indicadores antropométricos para evaluar sobrepeso y

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A S P E C T O S C L N I C O S

Solicitud de sobretiros: Martha Kaufer Horwitz, Clnica de Obe-sidad y Trastornos de Alimentacin, Instituto Nacional de Cien-cias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn, Vasco de QuirogaNm. 15, Col. Seccin XVI, Deleg. Tlalpan, C. P. 14000, Mxico,D. F., Mxico.Fecha de recepcin: 08-09-2008.Fecha de aprobacin: 09-10-2008.

Indicadores antropomtricos para evaluar sobrepeso yobesidad en pediatra

Anthropometric indexes to evaluate pediatric overweight and obesity

Martha Kaufer-Horwitz1, Georgina Toussaint2

1Clnica de Obesidad y Trastornos de Alimentacin, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn; 2Serviciode Nutricin, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, Mxico, D. F., Mxico.

ResumenEl sobrepeso y la obesidad en la edad peditrica son, hoy en da,problemas de salud pblica en pases desarrollados y en vas dedesarrollo. Su presencia en edades tempranas es factor de riesgode obesidad y de riesgo coronario en la edad adulta; de ah laimportancia de prevenirla, detectarla y tratarla oportunamente.Para hacer el diagnstico de sobrepeso y obesidad es necesariocontar con indicadores antropomtricos que se asocien con laadiposidad. El ndice de masa corporal (IMC) ha resultado tilpara la evaluacin en el adulto, y en tiempos recientes se harecomendado para la evaluacin de nios y adolescentes. Dife-rentes grupos de expertos y organismos internacionales se handado a la tarea de proponer estndares de referencia del IMCpara uso internacional; entre ellos el Centro de Control de En-fermedades (CDC) de Estados Unidos de Norteamrica y el Grupode Trabajo sobre Obesidad (IOTF) de la Organizacin Mundialde la Salud. En el presente artculo de revisin se presentan y sediscuten estos estndares de referencia. Parece haber consensoen que los diferentes criterios internacionales, actualmente dis-ponibles, son tiles y pueden usarse de manera indistinta en laevaluacin del sobrepeso y la obesidad en la infancia y en laadolescencia; sin embargo, los datos deben interpretarse concautela y considerar las posibles ventajas y limitaciones de cadauno de los criterios.Palabras clave. Obesidad; sobrepeso; antropometra; ndice demasa corporal; estndares; nios; adolescentes.

SummaryOverweight and obesity in children and adolescents are publichealth problems in developed and developing countries. Its pre-sence at such an early age is a risk factor for obesity and coronaryrisk in adulthood, hence the importance of prevention, detec-tion and treatment on time. In order to diagnose overweightand obesity, anthropometric indicators linked to adiposity areneeded. The body mass index (BMI) has proven useful for theevaluation of obesity in adults and more recently it has beenrecommended for the assessment of children and adolescents.Different groups of experts and international agencies includingthe Center for Disease Control (CDC) in the USA and theInternational Obesity Task Force (IOTF) from the World HealthOrganization have proposed BMI reference standards for inter-national use. In this review article, the standards of referenceare presented and discussed. There seems to be consensus thatthe different international criteria currently available are usefuland can be used interchangeably in the assessment of overweightand obesity in childhood and adolescence; however, data mustbe interpreted with caution and the possible advantages andlimitations of each criterion must be considered.Key words. Obesity; weight gain, overweight; anthropometry;body mass index; child; adolescence.

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503Vol. 65, noviembre-diciembre 2008

Indicadores antropomtricos para evaluar sobrepeso y obesidad en pediatra.

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El sobrepeso y la obesidad han aumentado en losltimos 30 aos al grado de convertirse en un pro-blema de proporciones epidmicas en adultos y ennios, tanto en pases desarrollados como en aqu-llos en vas de desarrollo; Mxico no es la excep-cin.1 Hasta hace poco, prcticamente no se habla-ba de obesidad en la infancia y en la adolescencia, yla desnutricin dominaba los espacios en revistas es-pecializadas de nutricin y salud (Fig. 1). El caso esdistinto hoy da; debido a esto, es de gran relevanciamonitorizar los patrones de crecimiento de la pobla-cin y documentar las desviaciones de la normali-dad (llmese desnutricin o sobrepeso y obesidad),para de esta manera poder formular polticas de sa-lud, planear intervenciones, monitorizar su efectivi-dad, y, de esta forma, dirigir los esfuerzos a la pre-vencin.2 Este abordaje servira para focalizar demanera ms eficiente los recursos disponibles.

Consecuencias de la obesidad en la infancia eimportancia de detectarla oportunamente yestablecer esquemas de prevencinSe tiene amplia evidencia en la literatura que apo-ya la asociacin entre obesidad en la edad pedi-

trica y diversas enfermedades.3 Los mecanismos delcmo se dan esas asociaciones entre las anormali-dades y la enfermedad, y cmo afectan los dife-rentes rganos y sistemas, es tema de actuales in-vestigaciones. La realidad es que un nio consobrepeso u obesidad, que no es tratado, persisti-r con el problema hasta la vida adulta, con laresultante de enfermedades crnicas asociadascomo hipertensin arterial, dislipidemias, ateroes-clerosis, morbilidad cardiovascular y diabetesmellitus tipo 2, entre otras.4

Desde que un nio desarrolla el sobrepeso pre-senta complicaciones que se pueden clasificar eninmediatas, intermedias y tardas de acuerdo allapso que transcurre entre el inicio del sobrepesoy la aparicin de las manifestaciones asociadas:5

a) Inmediatas. Con el simple hecho de presen-tar sobrepeso, se observa un incremento delas alteraciones ortopdicas como pie plano,resistencia a la insulina, incremento de andr-genos, aumento de colesterol, lipoprotenasde baja densidad y triglicridos, as como al-teraciones pulmonares, menstruales, diabetes

Figura 11111. Publicaciones sobre obe-sidad y desnutricin citadas en Pub-Med (1950-junio 2008). Adultos ynios.

