiratoria

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METODO:

Trabajo prospectivo, randomizado, controlado, no ciego.

Criterios de inclusión:

Igual o mayor de 1000 gr (random . estrat. 1000 a 1999, de 2000 o + y en menores de

7 dias y mayores de 7 días)

Igual o mayor a 28 sem

En el momento de la randomización hubo una intención de manejar con soporte no

invasivo:

- Niños recién nacidos con SDR dentro de las 1as 24 hs de vida

- Niños RN, de cualquier nº de dìas, después de un periodo de VM con TET

Criterios de exclusión: menor de 1000 gr, menor de 28 sem, neumotórax, anomalías

VAS o VA baja, defectos abd, cardiacos o respiratorios

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DISPOSITIVOS USADOS

CPAP nasal: bubble, Infant Flow nCPAP System y ventilador.

HHHFNC: Comfort Flo (Hudson), Fisher y Paykel Healthcare, Vaporherm.

RECOMENDACIONS DE SAT O2

85 a 90%

RECOMENDACIONES DE PCO2

En gas arterial: PCO2 entre 40 y 65 mm Hg

En gas capilar: PCO2 45 a O mm Hg.

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MANEJO DE HHHFNC

Cánula ocupando más o menos el 50% del dm interno de la narina.

Se inició con la FiO2 del mismo valor que traía de otro modo no invasivo,

En Post extubado ; 5 a 10% más de FiO2 que cuando estaba en VM

Flujo:

Peso 1000 a 1999 gr: 3 litros x min

Peso 2000 a 2999 gr: 4 litros x min

Peso + de 3000 gr: 5 litros x min

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HHHFNC: se recomendó incrementar el flujo en 1 litro x min cuando:

Incremento FiO2 es + 10%

PCO2 aumenta + 10 mmHg

Incremento del distress resp. o la retracción

Disminución de la expansión pulmonar

HHHFNC: Recomiendan dism. el flujo en 0,5 a 1 litro x min cuando por al menos

4 hs:

- FiO2 es menor a 30% con sat de O2 dentro de los parámetros exigidos

-PCO2 se mantiene dentro de parámetros normales

_No hay sigos de distress respiratorio significativo

- Expansión pulmonar adecuada

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USO DE CPAP NASAL

- 5 a 8 cm H20

Maximo aumento: 8 cm H20

Igual criterio de aumento y dismimución que HHHFNC.

DISCONTINUACION DEL SOPORTE

Transición a cánula nasal u O2 en Hood cuando:

- HHHFNC menor a 2 litros x min

- CPAP nasal en 4 o 5 cm H2O

- RN estable con FiO2 menor a 30%

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CPAP NSAL VS HHHFNC

RESULTADO 1RIO

Falla en el modo de soporte respiratorio CPAP nasal o HHHFNC: necesidad de

intubar dentro de las 1as 72 hs de vida.

No se permitió cruce entre los grupos dentro de las 1as 72 hs del estudio.

RESULTADOS 2RIOS

1. Dias totales de VM

2. Días de soporte no invasivo (CPAP n y HHHFNC)

3. O2 al alta

4. Necesidad de intubación después de las 72 hs

5. Eventos adversos: apnea signif., neumotórax, intol alim, dist abd, NEC, perfor.

Intestinal, sepsis tardía.

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6. Injuria de la mucosa nasal

7. Confort total del niño (con escala)

8. DBP

9. Alta hospitalaria con O2

10. Tiempo para alcanzar vol oral completo (+ 120 ml/K/día)

METODO ESTADISTICO

Buscando determinar falla temprana del sop . Resp. no invasivo.

Estudio de U de Utah (año 2005 – 2006), revisión restrospectiva: 15%.

Se determinó que una disminución del 50% de esa cifra sería clínicamente

significativo. (error tipo alfa: 0,5 y un poder de 80%). 210 niños en c/ grupo.

Se programó un análisis interino después del 50% del reclutamiento.

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RESULTADO 1RIO

No hubo diferencia significativa en falla y necesidad de intubación

dentro de las 72 hs de ingresado al estudio, entre el modo

CPAP y HHHFNC.

Grupo menor de 32 sem: tampoco diferencia significativa.

Tampoco hubo diferencia ajustando por:

EG

Peso de nacimiento

Soporte ventilatorio previo

Terapia con surfactante previa

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REINTUBACION:

TODOS DENTRO DE LAS 1AS 36 HS DE INGRESADO AL ESTUDIO. PROMEDIO

11 HS

Por: aumento distress respiratorio, aumento FiO2, apnea severa.

