incrustatii colate

Restaurations postrieures par incrustationmtallique coule

Posterior restoration using metal inlays and onlaysG. Mouren (Ex-assistant) *, C. Roux (Ex-assistant),C. Pignoly (Matre de confrences), J.-L. Brouillet (Professeur)Facult dodontologie, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille, France

MOTS CLSIncrustation mtalliquecoule intracoronaire(inlay) ;Incrustation mtalliquecoule extracoronaire(onlay) ;Alliage prcieux ;Brunissage ;Scellement

KEYWORDSMetallic intra-coronaryinlay;Metallicextra-coronary onlay;Precious alloy;Burnishing;Fixing

Rsum Lamlioration des matriaux et matriels permet aujourdhui de concevoir descavits pour incrustations mtalliques coules (IMC) moins mutilantes et plus esthtiquestout en conservant une excellente tenue la restauration. Les diffrentes tapesopratoires amenant aux prparations des cavits types dIMC intracoronaire, extracoro-naire et de variantes originales sont dcrites ainsi que le matriel utilis. La conceptionprothtique de telles restaurations ncessite certaines prcautions qui sont dveloppesafin doptimiser un scellement dont la spcificit est galement dtaille dans la dernirepartie. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Abstract Improved materials and equipments allow today creating cavities for theimplementation of metallic inlays and onlays, less mutilating, more aesthetic, andlong-lasting in a restoration context. The different operating stages and the specificequipment for the preparation of the cavities for intra-coronary inlay and extra-coronaryonlay, together with original variants, are described. In such restorations, prostheticcreation necessitates some caution in fixing optimization; the specificity of the fixingprocedure is detailed in the final part. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction

Comme toutes les restaurations unitaires, les in-crustations mtalliques coules (IMC) rpondent des impratifs dordre thrapeutique, fonctionnelet esthtique. Les cavits conues pour ce typedobturation sont construites en fonction de cesprincipes tout en sefforant dtre rigoureuse-ment conomes en tissu dentaire.Compte tenu de lamlioration des matriaux :

produits empreintes, alliages modernes, des ma-

triels, grande vitesse, fraises diamantes et destechniques de laboratoire, la conception des cavi-ts pour IMC a sensiblement volu aboutissant des prparations plus rduites tout en conservant lincrustation une rsistance et une rigidit suffi-santes.

Dfinition

Ces restaurations sont dfinies par Brunel et Laker-mance1,2 comme tant la ralisation de pices m-talliques coules en mtal prcieux, comblant uneperte de substance dentaire.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (G. Mouren).

EMC-Ondontologie 1 (2005) 7797

http://france.elsevier.com/direct/EMCODO/

1769-6836/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.doi: 10.1016/j.emcodo.2005.04.002

Les inlays ou IMC intracoronaires sont de simplesincrustations dans des cavits de dimension peuimportante, cest--dire prpares dans des dentsvitales dont les parois sont rsistantes et ne nces-sitent pas de protection par recouvrement (paropposition aux onlays : IMC extracoronaires).

Historique

En ce qui concerne les IMC intracoronaires, de nom-breuses prparations ont t dcrites dans le pass,les Figures 1 et 2 en schmatisent quelques-unes.3-5

Celles-ci, directement issues des cavits pour amal-game et influences dans leur forme par les nces-sits de lempreinte directe, montrent de vastesextensions (larges isthme et queue daronde, bi-seaux occlusaux, fortement inclins) tandis queplus tard la slice-cut, bien que fragile et mutilante,tente de rsoudre le problme de lextension pro-phylactique proximale (Fig. 3).6,7 Ingraham, enfin,fait figure de prcurseur en proposant des cavitsmoins agressives grce une instrumentation sp-cifique (disques et ciseaux mail) qui apparatcomplexe et peu pratique aujourdhui (Fig. 4).8

Pour une cavit principale identique, les cavitsmodernes sont beaucoup plus rduites en volume etmoins tendues en surface (Fig. 5) :9,10

listhme est troit et profond ; les biseaux occlusaux sont faiblement inclins ;

les biseaux proximaux sont concaves, la limitede la zone dextension prophylactique minimum(ZEPM).

Figure 1 Cavit de Black. Box-Form daprs H. Chambaz.

Figure 2 Cavit de Ward.Identique dans sa conception celle dcrite par Black, seulelorientation des parois vestibulaire et linguale diffre. En effet,ces deux parois de la cavit principale convergent vers le centrede la dent sopposant ainsi la Box-Form de la cavit de Black.

Figure 3 Exemple de slice-cut associe une cavit de classe IIpour inlay (type Box-Form prconise par Le Huche).La slice-cut a t dcrite par Rhein en 1907. II sagit de suppri-mer, laide dun disque abrasif, une tranche proximale dela dent jusqu ce que les bords ainsi obtenus englobent la zonedextension prophylactique minimum (ZEPM).

Figure 4 A. Prparation des biseaux proximaux palatin et vesti-bulaire avec les disques dIngraham et Tanner daprs Ingrahamet al. Les biseaux sont planes et forment un angle aigu net avecla surface externe de la dent. Les biseaux proximaux et le biseaucervical sont relis avec une courbe harmonieuse sans rtention.B. Biseautage cervical au ciseau margin treamer.

Figure 5 A. Cavit de conception actuelle (vue occlusale).B. Cavit de conception actuelle pour incrustation mtalliquecoule (IMC) intracoronaire insertion axiale (vue proximale).

78 G. Mouren et al.

Conceptions actuelles

Indications

Ces restaurations de qualit sont proposes aprsun examen approfondi des organes dentaires int-resss, mais aussi de lensemble de la cavitbuccale.11-13

La perte de substance doit tre de faible volumeet la pulpe ne doit tre atteinte daucune lsionirrversible.Une tendance marque aux polycaries et une

hygine dfectueuse sont des contre-indicationsvidentes.En ce qui concerne ltude occlusale, lanalyse

occlusale est une tape propratoire imprative.Elle doit tre labore dun point de vue statique,lors de la dtermination de la forme de contour dela prparation, mais galement dun point de vuedynamique.14

Un examen de dpistage doit, avant tout, dter-miner labsence de dysfonctions du systme stoma-tognathique. Toute anomalie occlusale (malocclu-sion, dviation du point mdian accompagn ou nonde SADAM, bruxisme, etc.) doit tre traite imp-rativement avant dentreprendre des travaux derestauration.Ltude de locclusion statique consiste visua-

liser les rapports dentodentaires existants lors delintercuspidation maximale. Les contours de laprparation ne doivent, en aucun cas, se trouver auniveau dun point dimpact occlusal. En denturenaturelle, locclusion aboutit souvent descontacts contre-indiquant la ralisation dinlay. Eneffet, lenglobage des indentations (souvent deve-nues facettes dusures), dans la masse de la restau-ration, amoindrirait exagrment les parois dentai-res rsiduelles. Une reconstitution de type onlayest alors indique.14,15

Lexamen de locclusion dynamique, souvent d-laiss, est toutefois trs important. En effet, cer-tains types de disclusion au niveau des secteurslatraux et postrieurs peuvent nuire la prennitdun inlay et indiquer une IMC extracoronaire.La contre-indication esthtique parat vidente

dans le cas de cavits trs apparentes, elle doittoutefois tre laisse lapprciation de chacun.Il est donc ncessaire de poser, partir dun

examen clinique et radiographique, un diagnosticsrieux de ltat de la dentition et de lorganepulpodentinaire considr, avant de poser lindica-tion dune IMC.16

Prparations des cavits

Loprateur doit suivre une mthodologie stricte etbien codifie, reposant sur des gestes prcis et surune instrumentation spcifique.

