Endometriosi – Patologia, clinica ed impatto sociale

Indagini Radiologiche

Paolo BRAMBILLA, Alessandra CASIRAGHI,

Giovanna PERUGINI, Bruno LANDO

USC Radiologia, AO Papa Giovanni XXIII – Bergamo

Società Italiana di Chirurgia Ginecologica

Bergamo, 7-8 marzo 2014

Ruolo dell'imaging

Diagnosi: contributo alla diagnosi

Stadiazione: contributo alla stadiazione

Endometriosi: overview

L'endometriosi è una malattia ginecologica comune, multifocale, che

si manifesta durante l'età riproduttiva, spesso causando dolore

pelvico cronico e infertilità

È caratterizzata da crescita di tessuto endometriale (ghiandole e

stroma) al di fuori della cavità uterina, soprattutto in forma di

impianti sul peritoneo pelvico e sulle ovaie

Può evolvere come noduli peritoneali fibrotici invasivi e aderenze

o come cisti ovariche a contenuto emorragico

Kinkel et al. Eur Radiol (2006) 16: 285-298

Endometriosi: diagnosi

Clinica

Ecografia

– (TA, TV, TR, Endosc)

RM

Chirurgia – istologia

Bazot et al. Radiology (2004) 232:379–389

diagnosi definitiva mediante riscontro

di gh. endometriali e stroma, con quota

variabile di infiammazione e fibrosi

diagnosi presuntiva

Metodiche di Imaging: ecografia

L'ecoTV rappresenta l'esame di primo livello.

La metodica, in mani esperte, è accurata nella valutazione

di endometriosi pelvica profonda

In mani esperte è molto accurata

Vantaggio: ripetibilità

Limite: campo di vista

Pardini Chamié et al. Radiographics (2011) 31, E77-E100

Metodiche di Imaging: RM

Multiplanarietà e risoluzione di contrasto superiore

Assenza di radiazioni ionizzanti

Sequenze T2 pesate

– Ottima anatomia normale uterina e dei tessuti circostanti

– Valutazione topografica ad alta risoluzione della piccola pelvi

– Possibilità di caratterizzate lesioni emorragiche con differenti stadi di

degradazione dell'Hb

– Fibrosi

– Sequenze pielografiche

Sequenze T1 pesate con soppressione del grasso

– Possibilità di individuare focolai di sanguinamento subacuto

(iperintensità spontanea del sangue dopo 8 gg dal sanguinamento)

RM: anatomia normale

Endometriosi: diagnosi RM

Fibrosi: tessuto pseudo nodulare a volte confluente a

formare masse a margini stellati,

→ con segnale molto basso in T2

Minute areole cistiche intranodulari (ghiand. endometriali)

Focolai di microemorragia

→ iperintesità in T1

Ovarica: presenza di sangue in vari stadi di degradazione

→ shading sign

Endometriosi: stadiazione

Endometriosi superficiale

– Impianti peritoneali superficiali non infiltranti, visibili alla

LPS (neri, bianchi o rossi)

Endometriosi ovarica (endometrioma)

Endometriosi profonda o solida infiltrante

– invasione del peritoneo di almeno 5 mm da parte di stroma

e ghiandole

Endometriosi: stadiazione chirurgica

Score per stadiare l'estensione

Il più comune è il sistema di classificazione rivisto della

American Society of Reproductive Medicine (rASRM), che

segue lo score della American Fertility Society (AFS).

Nel 2005 è stata sviluppata la classificazione di Enzian

come supplemento di rASRM score, proprio per fornire una

classificazione descrittiva della ENDOMETRIOSI

PROFONDA INFILTRANTE

Bianek-Bodzak et al. Biomed Res Int. (on line 2013) doi: 10.1155/2013/436589

Endometriosi: stadiazione radiologica

Alla laparoscopia la parte visibile di

una lesione endometriosica è come

la punta di un iceberg

Marcal et al. Abdom Imaging (2010) 35:708–715

RM: topografia delle localizzazioni

1. Endometriosi ovarica.

2. Endometriosi sottoperitoneale anteriore

- vescica e spazio vescico-uterino

- legamenti rotondi e canale di Nuck

3. Endometriosi sottoperitoneale posteriore (retrocervicale)

- legamenti uterosacrali (USL) e torus uterinus

- fornice vaginale posteriore e parete posteriore della vagina

- setto retto vaginale

- riflessione peritoneale posteriore (tasca di Douglas)