Si bien no hubo diferencias en los días de VM:

CPAP NASAL TUVIERON MENOS DIAS DE SOPORTE RESPIRATORIO

7 días después de entrar al estudio:

23% aún permanecían en HHHFNC

9% aún permanecían en CPAP nasal

NO HUBO DIFERENCIAS EN EL WEANING PARA LLEGAR A AIRE AMB.

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.

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NO HUBO DIFERENCIA DE RESULTADOS EN:

1. FRECUENCIA EN FALLA TEMPRANA ENTRE LOS CENTROS

PARTICIPANTES

2. DIAS DE VM DESPUES DE INTUBACION

3. DBP

4. ALTA CON O2

5.EVENTOS ADVERSOS: NEUMOTORAX BAJO EN AMBOS GR

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NO HUBO DIFERENCIA DE RESULTADO EN:

6. NO HUBO DIFERENCIA EN APNEA, SEPSIS, TIEMPO EN QUE

ALCANZAN ALIMENTACION ORAL COMPLETA.

7. TRAUMA NASAL: MAYOR EN CPAP NASAL. DIFERENCIA

PEQUEÑA PERO NO ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVA

8. FALLA TEMPRANA FUE IGUAL PARA LOS DISTINTOS

DISPOSITIVOS DE CANULA NASAL.

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DISCUSION

En mayores de 28 sem: igual falla de CPAP nasal o HHHFNC en las

1as 72 hs (necesidad de intubación)

Igual en: días de O2, DBP, alta hosp. c/ O2, neumotórax

USO DE HHHFNC PARECE SER TAN EFECTIVO Y SEGURO COMO

EL CPAP NASAL

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CPAP NSAL VS HHHFNC

IMPORTANTE EL DM EXTERNO DE LA CANULA

En este estudio se usaron cánulas con dm externo menor a 3 mm:

95% midieron menos de 2 mm

IDEAL CANULAS CON DM EXTERNO MENOR A 3 MM.

IMPORTANTE LA ENTREGA ADECUADA DEL GAS:

CALENTADO (37º C) y HUMIDIFICADO (100%).

Reduce el trabajo metabólico, mantiene la función ciliar, previene la

desecación de la VA y la injuria del epitelio escamoso, reduce el

trabajo respiratorio y mejora la mecánica pulmonar.

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MAS DIAS EN HHHFNC

CON HHHFNC mas días en cualquier soporte resp a PP:

Igual tiempo en el uso de O2, DBP, tiempo de hospitalización,

O2 domiciliario

LIMITACIONES DEL ESTUDIO:

No pudo ser ciego.

Preferencia en el manejo de enfermería por HHHFNC. Más niños del

grupo CPAP fueron pasados a HHFNC después de las 72 hs de

estudio. Costó enrolar pacientes al grupo CPAP.

No se midió PVA en ningún punto de la VA.

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LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Se limitó el estudio a mayores de 28 sem.

La mayoría tuvo SDR: difícil inferir este resultado a otras patologías

respiratorias.

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CONCLUSION

El uso de HHHFNC en menores de 28 sem parece ser tan seguro y

eficaz como el uso de CPAP nasal,

como modo de soporte respiratorio no invasivo,

en SDR inicial post nacimiento y post extubación de VM

Grandes trabajos randomizados son necesarios para evaluar el uso de

HHHFNC en menores de 28 semanas

Necesario trabajos grandes randomizados para evaluar diferentes

dispositivos para administrar HHHFNC

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REUNION BIBLIOGRAFICA REFERENCIA:

Neonatal early-onset sepsis evaluations among well-appearing

infants: projected impact of changes in CDC GBS guidelines

Journal of Perinatology (2013) 33, 198–205

LUGAR DEL ESTUDIO :Division of Newborn Medicine, Children’s

Hospital Boston, Boston, MA, USA; Division of Neonatal-Perinatal

Medicine, University of Texas Health Science Center, Houston, TX,

USA; Department of Newborn Medicine, Brigham and Women’s

Hospital, Boston, MA, USA

TIPO DE ESTUDIO/PUBLICACION: Estudio de cohorte retrospectivo

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INTRODUCCION: Guías CDC para prevención de infección perinatal