La rigidit de la pice coule, qui doit sencas-trer avec prcision,17 impose une prparation dedpouille pour que son insertion soit possible selonun axe prdtermin. Loprateur doit donc ainsichoisir avec soin ses positions opratoires.Il doit pouvoir conserver toujours prsente

lesprit la direction de laxe dinsertion de lIMC.Cet axe virtuel est apprci et estim par rapportau plan de la face occlusale de la dent, ce quiimplique en permanence une vision surplom-bante de celle-ci. Cest ainsi quau maxillaire, laprparation ne peut se concevoir quen vision indi-recte, la vision directe tant indique pour la man-dibule. La main de loprateur devient ainsi unvritable parallliseur de bouche, les fraises tantdplaces paralllement laxe dfini plus haut, lapente de leur conicit inscrivant automatiquementla dpouille des parois.

Mthodologie

Cavit type pour incrustation mtallique couleintracoronaireNous avons choisi, comme modle de description,la prparation dune incrustation mtallique couleintracoronaire sur une prmolaire suprieure gau-che. Il sagit dune cavit type dincrustationaxiale, correspondant une petite atteinte ca-rieuse proximale (Fig. 6).

bauche de la cavitLbauche de la cavit est ralise par une fraisediamante cylindroconique bout arrondi (Komet856, de diamtre ISO 016). Cette fraise est montesur une turbine munie dun spray abondant(Fig. 7).18

bauche de la cavit proximale. Lattaque de lmail se fait dans la fossette marginale, duct de la carie (Fig. 8).Le premier geste est une pntration axiale de

lmail en direction cervicale. La fraise va ainsiatteindre le foyer carieux, puis son plancher denti-

Figure 6 Vue de la cavit termine prte recevoir une incrus-tation mtallique coule intracoronaire dinsertion axiale.

Figure 7 Fraise Komet 856, de diamtre ISO 016.

79Restaurations postrieures par incrustation mtallique coule

naire, jusqu ce que son extrmit soit au-dessousdu point de contact.Ce puits est alors largi en direction vestibulaire

et palatine.La paroi dmail proximale rsiduelle peut tre

conserve, dans un premier temps, afin de prjugerde la profondeur dfinitive de la bote proximale.bauche de la cavit secondaire. Lbauche de

la cavit secondaire est ralise avec la mmefraise, dun mme geste continu. La tranche oc-clusale est tablie en suivant les sillons principauxet aboutit la fossette o elle prforme la queuedaronde (Fig. 9).

Passage du point de contact ce stade, la turbine est abandonne au profit dumicrotour, beaucoup plus prcis.Le passage du point de contact est ralis avec

une fraise diamante conique trs fine (Komet 858,de diamtre ISO 014) (Fig. 10) dite fraise spa-rer .La fraise commence par la face vestibulaire et se

dirige en direction palatine. Elle doit rester paral-

lle laxe de la prparation. Loprateur doitveiller avec une grande attention ne pas toucherla dent adjacente.

Prparation du biseau proximalLe biseau proximal est ralis avec une fraise dia-mante ogibotronconique (Komet 862 S, de diam-tre ISO 014) (Fig. 11).16,19

Il sagit de prparer un biseau amellodentinaire,ayant une forme de cuvette, dont langulation ins-crite par lextrmit de la fraise est de 60 parrapport au plancher cervical.Afin que toutes les zones de ce biseau soient des

dpouilles, il est important de dplacer rigoureuse-ment la fraise paralllement laxe dinsertion delIMC (Fig. 12, 13).La prparation doit amener des limites, vestibu-

laire et palatine, lgrement au-del de la zonedextension prophylactique minimum.

Figure 8 Le premier geste est une pntration axiale de lmailen direction cervicale.La fraise va ainsi atteindre le foyer carieux, puis son plancherdentinaire, jusqu ce que son extrmit soit au-dessous dupoint de contact.

Figure 9 Rsultat de lbauche cavitaire.


Figure 11 Fraise Komet 862 S, de diamtre ISO 014.

Figure 12 Instrumentation pour la taille du biseau proximalconcave.

Figure 13 Mouvement de la fraise en vue occlusale.Les limites, vestibulaire et palatine, sont au-del ou, au mieux,confondues avec la zone dextension prophylactique minimum(ZEPM).

80 G. Mouren et al.

Prcision de la cavit et de la forme de contourIl sagit de donner aux cavits principales et secon-daires leur forme et dimensions dfinitives.On utilise une fraise diamante cylindrotronco-

nique bout plat (Komet 847, de diamtre ISO 016).Cette fraise est monte sur un contre-angle deprcision grande vitesse.Cet instrument doit aussi, constamment, tra-

vailler paralllement laxe dinsertion choisi. Ladpouille est donne par la conicit de la fraise,fixe approximativement 6 (Fig. 14, 15).Les formes et les dimensions de la bote proxi-

male de listhme et de la queue daronde sont, cestade, dfinitives (Fig. 16).Dans le cas retenu de la cavit type o la carie

est de petit volume, la prparation de la cavit idale suffit liminer tout le tissu cari : onfait concider les limites de la bote proximale aveccelles de la carie.Dans le cas de caries de dimensions moyennes,

lexrse du tissu pathologique amne trs souventle contour de la cavit au-del des limites idales ;llimination de la dentine carie est alors suivie dela mise en place dune reconstitution de base danslaquelle la cavit principale est reconstruite.

Nanmoins, dans tous les cas de figure, le plan-cher cervical, les parois, vestibulaire et palatine,doivent se trouver en tissu sain. Lorsque le plancherse trouve en dessous de la papille marginale, uneviction gingivale, par lectrochirurgie, peut treenvisage avant de commencer la prparation cavi-taire.

Polissage du tissu proximalCette finition est ralise par la mme fraise dia-mante que pour la taille de ce biseau, mais degrain plus fin (Komet 8862 S [bague rouge]). Elle estmonte sur un microtour sans spray, anim dunevitesse modre, sans pression, de manire biensentir les rugosits de surface et leur liminationprogressive.Le geste opratoire est, en tous points, identique

celui dcrit pour la taille du biseau.

