21Remes-Troche JM, et al. Incontinencia fecal en adultos mayores. Rev Invest Clin 2004; 56 (1): 21-26Revista de Investigación Clínica / Vol. 56, Núm. 1 / Enero-Febrero, 2004 / pp 21-26Versión completa de este artículo disponible en internet: www.imbiomed.com.mx

Incontinencia fecal en adultos mayoresJosé María Remes-Troche,* Pablo Sáenz,* Daniela Riaño,*

Mauricio Mercado,** Pedro Valdés,*** Luis Miguel Gutiérrez-Robledo,** Miguel Ángel Valdovinos*

Departamentos de * Gastroenterología y ** Geriatría,Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

*** Asilo Reina Sofía Ciudad de México.

ARTÍCULO ORIGINAL

Fecal incontinence in the elderly

ABSTRACT

Fecal incontinence (FI) is a devastating condition thataffects quality of life. Age and gender are related withthe prevalence of FI. In adults, prevalence varies from 2%to 7%. It is more frequent in women than in men (3:1)and is more prevalent in elderly patients. There are nostudies in Mexico that evaluate the frequency of FI inadults older than 60 years. Aim. To investigate the FIfrequency, severity and associated factors in patients ≥ 60years. Patients and methods. Three groups of patientswere included: a) Group I: consecutive outpatients pa-tients from the Gastroenterology and Geriatrics Clinicsof the INCMNSZ; b) Group II: INCMNSZ inpatients ad-mitted due to a non-related condition with FI; c) GroupIII: Reyna Sofia nursing home residents (NHR) in Mexi-co City. A structured questionnaire was used to obtaindemographic data, comorbidity and associated factorswith FI. Grade of FI was assessed with the Wexner scale.Results. 159 patients were included, 89 (56%) were wom-en. Mean age was 75 years (range 59-98). There were 54patients in group I, 50 in group II and 55 in group III.Overall frequency of FI was 33% (n = 53). Frequency of FIwas 26% in group I, 20% in group II and 53% in groupIII. Sixty six percent (n = 35) of the FI cases were female.Neuropsychiatric disorders were associated to FI in 29patients (54%) and diabetes mellitus in 17 (32%). Eightypercent of patients wore disposable pads for FI. Urinaryincontinence was associated to FI in 31 (58%). Thirteen(24%) patients had mild FI, 20 (38%) moderate, and 20(38%) severe FI. The severity score for FI was lower ingroups I and II (8.1 y 9.7) than in group III (18, p =0.001). Age in patients with mild FI was significantlylower (73 years) than in patients with severe FI (83y, p =0.01). Conclusions. FI in patients older than 60 yearsold is a very common condition. FI was more frequentand severe in women, in NHR and in those with neurop-sychiatric disorders. Urinary incontinence was associat-ed in half of patients with FI.