05 000

10 00015 00020 00025 00030 00035 00040 00045 00050 00055 00060 000

Nm

ero

de a

rtcu

los

DesnutricinObesidadDesnutricin niosObesidad nios

Desnutricin 4 710 12 751 20 366 17 413 16 479 17 784

Obesidad 1 641 4 827 10 220 13 537 23 107 57 438

Desnutricinnios

365 2 682 5 487 4 687 4 733 4 800

Obesidad nios 143 1 124 2 816 3 175 4 690 12 381

1950 1960 1970 1980 1990 2000-8


Kaufer HM, Toussaint G.

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tipo 2 y psicolgicas, como autoimagen dete-riorada.

b) Mediatas. En un lapso de dos a cuatro aosposterior al inicio de la obesidad, se incremen-ta el riesgo de presentar, adems de las mani-festaciones inmediatas: hipertensin arterial(10 veces ms), hipercolesterolemia (2.4 ve-ces ms), lipoprotenas de baja densidad altas(tres veces ms) y lipoprotenas de alta den-sidad bajas (ocho veces ms).

c) Tardas. Si la obesidad persiste hasta la edadadulta, adems del agravamiento de las com-plicaciones mediatas, se tendrn incidenciasy prevalencias altas de enfermedades corona-rias, hipertensin vascular, enfermedad renalvascular, ateroesclerosis, artritis y ciertas neo-plasias que son las que elevan la morbilidad yexplican la mortalidad en la vida adulta.5,6

Adems de lo anterior, dentro de las comor-bilidades de la obesidad en la edad peditricaestn: apnea del sueo, esteatohepatitis no al-cohlica, colelitiasis, pseudotumor cerebri, reflu-jo gastrointestinal y sndrome de ovario poliqus-tico.7

Necesidad de contar con indicadores paraevaluar el crecimiento y detectar la obesidadde manera oportunaLa evaluacin antropomtrica es la medicin delas dimensiones fsicas del cuerpo humano en di-ferentes edades y su comparacin con estndaresde referencia. A partir de ello, el clnico puededeterminar las anormalidades en el crecimientoy desarrollo como resultado de conocer el esta-do nutricio de un individuo o un grupo que es-tn en riesgo de alteraciones. Repetir estas me-diciones en un nio a travs del t iempoproporciona datos objetivos sobre su estado denutricin y de salud. Para evaluar el crecimientose necesita conocer el peso, la longitud o la esta-tura, la edad exacta y el sexo.

Los ndices antropomtricos para individuos opoblaciones pueden ser utilizados con diferentesobjetivos y convertirse en indicadores para la iden-tificacin de riesgo, para intervencin, evaluacinde impacto sobre el estado nutricio o salud, paraexclusin de ciertos tratamientos, entre otros.Dependiendo de las circunstancias, el mismo in-dicador antropomtrico puede estar influenciadopor la nutricin o la salud, o ms por una que porla otra y por consiguiente puede ser un indicadordel estado de nutricin o de salud, o de ambos;incluso, en algunos casos, se puede utilizar indi-rectamente como un indicador socioeconmico.8

Es claro que el diagnstico de sobrepeso y laobesidad en pediatra debe ser integral, de ah quelos indicadores antropomtricos tienen un granvalor de tamizaje en la construccin del diagns-tico. Sin embargo, no hay que perder de vista questos deben complementarse con indicadores cl-nicos, y en ocasiones bioqumicos, pues los alcan-ces de la antropometra no permiten establecer lascausas de la obesidad y establecer un diagnsticofinal completo.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS),ha definido a la obesidad como la condicin en lacual el exceso de tejido adiposo afecta de maneraadversa la salud y el bienestar.8 Segn esta defini-cin, los indicadores idneos para definirla debenser aquellos que cuantifiquen la magnitud del te-jido adiposo, de ah que la definicin ideal ten-dra que basarse en la estimacin del porcentajede grasa corporal. Sin embargo, esto es imprcti-co para propsitos epidemiolgicos e, incluso, encasos clnicos. Por tal razn, la obesidad en el adul-to tradicionalmente se ha medido con indicado-res que, ms que adiposidad, cuantifican la masacorporal. Se han explorado distintas relacionesentre el peso y la estatura con el fin de encontrarla que ms claramente representa la relacin deestas mediciones.

El ndice de masa corporal (IMC) o ndice deQutelet, es el cociente que resulta de dividir elpeso corporal (en kilogramos) entre el cuadrado



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de la estatura (en metros cuadrados) y se usa co-mnmente, y a gran escala, en estudios epidemio-lgicos para estimar la gravedad de la obesidad enadultos. En el caso de la poblacin adulta, un pun-to de corte de 25 es indicativo de sobrepeso, y unIMC de 30 superior indica obesidad. Estos pun-tos de corte estn relacionados con un aumentoen las comorbilidades y en la mortalidad por en-fermedades asociadas al sobrepeso y a la obesi-dad, y se han reconocido internacionalmente porlo que se usan para hacer comparaciones entreestudios y entre pases.8 Es importante comentarque en los ltimos aos se ha dado una interesan-te discusin acerca de la conveniencia de estable-cer puntos de corte especficos para distintas po-blaciones debido a que la asociacin del IMC conla mortalidad (particularmente la cardiovascular)y la morbilidad es distinta en diferentes grupos depoblacin.9

Adems de su uso en adultos, actualmente va-rios comits de expertos de distintos mbitos ypases,10-13 incluyendo Mxico,5 han recomenda-do que el indicador IMC para la edad sea utiliza-do para evaluar sobrepeso y obesidad en nios yadolescentes, por lo que hoy da es el indicadoraceptado para comparaciones internacionales.8 Surecomendacin se basa, entre otros aspectos, enque presenta una correlacin positiva con la adi-

posidad en estas edades;14,15 el IMC en la infan-cia, as como sus cambios en esta etapa, se aso-cian con factores de riesgo para el desarrollo sub-secuente de enfermedad coronaria y de otrasenfermedades crnicas.16,17 Adems, presenta unacorrelacin ms fuerte con el IMC en la edad adul-ta temprana que otras mediciones, como las depanculo adiposo (Cuadro 1).18

