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Indices de sevrage de la VM:
Intérêts?
POROT Véronique Hospices Civils de LyonDESC réanimation médicale
Marseille Février 2008
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Pour replacer le débat…
De nombreux patients admis en réa nécessitent le recours à la VM
Pls études démontrent que la VM est associée à la survenue de complications dont l’incidence est d’autant plus grande que la durée de l’intubation est plus longue
Esteban et al. study. JAMA 2002; 287: 345–355
La VM est souvent inutilement prolongée:
La moitié des patients auto-extubés ne nécessitent pas de ré-intubation….
…et augmentation de la mortalités chez les patients ré intubés après une extubation prématurée
Epstein SK, Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1912–1916.
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L’augmentation du délai chez un patient extubable majore significativement la mortalité:
Dans l’étude par COPLIN et al. (2000), mortalité = 12% en l’absence de délai et 27% qd l’extubation était retardée.
Coplin WM et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1530–1536.
Et aussi… le coût! Les patients recevant une VM prolongée « coûtent » environ 37%
des ressources des ICU
Wagner DP. Economics of prolonged mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S14–S18.
DONC: Interet d’appliquer au patient une procédure dont l’objectif sera de
réduire la durée de la VM : protocole de sevrage pour extuber au bon moment
Ni trop tard ni trop tôt!
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Admit Discharge
1-Treatment of ARF
3-Assessing readiness to wean
5-Extubation 6-Re-intubation
2-suspicion 4-SBT
3 = Daily testing of physiological measures of readiness for weaning (MIP, fR/VT) to determine probability of weaning success
FIGURE 1. Schematic representation of the different stages occurring in a mechanically ventilated patient. ARF: acute respiratory failure; SBT: spontaneous breathing test.
J-M.Boles et al. « Weanning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
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L’initiation du sevrage est donc une stratégie en 2 étapes:
1- Pré requis = recherche de conditions générales et respiratoires qui une fois réunies autorisent une épreuve de VS
2- Épreuve de VS: son succé autorise l’extubation
Donc interet dans la recherche de facteurs prédictifs du succé de l’extubation
= Indices de sevrage
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Considerations for assessing readiness to wean
Clinical assessment Adequate cough Absence of excessive tracheobronchial secretion
Resolution of disease acute phase
Objective measurements Clinical stability: - Stable cardiovascular status(FC <140, no vasoP) - Stable metabolic status
Adequate oxygenation: - Sat O2 >90% (or PaO2/FIO2<150 mmHg) - PEEP < 8 cmH2O
Adequate pulmonary function: - fR < ou = 35 breaths/min - MIP <-20 ou -25 cmH2O - Vt >5 mL/kg - VC >10 mL/kg - fR/VT >105 breaths/min/L - No significant respiratory acidosis
Adequate mentation: No sedation or adequate mentation on sedation (or stable neurologic patient)
J-M.Boles et al. « Weanning from mechanical ventilation ».Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
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Ces critères doivent être recherchés de manière quotidienne, et une épreuve de VS doit être réalisée dès que le patient les présente
Mais: Ces critères sont plus à considérer comme des indices d’un
sevrage possible que comme des critères stricts devant tous être présent
« (…) these criteria should be viewed as considerations for probable weaning rather than as strict criteria that must all be met simultaneously. »
JM.Boles TASK FORCE Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
Ce pré requis à l’épreuve de VS est nécessaire également pour écarter les patients à haut risque d’échec
Pb: Quelle valeur prédictive attacher aux indices de sevrage? Lesquels ont été évalués? Lesquels retenir?
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Les principales qualités nécessaires :
- Bonne valeur prédictive positive et négative
- Mesure facilement réalisable au lit du patient
- Bonne reproductibilité +++
Dans les faits:
f/Vt ou rapid shallow breathing index (RSBI).
.
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Les principaux indices de sevrage étudiés
Caroleo.S et al « weaning from mechanical ventilation: an open issue »Minerva anestesiol. 2007;73:417-2
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Mais de très nombreux autres indices étudiés…….
