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Indicazioni di “Best Practice” per la terapia delle lesioni a pressione negativa basata su garza - Pagina 1 di 26

Indicazioni di "Best Practice"

per la Terapia a Pressione Negativa

del le Lesioni Basata su Garza

Traduzione italiana del documento “Best Practice Statement: Gauze-based negative pressure wound therapy”

scaricabile gratuitamente su Web all’ indirizzo http://www.wounds-uk.com/pdf/content_8948.pdf


PREMESSA Queste indicazioni di "Best Practice" sono state sviluppate in un tentativo di fare i primi passi per il raggiungimento di un consenso clinico relativo all'utilizzo della terapia a pres-sione negativa (NPWT) basata su garze. Questa tecnica, nota come metodo Chariuker-jeter, è stata pubblicata per la prima volta quasi 20 anni fa (Chariker et al, 1989) ma solo di recente è stata riconosciuta ed utilizzata come una modalità d guarigione delle ferite. La recente disponibilità di sistemi NPWT basati su garza ha sollecitato interesse in tale tecni-ca ed ora viene utilizzarta con maggior frequenza nella pratica clinica. Come risultato, ci si aspetta che una maggior quantità di prove a supporto del suo utilizzo in vari tipi di ferite di-verrà disponibile nel prossimo futuro. In ogni caso, fino a quando tali prove non saranno disponibili, vi è la necessità di fornire una guida chiara e concisa al personale clinico che desidderi utilizzare tale tecnica per consentire loro di fornire una cura ottimale ai loro pa-zienti. Una maniera di fornire tale guida è tramite lo sviluppo di "best practice statements", nei quali l' opinione di esperti viene ricercata ed utilizzata per generare linee guida che siano basate sull'esperienza clinica. I principi della best practice (elencati sotto) aiutano ad assicurare che i più elevati livelli di cura vengano forniti in tutte le situazioni e da tutti i professionisti del settore - Le Indicazioni di miglior pratica (Best practice Statements, BPSs) intendono guidare la pratica clinica e promuovere un approccio consistente e coerente alla cura. - Le indicazioni sono derivate dalle migliori prove,incluse le opinioni di esperti, disponibili al momento della loro produzione, riconoscendo la variabilità dei livelli e dei tipi di prova. - Le informazioni vengono raccolte da un' ampia gamma di sorgenti per identificare inizia-tive in corso o precedenti a livello locale, nazionale od internazionale, incorporare lavori di natura qualitativa e quantitativa, e stabilire un consenso. - Le indicazioni sono destinate al personale di cura, utilizzando un linguaggio che sia al tempo stesso accessibile e ricco di significati, e vengono presentate sotto forma di tabelle chiare ed accessibili. Questo documento è stato sviluppato e valutato da specialisti del Regno Unito ed ameri-cani dotati di una ricca esperienza nell' utilizzo dell' NPWT basata su garza in una varietà di tipi di lesione. Il suo scopo è quello di fornire al personale di cura un framework di rilevanza internaziona-le sul quale basare la loro pratica operativa senza cercare di imporre restrizioni o dettare decisioni che è meglio lasciare a chi si trova al capezzale del malato. Team di Sviluppo David Gray,Fiona Russel, John Timmons e Pam Cooper sono infermieri con specia-lizzazione clinica in Tissue Viability presso la Grampian Health Services di Aberdeen, Sco-zia.


Commissione di revisione REGNO UNITO_________________ Pauline Beldon è una consulente infermieristica specializzata in Tissue Viability presso lo Epsom and St Heller University Hospitals NHS Trust, Surrey, Melvyn Bertram è un Infermiere con specializzazione clinica in Tissue Viability presso la Grampian Health Services di Aberdeen , Scozia. Tina Chambers è un' Infermiera con specializzazione clinica in Tissue Viability presso l’Hampshire Primary Care Trust, Hampshire Ann Cobb è un Infermiera specializzata in Tissue Viability presso l' Harrogate and District NHS Foundation Trust, Harrogate Kristine Euguid è un' Infermiera specializzata in Tissue Viability presso la Grampian Health Services di Aberdeen , Scozia. Andrea Graham è un' Infermiera con specializzazione clinica in Tissue Viability presso il Poole Hospital NHS Foundation trust, Dorset Fiona Kelly è un' Infermiera specializzata in Tissue Viability presso il North Cumbria University Hospital NHS Trust, Cumbria Kathy Leak è una suora specializzata in trattamento delle ferite presso il Doncaster and Bassetlaw Hospital Foundation Trust, Doncaster Theresa Lloyd è è un' Infermiera specializzata in Tissue Viability presso il South-west Dor-set Primary Care Trust, Dorset. Glenn Smith è un Infermiere specializzato in Tissue Viability presso l' Isle Of Wight Primary Care Trust, Isola di Wight Jackie Smith è un Infermiera specializzata in Tissue Viability presso il Dorset Primary Trust, Dorset. STATI UNITI___________________ Il Dott. Mark Chariker è Direttore del reparto di chirurgia craniofacciale dell' Aesthetic Plastic Surgery Institute di Louisville, Kentucky Il Prof. Michael S.MIller è Direttore Sanitario dei Wound Healing Centers of Indiana, ad In-dianapolis e Bedford, Indiana. Il Dott. Thomas Serena è Fondatore e Direttore Sanitario dei Penn North Centers for A-dvanced Wound Care, a Warren Pennsylvania.