Prparation du biseau occlusalIl sagit dun biseau adamantin total, continu etrgulier, dont langulation avec laxe dinsertionest denviron 15 (Fig. 17).Traditionnellement, il tait prconis un biseau

partiellement amellaire, inclin 45, ce qui estune solution mutilante et inesthtique par ltale-ment de mtal quelle entrane en surface. Enoutre, prtendre ainsi protger par recouvrementles prismes dmail marginaux est un argumentinjustifi. On sait, en effet, aujourdhui, que cesprismes ne sont pas disposs suivant une orienta-tion radiale partir des cornes pulpaires mais quilssont rpartis de faon totalement anarchique etimprvisible.20

Ce biseau est taill avec une fraise diamanteflamme courte et grain fin (Komet 8860 ou 8862 S,de diamtre ISO 014 [bague rouge]) (Fig. 18), mon-te sur un contre-angle rouge, vitesse moyenne etsans spray de faon parfaitement visualiser sontrac (Fig. 19).Il est important de noter le soin tout particulier

que nous portons au raccordement des biseauxocclusal et proximal, de faon ne raliser quunseul et mme biseau priphrique la prparation.


Figure 15 Instrumentation pour la prcision de la cavit et deses formes de contour.

Figure 16 Vue de la cavit aprs prcision de sa forme et de soncontour.

Figure 17 Biseau adamantin total inclin 15.

Figure 18 Fraise Komet 8860.


Au niveau de ce raccordement, qui surplombe lacavit principale, le biseau occlusal svase, accen-tue son inclinaison de faon venir protger lesangles occlusaux, vestibulaires et linguaux, de lacavit principale.

Discussion

ce stade, nous pouvons considrer la prparationcomme termine. Elle prsente les caractristiquessuivantes.Cavit principale (Fig. 20). Les particularits

sont les suivantes : plancher ou paroi cervicale plats ; mur axipulpaire toujours dentinaire, se situant 1,5 mm au minimum de la jonction amelloden-tinaire ;

parois vestibulaire et linguale lgrement diver-gentes (6 8) vers la face occlusale de faon assurer la dpouille ;

angles vifs et nets pour permettre la rtentionet la stabilisation de la pice coule.

Comme il a t rappel plus haut, la forme debote, toujours mutilante, nest pas recherchersystmatiquement.Cavits secondaires. Les particularits sont les

suivantes : isthme et queue daronde sont rduits au mini-mum des rgles imposes par les lois de lexten-sion prophylactique et ne dpassent pas 1,5 mmde largeur au niveau de listhme. En revanche,la profondeur, qui augmente grandement la r-sistance de la pice (rgle de la rsistance despoutres), est trs accentue par rapport auxcavits traditionnelles ;

les parois de cette cavit respectant la d-pouille sont divergentes suivant un angle idalde 6 8 par rapport laxe dinsertion ;

les fonds sont plats et les angles vifs.Biseaux. Les caractristiques sont les suivan-tes :

le biseau occlusal est long, amellaire, parfoisamellodentinaire et faiblement inclin (15) parrapport laxe dinsertion ;

le biseau proximal, concave dans tous les sens,sarrte idalement aux limites de la ZEPM ;

les exigences de ladaptation des pices coulesscelles (paisseur des joints) fixent linclinai-son 60 de ce biseau au niveau cervical ;

les biseaux occlusaux et proximaux ne forment,en fait, quun seul et mme biseau dont lajonction proximo-occlusale est assure par unvasement protecteur de la prparation.

Cavit type pour incrustation mtallique couleextracoronaireLes onlays sont indiqus lorsquune ou plusieurscuspides sont altres ou lorsque les parois cavitai-res ne sont plus suffisamment rsistantes pour assu-rer sans risque la contention dun inlay simple.Certains onlays sont galement prpars des

fins prothtiques sur dents saines comme dispositifdancrage de pilier de bridge.

Figure 19 Instrumentation pour la taille du biseau occlusal.

Figure 20 Cavit de conception actuelle.A. Vue occlusale.B et C. Vues vestibulo-proximo-occlusales.

82 G. Mouren et al.

Les cavits pour onlay supposent donc des zonesde rduction occlusale entranant des recouvre-ments de surface.Les rductions occlusales qui caractrisent les

prparations pour onlay sont prpares selon lesprincipes suivants :17,21

le recouvrement cuspidien homothtique pr-sente de meilleures qualits de rtention et destabilisation que le recouvrement plan. Parailleurs, son relief lui confre une grande rigi-dit qui autorise une moindre paisseur de m-tal et donc une rduction de surface minimale ;

facettes de rduction concaves : la taille descuspides, en forme de cupules, permet deconserver une hauteur maximale des murs etaugmente donc la surface dappui. Les rduc-tions concaves, ainsi ralises vers laxe de ladent, rpartissent les forces en les divisant etralisent un blocage de lIMC dans toutes lesdirections (Fig. 21).22

La mthodologie stricte dcrite pour les inlaysreste en grande partie applicable aux onlays. Seulsles actes de rduction occlusale, de prparationdes chanfreins et des contre-biseaux, ncessitentdes axes de travail diffrents de laxe dinsertionde lIMC.

Cavit typeIl sagit dun exemple de description : prmolairesuprieure suppose atteinte de lsions carieusesbiproximales (Fig. 22).

Passage du point de contact (Fig. 23, 24)Lors dune variante de la squence de prparationprcdemment dcrite pour IMC intracoronaire, lepremier geste opratoire consiste en la sparationdes points de contact mtal et distal. Il semble quecette technique permette un meilleur accs auxcavits proximales. Ce passage est ralis avec unefraise diamante conique dite sparer (Komet858, diamtre ISO 016) monte sur microtour.Cette fraise, maintenue paralllement laxe din-sertion choisi, dbute son action par la face vesti-bulaire et se dirige en direction palatine.

bauche de la cavit (Fig. 25)Lbauche est ralise avec une fraise diamanteconique bout arrondi (Komet 856, diamtre ISO

016), la turbine sous spray abondant. Sont ainsirapidement tracs les cavits principales, listhmemais galement le mur de recouvrement palatin etles facettes de rduction occlusales.Cavits proximales et isthme (Fig. 26). Le pre-

mier geste est une pntration axiale de lmail en

Figure 21 Les surfaces concaves, orientes vers laxe de ladent, ralisent un blocage de lincrustation mtallique couledans toutes les directions par division des forces de pression(daprs R.-L. Kahn).

Figure 22 A. Prmolaire suprieure droite prsentant une cariedentinaire biproximale.B. Cavit type : but attendu.

Figure 23 Fraise Komet 858 de diamtre ISO 014.

Figure 24 Vue occlusale de la prmolaire aprs sparation.


Figure 26 Rsultat.


direction cervicale dans une des fossettes margina-les (ici distales) jusqu ce que lextrmit de lafraise soit au-dessous du point de contact. Toutcomme les inlays, le puits ainsi ralis est largi endirection vestibulaire et palatine. La cavit secon-daire (isthme) et lautre box sont tracs avec lamme fraise dun geste continu.Mur de recouvrement. laide de la mme

instrumentation, dont laxe de travail est toujoursparallle laxe dinsertion de lIMC, le mur derecouvrement palatin est trac dun geste prcis etcontinu.Facette de rduction occlusale (Fig. 27, 28). Ce

dernier temps aboutit une rduction amellairegrossire mais rapide des facettes occlusales grce lutilisation de la turbine et de la mme fraiseconique bout arrondi prsente paralllementaux surfaces cuspidiennes.