por SGB han disminuido significativamente la incidencia de sepsis

neonatal precoz por SGB ( maternidad del estudio 40% ). 2010

Se entregan recomendaciones para la evaluación de sepsis precoz

para todas las causas bacterianas, incluyendo RN cercanos a término

asintomáticos de bajo riesgo

Aproximadamente un 3-4% de los nacimientos se complican con

fiebre materna solamente, pero existen pocos datos que informen el

impacto de las guías especialmente en RN nacidos aparentemente

sanos

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REUNION BIBLIOGRAFICA

OBJETIVO: cuantificar el número de RN nacidos aparentemente sanos

que fueron evaluados con las Guías y estimar como cambió al aplicar

las recomendaciones del 2010. Se estudiaron las causas de

evaluación, el uso de ATB empíricos y los resultados de GB y cultivos

durante un periodo de 12 meses entre 2008 y 2009

METODOLOGIA: estudio de cohorte retrospectivo de los RN nacidos

entre el 1/03/2008-31/08/2008 y el 1/03/2009-31/08/2009

Criterios inclusión : EG ≥ 35 sem, evaluación de sepsis precoz dentro

de las primeras 48 hras de vida en partos con factores de riesgo,

estado aparentemente sano al nacer

Caso de sepsis precoz se definió por la presencia de un cultivo

positivo, RN catalogado como infectado por el neonatólogo y tto. ATB

de más de 7 días

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Guìas CDC

2002

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RESULTADOS

FIGURA 2

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TABLA 2

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TABLA 3

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1062 hemogramas durante el estudio :

41% fue obtenido < 1 hora de vida

43% fue obtenido entre 1-4 horas de vida

2% fue obtenido con > 4 hras de vida

13% tiempo no se pudo determinar

32/1062 anormales : 1 con GB < 5000 y 31 con I/T ≥ 0.2

5/32 fueron tratados en forma empírica

Ninguno tuvo hemocultivos positivos

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TABLA 4 : incidencia cultivos positivos 0.76 casos / 1000 RNV

2.8 casos / 1000 RN evaluados

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Guías 2010 : evaluación de RN con profilaxis intraparto incompleta

solo si presentan factores de riesgo ( fiebre materna intraparto, < 37

sem o REM > 18 horas )

274/1062 ( 25.8% ) sin fiebre materna, solo con profilaxis incompleta y

de estos, 22 eran < 37 sem

266/274 mujeres con REM conocida, el promedio fue 1.7 horas ( ± 2.8 )

> 18 horas de REM en 8 RNT ≥ 37 sem

244/274 ( 89% ) se realizaron solo por una profilaxis inadecuada

Con esta recomendación es posible reducir las evaluaciones en un

23%

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REUNION BIBLIOGRAFICA DISCUSION / COMENTARIOS:

Usando las Guías 2002, alrededor de un 15% de los RN ≥ 35 sem

asintomáticos fueron evaluados para sepsis precoz , principalmente

por fiebre materna o profilaxis incompleta

De éstos, la mitad fue tratado con ATB. Hemogramas obtenidos

precozmente mostraron poca información adicional

Usando las Guías 2010 es posible eliminar un cuarto de las

evaluaciones

Futuras investigaciones deben realizarce para evaluar toma tardía de

hemogramas o su eliminación y mejoría en los métodos de

determinación de RN de riesgo

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REFERENCIA: Journal of Perinatology

(2 013) 33, páginas 133-140

www.nature.com/jp

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Lugar de estudio.

- Departamento de Pediatría.

Departamentos de Bioestadística y Bioinformática

Centro Infantil de Biología Desarrollo Pulmonar

Universidad de Emory, Atlanta, GA, EE.UU.

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Tipo de estudio :

Estudio de cohorte retrospectivo de 140 recién nacidos de peso menor 1250 grs.

Que recibieron cafeína antes del 3er día comparado con los que recibieron cafeína tardía después del 3er día.

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Introducción:

40% DE RNM BPN DESAROLLAN DBP.

EPC MAS COMUN DE LA INFANCIA Y A LARGO PLAZO.

DESARROLLO NEUROLOGICO MENOR.

MAS HOSPITALIZACION EN 1ER AÑO DE VIDA.

50% DE RNMBN DESARROLLAN DAP : MAYOR DIAS DE VM Y MAYOR DBP.

Otro estudio comparó cafeína con placebo.

ANALISIS POSTERIOR SUGUIERE QUE CAFEINA MEJORA APNEA DEL PREMATURO Y SERIA DEPENDIENTE DE TIEMPO DE INICIO ADEMAS MEJORARIA OTROS RIESGOS DEL PREMATURO

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OBJETIVOS :

HIPOTESIS PRIMARIA: LOS QUE INICIAN ANTES DE LOS 3 DIAS MENOR INCIDENCIA DE DBP O MUERTE COMPARADOS CON LOS DE INICO TARDIO.

RESULTADO 2° :MENOR TTO DE DAP Y MENOR

DIAS VM.

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METODOLOGIA COHORTES RETROSPECTIVO ENERO 2008 Y

JUNIO 2010.

PN MENOR 1250.

TTO CON CITRATO DE CAFEINA EN CUALQUIER MOMENTO DE LA HOSPITALIZACION.