INTRODUZIONE L' utilizzo della pressione negativa (Negative Pressure Wound Therapy, NPWT) nella cura delle ferite è uno degli avanzamenti tecnologici più importanti dei tempi recenti, in quanto ha il potenziale di promuovere la guarigione, alleviare i sintomi della ferita e migliorare la qualità di vita dei pazienti feriti. Questa terapia è entrata nell'uso comune nei reparti di cura intensiva da almeno 10 anni e viene utilizzata, anche se meno frequentemente, anche negli ambienti clinico-comunitari per il trattamento di ferite sia acute che croniche la cui guarigione è difficile o ritardata (Beldon, 2005) CAPIRE LA TERAPIA A PRESSIONE TOPICA NEGATIVA (NPWT) La NPWT è una tecnica non invasiva che implica l' esposizione, continua o intermittente, di una ferita ad una pressione inferiore a quella atmosferica (Morykwas ed Argenta, 1997). La pressione sub-atmoferica viene ottenuta rimuovendo particelle di gas (aria) da un'area sigillata (la ferita) per mezzo di una pompa aspirante. Storicamente, i benefici clinici della NPWT sono stati riconosciuti tramite l' uso di una tec-nica nota come "cupping" (coppellazione) nella quale coppe di vetro calde venivano appli-cate alla pelle, ed al momento del raffreddamento, il raffreddamento e conseguente con-trazione dell' aria contenuta provocava una suzione sulla superficie cutanea che si riteneva migliorasse l' irrorazione sanguigna locale. Questo tipo di terapia è ancora in uso, tuttavia non viene percepito nessun legame tra essa e la NPWT come esiste oggi. (Sagi et al.1998; Cassileth, 1998) La NPWT fu usata con successo per la prima volta nei primi anni '50 per gestire l' essuda-to ed accelerare la guarigione (Raffel, 1952; Silvis et al, 1955). Vari sistemi NPWT furono quindi provati negli ultimi anni '80, la maggior parte dei quali utilizzavano una tecnologia di contatto con la ferite di base e semplici pompe. Molti degli studi pionieristici nella NPWT sono da attribuirsi a chirurghi e ricercatori russi. Kostiuchenok ed altri (1986) investigarono il ruolo della pressione negativa in ferite chirur-giche che richiedevano di essere ripulite. Un apparato di suzione non brevettato fu applica-to alla ferita per rimuovere tessuto cascante e necrotico e grumi di sangue. Si trovò che l'NPWT portava ad una riduzione significativa del carico microbico delle ferite ed ad una crescita migliore dei tessuti rispetto al gruppo di controllo. Lo studio mostrò anche che la terapia ad aspirazione non era un mezzo efficace di debridement chirurgico ma che era utile in combinazione ad esso. Davydov ed altri (1986) studiarono 744 pazienti con ferite purulente (gruppo di control-lo=338 individui; gruppo NPWT=406 individui). I pazienti venivano studiati dopo incisione e drenaggio, con i soggetti nel gruppo sottoposto a terapia del vuoto che ricevevano il trat-tamento per un massimo di 6 giorni. I risultati dimostrarono una diminuzione delle percen-tuali di infezione ed un aumento nella formazione di tessuto di granulazione nella gruppo sottoposta a trattamento, se confrontato con i pazienti del gruppo di controllo. L' esame dell' essudato della ferita durante questo studio portò alla luce un aumento del numero di globuli bianchi nelle ferite di pazienti trattati con la terapia a vuoto, oltra ad una conta bat-terica diminuita.