A pesar de su utilidad prctica, es importantedejar en claro que el IMC representa tanto la masagrasa como la masa libre de grasa, por lo que esun indicador de peso (o masa) y no de adiposidadcomo tal.19 La ventaja que se le atribuye a estendice, por sobre otras mediciones, es que es in-dependiente de la estatura, permitiendo la com-paracin de los pesos corporales de individuos dedistintas estaturas.20 Esta independencia de la ta-lla, se da principalmente en los valores centralesde la distribucin de estatura,21 y se ha cuestiona-do su utilidad en poblaciones donde la estaturabaja es muy prevalente.17

El IMC en general presenta una alta correla-cin con la adiposidad, por lo que en poblacio-nes, en las cuales los altos niveles de adiposidadson comunes, este ndice s puede considerarsecomo un indicador del contenido corporal de gra-sa.22 Sin embargo, el IMC se afecta por factores

Cuadro 11111. Ventajas del ndice de masa corporal (IMC) como tamizaje para sobrepeso y obesidaden la infancia y en la adolescencia

Se correlaciona positivamente con la adiposidad corporal en nios y adolescentesSe correlaciona positivamente con el indicador peso para la estaturaSe correlaciona con el IMC en la edad adultaEl IMC alto predice adiposidad, morbilidad y muerte futurasProporciona, en una misma grfica, datos para adolescentes que no se tenan con las tablas de crecimiento basadas en peso yestaturaPermite dar seguimiento al sobrepeso u obesidad del nio desde los 2 aos de edad hasta la edad adulta. Esto es importante puesel IMC en la infancia es un determinante del IMC en la edad adultaPuede usarse en forma continua desde los 2 aos de edad hasta la adultezSe asocia con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular subsecuente (hiperlipidemia, hiperinsulinemia, tensin arterialelevada) y de otras enfermedades crnicasLos cambios en el IMC en la edad peditrica se asocian con factores de riesgo de enfermedad coronaria subsecuente y de otrasenfermedades crnicasEl IMC para la edad en la pubertad se correlaciona con las concentraciones de lpidos y la tensin arterial en la adultez temprana



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como variaciones en el contenido de agua corpo-ral, en la masa sea y en el tejido muscular, de talsuerte que puede clasificar de manera errnea elcontenido total de tejido adiposo en nios conmayor desarrollo muscular o con un ndice crmi-co alto.23 An con estas limitantes, y dado lo cos-toso y poco accesible de los mtodos para deter-minar masa magra y masa grasa, sigue siendo elindicador ms prctico (tanto de peso relativocomo del grado de adiposidad) para ser utilizadoen estudios poblacionales, en adultos y en nios.19

La definicin de sobrepeso y obesidad en nioses ms compleja que en el adulto, donde la clasi-ficacin del IMC es independiente de la edad ydel sexo. El uso de puntos de corte de distintosindicadores antropomtricos, basados en las dis-tribuciones de los indicadores en diferentes po-blaciones, se ha generalizado debido a la ausenciade criterios claros para definir sobrepeso y obesi-dad en la infancia, tomando en cuenta la adiposi-dad corporal y su relacin con eventos de salud.En la edad peditrica, el IMC es muy cambiante ydependiente de la edad, al grado en que ste pre-senta un aumento importante del nacimiento a laadultez temprana.24 Por tal razn, a diferencia deladulto, donde se establecen puntos de corte fijospara sobrepeso y obesidad, en la edad peditricano es posible establecer un punto de corte nico ydeben establecerse, para nios y nias, cortes de-pendientes de la edad.

A lo largo del crecimiento y el desarrollo, elIMC tiene un patrn diferente que el del peso y laestatura: lo normal es que haya un descenso enste entre los dos y los cinco o seis aos de edad, yque posteriormente aumente de nuevo. Este des-censo temprano corresponde a una disminucinen el tejido adiposo subcutneo y al porcentajede grasa corporal, y es lo que se conoce como re-bote de adiposidad.25 El rebote de adiposidad tem-prano se ha documentado como factor de riesgopara el desarrollo y la instalacin de la obesidaden edades posteriores,26 y refleja un crecimientorpido temprano en la infancia, identificando anios con valores de IMC en los percentiles supe-

riores, o a nios que cruzan de un percentil a otrosuperior.27 La ganancia de peso acelerada en lainfancia predice obesidad posterior.28-30 En eda-des posteriores a los seis aos, debido a la relacindel peso y la estatura, el IMC no presenta un in-cremento marcado (como en el caso del peso y laestatura) durante el segundo brote de crecimien-to.24 Debido a las diferencias fisiolgicas entre ni-os y nias, es claro que los percentiles de IMCdeben construirse para cada sexo.29

Por otra parte, la validez del IMC depende, engran parte, de los puntos de corte utilizados. Aligual que los niveles de grasa corporal, el IMC ysus valores percentilares son continuos, y cualquierpunto de corte que se elija ser imperfecto paradistinguir aquellos individuos con riesgos para lasalud de los que no los tienen. Cuando se selec-ciona un punto de corte alto, los sujetos identifi-cados como normales pueden clasificarse inco-rrectamente como sanos a pesar de tener nivelesde grasa corporal altos. Por el contrario, cuandoel punto de corte es bajo, los individuos con IMCalto pueden clasificarse errneamente como en-fermos a pesar de tener niveles de grasa normales(por ejemplo, los atletas musculosos). Por lo an-terior, el punto de corte seleccionado debe lograrun equilibrio entre el sobrediagnstico y el sub-diagnstico, y debe obedecer al objetivo de laevaluacin. Dado que los niveles de grasa corpo-ral y los riesgos para la salud son continuos, el re-sultado de elegir puntos de corte para delimitar lanormalidad debe tomarse con cautela.31

A la fecha, varios grupos han recomendado alIMC como el indicador de eleccin para evaluarobesidad en nios y adolescentes de dos a 19 aosde edad.29,32-34 El motivo para hacer esta recomen-dacin es que el IMC expresa la relacin entre elpeso y la estatura como una razn, puede obtener-se fcilmente, tiene una correlacin fuerte con elporcentaje de grasa corporal (particularmente enlos valores extremos), su asociacin con la estaturaes dbil, e identifica correctamente a los individuoscon mayor adiposidad en el extremo superior de ladistribucin ( percentil 85 para edad y sexo).29