RESUMEN

La incontinencia fecal (IF) es una condición que afecta la cali-dad de vida del enfermo. La prevalencia está relacionada conla edad y el género. Afecta de 2 a 7% de los adultos y es tresveces más frecuente en mujeres que hombres. En personasmayores de 65 años la frecuencia de IF se incrementa y varíasegún la población estudiada. En México no existen estudiosque evalúen la frecuencia de IF en los adultos mayores. Obje-tivo. Investigar la frecuencia, gravedad y factores asociados ala IF en tres poblaciones de pacientes adultos mayores de 60años. Pacientes y métodos. Se realizó un estudio descriptivoen el cual se evaluaron tres poblaciones de pacientes adultos >de 60 años: a) Grupo I, pacientes consecutivos que acudierona la consulta externa de Gastroenterología y Geriatría del IN-CMNSZ; b) Grupo II, pacientes hospitalizados en el INCMNSZpor motivos diferentes a la IF; y c) Grupo III, pacientes resi-dentes del asilo Reina Sofía de la Ciudad de México. Medianteun cuestionario estructurado se investigaron datos demográfi-cos, tiempo de evolución, comorbilidad y factores asociados ala IF. El grado de IF se evaluó mediante la escala de Wexnermodificada por Kamm. Resultados. Se evaluaron 159 pacien-tes, 89 (56%) mujeres. La edad promedio fue de 75 años (ran-go 59-98). Hubo 54 pacientes en el grupo I, 50 en el grupo II y55 en el grupo III. Cincuenta y tres pacientes (33%) presenta-ron IF. La frecuencia de IF fue de 26% en el grupo I, de 20% enel grupo II y de 53% en el grupo III. De los casos con IF, 66%(n = 35) fueron mujeres. Veintinueve pacientes (54%) tuvie-ron trastornos neuropsiquiátricos asociados y 17 (32%) diabe-tes mellitus. De los pacientes, 80% utilizaron pañal. La incon-tinencia urinaria estuvo presente en 31 (58%) pacientes. Deacuerdo con la escala de gravedad, 13 (24%) pacientes tuvie-ron IF leve, 20 (38%) moderada y 20 (38%) tuvieron IF grave.Los pacientes de los grupos I y II tuvieron puntuaciones me-nores en la escala de gravedad (8.1 y 9.7) que los pacientes delgrupo III (18, p = 0.001). Los pacientes con IF leve tuvieronun promedio de edad menor (73 años) que los pacientes con IFgrave (83 años, p = 0.01). Conclusiones. La frecuencia deIF en pacientes adultos mayores es elevada y afecta a la mitadde los pacientes residentes de un asilo. El grado de IF es másgrave en las mujeres, en los pacientes residentes de un asilo y

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INTRODUCCIÓN

La incontinencia fecal (IF) es una condición queafecta significativamente la calidad de vida del enfer-mo. La prevalencia de IF varía considerablemente deacuerdo con la edad, el género y la existencia de en-fermedades asociadas. En individuos menores de 65años la prevalencia es de 0.5%-2% y es tres vecesmás frecuente en las mujeres que en los hombres.1

Aproximadamente 10% de los individuos mayores de65 años tienen IF.2 La IF en pacientes geriátricosresidentes de asilos es aún mayor, estimándose en 40a 50% y frecuentemente está asociada con diarrea,alimentación enteral, incontinencia urinaria, inmo-vilidad y deterioro cognitivo grave.3,4

La IF es una de las discapacidades físicas más de-vastadoras, ya que afecta la imagen corporal y la au-toestima, produce miedo y ansiedad para la realiza-ción de las actividades cotidianas y favorece elaislamiento social. Aunque el impacto económico deeste trastorno es difícil de calcular, se ha estimadoque el costo anual del uso de pañales para adultosexcede los 400 millones de dólares.5

En México no existen estudios que evalúen la fre-cuencia de IF en los adultos mayores. El objetivo deeste trabajo fue investigar la frecuencia, gravedad yfactores asociados a la IF en tres poblaciones de pa-cientes adultos mayores de 60 años.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, transversal,prolectivo en el cual se evaluaron tres poblaciones depacientes adultos > de 60 años: a) Grupo I, pacientesambulatorios consecutivos que acudieron a la consul-ta externa de Gastroenterología y Geriatría del Insti-tuto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salva-dor Zubirán (INCMNSZ) b) Grupo II, pacienteshospitalizados en el INCMNSZ por motivos diferentesa la IF; y c) Grupo III, pacientes residentes del asiloReina Sofía de la Ciudad de México. Se definió IFcomo la salida involuntaria de materia fecal (líquida osólida) en el último año, con duración mayor de unmes.6 A los pacientes con IF se les aplicó un cuestio-nario estructurado para evaluar las característicassociodemográficas, tiempo de evolución, factores aso-ciados, enfermedades comórbidas y características de