Sempre Davydof ed altri, nel 1988, studiò l' uso della terapia a vuoto nel trattamento di 106 pazienti con mastite purulenta da lattazione. Essi confrontarono due gruppi di pazienti: uno fu trattato con la normale incisione e drenaggio, mentre l' altro ricevette incisione, drenag-gio e terapia sotto vuoto, utilizzando una camera emisferica in vetro, per 20 minuti post-chirurgia e successivamente per 2-3 ore al giorno per un massimo di 6 giorni. Il risultato dello studio mostrò che il trattamento era stato efficace nel ridurre il tempo di guarigione e l' infiammazione della ferita, assistendo nell' asportazione di slough e detriti, rispetto al gruppo di controllo. Incidentalmente, si trovò anche una riduzione del dolore ed una miglio-re formazione di tessuto di granulazione. Fleischmann ed altri (1993) portarono avanti uno dei primi studi investigativi sull'NPWT in cui la schiuma veniva utilizzata come strato di contatto con la ferita. In pazienti con fratture esposte, gli autori trovarono che le ferite guarivano rapidamente, senza alcuna infezione ossea registrata, comparati con pazienti trattati con la metodica standard di garze inzuppa-te di soluzione fisiologica. Argenta e Morykwas (1997) portarono avanti anche loro dei lavori preliminari sull'uso di strati di contatto in schiuma mediante test su animali e trovarono che l' utilizzo dell'NPWT era probabile portasse ad una riduzione del tempo di guarigione, una riduzione dell' edema locale e a gestire l'essudato della ferita. Questo lavoro portò allo sviluppo del primo siste-ma commerciale di "chiusura assistita da vuoto" (VAC, KCI, Oxford). In questo momento storico, altri medici stavano simultaneamente sviluppando sistemi a pressione negativa alternativi, basati sul lavoro portato avanti dai chirurghi russi. Questi primi sistemi erano tuttavia ingombranti e difficili da usare, e così l' attenzione si rivolse ad un articolo di Chariker ed altri (1989) che descriveva una tecnica semplice ma unica in cui un tubo di drenaggio avvolto in garza veniva utilizzato per assistere nel trattamento di feri-te complicate da fistole enterocutanee drenanti. Il potenziale di questa tecnica fu notato e col tempo si evolse dalla semplice rimozione del liquido drenato alla sua forma attuale, nella quale può essere utilizzato per promuovere la formazione di tessuto di granulazione e la guarigione dlla ferita. Molte bublicazioni hanno da allora fornito ulteriori prove dell' ef-fetto positivo di questa variazione sulla guarigione della ferita (Miller 2005 a,b,c; Miller e Serena, 2006) Vi sono attualmente due forme di sistema NPWT in uso nella gestione delle ferite, e la dif-ferenza principale tra di loro consiste nel tipo di medicazione utilizzata per riempire la feri-ta. La tecnica basata sulla schiuma , sviluppata originariamente da Argenta e Morykwas (1997) utilizzava una medicazione in schiuma di poliuretano collegata tramite un tubo ad una pompa a vuoto, mentre i sistemi NPWT di più recente sviluppo utilizzano drenaggi flessibili e garza e sono basati sulla tecnica Chariker-Jeter. LA TECNICA NPWT CHARIKER- JETER La metodica Charikere-Jeter viene oggi sempre più usata nell' applicazione della NPWT. I sistemi commercialmente disponibili basati su garze coinvolgono l' applicazione sulla ferita di garza antimicrobica (AMD, Anti-Microbial Dressing, Covidien, Hampshire) e di un dre-naggio in silicone. Drenaggi diversi possono essere utilizzati a seconda della posizione, profondità e stato della ferita. Il più comune è il drenaggio piatto, con drenaggi scanalati o tubolari disponibili per il trattamento di fistole o lesioni con cavità. La garza AMD è impregnata di poli-esametilene biguanide (PHMB), e questa combinazio-ne è stata utilizzata come medium terapeutico già da molti anni. La garza viene usata co-


me riempitivo per facilitare il drenaggio della ferita, mentre il PHMB esercita un effetto an-timicrobico sull' ambiente della ferita. Una volta riempita, la ferita viene quindi coperta con una pellicola trasparente, assicurando una chiusura a tenuta d' aria ed il mantenimento di un ambiente di guarigione della ferita umido. Il drenaggio viene quindi collegato ad un serbatoio e questo ad una pompa aspi-rante, dove la pressione viene regolata. Una volta impostata la pressione prescritta, la pressione negativa viene applicata alla ferita. INTENSITA' DELLA PRESSIONE E DURATA DELLA NPWT L' esposizione delle ferite alla NPWT è stata studiata da almeno mezzo secolo, ma la defi-nizione della intensità della pressione, della durata del trattamento e dell'intervallo tra i trat-tamenti è ancora sogggetto di dibattito per tutti i sistemi NPWT. Nel 1997, Morykwas ed al-tri mostrarono che il flusso sanguigno microvascolare saliva al di sopra dei valori base con depressioni pari a -125mmHg. Tuttavia, i medici russi avevano precedentemente concluso che per evitare danni ai tessuti le pressioni nei sistemi attivi di drenaggio non avrebbero dovuto superare i -80mmHg e che depressioni meno forti avevano un minor rischio di risul-tare in emorragie postoperatorie. Nel 2004 venne pubblicato uno studio effettuato in Svezia da Wackenfors ed altri nel quale il flusso sanguigno microvascolare in ferite su maiali veniva osservato durante l' applica-zione di depressioni da -50mmHg fino a -200mmHg. Le conclusioni furono che ne ltrattare tessuto rigido quale quello muscolare, una depressione di -100mmHg era ragionevole. Quando si trattava tessuto più morbido, quale il grasso ed il tessuto sottocutaneo, che è più vulnerabile ad una ipoperfusione, l' applicazione di una depressione inferiore, quale 75mmHg, veniva considerato di maggiore beneficio. BENEFICI CLINICI DELLA NPWT Dagli studi elencati, oltre che all' osservazione nella pratica medica, risultano numerosi benefici associati all'uso della NPWT, incluso: - Aumento del flusso sanguigno locale verso la ferita, dovuto alla dilatazione delle arteriole; - Riduzione dell' edema tissutale tramite l' asportazione dei fliuidi in eccesso; - Stimolazione del tessuto di granulazione, che risulta in una progressiva chiusura della fe-rita; - Stimolo alla proliferazione cellulare - Rimozione dei radicali liberi dalla ferita - Rimozione dello slough - Riduzione del volume della ferita - Protezione dai contaminanti esterni - Diminuzione del carico biologico della ferita - Mantenimento di un ambiente di guarigione umido nella ferita. L' NPWT può essere utilizzata per fornire una cura ottimale a molti pazienti con ferite com-plesse. La terapia non solo offre una rapida guarigione ma, cosa più importante, può mi-gliorare la qualità di vita rimuovendo l'essudato, riducendo gli odori e minimizzando la ne-cessità di cambio della medicazione. I sintomi della ferita spesso causano al paziente più ansia della ferita stessa ed è riconosciuto che problemi collegati alle ferite quyali dolore, essudato e cattivi odori possono indurre cambiamenti nello stile di vita dei pazienti. Le cre-denze dei pazienti ed il loro modo di affrontare la loro condizione, combinati con sintomi non controllati, sono forse tra i fattori più importanti che influenzano la loro capacità di ade-rire al trattamento, e possono aulmentare il rischio di ritardi nella guarigione e di problemi


