indicaciones icp en tci
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Indicaciones de tratamiento percutáneo del tronco común izquierdo. 2009TRANSCRIPT
REVASCULARIZACIÓN DEL TCI NO PROTEGIDO
¿Han cambiado en algo las indicaciones?
Cardiología. Hospital San Juan de Alicante
Miércoles 7-09-2009
Ramón López Palop
TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD
SIGNIFICATIVA DE TCI
SITUACIÓN ACTUAL
TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD
SIGNIFICATIVA DE TCI
Médico CCVICP
Indicación de revascularización coronaria.Últimas guías.
J Am Coll Cardiol 2009;53:530–53.
J Am Coll Cardiol 2009;53:530–53.
Indicación de revascularización coronaria.Últimas guías.
Indicación de revascularización coronaria.Últimas guías.
J Am Coll Cardiol 2009;53:530–53.
Indicación de revascularización de TCI
J Am Coll Cardiol 2009;53:530–53.
Caracciolo et al. Circulation. 1995;91:2335-2344
13 años CCV6,6 años Tto. médicoMediana supervivencia:
Registro CASS (1974-1979)
Método de revascularización de TCISin circunstancias clínicas concurrentes.
J Am Coll Cardiol 2009;53:530–53.
Estudios ACTP vs CCV:
RITA Lancet 1993;341:573-580.
ERACI JACC 1993;22:1060-1067.GABI N Engl J Med 1994;331:1037-1043.EAST N Engl J Med 1994;331:1044-1050.CABRI Lancet 1995;346:1179-1184.
BARI N Engl J Med. 1996; 335: 217–225
ARTS Circulation 2004;109:1114-1120
MASS-II JACC 2004;43:1743-51
Criterio de exclusión:
Enfermedad de tronco común izquierdo
Causas de NO revascularización percutánea:
Alto riesgo de la intervención.Oclusión transitoria de TCI durante inflados.Posibilidad de oclusión de rama con implante de
stent (CX o DA).Disección-oclusión aguda de TCI.
Riesgo de reestenosis.
Alta tasa de revascularización de vaso tratadoMuerte súbita.Necesidad de controles angiográficos
Malos resultados clínicos a largo plazo
Riesgo de intervención percutáneaMortalidad 30 días y al año (stents recubiertos 2004-2009)Pacientes electivos (excluido IAM y shock)
INTERVENCIÓN PERCUTÁNEA ACTUALMENTE MUY SEGURA
Causas de NO revascularización percutánea:
Alto riesgo de la intervención.Oclusión transitoria de TCI durante inflados.Posibilidad de oclusión de rama con implante de
stent (CX o DA).Disección-oclusión aguda de TCI.
Riesgo de reestenosis.
Alta tasa de revascularización de vaso tratadoMuerte súbita.Necesidad de controles angiográficos
Malos resultados clínicos a largo plazo
Mortalidad a largo plazo(Registros actuales publicados)
TCT 2009
Metaanalisis 16 estudios1728 pacientes con ICP en TCI
Am Heart J 2008;155:274-83.
Mediana de seguimiento 10 meses (rango 6-19)
TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD SIGNIFICATIVA DE TCI
ESTUDIOS ALEATORIZADOS
ACTUALES (DES)
COMPARANDO CCV E ICP
Ensayo clínico Le MansInclusión: Estenosis TCI> 50 e isquemia documentada. Igual revascularización CCV e ICP
Exclusión: •IAM•Oclusión TCI•Euroscore>8•ACV 3 meses previos•Insuficiencia renal•Contraindicacion antiagregación
J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45Objetivo primario FEVI a 12 meses
Ensayo clínico Le Mans
J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45
Características basales
Ensayo clínico Le Mans
J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45
Resultados
Ensayo clínico Le Mans
J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45
Objetivo principal
Ensayo clínico Le Mans
Objetivos secundarios
J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45
Ensayo clínico Le MansObjetivos secundarios
J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45
Ensayo clínico Le Mans
J Am Coll Cardiol 2008;51:538–45
Conclusiones:El ICP es superior a
la CCV en el tratamiento del TCI.
Hacen falta estudios más amplios.
Total incluidos(N=3,075)
Enfermedad de novo de 3VD y/o TCI (N=4,337)
Criterio médico (9.4%) Médico referente o paciente rechaza
consentimiento informado (7.0%) Criterios exclusión (4.7%) Retirada antes consentimiento (4.3%) Otros (1.8%) Tratamiento médico (1.2%)
23 US centros62 EU centros +
Diseño SYNTAX
TAXUSn=903
PCIn=198
CABGn=1077
CABGn=897
no f/un=428
5yr f/un=649
PCIall captured w/
follow up
CABG2500
750 w/ f/uvsvs
Total enrollment N=3075
Stratification: LM and Diabetes
Two Registry ArmsRandomized Armsn=1800
RegistroN=1275
Ensayo clínicoN=1800
Equipo cardiológico (Cirujano e intervencionista)
ICPN=198
CABGN=1077
Aceptable sólo para un tipo de tratamiento
TAXUS*
N=903 CABGN=897
vsvs
Aceptable para los 2 tipos de tratamiento
Estratificación: TCI y Diabetes
TCI33.7%
3Vasos66.3%
TCI34.6%
3Vasos65.4%
No DM71.8%
DM28.2%
DM 28.5%
No DM71.5% N Engl J Med 2009;360:961-72
Acuerdo entre intervencionista y cirujano en cuanto al riesgo del paciente:
• Riesgo quirúrgico (EuroSCORE y Parsonnet)
• Complejidad anatómica (SYNTAX score).