INGRESO A LA UNIDAD ANTES DE LAS 24 HRS. DE VIDA.

BASE DE DATOS ELECTRONICOS Y REVISON DE FICHAS CLINICAS.

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DEFINICIONES

INICIACION TEMPRANA ANTES DE LOS 3 DIAS

DBP : O2 A LAS 36 SEM.

MORTALIDAD: ANTES DEL ALTA.

TTO DAP : INDOMETACINA PROFILACTICA O DE RECATE . LOS FALLECIDOS ANTES DE LOS 7 DIAS NO SE INCLUYERON EN ANALISIS DE DAP .

VM AL INICIO DE TTO CON CAFEINA Y TERMINO DE ELLA AL MENOS UN DIA SIN VM.

EG OBSTETRICA Y ECO.

HIV Y LPV CON ECO.

ROP POR OFTALMOLOGO.

ICN HEMOCULTIVO POSITIVO Y TTO AB POR 7 DIAS.

NEC DG NEONATOLOGO.

NEC Q LAPAROTOMIA O DRENAJE PERITONEAL.

USO DE ESTEROIDES POST NATAL: HIDRO O DEXA.

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PREDICTOR DE DBP Y MORTALIDAD : .

SE CATALOGO A LOS PACIENTES PREVIAMENTE PARA DETERMINAR RIESGO DE DBP GRAVE CON : EG-PN-SEXO-RAZA-VM Y FIO2.

SE ANALIZO PROBABILIDAD PREDICTIVA SIGNIFICATIVA CON LOS QUE RECIBEN TERAPIA TEMPRANA Y TARDIA DE CAFEINA

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RESULTADOS :

176 NIÑOS :

- 36 EXCLUIDOS: 14 FALLECIERON ANTES DEL ALTA Y SIN TERAPIA DE CAFEINA ( 24 +5 Y 620 GRS).

- 22 POR EG (30+2) Y PROMEDIO DE PN 1045

( no recibieron terapia)

- 140 : 83 TEMPRANA Y 57 TARDIA

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CARACTERISTICA DE LOS PACIENTES

CAFEINA

PRECOZ

CAFEINA

TARDIA

P-VALUE

EG 27+3 26+6 < 0.03

PN 940 910 0.19

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RESULTADOS NEONATALES :

CAFEINA PRECOZ DISMINUYE SIGNIFICATIVAMENTE DBP Y MUERTE COMPARADO CON CAFEINA TARDIA 25.3 VS 52.6 ( P < 0.01).

MORTALIDAD HOSPITALARIA NO FUE SIGNIFICATIVA ( P 0.64 ).

RESULTADOS 2° :

a- DAP MENOR TTO F Y Q

b- DURACION DE VM MENOR ( 6dias vs 22 días; p <0.01)

RELACION ENTRE PREDICTOR Y TTO CON CAFEINA

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DISCUSION:

DISMINUCION DE MORBILIDAD

TP TENIAN MITAD DE DBP O MUERTE COMPARADO CON TT.

SE MANTUVO DIF DESPUES DE AJUSTE Y ESTE AJUSTE NO MOSTRO MAYOR RIESGO BASAL EN LOS QUE USARON TP.

MENOR DE 750 GR., FUE MAYOR LA DIFERENCIA.

DAP MENOR TTO. POR MEJORA EN MEC VENTILATORIA Y MENOR VM.

LIMITACION DEL ESTUDIO: SOLO UN CENTRO. ESTUDIO COHORTE Y POBLACION AFROAMERICANA.FALTA DE PROTOCOLO.

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Early Readmission of Newborn in a Large Health Care System (Pediatrics 2013; 131 e1538-1544)

• University of Utah School of Medicine

• Intermountain Healthcare. 21 unidades

• Objetivos: En casos de reingreso precoz de RN dados

de alta desde puerperio, determinar su » Frecuencia

» Causas

» Costos

» Variación entre centros

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• Población:

– RN 34 – 42 semanas

– Alta desde puerperio

– Reingresados dentro de los 28 días post alta

a centros de la misma red

• Período: 2000 - 2010

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• Resultados

• N: 296.114 RN dados de alta

• 5308 reingresos

• Tasa de reingreso: (17.9/1000)

• Causas:

– Problemas de alimentación: 41%

– Hiperbilirrubinemia: 35%

– Dificultad Respiratoria: 33%

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• Resultados

• La mayoría de los ingresos fueron en

primeras 2 semanas

• “Late preterm” y “early Term” fueron los

más afectados

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• Resultados

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• Resultados

• Costos:

• Promedio US$ 4500

• Total: US$ 24.M

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