psicologici quali depressione ed ansia (Moffatt et al, 2008) INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI L'NPWT piuò essere utilizzata per la gestione di: - Lesioni da decubito a spessore parziale o a tutto spessore - Ferite chirurgiche deiscenti - Ulcere diabetiche/neuropatiche - Ulcere venose alle gambe - Ferite post-chirurgiche - Drenaggio e gestione di lesioni con cavità - Ferite traumatiche - Riporti o trapianti cutanei, sia pre-che post-operazione - Fascite necrotizzante - Ustioni Come per tutti i trattamenti, la NPWT dovrebbe essere utilizzata solo su ferite che siano state accuratamente ed approfonditamente valutate. Il suo uso è controindicato se: - E' presente tessuto necrotico o escara - Le medicazioni sono posizionate direttamente sopra strutture vitali esposete (es. tendini, legamenti, vasi sanguigni, siti di anastomosi, organi e/o nervi); - Viene notata una osteomielite non trattata - Sono presenti fistole non-enterocutanee o non esplorate - La ferita presenta una natura maligna - Il paziente è in cura con steroidi sistemici - Il paziente non è in grado di capire cosa comporta la terapia o di confarsi al trattamento. RAPPORTO COSTI/BENEFICI Vi è un numero crescente di pazienti con ferite complesse e di difficile guarigione, che rendono il trattamento difficile e costoso. Nel solo Regno Unito vi sono all' incirca 200.000 persone in ogni dato momento che soffrono di ulcere venose alle gambe (70-100.000), le-sioni da decubito (20.000) e ulcere diabetiche ai piedi (64.000). E' stato stimato che il co-sto finanziario di queste ferite croniche per il servizio sanitario nazionale è di 2,3 - 3,1 mi-liardi di sterline l' anno (Bottomley, 2007). Questi costi riflettono il valore di beni e servizi utilizzati per la diagnosi ed il trattamento dei pazienti con ferite croniche, di cui i compo-nenti principali sono medicazioni ed altri materiali, mano d' opera medica ed infermieristi-ca, e risorse ospedaliere (Posnett e Franks , 2007). Questi costi potrebbero aumentare in termini reali di almeno un terzo nei prossimi 20 anni solamente per l' innalzamento dell' età media della popolazione del Regno Unito (Posnett e Franks, 2007). Il costo diretto al ser-vizio nazionale degli altri tipi di ferite quali quelle traumatiche e quelle chirurgiche che non guariscono non è mai stato stimato sistematicamente. Nonostante l' uso di bendaggi moderni, molte ferite impiegano un lungo temp a guarire, non guariscono oppure si ripresentano, causando un significativo dolore e discomfort all' individuo colpito. comportando un costo umano in termini di carico lavorativo per chi presta cure.e qualità di vita del paziente (Bottomley,2007). Molti di questi pazienti con ferite com-plesse beneficiano dell'uso dell" NPWT, che può essere utilizzata per promuovere la gua-rigione della ferita o per alleviarne i sintomi. Il costo ridotto dei nuovi sistemi NPWT a gar-ze ora disponibili significa che vi è il potenziale per un maggior numero di pazienti di avere accesso e beneficiare di questa modalità di cura.


CONCLUSIONI Correntemente, prove cliniche stanno venendo compilate per inforzare il valore del siste-ma NPWT nella pratica clinica. Basandosi su tutta la ricerca disponibile ad oggi, ci si at-tende che i risultati supporteranno l' uso del sistema su una ampia gamma di tipi di ferita. mn mano che più sistemi divengono disponibili, ci si attende che l' uso dei sistemi NPWT basati su garza aumenterà rapidamente. Nel frattempo, una grande quantità di esperienze cliniche suggeriscoono che l' NPWT sia un sistema efficace sia dal punto di vista clinico che da quello economico che può essere utilizzato per fornire il massimo dei benefici tera-peutici al paziente con ferite complesse, ed una cura economicamente valida per il servizio sanitario.