Prcision de la cavit et de la forme de contourIl sagit de donner la topographie cavitaire saforme dfinitive. On utilise une fraise diamantetronconique bout plat (Komet 847, de diamtreISO 016) (Fig. 29). Cette fraise est monte sur uncontre-angle de prcision.Prcision des botes proximales et de listhme.

Elle est ralise dun geste continu et prcis, paral-llement laxe dinsertion choisi, la dpouille

tant automatiquement donne par la conicit dela fraise, approximativement de 6.Prcision du mur de recouvrement (Fig. 30). De

la mme manire, le mur de recouvrement palatin,dans le cas illustr, est revu jusqu ce que lessurfaces soient bien lisses et les angles bien nets.

Prcision des facettes de rductions concavesCe temps opratoire conduit la forme dfinitivedes facettes de rduction, homothtiques et conca-ves. On utilise une fraise diamante biconcave (Ko-met 368 de diamtre ISO 023) (Fig. 31) monte surcontre-angle.

Prparation des biseaux, chanfreinset contre-biseauxUne mme fraise diamante ogivotronconique (Ko-met 862 S de diamtre ISO 014) (Fig. 32) monte surcontre-angle de prcision permet de raliser len-semble de ces biseaux. Il sagit dobtenir : des biseaux concaves msial et distal en touspoints semblables ceux dcrits pour les inlays ;

un biseautage de lpaulement de la base dumur de recouvrement ;

un biseau ralis aux dpens de langle formpar le sommet du mur de recouvrement et lesfacettes de rduction de la cuspide palatine.Linclinaison de linstrument permet dobtenirun chanfrein que langulation inscrit dans le profil homothtique ;

un contre-biseau vestibulaire du bord libre de lacuspide vestibulaire va finir la limite de la pr-paration en reliant les deux biseaux proximaux.

Il sagit, en fait, dtablir un biseautage priphri-que continu dont la qualit de prparation doit tre

Figure 27 Ralisation de lbauche du mur de recouvrement.

Figure 28 bauche des facettes de rduction de la cuspidevestibulaire.


Figure 30 Rsultat : la cavit est prcise.


Figure 32 Fraise Komet 862 S de diamtre ISO 014.

84 G. Mouren et al.

parfaite. Les limites sont encore prcises avec unefraise identique mais de granulomtrie fine (Komet8862 S de diamtre ISO 014).Biseaux proximaux concaves. Afin que toutes

les zones de ce biseau soient des dpouilles, il estimportant de dplacer rigoureusement la fraiseparalllement laxe dinsertion de lIMC et sui-vant un mouvement concave. Cette prparationdoit ainsi amener les limites, vestibulaire et pala-tine, lgrement au-del de la zone dextensionprventive minimum et ce sur la face msiale etdistale.Biseautage de lpaulement du mur de recou-

vrement (Fig. 33). Les deux biseaux proximaux sontainsi relis entre eux grce un biseautage de lalimite du mur de recouvrement. Linstrument doittoujours tre dplac suivant un axe strictementparallle celui de lIMC, ce qui permet dobtenirun chanfrein inclin 60 par rapport au planchercervical.Chanfrein palatin. Un chanfrein est alors pr-

par aux dpens de langle occlusopalatin de lacuspide palatine. La fraise est incline par rapport laxe dinsertion. Dans le cas de cuspide trslarge, ce chanfrein peut comporter une doubleangulation afin de rduire le dlabrement tout enrespectant lhomothtie de la prparation(Fig. 34).Contre-biseau vestibulaire (Fig. 35). Un contre-

biseau vestibulaire va terminer le biseautage pri-phrique. Ce biseau termin, sans spray pour des

raisons de meilleure vision, doit tre parfaitementraccord aux biseaux proximaux.

Discussion (Fig. 36-39)Aprs le polissage la fraise grains fins desbiseaux, la cavit est termine. Quelle que soit ladent considre, elle prsente les caractristiquessuivantes : cavits principales et isthme : la topographie dela cavit ce niveau est en tous points compa-rable un inlay. Leurs dimensions sont fixespar le dlabrement dentinaire ;

mur de recouvrement : il sagit de renforcer lacuspide palatine support docclusion, au profitdun dlabrement moindre de la cuspide vesti-bulaire plus visible. La dpouille est fixe par lapente de la conicit de la fraise, donc toujoursemploye paralllement laxe dinsertionchoisi. Classiquement, la limite cervicale delpaulement se situe mi-hauteur entre le

Figure 33 Biseautage du mur de recouvrement.

Figure 34 Ralisation du chanfrein palatin.

Figure 35 Raccordement du contre-biseau vestibulaire au bi-seau distal concave.

Figure 36 Vue disto-occluso-vestibulaire dune cavit pour in-crustation mtallique coule extracoronaire sur prmolaire su-prieure.

Figure 37 Vue occlusodistale.


plancher cervical des cavits principales et laparoi pulpaire de listhme. Au-dessus de ce mur,un chanfrein simple ou double permet deconserver une paisseur mtallique constante ;

biseau, contre-biseau et biseautage : au niveaumsial et distal, les biseaux sont identiques ceux dcrits pour les IMC intracoronaires.

II est noter quils doivent tre soigneusementraccords entre eux, et que le biseautage palatin,les biseaux proximaux et le contre-biseau vestibu-laire ne reprsentent donc quun seul et mmebiseautage continu et priphrique.Remarque : la mandibule, les cuspides supports

docclusion tant vestibulaires, il nen ressort pasles mmes avantages esthtiques quau maxillaire.

Variantes

Prsentation clinique

On dsigne par variantes des cavits pour in-crustations mtalliques modifies par souci dco-nomie tissulaire. Cette conomie concerne en prio-rit les parties dentaires qui sont esthtiquementles plus visibles.Si les principes gnraux noncs pour les IMC

infra- et extracoronaires restent de rigueur, desartifices de prparation vont permettre dviterdes recouvrements systmatiques, ds lors que lestissus dentaires rsiduels le permettront.

Nous pouvons dcrire deux types de variantes : le premier type concerne la prparation dundemi-mur de recouvrement au niveau de la cus-pide msiopalatine dune molaire maxillaire.Par ailleurs, sur la mme dent sera explicite laralisation de rductions concaves de la cuspidedistovestibulaire ;

le second type concerne la rduction concavedune demi-cuspide vestibulaire sur prmolairesuprieure afin de faire une concession les-thtique.

Cette liste nest pas exhaustive, et larchitecturecavitaire peut devenir un panachage de cesdiffrents exemples.En effet, limportance de la lsion carieuse et le

type docclusion permettent loprateur de pr-voir une restauration de type inlay, mixte inlay-onlay ou onlay, voire une prparation coronopri-phrique.Prparation dune incrustation mtallique

coule avec mur de recouvrement limit lacuspide msiopalatine et rduction concave de laseule cuspide distovestibulaire sur molaire maxil-laire.Cavit type. Voici un exemple de description sur

une molaire suprieure atteinte de lsions carieu-ses biproximales (Fig. 40).Passage du point de contact. Cette premire

tape est identique celle des IMC extracoronaires.bauche de la cavit. Lbauche de listhme et

des cavits principales est superposable celle desIMC extracoronaires. Cependant, lbauche du murde recouvrement palatin ne doit pas aller jusqu lacavit principale distille, mais doit sarrter sur lesillon palatin entre les cuspides msiale et distille.Lbauche des facettes de rductions concaves neconcerne que les cuspides msiopalatine et disto-vestibulaire. Elle doit galement sarrter dans lessillons intercuspidiens (Fig. 41).Prcision de la cavit. La prcision de listhme et

des cavits principales est toujours identique celle des IMC extracoronaires. La prcision du murde recouvrement ne concerne que la cuspide m-siopalatine. Une cannelure verticale (appele ver-

Figure 38 Vue occluso-msio-vestibulaire dune cavit pour in-crustation mtallique coule extracoronaire sur molaire sup-rieure.