la incontinencia.7 La gravedad de la incontinencia seestableció de acuerdo con la escala validada de Wex-ner7 modificada por Kamm.8 En esta escala se anali-zan siete variables que son: 1) incontinencia a sóli-dos, 2) incontinencia a líquidos, 3) incontinencia agases, 4) alteración en el estilo de vida, 5) uso de pa-ñal, 6) uso de antidiarreicos y 7) incapacidad para re-tener la evacuación por más de 15 minutos. Las pri-meras cuatro variables tienen cinco probablesrespuestas de acuerdo con la frecuencia de la IF: nun-ca (0 puntos), rara vez (un punto), a veces (dos pun-tos), semanalmente (tres puntos) y diario (cinco puntos)(Cuadro 1). Las tres variables restantes tienen dosprobables respuestas de acuerdo con la presencia o node uso de pañal (No = 0 puntos, Sí = 2 puntos), uso deantidiarreicos (No = 0, Sí = 2 puntos) e incapacidadpara retener la evacuación por más de 15 minutos(No = 0 , Sí = 4). Según esta escala, el puntaje míni-mo es de 0 (continencia perfecta) y máximo de 24 (to-talmente incontinente). La gravedad de la incontinen-cia se clasificó según el puntaje en la escalamodificada de Wexner en: leve (de 0 a 8 puntos), mo-derada (de 9 a 16 puntos) y grave (más de 16 puntos).

El análisis se realizó mediante estadística descrip-tiva utilizando frecuencias y porcentajes para las va-riables categóricas y media y desviación estándarpara las variables continuas. Se utilizó prueba de χ2

y Fischer para la comparación entre las variablesnominales, y ANOVA con corrección de Bonferronipara las variables continuas. Se estableció signifi-cancia estadística cuando p fue menor de 0.05.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 159 pacientes, 55% delos pacientes fueron mujeres (n = 89). La edad pro-medio de la población fue de 75 años (rango de 59 a98). La distribución por grupos fue de la siguientemanera: 54 pacientes en el grupo I, 50 pacientes enel grupo II y 55 pacientes en el grupo III. Cincuentay tres pacientes (33%) tenían IF, 35 (66%) mujeres y18 (34%) hombres. De acuerdo con los grupos estu-diados 14 de 54 (26%) pacientes del grupo I tuvieronIF, 10/50 (20%) del grupo II y 29/55 (53%) del grupoIII (Cuadro 2).

Las enfermedades asociadas más comunes fueronlos trastornos neuropsiquiátricos y la diabetes me-

con trastornos neuropsiquiátricos. La incontinencia urinariase asoció a IF en más de la mitad de los pacientes.

Palabras clave. Incontinencia fecal. Asilo. Adultos mayores.Incontinencia urinaria.

Key words. Fecal incontinence. Nursing home residents.Adult age. Urinary incontinence.

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llitus, los cuales ocurrieron en 29 (54%) y 17 (32%)pacientes, respectivamente. De los trastornos neu-ropsiquiátricos el deterioro cognitivo leve se pre-sentó en 14/29 (48%) pacientes, la demencia senilen 10/29 (35%) y la enfermedad vascular cerebral en5/29 (17%). Seis pacientes (21%) tuvieron ademásenfermedad de Parkinson en 6/29 (21%). Treinta yseis (68%) pacientes tuvieron el antecedente deconstipación, 17 (32%) antecedente de enfermedadhemorroidal y 14 (26%) de fisuras ano rectales.

En relación con la forma de presentación de la IF,ocho (15%) pacientes la manifestaron únicamentecomo manchado en la ropa interior, tres (6%) sólo co-mo urgencia fecal y 14 (26%) sólo como evacuacióncompleta. La IF se presentó como de manchado deropa interior y urgencia en 21 (40%) pacientes ycomo manchado, urgencia y evacuación completa ensiete (13%) pacientes. De los pacientes, 100% tuvoIF a gases y 85% refirió tener IF a líquidos y/o a só-lidos. De los pacientes, 80% utilizaba pañal. La in-continencia urinaria estuvo asociada a la IF en 31(58%) pacientes.

De acuerdo con la escala de gravedad, 13 (24%)pacientes tuvieron IF leve, 20 (38%) moderada y 20(38%) tuvieron IF grave.

La comparación entre los pacientes con IF semuestra en el cuadro 3. No hubo diferencia entre

los tres grupos respecto al género. Los pacientesdel asilo tuvieron una edad mayor (84 ± 6 años)que los pacientes hospitalizados y los ambulato-rios (75 ± 7 años y 67 ± 6 años, respectivamente,p = 0.001). Los pacientes de consulta externa yhospitalizados tuvieron con mayor frecuencia dia-betes mellitus que los pacientes del asilo (50 y60% vs. 14%, p = 0.006). Sin embargo, 79% de lospacientes del asilo tuvieron algún trastorno neu-ropsiquiátrico en comparación con los pacientesdel grupo I y grupo II (14% y 10%, respectivamen-te, p = 0.0001).