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Expresin de los ndices antropomtricosCuando lo que se desea es comparar a un nioo un grupo de nios con una poblacin de refe-rencia, cada uno de los ndices, como es el casodel IMC, puede ser expresado de distintas for-mas, dependiendo del objetivo que se persiga;el puntaje z y los percentiles son las formas mscomunes.

a) Puntaje z. ste ha sido recomendado por laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS)35,36

para utilizarse en los indicadores de peso parala estatura y estatura para la edad, debido aque es ms sensible a los cambios que cuandose utiliza el porcentaje del indicador respectoa la media de referencia. Una ventaja impor-tante de este sistema es que para grupos depoblacin permite calcular la media y la des-viacin estndar (DE) en toda la poblacinen su conjunto. Es la desviacin del valor deun individuo desde el valor de la mediana deuna poblacin de referencia para sexo, edad,peso y estatura, dividida entre la DE de la re-ferencia poblacional. Se expresa en unidadesde DE y se define como normal (+ 1 a -1 DE),sobrepeso (> + 1 DE), obesidad ( + 2 DE).37

valor antropomtrico actual -

Puntaje z = valor de la media de referencia

DE

Cuando en la evaluacin clnica diaria se re-quiere graficar el resultado del puntaje z, se puederecurrir a programas disponibles en Internet.38

b) Percentil. Es la posicin de un individuo res-pecto al dado por una poblacin de referen-cia, expresada en trminos de qu porcentajedel grupo de individuos es igual o diferente.As, si se tiene un nio de una determinadaedad con un peso o IMC que cae en el per-centil 10, el porcentaje de la poblacin quepesa igual o menos que l es 10% de la pobla-

cin de la referencia, y por consiguiente 90%tendr un peso o IMC superior. Los percenti-les son de uso general en clnica dado que pue-den utilizarse para monitorizar crecimiento oevolucin del indicador en el tiempo; sobretodo si se usan como carriles de crecimien-to. Su interpretacin es directa como en elcaso del IMC; sin embargo, para el mismo in-tervalo o valor del percentil correspondendiferentes cambios en valores absolutos depeso.

El IMC como indicador antropomtrico detamizaje y de riesgoEn los ltimos aos, el IMC ha cobrado utilidaden el campo de la pediatra para coadyuvar en ladeteccin de enfermedades crnicas o del riesgode desarrollarlas. A pesar de que existen pocosestudios longitudinales que vayan desde la infan-cia hasta la adultez; estudios de cohorte comolos de Baker y col.,39 han demostrado que tenerun IMC elevado, indicativo de sobrepeso u obe-sidad entre los 7 a 13 aos de edad, incrementael riesgo de presentar enfermedades coronariasen la edad adulta. Asimismo, varios estudiostransversales realizados en diferentes poblacionesde edad peditrica, asocian al sobrepeso y a laobesidad, representados por el IMC, con altera-ciones metablicas como glucosa alterada en ayu-no y resistencia a la insulina,40,41 hipertensin ar-terial,42,43 y dislipidemias caracterizadas porhipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, lipo-protenas de baja y muy baja densidad incremen-tadas y lipoprotenas de alta densidad bajas.41-44

Estos resultados tambin se han encontrado enpoblacin peditrica mexicana.45 Existen otrosestudios que han evaluado el dao ya presentesobre sistemas, como es el caso de los nios yadolescentes con obesidad, donde se ha demos-trado mayor susceptibilidad a la ateroesclerosis(por medio de la medicin de la ntima media dela arteria cartida) y esteatosis heptica no alco-hlica.46



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Si bien se han estudiado los efectos a largo pla-zo de la obesidad en la edad peditrica, en la ac-tualidad se estudia su impacto sobre ciertos indi-cadores mediatos como el aumento de los das deestancia hospitalaria47 o el aumento significativode la mortalidad en terapias intensivas peditri-cas en poblaciones mexicanas.48

Se sabe que en ocasiones, cuando se relacionandos indicadores antropomtricos, tienden a au-mentar su sensibilidad y especificidad, y tal es elcaso del trabajo desarrollado por Maffeis y col.,49

donde se encontr que cuando la relacin del IMCde nios obesos con el ndice cintura/estatura eramayor de 0.5, el riesgo de presentar sndromemetablico fue 12.11 veces ms alto en compara-cin con nios con IMC normal y una relacin decintura/estatura menor de 0.5 (Cuadro 2).

Por lo anterior, al evaluar el estado nutricio deun nio con sobrepeso u obesidad por IMC, esimportante buscar la presencia de alteraciones anivel de diferentes rganos y sistemas y de ser po-sible incluso las psicolgicas, con el objetivo deintervenir oportunamente y prevenir el desarrollode enfermedades futuras. Es por eso que se reco-mienda tomar exmenes de laboratorio como glu-cosa en ayunas y perfil de lpidos completo a par-tir de que un nio es detectado con sobrepeso porIMC como medida de prevencin y diagnsticotemprano.50

Necesidad de contar con instrumentos decomparacin internacionalHasta hace poco, debido a la ausencia de criteriosinternacionales ampliamente aceptados, cada pasestableca sus propios criterios para definir sobre-peso y obesidad para elegir los indicadores con queevaluarlos y para definir los estndares de referen-cia y los puntos de corte; por tal razn, la mayorade los estudios sobre sobrepeso u obesidad en lainfancia o en la adolescencia utilizaban criterios yreferencias diversas, de tal forma que la compara-cin entre pases y entre estudios era difcil.51-53

La forma habitual de evaluar el crecimiento y laadiposidad infantil era a travs de curvas de cre-cimiento basadas en peso y estatura; desde hacealrededor de 10 aos, el IMC empez a adquiririmportancia como indicador para evaluar la adi-posidad en la infancia y en la adolescencia, parti-cularmente en estudios poblacionales.51 Es ascomo se inician los esfuerzos para homogeneizarlos estndares y las definiciones de sobrepeso yobesidad en la infancia pero persisten an las di-ferencias entre pases. Por ejemplo, en AmricaLatina an se usa para estos fines el peso para laestatura; mientras que en Estados Unidos de Nor-teamrica (EUA) y algunos pases europeos se haadoptado el IMC para la edad y sexo, han acepta-do los percentiles 85 y 95 para denotar alteracin,pero usan estndares propios para realizar la eva-luacin. Esto dificulta comparar las tendencias delproblema entre pases, pues las prevalencias obte-nidas al usar un criterio u otro pueden variar demanera importante. Lo anterior hace manifiestola urgencia de contar con indicadores y criteriosque permitan estas comparaciones. El mejor cri-terio deber ser aquel que permita una mayor ge-neralizacin y que demuestre una asociacin coneventos de salud.