SEZIONE 1 RUOLO DEL PRESCRITTORE Indicazione: Prima di iniziare la NPWT, il prescrittore dovrà avere addestramento, conoscenze ed esperienza sufficienti per affrontare una valutazione competente ed olistica del paziente e della sua ferita facendo riferimento alle linee guida appropriate per il tipo di lesione, alle indicazioni di best practice, nonchè alle procedure ed alla politica or-ganizzativa locale, Ragione dell' indicazione: Una valutazione inappropriata del paziente e/o della sua ferita può portare allo sviluppo di un piano di trattamento inappropriato con il risultato di una cura sub-ottimale. L' utilizzo delle linee guida locali e nazionali protegge sia il paziente che il prescrittore. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: Il prescrittore sarà in grado di dimostrare un adeguato livello di esperienza tramite ediuca-zione formale e competenza misurata relativa al tipo di lesione Indicazione: Il prescrittore dovrà eseguire o richiedere ulteriori indagini cliniche dove appropria-to, nel caso che i loro risultati possano influenzare la adottabilità della NPWT per il paziente. Ragione dell' indicazione: A causa di una eziologia sottostante o di disordini concomitanti o di fattori quali profondità o posizione anatomica della ferita, ulteriori investigazioni potrebbero essere necessarie per determinare se la NPWT è indicata o meno. Ad esempio, una cavità lesionale di profondità ignota andrebbe investigata pienamente. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La documentazione e l' interpretazione dei risultati verranno inserite in cartella clinica ed un appropriato piano d' azione ed il rinvio ad uno specialista iniziato e documentato se ciò che viene trovato è fuori dall' intervallo della normalità.


Indicazione: Prima di iniziare la NPWT, tutti i potenziali ostacoli alla guarigione della ferita do-vrebbero essere investigati tramite una valutazione olistica del paziente ed affron-tati se possibile - es. riposizionamento adeguato del paziente, uso di superfici antidecu-bito, controlli nutrizionali, riferimento al dietista, gestione delle condizioni sistemiche e dell' incontinenza, consigli sulla cessazione del fumo e sull' utilizzo di calzature appropriate. Ragione dell'indicazione: Vi sono un numero di fattori che possono influenzare la guarigione della ferita o viceversa contribuire al suo sviluppo, e che vanno identificati ed affrontati per massimizzare l' effetto della NPWT sulla ferita. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: I fattori identificati sono elencati nella cartella clinica assieme alle prove che è stata effet-tuata una azione appropriata Indicazione: Prima di prescrivere la NPWT, il prescrittore dovrà assicurarsi che vi siano possibili-tà di cura e di supporto sufficienti e disponibili tali da garantire che la terapia venga somministrata in modo sicuro. Ragione dell' indicazione: Per la protezione del paziente e per assicurare che la cura sia della massima qualità. Lad-dove il personale non è familiare con la NPWT o non abbia ricevuto supporto a riguardo, vi è il potenziale per una gestione non ottimale della ferita. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: Colui cui si richiede di porre in atto la terapia sarà in grado di dimostrare la propria cono-scenza ed abilità ed avrà accesso a risorse di addestramento tali da assicurare una sicura somministrazione e controllo della terapia. Indicazione: La NPWT può essere somministrata con una varietà di sistemi di pompe specifiche ed il prescrittore dovrà essere familiare con il funzionamento del sistema prescrit-to. Ragione dell' indicazione: Le istruzioni d' uso di ogni sistema variano e tale fatto dovrà essere noto al prescrittore e riconosciuto al momento della prescrizione della NPWT. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: Il mancato riconoscimento delle differenze tra i vari sistemi di funzionamento potrebbe por-tare ad una cura non ottimale


Indicazione: Il prescrittore dovrebbe porre dei traguardi di trattamento chiari e misurabili relati-vamente alla NPWT, che dovrebbero essere comunicati e negoziati col paziente dove appropriato. Ragione dell' indicazione: Traguardi chiari e misurabili consentono una valutazione efficace oppure la misurazione del successo del trattamento Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica conterrà un piano di cura e traguardi di trattamento ben chiari. Indicazione: Il prescrittore dovrà essere in grado di riconoscere quando la NPWT dovrà essere interrrotta in modo appropriato e sostituita con un'altra forma di gestione della feri-ta basandosi su una valutazione accurata e sulla valutazione e raggiungimento dei traguardi indicati. In caso di eventi avversi, quali reazioni cutanee dolore od emor-raggia la terapia dovrà essere interrotta. Ragione dell' indicazione: La NPWT forma solo parte del percorso di cura e l' incapacità di riconoscere quando essa può o deve essere fermata può portare ad una cura non ottimale. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica conterrà un piano di cura e traguardi di trattamento ben chiari che indi-cano che la NPWT è il trattamento d'elezione.


SEZIONE 2 RUOLO DEL PERSONALE DI CURA Indicazione: Prima di iniziare la NPWT il personale di cura dovrebbe essere conscio della propria responsabilità nell' educazione sanitaria del paziente e di chi lo cura, e dovrebbe comunicare i dettagli della terapia ad un livello appropriato al paziente ed a chi lo assiste. Ragione dell' indicazione: Il paziente saprà che la sua ferita sta facendo progressi man mano che i traguardi di trat-tamento vengono superati e l'interscambio di informazioni genera fiducia e rispetto, aiu-tando nell'ottenere una concordanza col piano di trattamento Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: Quando richiesto dal personale di cura, il paziente e/o chi lo assiste sarà in grado di dimo-strare la comprensione della malattia, partecipare pienamente alla cura e confarsi al trat-tamento loro richiesto. Indicazione Il personale di cura che ha in carico il paziente dovrà assicurarsi che si provveda adeguatamente al monitoraggio della terapia, inclusa la comprensione degli allarmi della pompa Ragione dell' indicazione: Un monitoraggio non adeguato può portare ad una cura non ottimale. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica conterrà un piano dettagliato di monitoraggio Indicazione E' responsabilità del personale di cura assicurarsi che la sterilità dei componenti del kit NPWT non sia stata compromessa e di lavorare con metodica asettica Ragione dell' indicazione: La metodica asettica e prodotti sterili vengono usati per ridurre il rischio di inoculare la feri-ta con agenti patogeni. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: I componenti del kit saranno conservati ed utilizzati appropriatamente, la loro sterilità non sarà compromessa e la loro data di scadenza non sarà passata.