De acuerdo con la escala de gravedad de la IFlos pacientes ambulatorios y hospitalizados tuvie-ron puntuaciones menores (8.1 ± 3 y 9.7 ± 4, res-pectivamente) que los pacientes del asilo (18 ± 4,p = 0.001). La mayoría de los pacientes ambulato-rios y hospitalizados tuvieron IF leve a moderada,mientras que la mayoría de los pacientes del asilotuvieron IF grave (Cuadro 4). Los pacientes conIF leve tuvieron una edad menor (73 ± 9 años)que los pacientes con IF grave (83 ± 9 años, p =0.01).

DISCUSIÓN

La pérdida de la continencia fecal es una condi-ción devastadora que produce aislamiento social y

Cuadro 1. Escala de gravedad de incontinencia fecal (Wexner modificada por Kamm).

Nunca Rara vez A veces Cada semana Diario

Incontinencia sólidos 0 1 2 3 4Incontinencia líquidos 0 1 2 3 4Incontinencia gases 0 1 2 3 4Estilo de vida 0 1 2 3 4

Usa pañal 0 2Usa antidiarreicos 0 2Incapaz de retener > 15 min. 0 4

Nota: Para cada variable se otorga una puntuación. 0 es la continencia perfecta y 24 la incontinencia total. Nunca, se refiere a no episodios en las últimas cua-tro semanas; rara vez, es un episodio en las últimas cuatro semanas; algunas veces, es más de un episodio en las últimas cuatro semanas, pero menos de unapor semana; semanalmente, es más de un episodio por semana, pero menos de un episodio por día; y diario, es más de un episodios al día.Reproducido con permiso de Gut 1999; 44: 77-80 (Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, et al. Prospective comparison of fecal incontinence grading systems).

Cuadro 2. Características demográficas y frecuencia de IF en los grupos estudiados.

Grupo I Grupo II Grupo IIIn = 54 n = 50 n = 55

Edad (años) 69 ± 6 69 ± 7 85 ± 6Género (M:F) 26:28 31:19 13:42Incontinencia fecal (n,%) 14 (26%) 10 (20%) 29 (53%)

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afecta de manera importante la calidad de vida de lospacientes. Con frecuencia los pacientes con IF nomanifiestan este problema de manera espontánea, yaque se percibe como un evento vergonzoso. El inte-rrogatorio intencionado y minucioso del médico enrelación con la IF es, en ocasiones, la única formade hacer evidente el problema.9 Es por esto que laprevalencia real de la IF está subestimada.

Estudios en población general muestran que laprevalencia varía entre 1 y 15%.10 En un estudiorealizado en una comunidad de Wisconsin, en dondese encuestó a un total de 2,570 personas, 2.2% de lapoblación tuvo IF.11 En esta población con IF, 30%fue mayor de 65 años y 63% fueron mujeres. Dross-man y col.12 en otro estudio en población generalencontró que 7.1% tienen IF manifestada como“manchado de ropa” y 0.7% como evacuación com-pleta; 20% de los primeros y 50% de los segundos de-mandaron atención médica por la IF. Roberts ycol.13 evaluaron una comunidad de 1,540 individuosmayores de 50 años, la frecuencia de IF fue de 11.1%en hombres y 15.2% en mujeres.

La prevalencia de IF varía considerablemente deacuerdo con la población estudiada, la edad, el géne-

ro y la existencia de enfermedades asociadas. Porejemplo, en un estudio realizado en Brasil, de un to-tal de 146 pacientes mayores de 70 años que acudie-ron a una consulta de geriatría, 11% tuvo IF y la in-continencia urinaria estuvo asociada en 30% de lospacientes.14 En nuestro estudio encontramos unamayor frecuencia de IF (26%) en pacientes que acu-den a la Consulta Externa de Geriatría y Gastroen-terología.