Adems del IMC, ms recientemente se haniniciado estudios para proponer al permetro decintura o al ndice cintura/estatura como indi-cador para evaluar obesidad en nios y adoles-centes, particularmente debido a acumulacinde tejido adiposo en la regin central; sin em-

Cuadro 2. Riesgo de sndrome metablicoen nios con diferentes valores de ndice de

masa corporal (IMC) y de ndice cintura/estatura49

Indicadores antropomtricosndice Riesgo de

cintura/ sndromeIMC estatura metablico

Normal < 0.5 1.00Normal > 0.5 4.01Sobrepeso < 0.5 3.34Sobrepeso > 0.5 8.16Obesidad > 0.5 12.11



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bargo, a la fecha no se han logrado consensosque permitan hacer comparaciones entre paseso poblaciones.

Indicadores antropomtricos para evaluar obe-sidad y sobrepeso en la infancia y adolescencia

a) Estndares basados en el peso y la estatura:IMCPara el uso e interpretacin correctos de los es-tndares basados en peso y estatura, una condi-cin sine que non es la medicin exacta y precisadel peso y de la estatura de los nios, y el conoci-miento de la fecha de nacimiento para establecerla edad exacta y poderlos ubicar en una grfica decrecimiento. Esta grfica puede ser de peso parala edad, de peso para la estatura o de IMC para laedad; en todos los casos las grficas se diferencianpor sexo debido a las particulares del crecimientoen nias y nios, y los momentos distintos del se-gundo brote de crecimiento. El uso de una tabla ogrfica de IMC por edad y sexo es de gran utilidady es ms exacta que las de peso para la edad ypeso para la estatura para evaluar la ganancia depeso con relacin a la ganancia en estatura, deah que dichos estndares han cado en desuso,particularmente cuando lo que se busca es eva-luar sobrepeso u obesidad.54

Para usar adecuadamente el IMC es indispen-sable contar con mediciones precisas tanto delpeso como de la estatura, pues pequeos erroresen cualquiera de estas mediciones (o en ambas)pueden resultar en modificaciones importantes enel clculo del IMC que incluso pueden implicarerrores en la ubicacin de los nios, particular-mente en valores cercanos a los puntos de corte oa los cambios de percentil.

Pueden darse situaciones en las que se desco-noce el valor de la estatura o no se tienen medi-ciones precisas para calcular el IMC. En estos ca-sos, y slo cuando se cuenta con bases de datospreexistentes, es posible usar los percentiles depeso para la edad para dirigir los recursos disponi-

bles a los grupos de nios y adolescentes con ma-yor vulnerabilidad, en trminos de incluir sujetoscon sobrepeso y obesidad dentro de una muestrade poblacin general.55

Desde la perspectiva clnica, la intencin de losestndares de crecimiento no es la de ser un ins-trumento diagnstico nico, y mas bien constitu-yen herramientas de tamizaje para que el clnicose forme una impresin general del nio que seest evaluando.56

Centro de Control de Enfermedades-2000En 1977, el Centro Nacional para Estadsticas enSalud (NCHS, por sus siglas en ingls) de EUAdesarroll unas tablas de crecimiento para que losprofesionales de la salud contaran con una herra-mienta clnica para evaluar el crecimiento. En elao 2000, el Centro de Control de Enfermedades(CDC, por sus siglas en ingls) de EUA presentla versin revisada de las tablas de 1977. Es im-portante puntualizar que las tablas de crecimien-to CDC-2000 no se desarrollaron como estnda-res de cmo deba ser el crecimiento de niossanos. La mayora de los datos de estas tablas pro-vienen de las Encuestas Nacionales de Nutriciny Salud (NHANES) que se realizan de maneraperidica en ese pas y presentan valores percen-tilares como puntos de referencia.

Los estndares de crecimiento CDC-2000 in-trodujeron las tablas de IMC para nios y nias enedades de 2 a 20 aos. Estas nuevas tablas tienenel propsito de sustituir las tablas de peso para laestatura de 1977.56 En estas tablas, como en lasanteriores, se usaron datos de las NHANES; sinembargo, se decidi no incluir los datos de niosde seis aos o mayores de NHANES-III para cal-cular los percentiles de IMC de la versin CDC-2000, debido al marcado incremento de peso delos nios de estas edades en comparacin con en-cuestas estadounidenses anteriores. De no haber-se excluido estos datos habra un subdiagnsticode obesidad en nios y adolescentes.



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En las tablas de IMC para edad y sexo de CDC-2000, se usan criterios percentilares para definirriesgo de sobrepeso y sobrepeso, de tal manera quelos valores iguales o mayores del percentil 85 ymenores del percentil 95 definen riesgo de sobre-peso y los valores iguales o mayores del percentil95 definen sobrepeso en nios y adolescentes (Figs.2A y 2B). Debido a las fluctuaciones del IMCdurante el crecimiento (ver ms adelante), losvalores de IMC incluidos en estos intervalos per-centilares varan desde alrededor de 18 hasta casi32. En las referencias de CDC-2000 no se usa eltrmino obesidad debido a que se consider quepodra tomarse como un trmino ofensivo parareferirse a nios y porque los datos de peso y esta-tura, aun integrados en el IMC, no tienen la capa-cidad de medir especficamente grasa corporal.