Figure 39 Vue occluso-vestibulo-msiale dune cavit pour in-crustation mtallique coule extracoronaire sur molaire mandi-bulaire.

Figure 40 Cavit type.

86 G. Mouren et al.

rou) doit marquer larrt de ce mur, dans un soucide rigidit, afin dviter toute dformation delailette dor ce niveau (Fig. 42).Procdure de finition de facettes de rduction

occlusales. Cette procdure de finition est ralise laide dune fraise diamante sparer conique.Cette fraise est tenue paralllement la surfaceocclusale de la dent au niveau du sillon. Elle va ainsiraliser une cannelure occlusale homothtique(Fig. 43). Ce geste est ralis dans les sillons inter-cuspidiens vestibulaire et palatin.Prcision des facettes de rduction concaves. La

prcision ne concerne que les versants msiaux etdistaux des cuspides msiopalatine et distovestibu-laire. La ralisation est identique celle des IMCextracoronaires.Prparation des biseaux, chanfreins et contre-

biseaux. Ils sont raliss avec une fraise diamanteogivotronconique : les biseaux proximaux et occlusaux sont identi-ques ceux des IMC intracoronaires ;

le chanfrein et le contre-biseau sont, eux, iden-tiques ceux des IMC extracoronaires.

En ce qui concerne le chanfrein palatin : toutcomme pour les onlays, ce chanfrein doit trehomothtique avec cependant une finition plusmarque, en profondeur, au niveau du sillon inter-cuspidien. On ralise ainsi une continuit entre lacannelure occlusale et le verrou palatin (Fig. 44).En ce qui concerne le biseau msial concave et le

biseautage de lpaulement du mur de recouvre-ment, ils sont identiques ceux des IMC extracoro-naires.Pour ce qui est de la finition du biseau au niveau

du verrou palatin, la ligne du biseautage du mur derecouvrement se termine au niveau du verrou parun biseau concave semblable aux biseaux proxi-maux. En effet la fraise, toujours tenue dans laxedinsertion choisi, va raliser, au dtriment de lacannelure, une demi-cuvette concave interdisantainsi toute contre-dpouille (Fig. 45).En ce qui concerne le biseautage occlusal du

chanfrein, de la cannelure occlusale et de la cus-pide distolinguale : ce biseau est superposable celui dcrit au niveau occlusal pour les inlays. Alorsquil est ralis avec la mme fraise ogivotronconi-que, une lgre inclinaison de cette dernire vapermettre de languler 15. On va ainsi relier,dans un mme geste, le biseau proximal palatin aufutur distal, en biseautant les cannelures du chan-frein et de la rduction occlusale, puis la paroipalatine de cavit secondaire et celle de la cavitprincipale distale, au niveau de la cuspide distopa-latine (Fig. 46).

Figure 41 Rsultat de la recherche.

Figure 42 Prcision de la cavit.

Figure 43 Ralisation des cannelures occlusales.

Figure 44 Rsultat du chanfrein palatin.

Figure 45 Biseautage du verrou palatin.


Le biseau distal concave est identique celui desIMC intracoronaires.En ce qui concerne les contre-biseau et biseau au

niveau des cuspides vestibulaires, en partant dubord vestibulaire du biseau distal, un contre-biseautage entourant les facettes de rduction oc-clusale de la cuspide distovestibulaire est raliscomme pour une IMC extracoronaire (Fig. 47).Nanmoins, ce contre-biseau va sinverser dans lesillon intercuspidien afin dobtenir en continuit unbiseautage occlusal au dtriment de la canne-lure ralise dans ce sillon. Ce biseautage va alorscontourner la cuspide msiovestibulaire au niveaude la paroi vestibulaire de la cavit secondaire etcelle de la cavit principale msiale, jusqu lapartie vestibulaire du biseau msial concave(Fig. 48).Prcision de ltat de surface des biseaux

(Fig. 49). Le polissage est effectu laide dunefraise ogivotronconique grains fins. La prcisionde ltat de surface doit tre envisage selon lamthodologie dcrite au paragraphe prcdent.Tous ces biseaux et contre-biseaux doivent trepolis et soigneusement raccords entre eux.Prparation dune incrustation mtallique

coule extracoronaire sur prmolaire maxillairerespectant le versant msial de la cuspide vesti-bulaire.Cavit type. Ce type de restauration est conu

lorsque locclusion statique (et/ou dynamique) in-terdit une limite dentoprothtique dans la partie

occlusale distovestibulaire de la dent considre ouds que ltude mcanique, en rapport avec laperte de substance, compromet la rigidit, sansrecouvrement, des tissus rsiduels ce niveau(Fig. 50).Ralisation des variations. Les tapes de la ra-

lisation dune telle cavit sont en tous points super-posables celles dcrites pour la prparation duneIMC extracoronaire. Les modifications intressenttrois tapes essentiellement : bauche : lbauche de la facette de rductionocclusale au niveau de la cuspide vestibulaire neconcerne quune partie de son versant distal(Fig. 51) ;

procdure de finition de la demi-facette derduction concave distale de la cuspide vestibu-laire : comme dans lexemple prcdent, lapartie distale ralisant un recouvrement occlu-sal de la demi-cuspide vestibulaire doit prsen-

Figure 46 Biseautage occlusal.

Figure 47 Contre-biseau vestibulaire.

Figure 48 Raccordement des biseaux.

Figure 49 Rsultat de la prparation.

Figure 50 Cavit type.

88 G. Mouren et al.

ter un artifice de rigidit supplmentaire sur salimite msiale. Dans cet objectif, la ralisationdune cannelure laide dune fraise sparer,toujours tenue paralllement au versant cuspi-dien, semble ainsi indique (Fig. 52) ;

biseautage de la cannelure : les modificationsconcernent uniquement le biseautage vestibu-laire qui, au niveau de la partie distale, seraccorde au biseau proximal concave sous formede contre-biseau. Ce contre-biseau sinversedans la cannelure occlusale. Cette dernirenest plus situe dans un sillon intercuspidienmais spare la cuspide vestibulaire en deux par-ties plus ou moins gales. Le biseautage de lacannelure de la partie vestibulaire de listhmeet de la cavit principale msiale est superposa-ble un biseau occlusal pour IMC intracoronaire(Fig. 53, 54).

tape de laboratoire

Introduction

lissue de la prparation de la cavit, une em-preinte de larcade concerne est prise aprs avoir

ralis, si besoin, une rtraction ou une victiongingivale. Cette empreinte de prcision peut trepratique laide dhydrocollodes rversibles oudun silicone par addition. Lenregistrement delocclusion, puis de larcade antagoniste, est ga-lement ncessaire.Les dlais de laboratoire nous imposent la mise

en place dune restauration provisoire, soit en r-sine autopolymrisable, si les contacts occlusauxont t limins par la prparation, soit, si lecouple de dents antagonistes conserve des indenta-tions, par une simple obturation en ciment provi-soire.