Indicazione Il personale di cura stabilirà che il paziente acconsente al trattamento con la NPWT Ragione dell' indicazione: Stabilire una partnership terapeutica che porterà allo sviluppo dell' assenso durante il trat-tamento Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: Il paziente dà consenso verbale e/o scritto al trattamento e questo viene registrato nella cartella clinica.


SEZIONE 3 PROTEZIONE DEL LETTO DELLA FERITA Indicazione: Se vi sono strutture sottostanti esposte nel letto della ferita, ad es. viscere nelle ferite addominali o osso nelle ulcere da piede diabetico, una protezione (ossia uno strato di contatto poroso, antiaderente - vedi nota )dovrebbe essere interposta tra la garza antimicrobica e la struttura in questione Ragione dell' indicazione: L' applicazione della protezione riduce il potenziale rischio di danno alle strutture causato dall' adesione della garza o dalla pressione all' attivazione della terapia Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: I pazienti con strutture sottostanti vulnerabili all'interno della ferita riceveranno la protezio-ne sopracitata e ciò verrà registrato in cartella clinica. Indicazione: Nei casi in cui non vi siano strutture sottostanti visibili nel letto della ferita, può essere possibile applicare la garza antimicrobica senza far uso di uno strato di con-tatto Ragione dell' indicazione: Le grandi quantità di essudato che passano attraverso la garza rendono inprobabile che essa si asciughi ed aderisca alla ferita. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica riporterà che la rimozione della medicazione è stata atraumatica. Nota: Sebbene questo documento si occupi principalmente di NPWT basata su garza, si riconosce che molti medici hanno usato vari materiali che rispondono alla descrizione di "strato di contatto poroso, antiaderente "congiuntamente al metodo Chariker-Jeter e che è probabile che vi saranno ulteriori svi-luppi in tale campo.


SEZIONE 4 TIPO DI DRENAGGIO Indicazione: Un drenaggio piatto è adatto per la maggior parte delle ferite. Ragione dell' indicazione: L' uso di un solo tipo di drenaggio nella maggioranza dei casi riduce la possibilità di sce-gliere un drenaggio errato Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: Fatte salve specifiche indicazioni cliniche, viene usato un drenaggio piatto. Indicazione: In alcune ferite, quali le lesioni con cavità e le fistole, nelle quali un drenaggio piatto è troppo largo per essere inserito nella cavità senza causare danni ai tessuti circo-stanti, possono essere presi in considerazione un drenaggio piatto podificato, un drenaggio scanalato o un drenaggio tubolare. Tuttavia, nessun drenaggio andrebbe inserito e nessuna terapia iniziata prima di un attento esame per via ultrasonica o radiografica della cavità o della fistola. Ragione dell' indicazione: Alcune lesioni con cavità o ferite strette possono avere un diametro troppo piccolo per ac-cogliere un drenaggio piatto. I drenaggi piatti modificati, scanalati o tubolari sono molto più piccoli e quindi più adatti a ferite di piccolo diametro. L'esame minimizza il rischio di danni a strutture interne nella zona o nelle sue vicinanze durante l' applicazione del drenaggio. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: Quando una ferita è troppo stretta per accogliere un drenaggio piatto, verrà preso in con-siderazione l' uso di un drenaggio scanalato. La documentazione in cartella clinica mostre-rà che si sono effettuate investigazioni e che la NPWT può essere iniziata e somministrata in sicurezza. Indicazione: Il drenaggio piatto o scanalato andrebbe tagliato secondo le indicazioni del produt-tore alla lunghezza necessaria per le esigenze della ferita. Ragione dell' indicazione: I drenaggi sono pensati per essere tagliati a misura in tutte le ferite, escluse le più grandi. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: Il drenaggio non protruderà dai bordi della ferita


Indicazione: Il drenaggio piatto o scanalato andrebbe posizionato tra strati di garza, con la pun-ta ad almeno 1 cm dal bordo della ferita, e non in contatto con i bordi od il letto del-la ferita. Tuttavia, se nella ferita è presente una cavità, la punta del drenaggio può essere posizionata nella cavità stessa e la ferita riempita con garza antimicrobica. Ragione dell' indicazione: Racchiudere il drenaggio in garza assicura che il drenaggio stesso non aderisca all' even-tuale tessuto di granulazione che si formerà. Un corretto posizionamento della punta del drenaggio aiuterà la contrazione della ferita ed assicurerà una uniforme distribuzione della deppressione. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: Il drenaggio non sarà in contatto con il tessuto di granulazione, a meno che la sua punta non sia posizionata in una cavità, e sarà posizionata appropriatamente. Indicazione: All'interno di ferite dal volume particolarmente ampio, o che producono copiose quantità di essudato, è possibile posizionare e collegare al serbatoio anche più di un drenaggio, facendo uso di connettori a Y. Ragione dell' indicazione: L' uso di più drenaggi assicurerà la rimozione dell' essudato dal letto della ferita ed una di-stribuzione uniforme della depressione. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: Dove richiesto verranno usati due drenaggi, ed il metodo d' applicazione (ovvero l' uso di connettori ad Y) sarà documentato in cartella clinica.