Debido a la gran cantidad de informacin ge-nerada en los ltimos aos, en 2005, la Asocia-cin Americana de Medicina en colaboracin conla Administracin de Recursos y Servicios de Sa-lud y el CDC, formaron un nuevo comit de ex-pertos con representantes de 15 organizacionesnacionales de salud, para revisar y actualizar lasrecomendaciones para la evaluacin y el trata-miento de la valoracin infantil, basadas en evi-dencia y en experiencia clnica.31 En sus infor-mes,29,31 retomaron la recomendacin delCDC-2000 en cuanto a los criterios para definiranormalidad en el IMC, y reiteraron la utilidad dedos puntos de corte -en lugar de uno solo- parareducir los errores por sobre o subdiagnstico. Eneste sentido, los valores de IMC por debajo delpercentil 85 se asocian con reservas de tejido adi-

Figura 2. Tablas percentilares de IMC del CDC-2000 para nios y nias.A. Nios de 2 a 20 aos de edad B. Nias de 2 a 20 aos de edad



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poso que son indicativas de bajo riesgo; mientrasque en los valores de IMC por arriba del percentil95, muy probablemente la reserva de grasa sea altay por ende se traduzca en un alto riesgo. Los valo-res intermedios, es decir, valores de IMC ubica-dos en los percentiles 85 a 94, indican riesgos de-pendientes de la composicin corporal, latrayectoria del IMC en el tiempo, la historia fami-liar y otros factores.31 Debido a que en los adoles-centes cercanos a la adultez, el percentil 95 es su-perior a un IMC de 30, el comit de 2005recomend que la definicin de obesidad en ado-lescentes se estableciera con base en el valor delpercentil 95 un IMC de 30, tomando el valorms bajo. Para los nios menores de dos aos de-ber seguirse utilizando el indicador peso para laestatura y los valores superiores al percentil 95entraran en la categora de sobrepeso.29

En la revisin de las recomendaciones, los ex-pertos del comit de 2005 optaron por llamarle so-brepeso y obesidad a los valores de IMC corres-pondientes a los percentiles iguales o mayores de85 y menores de 95, e iguales o menores de 95,respectivamente (en lugar de riesgo de sobrepe-so y sobrepeso), y argumentaron que el trminoobesidad tiene una connotacin ms precisa parael exceso de grasa y refleja ms claramente queel trmino sobrepeso los riesgos asociados a lasalud. Por otra parte, el trmino sobrepeso no estreconocido clnicamente para denotar adiposidady se refiere simplemente a un peso alto por unagran masa magra o masa grasa, pero no atribui-ble a una o a otra. Es por ello que es el trminoidneo para referirse a la categora intermedia(valores entre el percentil 85 y 94), y as lo defi-ni el comit.31 Por otra parte, esta terminologa(sobrepeso y obesidad) permite establecer uncontinuo con el adulto y evita la confusin deltrmino en riesgo de sobrepeso, que es poco com-prendido por los pacientes y, en muchos casos,por los mismos profesionales de la salud. Una delas razones por las que se haba evitado usar eltrmino obesidad en las clasificaciones anterio-res en EUA es el estigma que acompaa al trmi-

no. Sin embargo, el comit de 2005 hizo una re-comendacin para que el personal clnico apren-da a manejar los conceptos de manera respetuo-sa en el encuentro con los pacientes y sus familias,pues el uso correcto de los trminos presenta msventajas que desventajas.

A raz de la evolucin del problema de sobre-peso y obesidad en la infancia, la clasificacinpeditrica actual parece insuficiente, al menospara la poblacin estadounidense. Un adolescen-te de 90 kg y uno de 125 kg, se encuentran en lamisma categora de acuerdo con el IMC (ambospor arriba del percentil 95), pero enfrentan efec-tos mdicos y sociales muy distintos. La creacinde una nueva categora para la obesidad extremaen nios y adolescentes ayudara a identificar aestos nios y a apresurar las medidas necesariaspara evitar riesgos a la salud. El comit de exper-tos de 2005 ha propuesto que se reconozca el per-centil 99 del IMC (correspondiente a valores deIMC de alrededor de 30 hasta 32 para nios de 10a 12 aos y 34 para jvenes de 14 a 16 aos).Debido a que el percentil 97 es el ms alto inclui-do en las curvas percentilares del CDC, el comitproporciona en su publicacin los valores corres-pondientes al percentil 99 para los distintos sexosy edades.31

OMS 2006El origen de los estndares de crecimiento de laOMS data de la primera mitad de la dcada de1990 cuando un grupo de expertos se dieron ala tarea de evaluar los estndares de crecimien-to del NCHS y la OMS que se haban usadocomo referentes internacionales desde la dca-da de los aos setenta del siglo pasado.8 Las li-mitaciones de estas referencias han sido docu-mentadas con anterioridad, y concluyen que lastablas anteriores no representan de manera ade-cuada el crecimiento normal en la infancia.57

Con esto, se form el grupo que tendra por ob-jetivo documentar cmo debera ser el creci-miento normal en todos los pases, en condicio-



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nes ptimas, ms que en un pas en particular.La solidez de estos nuevos estndares de creci-miento radica en que se basan en nios sanosque viven en condiciones ptimas, conducen-tes a favorecer la expresin de sus potenciali-dades genticas de crecimiento. Adems, lasmadres de los nios seleccionados para la cons-truccin de los estndares tenan prcticas salu-dables; es decir, practicaban la lactancia al senomaterno y no fumaban.2,58 Al seleccionar pobla-ciones privilegiadas y sanas se pretendi redu-cir el efecto de la variabilidad ambiental. Ade-ms, la variabilidad del crecimiento lineal entrelas seis poblaciones (California, EUA; Muscat,Oman; Oslo, Noruega; Pelotas, Brasil; y locali-dades afluentes de Accra, Ghana y el Sur deDelhi, India) seleccionadas fue pequea.59,60

Los nuevos estndares de la OMS reflejan elcrecimiento temprano (de cero a 60 meses) nor-mal bajo condiciones ambientales ptimas y pue-den usarse para evaluar el crecimiento infantilindependientemente del grupo tnico, el esta-do socioeconmico y el tipo de alimentacin.Tienen la ventaja, sobre los estndares anterio-res (NCHS/OMS), de estar basadas en un grupointernacional de nios en vez de aquellos de unsolo pas, y de reconocer que cuando se cubrenlas necesidades bsicas y de salud, el crecimien-to infantil es similar, independientemente delpas.2