Objetivo: establecer SYNTAX score como referencia para guiar la esterategia de revascularización en pacientes con lesiones de alto riesgo.
Sianos et al, EuroIntervention 2005;1:219-227Valgimigli et al, Am J Cardiol 2007;99:1072-1081
Serruys et al, EuroIntervention 2007;3:450-459
DominanciaDominancia
N Engl J Med 2009;360:961-72
End-point primario: MACCE:
–Muerte de cualquier causa– Accidente cerebrovascular.– IAM documentado– Nueva revascularización coronaria.
ARC MACCE definition Circulation 2007; 115:2344-2351
Características basales (cohorte aleatorizada) CABG
N=897TAXUSN=903 P
Edad, media ± SD (años) 65.0 ± 9.8 65.2 ± 9.7 0.55Hombres, % 78.9 76.4 0.20IMC, media ± SD 27.9 ± 4.5 28.1 ± 4.8 0.37Diabetes, % 28.5 28.2 0.89Hipertensión, % 77.0 74.0 0.14Hiperlipidemia, % 77.2 78.7 0.44Tabaquismo, % 22.0 18.5 0.06IAM previo, % 33.8 31.9 0.39Angina inestable, % 28.0 28.9 0.67EuroSCORE, media ± SD 3.8 ± 2.7 3.8 ± 2.6 0.78Parsonnet score, media. ± SD 8.4 ± 6.8 8.5 ± 7.0 0.76
N Engl J Med 2009;360:961-72
Procedimiento en varias sesiones, % 14.1Lesiones tratadas/paciente, media ± SD 3.6 ± 1.6Nº. stents implantados, media ± SD 4.6 2.3Longitud total stent implantados, mm ± SD
86.1 47.9
Rango, mm 8 – 324Más de 100 mm de stent, % 33.2
TAXUSN=903Datos por paciente
Características procedimientos percutáneos (cohorte aleatorizada)
N Engl J Med 2009;360:961-72
CABGN=897
Cirugía sin extracorporea, % 15.0Injertos empleados, % Al menos una arteria 97.3 Arteria a DA 95.6 Mamaria izda+safena 78.1 Mamaria izda+derecha 27.6 Revascularización arterial completa 18.9 Injerto radial 14.1 Sólo injertos venosos 2.6Injertos por paciente, media ± SD 2.8 0.7Anastomosis/paciente, media ± SD 3.2 0.9
N Engl J Med 2009;360:961-72
Características procedimientos quirúrgicos (cohorte aleatorizada)
Frecuencia evento± 1.5 EE. * Test exacto de Fisher’s
Resultados. Objetivos principales
P=0.37*
4.3%
3.5%
0 6 12
10
20
0
Meses desde el procedimientoMor
talid
ad a
cum
ulad
a (%
)
TAXUS (N=903)CABG (N=897)
N Engl J Med 2009;360:961-72
0.6%2.2%
0 6 12
10
20
0Meses desde el procedimiento
Even
to a
cum
ulad
o(%
)
P=0.003*
Muerte de cualquier causa ACV no fatal
5.9%
13.7%
0 6 12
10
20
0
Meses desde el procedimiento
Even
to a
cum
ulad
o (%
)
P<0.0001*
Nueva revascularizaciónNuev
a revas
c.
Grupo
CABG
Grupo ICP
ICP 4.7% 11.4%
CABG
1.3% 2.8%
End-point primario
N Engl J Med 2009;360:961-72
MACE sin revascularización
SYNTAXScores
≥33
SYNTAXScores23-32
SYNTAXScores
0-22
Aparición de eventos según complejidad angiográfica
Resultados DISTINTOS según
ANATOMÍA CORONARIA
ESC 2008
ESC 2008
ESC 2008
TCT 2009
Subgrupo de pacientes con TCI (705)
TCT 2009
Subgrupo de pacientes con TCI (705)
TCT 2009
Subgrupo de pacientes con TCI (705)
Estudios DES vs CCV en TCI
TCT 2009
Ostium
Cuerpo
Bifurcación
¿Toda el ICP del TCI es igual?
TCT 2009
Resultados a 10 meses (MACE) según localización de la lesión
TCT 2009
Resultados (TVR) según localización de la lesión
Técnicas simples.
Nuevas técnicas
Importancia del operador.
Necesidad de stents
bifurcados recubiertos.
Conclusión. ¿Modificación de las guías?
Conclusión. ¿Modificación de las guías?
Mi tronco…
Mi tronco…
Mi tronco…