P0,1
PI max,
Ventilation minute,
volume courant,
frequence respiratoire,
RSBI,
NIF (Negative Inspiratory Force),
MIP(Maximal inspiratory pressure),
PI max/ P 0,1,
index cardiaque,
P auriculaire gauche,
CROP
Score APACHE à l’admission
….
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f / Vt
ou
Rapid Shallow breathing index (RSBI)
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Yang KL, Tobin MJ. « A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation ».
N Engl J Med 1991; 324: 1445–1450
Etude prospective, 36 patients: détermination des cut off des indices retenus, puis valeur prédictive testés secondairement de manière prospective sur 64 patients additionnels
Indices recueillis sur patients en épreuve de VS
f/Vt CROP: Thoracic compliance, respiratory rate, arterial oxygenation
and PImax
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Une valeur < 100 – 105 resp/min/L prédit une épreuve de VS réussie avec donc une Se de 97% et une Sp de 64%
f/Vt = meilleur indice de succé PImax et f/Vt = meilleurs indices d’echec (de l’epreuve de VS et d’extubation!)Yang KL, Tobin MJ. « A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation ». N Engl J Med 1991; 324: 1445–1450.
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Mais:
• Etude prospective de 52 patients
• But: évaluation predictivité f/Vt < 105
• Ccl: mauvais facteur prédictif du succé de l’extubation
• Pb: Indices testé sur patients ventilés en aide ou par CPAP
Donc non comparable avec résultats précédents (en VS)!!!
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Supériorité possible de la mesure de f/Vt au terme de l’épreuve de VS qu’au début:
J Formos Med Assoc 2006;105(5):390–398]
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2006: Etude prospective multicentrique 8 pays, 34 hôpitaux, 900 patients
But: étude des facteurs de risque d’échec de l’extubation chez patients avec épreuve de VS positive
Ccl: réintubation lié de maniere significative à:- f/Vt > 57 resp/min/L- Bilan entrée sortie + 24h avt extubation- Intubation initiale liée pneumopathie
Valeur > 57 augmente risque de 11 à 18 %
Fernando F. et al « Risk factors for extubation failure in patients
following a successful spontaneous breathing trial »
2006;130;1664-1671 Chest
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PI max
Pression maximale inspiratoire
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Yang KL, Tobin MJ. « A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation ». N Engl J Med 1991; 324: 1445–1450.
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Autre: P 0,1: Valve pneumatique à temps de fermeture rapide
Pression d’occlusion generée100 ms après le début de l’effort inspiratoire (valve bloquée)
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Nombreuses études, très nombreux indices testés
Valeur discriminante des indices retenus variable d’une étude à l’autre:
- indices utilisés de façon non standardisé - sur des populations différentes- À des moments différents du sevrage
Au final, après analyse statistique, la majorité des indices se révèlent en fait insuffisamment spécifiques ou sensibles pour être utilisés en routine
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Au final quel consensus?
1. SRLF, XXIéme conférence de consensus « Sevrage de la ventilation mécanique » Réanimation 2001;10:697-8
A propos du f/Vt: « intérêt discutable tant au plan scientifique que pratique […] ne permet pas de recommander ce paramètre de façon habituelle »
A propos des autres indices: « Insuffisamment spécifiques ou sensibles pour être utilisés en routine »
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« Future studies should define the minimal criteria required forassessment of readiness for weaning (in order to allow earlierweaning),and the need for a screening test such as the RSBI priorto the SBT »
2. Task force, VI eme conférence de consensus internationnale « Weaning from mechanical ventilation »
JM Boles Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056
Evaluation initiale avant l’épreuve de VS par indices pourrait être utile pour écarter les patients à forte probabilité d’échec.
Mais valeur prédictive des indices peut être mauvaise Le + communément utilisé est f/Vt
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Merci!