Grupo de Trabajo sobre ObesidadEn 1998, la OMS convoc al Grupo de Trabajosobre Obesidad (IOTF por sus siglas en ingls:International Obesity Task Force) con la consignade obtener una definicin de sobrepeso y obesi-dad en la infancia que fuera aceptada en el m-bito internacional.61 Esta definicin debera es-pecificar el indicador, la poblacin de referencia,y los puntos de corte especficos para distintosgrupos de edad y sexo. El grupo bas su propues-ta en el Grupo Europeo de Obesidad Infantil,62

que propuso vincular las definiciones de sobre-

peso (IMC 25) y obesidad (IMC 30) en eladulto, con los valores percentilares en nios, conla finalidad de establecer puntos de corte pedi-tricos. El Grupo de Trabajo recomend tambinque estos puntos de corte deberan derivarse deuna poblacin internacional de referencia34 y, enrespuesta a esto, Cole y col.63 se dieron a la tareade compilar y promediar las curvas percentilaresde IMC de seis muestras con representatividadnacional (Brasil, Gran Bretaa, Hong Kong, Ho-landa, Singapur y EUA) para obtener los puntosde corte correspondientes a valores de IMC de25 y 30 a la edad de 18 aos para cada sexo. Loque se obtuvo fueron puntos de corte especficospor sexo para edades de 2 a 18 aos, donde losvalores a los 18 aos correspondan a los del adul-to; es decir, valores de IMC de 25 para sobrepe-so y de 30 para obesidad (Cuadro 3).

Desde una perspectiva terica, el punto decorte percentilar idneo es el punto de la dis-tribucin del IMC, donde el riesgo a la saludpor obesidad empieza a aumentar de manerapronunciada y no necesariamente los puntos decorte establecidos por el Grupo de Trabajo.Desafortunadamente, en el caso de los nios,el establecimiento de este punto no es posibleen la actualidad, debido, en parte, a que losnios tienen menos enfermedades que los adul-tos y a que la asociacin entre la obesidad enla infancia y los riesgos subsecuentes a la saludpueden estar mediados por la misma obesidaden el adulto, que acta como un potente con-fusor en esta relacin. Aun cuando los puntosde corte propuestos por el IOTF son superio-res a otros, es importante tener en cuenta quela definicin de sobrepeso y obesidad que seobtiene es estadstica.63

El enfoque propuesto por el IOTF, permite com-parar las prevalencias de obesidad y sobrepeso ennios y adolescentes entre estudios y entre pobla-ciones, y establecer un continuo en la evaluacindel sobrepeso y la obesidad que abarca desde lainfancia hasta la edad adulta; sin embargo, no seha establecido con claridad si estos puntos de corte



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en la infancia se asocian con riesgos a la salud si-milares a los del adulto, aunque se ha encontradoque los nios y adolescentes con sobrepeso tienenun mayor riesgo de presentar enfermedades crni-cas en la vida adulta que sus pares delgados.17,34 Ala fecha se desconoce la validez de estos puntosde corte en poblaciones con alta prevalencia de

estatura baja. En la ltima Encuesta Nacional deSalud y Nutricin que se levant en Mxico en2006,1 se utilizaron los criterios de IOTF para eva-luar sobrepeso y obesidad en nios y adolescen-tes, razn por la cual es posible contrastar la in-formacin obtenida con prevalencias en otrospases.

b) Estndares basados en otros estimadoresde obesidad: permetro de cinturaEl permetro de la cintura es una medida til en laevaluacin antropomtrica de la obesidad, puesse asocia con morbilidad cardiovascular en adul-tos.43 Adems, el IMC no aporta informacin enla variabilidad que existe en la distribucin de lagrasa corporal, y se sabe que la grasa abdominalrepresenta un riesgo metablico en una gran va-riedad de enfermedades crnicas.64 El permetrode cintura se recomienda hoy da como el indica-dor antropomtrico ms prctico y sencillo paraevaluar la grasa abdominal en adultos,8 y cada vezhay ms evidencia de que su uso no est limitadoa los adultos, y que la asociacin del permetro dela cintura y un perfil aterognico tambin se pre-senta en nios.65-67 El permetro de la cintura seasocia con la grasa visceral en nios, cuando seusa, como estndar de oro para la validacin, laresonancia magntica.67 Sin embargo, la evalua-cin del permetro de la cintura en nios ha sidocontrovertida debido a la dificultad para tenermediciones precisas y a los cambios fenotpicos ennios y nias durante el crecimiento. El CDC re-comienda que la medicin se realice horizontal-mente justo por arriba de la cresta iliaca derechapero al da de hoy no hay acuerdo en el sitio pre-ciso donde debe realizarse la medicin y existe unagran diversidad de tcnicas y sitios de medicinque generan resultados diferentes.68

Por otra parte, el permetro de cintura es difcilde medir en el nio obeso debido a la dificultad depalpar los referentes seos necesarios para realizarcorrectamente la medicin, a la presencia de va-rios pliegues cutneos y a la dificultad para utilizar

Cuadro 3. Puntos internacionales (IOTF)de corte para IMC para sobrepeso y

obesidad en nios, por sexo, de 2 a 18aos, correspondientes a un IMC de 25 y

de 30 a los 18 aos63

Edad IMC 25 kg/m2 IMC 30 kg/m2

(aos) Hombres Mujeres Hombres Mujeres

2 18.41 18.02 20.09 19.812.5 18.13 17.76 19.80 19.553 17.89 17.56 19.57 19.363.5 17.69 17.40 19.39 19.234 17.55 17.28 19.29 19.154.5 17.47 17.19 19.26 19.125 17.42 17.15 19.30 19.175.5 17.45 17.20 19.47 19.346 17.55 17.34 19.78 19.656.5 17.71 17.53 20.23 20.087 17.92 17.75 20.63 20.517.5 18.16 18.03 21.09 21.018 18.44 18.35 21.60 21.578.5 18.76 18.69 22.17 22.189 19.10 19.07 22.77 22.819.5 19.46 19.45 23.39 23.4610 19.84 19.86 24.00 24.1110.5 20.20 20.29 24.57 24.7711 20.55 20.74 25.10 25.4211.5 20.89 21.20 25.58 26.0512 21.22 21.68 26.02 26.6712.5 21.56 22.14 26.43 27.2413 21.91 22.58 26.84 27.7613.5 22.27 22.98 27.25 28.2014 22.62 23.34 27.63 28.5714.5 22.96 23.66 27.98 28.8715 23.29 23.94 28.30 29.1115.5 23.60 24.17 28.60 29.2916 23.90 24.37 28.88 29.4316.5 24.19 24.54 29.14 29.5617 24.46 24.70 29.41 29.6917.5 24.73 24.85 29.70 29.8418 25 25 30 30

IMC: ndice de masa corporal



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la cicatriz umbilical como gua, dado que puedeestar desplazada debido a la protuberancia del ab-domen.54 En algunos casos, es posible localizar losreferentes seos en nios obesos si se les coloca endecbito lateral, de uno y otro lado. De esta mane-ra, la protuberancia del abdomen se desplaza y que-dan palpables los puntos seos. Una vez localiza-dos stos, se procede a realizar la medicin de lamanera habitual. Los valores que resulten de estamedicin deben interpretarse con cautela.