SEZIONE 5 RIEMPIMENTO DELLA FERITA / MATERIALE DI RIEMPIMENTO Indicazione: L' esperienza clinica e l' opinione degli esperti indicano che la garza antimicrobica (o AMD, ossia ricoperta con l' agente antimicrobico poliesametilene biguanide) è mi-gliore della garza tradizionale come riempitivo della ferita Ragione dell' indicazione: La maggior parte del personale curante ha, fino ad oggi, utilizzato la garza antimicrobica per ottenere risultati positivi con la NPWT Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica registrerà l' uso di garza antimicrobica come riempitivo Indicazione: La garza antimicrobica andrebbe inumidita per facilitarne l' applicazione. Ragione dell' indicazione: Inumidire la garza antimicrobica prima dell' applicazione evita l' adesione al letto della feri-ta, aumentando la facilità di applicazione in tutte le aree ferite e mantenendo un ambiente di guaigione umido nella ferita. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: L' utilizzo di garza inumidita sarà registrato nella cartella clinica. Indicazione: La quantità di garza antimicrobica utilizzata dipende dalla dimensione della ferita, e laddove se ne usino più pezzi, ciò andrebbe annotato. Ragione dell' indicazione: E' importante assicurarsi che l' intero letto della ferita sia coperto di garza antimicrobica ed assicurarsi che tutti i pezzi di medicazione vengano rimossi dalla ferita al cambio della medicazione. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica avrà dettagli sulla quantità di garza antimicrobica usata nella ferita.


Indicazione: La garza AMD non dovrebbe sbordare dalla ferita o toccare la pelle circostante Ragione dell' indicazione: Se la garza AMD è in contatto con l' area perilesionale quando viene applicata la depres-sione, possono verificarsi danni alla cute o "bruciature da garza" Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cute perilesionale andrebbe controllata prima di applicare pressione negativa ed ad o-gni cambio di medicazione Indicazione: Tutte le aree della ferita, incluse le sottominature, dovrebbero avere garza AMD in-serita in modo lasco. Ragione dell' indicazione: Per promuovere una chiusura della ferita a partire dal letto della ferita, per promuoverne la guarigione dell' intera ferita e per evitare la formazione di ponti di tessuto di granulazione Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica rifletterà il corretto posizionamento della garza nella ferita Indicazione: La garza dovrebbe essere applicata così da essere allo stesso livello con l' area pe-rilesionale una volta applicata la pressione negativa Ragione dell' indicazione: Se al suo interno viene applicata troppa garza, può essere difficile sigillare la ferita. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica mostrerà che la ferita è stata sigillata con successo.


SEZIONE 6 SIGILLATURA DELLA FERITA E DEL DRENAGGIO Indicazione: Una medicazione in pellicola trasparente adesiva va applicata per sigillare il drenag-gio e la garza AMD all' interno della ferita Ragione dell' indicazione: Sigillare la ferita produce un ambiente contenuto che consente la creazione di pressione subatmosferica una volta accesa la pompa aspirante Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica indicherà che si è riusciti ad ottenere una sigillatura e che la pressione negativa desiderata è stata raggiunta Indicazione: Strisce in gel adesive e/o toppe e/o pasta idrocolloidale e/o medicazioni idrocolloi-dali possono essere utilizzate per creare una chiusura a tenuta d' aria attorno al drenaggio Ragione dell' indicazione: L' area nella quale il drenaggio esce dalla ferita è spesso difficile da rendere stagna. I di-spositivi suindicati possono essere usati per rendere la chiusura della pellicola a tenuta d' aria. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica indicherà che si è riusciti ad ottenere una sigillatura e che la pressione negativa desiderata è stata raggiunta Indicazione: E' necessario controllare periodicamente la sigillatura del drenaggio e della ferita, e la frequenza dei controlli dipende dal tipo di ferita, dalle condizioni complessive del paziente, e dal luogo di cura. Ragione dell' indicazione: Col tempo è possibile che la chiusura a tenuta d'aria ottenuta al momento del cambio me-dicazione venga compromessa per questioni quali il movimento del paziente. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica riporterà la frequenza dei controlli necessaria.


Indicazione: Può essere necessario far seguire al drenaggio un percorso che lo allontani da zone dove può creare danni da pressione al tessuto circostante, ad es. in caso di pazien-ti con ulcere da piede diabetico o lesioni in zona sacrale / glutei. Ragione dell' indicazione: I pazienti che soffrono di neuropatia non sono consci della pressione della pressione sul piede, chje potrebbe portare a danni tissutali. Similarmente, i pazienti con ulcere sacrali possono essere a rischio se il drenaggio non è posizionato adeguatamente Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica riporterà la tecnica usata. Indicazione: Il prestatore di cure deve considerare con cura il posizionamento del drenaggio al momento di sigillare la ferita, poiché la sua posizione può assistere nell' aiutare la mobilità e l' indipendenza del paziente Ragione dell' indicazione: La posizione del drenaggio può avere un impatto sulla mobilità del paziente. Un'attenta considerazione della stessa può aiutare a massimizzare l'indipendenza del paziente. Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: Il posizionamento ottimale del drenaggio è registrato nella cartella clinica, e tale informa-zione passata a tutto il personale responsabile del cambio di medicazione.