- retto – sigma

- ureteri

4. Endometriosi della parete addominale

RM: endometriosi ovarica

Diagnosi differenziale RM massa ovarica complessa

Può manifestarsi come impianti superficiali fibrotici retraenti

oppure con cisti da ritenzione di sanguinamenti cronici

ripetuti (endometrioma)

RM: endometriosi tubo – ovarica

RM: endometriosi compartimento anteriore

Pardini Chamié et al. Radiographics (2011) 31, E77-E100

RM: endometriosi vescicale

Noduli infiltranti il detrusore a tutto spessore; mucosa intatta

6-20%

RM: endometriosi compartimento posteriore

Pardini Chamié et al. Radiographics (2011) 31, E77-E100

RM: endometriosi retro cervicale

USL e torus uterino (fino a 70%).

In genere importante clinicamente: sintomi, coinvolgimento

organi vicini

Noduli sulla superficie sierosa posteriore uterina

Noduli nella riflessione peritoneale posteriore (posterior cul-

de-sac)

Localizzazioni macroscopiche paracervicali possono

inglobare gli ureteri (utile Uro – RM)

RM: endometriosi retrocervicale: USL

RM: endometriosi retrocervicale: ureteri

RM: endometriosi retrocervicale: uro RM

RM: endometriosi del colon sigma retto

In genere estensione di localizzazioni retro cervicali

L'endometriosi intestinale si verifica in 10% (5–27%).

Il retto e la giunzione retto – sigma coinvolti nel 70 – 85%

dei casi di endometriosi intestinale.

Difficile diagnostica negli altri segmenti colici.

Attenzione: nel 55% dei casi con interessamento rettale,

c'è almeno un'altra localizzazione intestinale.

Faccioli et al. Abdom Imaging (2010) 35, 414-421

RM: endometriosi del colon sigma retto

RM: endometriosi su cicatrice

Localizzazioni su cicatrice isterotomica

Siegelman et Oliver. Radiographics (2012) 32, 1675-1691

RM: endometriosi parete addominale

Nei muscoli retti addominali

Localizzazioni su incisione LPT o su accessi LPS

– Diagnosi differenziale: Desmoide

Siegelman et Oliver. Radiographics (2012) 32, 1675-1691

RM nell'endometriosi: accuratezza

Performance globale della RM

Accuratezza attorno a 90%

AUC nell'analisi ROC *

– AUC 0.83 – 0.94 a seconda delle varie sedi (performance

buona - eccellente)

Eccezione fornici vaginali, operatori non esperti (0.69 - 0.73)

* Saba, et al. Eur Radiol (2014)

RM nell'endometriosi: limiti

La RM in generale è molto accurata

LIMITI SONO RAPPRESENTATI

– dall'esperienza degli operatori

– Impianti peritoneali superficiali (invisibili)

– Aderenze (utero retroverso; voluminosi endometriomi)

– Sedi peculiari sono più problematiche (es. fornice vaginale

posteriore; es. USL)

– Artefatti (es. peristalsi)

Zanardi et al. Abdominal Imaging (2003) 28 (5): 733-742

Bazot et al. Radiology (2004) 232: 379–389

Hottat, et al. Radiology (2009) 253: 126-134

Endometriosi: altre metodiche di imaging

Radiologia convenzionale

TC

Endometriosi: Clisma opaco

Clisma opaco a doppio contrasto

– diagnosi (?)

– Stadiazione

– Valutazione topografica pre chirurgica

Endometriosi: Urografia

Urografia: SUPERATA!

Metodiche di Imaging: TC

Valutazione globale addominale:

– URO-TC

Valutazione extraddominale

– Localizzazioni polmonari

– Localizzazioni cerebrali

– etc

Metodiche di Imaging: URO – TC

Imaging nell'endometriosi: take home points

RM: Integrazione diagnosi

RM: diagnosi differenziale

→ masse ovariche

→ masse pelviche cervicali

→ stenosi ureterali / rettali

RM: estensione di endometriosi pelvica profonda

Kinkel et al. Eur Radiol (2006) 16: 285-298

Bazot et al. Radiology (2004) 232: 379–389