De momento no se dispone de puntos de corteinternacionales para el permetro de cintura quesean apropiados para identificar a los nios o ado-lescentes con mayor cantidad de grasa corporal ocon mayor riesgo cardiovascular o metablico, yasea usando como indicador exclusivo al permetrode cintura o en conjuncin con el IMC, por lo queno existe una recomendacin para su uso.29 Sinembargo, se han publicado algunas guas en pobla-ciones especficas.69-71 En Mxico, existen unas ta-blas de distribucin percentilar del permetro decintura para nios de 6 a 10 aos de edad.72 El pe-rmetro de cintura y el ndice cintura/estatura pro-meten ser un indicador complementario en la iden-tificacin de obesidad en poblacin peditrica enun futuro, cuando se cuente con valores de refe-rencia (especficos para edad, sexo, posiblementeestatura, e incluso percentiles de IMC), dado quese asocian con riesgos futuros (Cuadro 2).49

ComentariosEs claro que el exceso de grasa corporal se asociecon riesgos aumentados a la salud. Sin embargo,no existe una medicin nica de grasa corporal(ya sea que mida directamente la masa grasa ocomo porcentaje del peso corporal) que puedadiscernir claramente entre la salud y la enferme-dad, o el riesgo de enfermedad en nios. Esto esdebido a que, an si fuera posible contar con unamedicin precisa de la grasa corporal, existen otrosfactores que contribuyen a la evaluacin, entreellos: la distribucin de la grasa, el factor genti-co y la condicin fsica.11

La eleccin del criterio antropomtrico de eva-luacin es de importancia en casos individuales yen la evaluacin de grupos o poblaciones. Cadavez resultan ms claras las ventajas de usar estn-dares internacionales sobre los locales, tanto parafines de evaluacin como de comparacin. Comoes de esperarse, debido a las diferencias entre cri-terios, las prevalencias de sobrepeso y obesidadobtenidas a partir de ellos sern diferentes al utili-zar estndares distintos. Por ejemplo, el uso de losnuevos estndares de la OMS resultar en unamayor prevalencia de sobrepeso que el detectadocon las tablas de NCHS/OMS,8,73 que variar deacuerdo con la edad, el sexo y el estado nutriciode la poblacin ndice.2 Por otra parte, al preferirlos criterios de la IOTF y las tablas de crecimien-to de Cole y col.,63 se obtendrn prevalenciasmarcadamente menores de sobrepeso en niosdesde los dos hasta los 17 aos de edad que si seusaran las referencias de CDC-2000.74

Los estndares de referencia de CDC-2000 y deIOTF, son los ms aceptados para uso internacio-nal en la actualidad, y se utilizan en la evaluacinde la obesidad infantil en el mbito clnico y eninvestigacin epidemiolgica (Cuadro 4). Resultaclaro que la tendencia es a elegir un estndar quetenga mayor capacidad para predecir riesgos futu-ros. Janssen y col.75 condujeron un estudio paradeterminar qu puntos de corte de IMC, para cla-sificar el estado de adiposidad en nios, eran msefectivos para predecir riesgos futuros a la salud;los del CDC o los del IOTF. Evaluaron a 1 709nios de 4 a 15 aos de edad del estudio Bogalusacon los criterios del CDC y del IOTF al inicio, ydeterminaron la habilidad del diagnstico de so-brepeso u obesidad basada en ambos criterios parapredecir obesidad y sndrome metablico en la edadadulta, despus de 13 a 24 aos de seguimiento.Encontraron que, independientemente de la clasi-ficacin, los nios con sobrepeso u obesidad en laniez son predictores fuertes de obesidad y de fac-tores de riesgo de enfermedad coronaria en la adul-tez temprana. Las diferencias en la capacidad pre-dictiva de ambos criterios fueron mnimas.



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Al parecer, hay consenso en que los diferentescriterios internacionales actualmente disponiblesson tiles y pueden usarse de manera indistintaen la evaluacin del sobrepeso y la obesidad enla infancia y en la adolescencia, pues arrojan re-sultados similares. Es necesario, sin embargo, in-terpretar los datos con cautela y considerar lasposibles ventajas y limitaciones de cada uno delos criterios, sobre todo al hacer comparacionesde estudios que utilizan criterios diferentes.74 Tales el caso, como por ejemplo, si la estatura estpor debajo o por arriba de dos DE de la pobla-cin de referencia. En este caso, se debera ajus-tar el IMC para la edad en funcin de la estatu-ra? Si bien an no se tiene una sola respuesta, loimportante es que un nio llame la atencin delclnico y que durante su crecimiento, el IMC seauna herramienta ms de prevencin y diagnsti-co de obesidad.

Cuadro 4. Indicadores antropomtricos desobrepeso y obesidad en nios y adoles-centes basados en el IMC segn la edad yel sexo. Estndares propuestos para uso

internacional

Referencia Sobrepeso Obesidad

CDC-2000 En riesgo de Sobrepesosobrepeso (nueva(nueva terminologa: terminologa:sobrepeso) obesidad) percentil 85 percentil 95y < percentil 95

OMS Sobrepeso Obesidad percentil 85 percentil 95y < percentil 95

IOTF Sobrepeso ObesidadValor Valorcorrespondiente a correspondiente 25 en adultos a 30 en adultos

IMC: ndice de masa corporal

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indicadores antropométricos para evaluar sobrepeso y

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