Figure 51 bauche de la demi-facette de rduction concave.

Figure 52 Ralisation de la cannelure.

Figure 53 Ralisation du biseautage de la cannelure.

Figure 54 Rsultat de la prparation.


Lempreinte est le trait dunion entre lopra-teur et le technicien. Si la qualit de lIMC estassujettie une conduite rigoureuse et systmati-que des diffrents temps opratoires au niveau dulaboratoire, les manipulations doivent se faire dansle mme esprit de stricte prcision, tandis quunetroite collaboration entre praticien et prothsisteparat indispensable.23

Confection du modle

Modle positif unitaire amovibleLempreinte est coule en pltre pierre. Lorsque saprise est complte, et aprs le dmoulage, onralise un modle positif unitaire (MPU) amovible.Cette technique, devenue dun usage trs courant,permet de sparer la dent reconstituer du restedu modle, tout en autorisant son repositionne-ment exact, par rapport aux dents adjacentes. Lebut est de pouvoir accder aisment aux limites deprparation proximales.24,25

Le MPU amovible peut tre positionn, par rap-port au modle de travail, par lintermdiaire detiges de cuivre coniques ou de tenons en acierinoxydable, prsentant un mplat axial de reposi-tionnement, dans une base de pltre ou de plexi-glass.Il peut galement tre confectionn partir de

la coule dun socle de pltre dans un moule deplastique (Die-Lock) partiel (hmiarcade) ou int-ressant toute larcade. Lintrieur de ce moule estcreus de sillons.La sparation se fait par un trait partiel de scie

au niveau interdentaire, suivi dune fracture nettedu pltre. Les fragments du modle peuvent, toutmoment et avec prcision, retrouver leur positiondans le moule grce aux repres de leur socle.

Traitement du modle positif unitaire amovible

Dtourage (Fig. 55)Cette opration consiste faire apparatre la limitecervicale de la prparation, en liminant avec une

grosse fraise boule le pltre sous-jacent. Une gorgeest ainsi cre, au-del de la ligne de finition, demanire supprimer les reliefs inutiles cet en-droit.

Matrialisation de la ligne de finitionLa limite de la cavit va tre souligne laide duncrayon gras, fin et sans graphite. La couleur utilisedoit tre vive et diffrente de celle des cires em-ployes. On obtient ainsi une ligne de contournette.

Enduit compensateurLe fond et les parois de la cavit sont enduits dunvernis compensateur ou Die-Spacer, adhrant aupltre et destin mnager un espace ncessairepour le ciment de scellement. Le vide entre lintra-dos de lIMC et la prparation doit tre denviron 40lm au niveau du fond cavitaire et de 25 lm sur lesparois. Ce vernis est arrt 2 mm des bords de laprparation, afin de conserver un joint dentopro-thtique optimal.

Durcissement des bords de la prparationLenduit compensateur en place, on durcit lesbords de la cavit en les imprgnant de colle cya-noacrylate. Ce matriau fluide est absorb par lepltre et rend sa structure trs rsistante. La colledpose est immdiatement tale et sche aujet dair.

Isolation de la prparation (Fig. 56)Afin dviter la cire de coller au pltre, la cavitest enduite de microfilm (isolant de Kerr).

Montage en occluseur ou en articulateurDans le cas dun inlay unitaire, le montage deshmi-arcades sur un occluseur ou la ralisation decls en pltre sont gnralement suffisants.Lors de la ralisation de cavits complexes et

multiples, la programmation dun articulateursimpose.

Maquette en cire

Ladaptation prcise dune IMC est lie la fidlitde reproduction de la cire sur le modle.Figure 55 Rsultat du dtourage.

Figure 56 Rsultat du traitement (le modle positif unitaire[MPU] amovible est replac sur le modle).

90 G. Mouren et al.

La maquette est construite avec plusieurs ciresde proprits physiques diffrentes. Une cire dureest employe pour la ralisation des parties centra-les des IMC. Une cire plus molle et inerte estutilise pour les corrections finales des bords, maisgalement pour le fond de la cavit (intrados), afindobtenir une prcision optimale des dtails de laprparation.21

Fond de cavitLintrados de la maquette est donc construit avecune cire vgtale sans expansion ( Special-gubwachs de Detaurum). Cette cire rougeinerte est dpose laide dun instrumentn 1 ou 2 de P.-K. Thomas.

Partie centrale de la maquetteUne cire plus dure, thermoformable ( Slaycris deSlaycris Laboratoires), est insre au-dessus de lacire inerte. Celle-ci, de couleur verte , prsenteun certain nombre de proprits : elle est trsmallable, sans copeaux de grattage, de consis-tance adquate, et de teinte verte donc trs visi-ble.Le remplissage de la cavit est ralis avec un

instrument n 4 de P.-K. Thomas ou laide dunespatule cire.La maquette est ensuite sculpte ; le point de

contact et locclusion sont rgls. ce stade, seulela finition de la ligne de contour reste terminer.La sculpture, fonction de la morphologie, mais aussides impratifs occlusaux, est effectue selon latechnique de la cire ajoute. Les sillons sont mar-qus laide dune spatule cire de cron oudun vaccinostyle .

Finition de la ligne de contourPour permettre la finition rigoureuse des bords dela maquette, la cire dure est coupe au bistouri ouau vaccinostyle , puis limine 1 mm deslimites priphriques (Fig. 57).

Cette limite priphrique est recharge en cireinerte rouge (Fig. 58), sur tout le pourtour de lamaquette avec linstrument n 1 de P.-K. Thomas.Les excs sont galiss paralllement aux reliefs

occlusaux, tout en laissant une lgre surpaisseur.Les bords de la maquette doivent tre laisss

lgrement en relief (2 diximes de millimtreenviron), en coupant les excs perpendiculaire-ment la surface du modle, mais rigoureusement laplomb de la limite de la prparation (souligneau crayon).26

Ce relief est ncessaire pour deux raisons(Fig. 59) : la qualit de la coule des bords, toujours im-prcise et en retrait si les bords de la maquettesont finis en biseau aigu ;

la finition de la ligne de contour de linlay aulaboratoire mais surtout en bouche (brunis-sage).

Fixation de la tige de coule

La tige de coule doit tre fixe la maquette auniveau de son paisseur maximale, afin de permet-tre au mtal de parvenir en tous points du moule.

Figure 57 A, B. Coupure de la cire verte 1 mm de la ligne definition.

Figure 58 Finition du bord de la maquette.A. Ajout de cire rouge inerte.B. galisation de la cire avec un excs de 1 2 diximes demillimtre.C. Coupure perpendiculaire la surface occlusale en conci-dence stricte avec la ligne de contour.

Figure 59 Maquette de cire acheve.