SEZIONE 7 GESTIONE DELLA CUTE PERILESIONALE Indicazione: Il prestatore di cure deve essere conscio della necessità di proteggere la cute peri-lesionale, in particolar modo nel caso vengano prodotte grandi quantità di essudati o nel caso la pelle sia fragile. Ragione dell' indicazione: L'utilizzo di medicazioni adesive in pellicola e/o la presenza di essudato possono causare spelature nell' area perilesionale. La cartella clinica includerà un approfondita valutazione della ferita, incluse la condizioni della cute perilesionale Indicazione: La applicazione di strisce di gel adesivo o di sottili strisce di bendaggio idrocolloi-dale sulla pelle circostante la ferita può fornire protezione e favorire l'adesione della medicazione adesiva in pellicola trasparente. Ragione dell' indicazione: Ciò crea una barriera contro gli effetti dell'essudato e contro l' adesivo della medicazione Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: L' utilizzo di strisce adesive in gel o medicazioni idrocolloidali è documentato nella cartella clinica del paziente e lo stato della pelle perilesionale viene valutato ad ogni cambio di medicazione Indicazione: Preparazioni barriera possono essere utilizzate per evitare i danni causati dall'ade-sivo della medicazione Ragione dell' indicazione: Le preparazioni barriera proteggono la pelle dall'essudato ed anche dall' adesivo della medicazione in pellicola trasparente Dimostrazione della avvenuta messa in atto dell' indicazione: L' utilizzo di preparazioni barriera è documentato nella cartella clinica del paziente e lo stato della pelle perilesionale viene valutato ad ogni cambio di medicazione


Indicazione: Un controllo regolare che la ferita sia a tenuta stagna è necessario per prevenire fuoriuscite di fluidi nell' area perilesionale. La frequenza dei controlli dipende dal tipo di ferita, dalle condizioni complessive del paziente, e dal luogo di cura. Ragione dell' indicazione: Col tempo è possibile che la chiusura a tenuta d'aria ottenuta al momento del cambio me-dicazione venga compromessa per questioni quali il movimento del paziente, e ciò può far si che l' essudato danneggi la zona perilesionale. Dimostrazione dell'avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica riporterà la frequenza dei controlli necessaria ed una valutazione della cute perilesionale effettuata ad ogni cambio di medicazione.


SEZIONE 8 FREQUENZA DEI CAMBI DI MEDICAZIONE Indicazione: Il prestatore di cure dovrebbe effettuare un cambio di medicazione solo dopo una valutazione dei cambiamenti avvenuti nella ferita e nella pelle circostante Ragione dell' indicazione: La condizione della pelle potrebbe essersi alterata tra un cambio di medicazione e l' altro in modo da controindicare la NPWT - es. sanguinamenti, dolore e deterioramento delle condizioni generali del paziente. Dimostrazione dell'avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica riporterà che è stata effettuata una valutazione della ferita Indicazione: Si consiglia che il cambio di medicazione avvenga ogni 48-72 ore Ragione dell' indicazione: L' esperienza clinica e l' opinione di esperti indicano che questo è un intervallo ragionevole tra un cambio medicazione ed il successivo Dimostrazione dell'avvenuta messa in atto dell' indicazione: I cambiamenti di medicazione e la relativa frequenza consigliata saranno presenti e docu-mentati nella cartella clinica del paziente. Indicazione: La frequenza del cambio di medicazione è in diretta dipendenza dal volume dell' es-sudato, della dimensione della ferita e delle condizioni generali del paziente, com-presi problemi quali incontinenza o infezioni. Ragione dell' indicazione: I cambi di medicazione andrebbero regolati in modo da prendere in considerazione il sin-golo paziente e la relativa ferita. Dimostrazione dell'avvenuta messa in atto dell' indicazione: I cambi di medicazione vengono registrati in cartella clinica e viene spiegata la ragione del-l' eventuale variazione di frequenza.


SEZIONE 9 IMPOSTAZIONI DI PRESSIONE Indicazione: La pratica clinica fino ad oggi suggerisce che un intervallo di pressione negativa da 75 a 100 mmHg sia efficace nella maggior parte dei casi. Tuttavia, il personale clini-co dovrebbe seguire le indicazioni del produttore ed applicare la pressione adeguata al singolo paziente e luogo di cura. Ragione dell' indicazione: Finora l'esperienza clinica non ha identificato alcuna pressione come portatrice di maggiori benefici rispetto ad un'altra. Similarmente, l' uso di pressione negativa intermittente o con-tinua non sembra influenzare il risultato. La condizione della pelle potrebbe essersi alterata tra un cambio di medicazione e l' altro in modo da controindicare la NPWT - es. sangui-namenti, dolore e deterioramento delle condizioni generali del paziente. Dimostrazione dell'avvenuta messa in atto dell' indicazione: La cartella clinica riporterà chiaramente la pressione alla quale è stata impostata la pom-pa, nonchè la frequenza e la durata di applicazione.


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