Le diamtre de la tige, le plus gros possible,varie en fonction du volume de la maquette couler.27

Une goutte de cire est dpose sur le site choisiet sur lextrmit de la tige, permettant la fixationrapide de cette dernire, la maquette ne devantpas tre expose la chaleur. Lensemble est retirdu MPU, en prenant soin dviter toute dforma-tion.

Maquette et cylindre

Lextrmit libre de la tige de coule est fixe aucne. Lexpansion uniforme du moule est lie larpartition rgulire du matriau rfractaireautour de la maquette. Cette dernire est doncplace au centre du cylindre.

Mise en revtement, limination de la cireet coule de la maquette

Lobtention de la pice de fonderie, partir de lamaquette en cire, munie de sa tige de coule,sous-entend trois tapes : la mise en revtement : cest la ralisation dunmoule par enrobage dun produit rfractairepermettant une reproduction prcise des dtailsmorphologiques des maquettes. Le revtementdoit galement compenser la contraction desolidification de lalliage, dont la marge der-reur doit tre minime ;

llimination de la cire : par chauffage du cylin-dre rempli de ce revtement. II sagit en outrede raliser un traitement thermique permettantlexpansion du matriau rfractaire ;

la coule de lalliage mtallique en fusion : ilsagit dalliages de mtaux prcieux qui conf-rent leurs proprits nos restaurations. Lesalliages dor actuellement utiliss pour laconfection des inlays sont de type II, suivant laclassification de lAmerican Dental Associa-tion.28 De rsistance mcanique suffisante, cesmatriaux sont peu lastiques, lgrement d-formables, donc aptes au brunissage.13,28

Dmoulage, sablage, drochage

La fracture du revtement autorise le dmoulage.La pice de fonderie extraite est ensuite nettoyepuis sable avec de loxyde dalumine de 50 lm.La surface de lIMC apparat ternie par des pro-

duits doxydation. Cette couche superficielle estlimine par drochage .

Contrle et finition

Contrle de la coule

Linspection la loupe des bords, des surfaces, larecherche de fissures, de pailles dans lalliage etdventuels dfauts de coule sont systmatiques.

Les puces , sorte de petits nodules sigeantsur lintrados, sont limines la fraise boule.

Finition de laboratoire

Section de la tige de coule

La tige de coule est coupe le plus prs possible dela maquette, avec un disque sparer, trs fin, encramique.Puis la pice mtallique est place sur le MPU

sans pression. Si la mise en place est incomplte,linlay retir est examin, les zones de frictionssont corriges jusqu lencastrement parfait.

Prcision de la sculpture occlusale

La sculpture de la face occlusale est prcise laide dune fraise cylindroconique monte surpice main. Cet instrument redessine les sillons etles reliefs occlusaux. Les rapports occlusaux sontvrifis au papier carbone. Les contacts prmatu-rs sont supprims, jusqu retrouver les impactsocclusaux tablis prcdemment sur la maquetteen cire.

Rglage du point de contact

Aprs le polissage de la trace de la tige de coule,le MPU amovible est repositionn sur son socle. Lepoint de contact est progressivement rgl jusqulobtention dun contact adquat.

Polissage au laboratoire de lincrustationmtallique coule

Les surfaces axiales de lIMC sont polies avec unemeulette en caoutchouc sans pression excessive etsans jamais atteindre les bords.Avant lessayage en bouche, un ponage final de

la maquette, sans enlvement de mtal, est effec-tu au laboratoire.

Remarque

Pour permettre le brunissage et la finition en bou-che, le prothsiste doit conserver un relief desbords denviron 2 diximes de millimtre, sauf dansles zones cervicales inaccessibles au brunissage, olinlay est parfaitement ajust aux limites de laprparation.

92 G. Mouren et al.

Finitions et scellement

Au cabinet, lors de la deuxime sance, on procde lessayage, lajustage, puis au scellement de lapice coule.

Essayage et ajustage

Lessayage a pour but de sassurer de ladaptationparfaite de lincrustation dans sa cavit et decontrler que cette pice sintgre dans lensembledu systme stomatognathique.Malgr la grande prcision de reproduction et le

soin apport la ralisation des IMC, il peut encoreexister des erreurs. Un contrle dajustage est doncinstaur au niveau proximal et occlusal.Pour des raisons de clart, nous ne dcrirons pas,

dans ce paragraphe, la finition du joint dentopro-thtique qui sera traite ultrieurement.

Extirpation de lobturation provisoireLe matriau utilis est dpos laide dune sonde,dun excavateur ou dultrasons.

Contrle du point de contact (Fig. 60)Lincrustation est prsente en bouche, dans sacavit, afin de contrler le point de contact.Punctiforme chez le jeune, plus tal en petite

surface chez le sujet g, le point de contact doittre suffisamment serr pour viter tout tassementalimentaire.Lors de lessayage, il est contrl laide dune

feuille de papier docclusion.La face proximale peut ainsi tre rectifie

jusqu lobtention dun contact convenable.

Contrle de lenfoncement (Fig. 61)Linlay est positionn et enfonc grce la pressionexerce par les dents antagonistes par linterm-diaire dun Mdart.Il doit venir se caler demble, fond et tout

dfaut denfoncement doit entraner lliminationde la pice propose qui doit tre refaite partirdune nouvelle empreinte.

Contrle de locclusionLes rapports occlusaux, en position de conve-nance , sont vrifis avant le scellement. On uti-lise une feuille de contrle docclusion fine. cestade, toute sur-occlusion ou tout contact prma-tur est limin, seuls sont conservs les contactsprvus lors de llaboration de la maquette en cire.Lors dune restauration comportant des recou-

vrements, locclusion dynamique doit galementtre tudie. Lanalyse des trajets cuspidiens peut,en effet, et notamment dans le cas de fonction degroupe, amener modifier lanatomie occlusale.

Ajustage du joint dentoprothtique

Lajustage du joint dentoprothtique reprsente untemps opratoire dont la technique dlicate estspcifique des IMC et leur confre une grande fia-bilit. Le brunissage seffectue partir de lexcsde mtal, laiss dlibrment la priphrie de lapice coule. Cette manuvre est excute mca-niquement sur toutes les zones de libre accs, leszones inaccessibles tant brunies manuellement.

Brunissage mcanique

Au niveau occlusalLe brunissage des reliefs occlusaux est effectuavant le scellement avec une pointe monte Al-pine . La rotation doit amener la meulette pousser le mtal vers le bord amellaire : il sagitdun brunissage excut perpendiculairement lalimite dentoprothtique. On ralise ainsi un tire-ment des plans superficiels de lalliage dor vers leslimites dentaires et une fermeture du hiatus dent-obturation (Fig. 62).La meulette peut tre artificiellement encrasse

avec de la cire rose, afin den diminuer leffetabrasif.La pointe monte doit tre anime dune vitesse

de rotation plutt lente, sous forte pression. LeFigure 60 Premier essayage de la pice coule en bouche :aucune pression nest exerce ce moment.

Figure 61 Mise en place de lincrustation mtallique coule(IMC) laide dun Mdart.


sens de rotation est choisi de manire ce que larsultante des forces exerces sur le mtal soitdirige vers les bords dmail (Fig. 63).

Au niveau proximal (Fig. 64)Le brunissage proximal est ralis, au niveau vesti-bulaire et palatin, par des disques abrasifs souples(disques Soflex [Pop-on-3M]), anims dun mou-vement de rotation dont le sens est toujours dumtal vers la dent.

RetreintIl sagit dun crouissage manuel, des parties inac-cessibles au brunissage mcanique de lIMC.Au cours de lenfoncement ultime de linlay dans

sa cavit, la configuration du biseau, se terminant 30, va crer un effet de coin, augment parlpaisseur du ciment. Le scellement se traduitdonc par des contraintes tendant carter lailettedor et notamment au niveau proxonocervical otoute intervention est impossible (Fig. 65, 66). Conclusion

Avant le scellement, le brunissage doit conduire une continuit parfaite de la pice mtallique avecles surfaces adamantines.

Scellement

Traitement de la pice couleAvant le scellement, il convient de nettoyer et dedgraisser lIMC par immersion dans un dcapant(Type Selfast ).Retir de ce liquide, linlay est soigneusement

sch lair.Nous prconisons de coller lIMC, par sa face

occlusale, un fouloir, laide dune goutte de cirecollante, ce qui permet une manipulation aise delinlay enduit de ciment de scellement, puis insrdans la cavit.

couvillonnage cavitaireTout comme lintrados de lIMC, la cavit doit treparfaitement nettoye (H2O2) et sche. Le champopratoire est mis en place (asschement lair etrouleaux salivaires).

Figure 62 Brunissage occlusal : une pointe monte blanche type alpine tire le mtal vers le bord adamantin (brunissagecentrifuge et latral).

Figure 63 Brunissage de listhme.

Figure 64 Brunissage du bord msiopalatin de lincrustationmtallique coule avec un disque Soflex.

Figure 65 Lors de lenfoncement de lincrustation mtalliquecoule, le ciment de scellement a tendance carter le mtalau niveau de lextrmit du biseau proximal (effet de coin).

Figure 66 A. Principe de rtreint.B. Ralisation du rtreint sur un instrument (ou un manchedinstrument) cylindrique et rgulier.

94 G. Mouren et al.

Scellement proprement ditLe ciment de scellement base doxyphosphate dezinc (type Crown and Bridge [de Trey]) doit tremlang afin dobtenir une consistance crmeusesemi-liquide. Le ciment de scellement est dpossur lintrados de lIMC, ds la fin de la spatulation.La pice mtallique charge, colle au fouloir, estprsente dans la cavit.Le fouloir est spar de lIMC et lenfoncement

de cette dernire est complte, grce la pres-sion des dents antagonistes, par lintermdiairedun Mdart.

Brunissage manuel (Fig. 67, 68)LIMC tant en place, le Mdart est maintenu du-rant toute la cristallisation du ciment (environ5 minutes).Ce dlai est utilis pour brunir manuellement la

ligne de contour. En effet, lors de lenfoncementde linlay, le ciment, en sliminant au niveau desjoints, peut induire des contraintes qui tendent soulever les bords trs fins, obtenus par le brunis-sage mcanique.Il convient donc de raliser un rapide brunissage

manuel de lIMC, longitudinal par rapport la lignede finition pour obtenir un crasement priphri-que du mtal sur le tissu amellaire.Le brunissage occlusal est ralis en suivant la

ligne de contour de lIMC, laide dun brunissoirrond ou ogival.

Au niveau proximal, lanatomie empchant lepassage dun brunissoir, lcrasement du mtal,associ lissue de lexcs de ciment, est effectutoujours longitudinalement, mais avec lextrmitbien mousse dune spatule de bouche.Le durcissement du ciment achev, le Mdart est

retir. LIMC ainsi scelle doit rpondre, ds cemoment, tous les critres de reconstitution ana-tomophysiologique et prsenter une adaptation op-timale au niveau de sa ligne de finition.29

Finition et polissage

limination du ciment rsiduelAu niveau occlusal, les excs de ciment de scelle-ment durci se dtachent en bloc la sonde ainsiquau niveau proximal. Toutefois, ce niveau, unfil de soie dentaire est utilis pour liminer lespetits dbris rsiduels.

Polissage finalLe but de cette ultime phase est dobtenir unebrillance parfaite des surfaces mtalliques quelquepeu altres par les manipulations imposes lIMCdurant cette seconde sance clinique.On utilise des abrasifs doux afin dviter larra-

chement de mtal. Dans un premier temps, onpasse une cupule de caoutchouc charge de ponceet deau, sur toutes les surfaces accessibles delIMC. Puis des brossettes rondes ou concaves, char-ges de Polymax , permettent daboutir aupolissage recherch.

Conclusion (Fig. 69)

Pour des raisons didactiques videntes, nous avonsprsent sparment des phases cliniques et delaboratoire qui, dans la ralit, senchanent etsimbriquent sans interruption.La mthodologie dcrite doit permettre dabou-

tir llaboration de restaurations de grande qua-lit, pour peu que lesprit de rigueur et de prcisionait t prsent toutes les tapes de leur ralisa-tion.

Figure 67 Brunissage manuel et longitudinal de la priphrieocclusale de lincrustation mtallique coule.Cet crasement est ralis grce un brunissoir ogival.

Figure 68 Brunissage manuel suivant la priphrie du biseauproximal : ce brunissage est ralis laide dune spatule debouche. Figure 69 Incrustation mtallique coule scelle et polie.


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Restaurations postrieures par incrustation mtallique couleIntroductionDfinitionHistorique

Conceptions actuellesIndicationsPrparations des cavitsMthodologieCavit type pour incrustation mtallique coule intracoronairebauche de la cavitPassage du point de contactPrparation du biseau proximalPrcision de la cavit et de la forme de contourPolissage du tissu proximalPrparation du biseau occlusalDiscussion

Cavit type pour incrustation mtallique coule extracoronaireCavit typePrcision de la cavit et de la forme de contourPrcision des facettes de rductions concavesPrparation des biseaux, chanfreins et contre-biseauxVariantesPrsentation clinique

tape de laboratoireIntroductionConfection du modleModle positif unitaire amovibleTraitement du modle positif unitaire amovibleMatrialisation de la ligne de finitionEnduit compensateurDurcissement des bords de la prparationMontage en occluseur ou en articulateurMaquette en cireFond de cavitPartie centrale de la maquetteFinition de la ligne de contour

Fixation de la tige de coule

Maquette et cylindreMise en revtement, limination de la cire et coule de la maquetteDmoulage, sablage, drochageContrle et finitionContrle de la couleFinition de laboratoireSection de la tige de coulePrcision de la sculpture occlusaleRglage du point de contactPolissage au laboratoire de l'incrustation mtallique coule

Remarque

Finitions et scellementEssayage et ajustageExtirpation de l'obturation provisoireContrle de l'occlusionAjustage du joint dentoprothtiqueBrunissage mcaniqueAu niveau occlusalRetreint

ConclusionScellementTraitement de la pice coulecouvillonnage cavitaireScellement proprement ditFinition et polissagelimination du ciment rsiduelPolissage final

Rfrences

Pour en savoir plus

incrustatii colate

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