En pacientes hospitalizados por enfermedades norelacionadas con incontinencia fecal, la frecuenciade IF varía entre 27 a 33%.15 En nuestra población depacientes hospitalizados la frecuencia de IF fue me-nor (20%), y esto quizás se deba al menor númerode pacientes incluidos en nuestra serie.

La mayor parte de los estudios coinciden que lapoblación que presenta una mayor incidencia de IFson los pacientes residentes de asilos. La IF repre-senta la segunda causa de ingreso a un asilo en lapoblación geriátrica y la prevalencia de IF en combi-nación con incontinencia urinaria es cercana al50%.16,17 Chassagne y col.18 estudiaron una pobla-ción de 1,186 pacientes mayores de 60 años residen-tes de un asilo y encontraron que durante el primer

Cuadro 3. Comparación de las características demográficas, enfermedades asociadas y gravedad de la IF en los tres grupos estudiados.

Grupo I Grupo II Grupo III(n = 14) (n = 10) (n = 29) p

Edad (años) 67 ± 6 75 ± 7 84 ± 6 0.001*Género (M:F) 7:7 4:6 7:22 0.22†

Diabetes mellitus 7 (50%) 6 (60%) 4 (14%) 0.006†

Trastorno 2 (14%) 1 (10%) 23 (80%) 0.0001†

neuropsiquiátricoGrado de IF

• Leve 7 (50%) 4 (40%) 2 (7%)• Moderado 6 (43%) 5 (50%) 9 (31%) 0.001†

• Severo 1 (7%) 1 (10%) 18 (62%)

* Prueba de ANOVA. † Prueba de χ2.

Cuadro 4. Gravedad de la IF.

Leve Moderada Grave(n = 13) (n = 20) (n = 20) p

Edad (años) 73 ± 9 77 ± 8 83 ± 9 0.001*Género

• Masculino (n) 8 5 5• Femenino (n) 5 15 15 0.05†

* Prueba de ANOVA. † Prueba de χ2.

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año de hospitalización 20% de los pacientes desarro-llaron IF asociada a diarrea y constipación. Los fac-tores de riesgo asociados a IF que encontraron fue-ron: la coexistencia de incontinencia urinaria,trastornos neurológicos, inmovilización, deteriorocognitivo severo y una edad mayor de 70 años.

La frecuencia de IF se incrementa con la edad. Laprevalencia de IF manifestada por manchado de ropaen pacientes mayores de 65 años no hospitalizadoses igual que en personas jóvenes, sin embargo, la IFcompleta es hasta cinco veces mayor en los ancia-nos.2 Los mecanismos involucrados en la IF relacio-nados con la edad son varios. Aunque la sensaciónrectal y el ángulo recto anal pueden estar intactos,la presión en el canal anal y la capacidad rectal dis-minuyen en los pacientes ancianos.19 Estas anorma-lidades pueden encontrarse después de los 50 años.20

Existe también una elevada correlación entre la edady el grado de esclerosis del esfínter anal interno y laatrofia muscular.21,22 Un hallazgo interesante ennuestro estudio es que la gravedad de la IF aumentacon la edad, y pudiera deberse a estas alteracionesdescritas.

Las mujeres de todas las edades presentan mayorfrecuencia de IF que los hombres, por ejemplo, enpacientes de 45 años la IF es ocho veces más fre-cuente en mujeres.23 Conforme aumenta la edad estaproporción disminuye y en población mayor de 65años la relación es 3 a 1.1 Los factores que más sehan relacionado con el predominio en el género fe-menino son la multiparidad, el trauma obstétrico(i.e. uso de fórceps, productos macrosómicos y des-garros perineales) y las alteraciones de la estáticapélvica.24

Otro factor de riesgo para el desarrollo de IF es ladiabetes mellitus. La frecuencia de IF en esta pobla-ción varía entre 5 y 15%.25 Recientemente Bytzer ycol.26 en un estudio donde se evaluaron los síntomasgastrointestinales en 15,000 adultos, encontró que13% de los pacientes con diabetes mellitus (54/423)tuvieron incontinencia fecal. En nuestro estudio lafrecuencia de IF en pacientes con diabetes mellitusfue de 32%. Esta mayor prevalencia probablementeestá relacionada con el sesgo de referencia que existeen nuestra institución, en donde la población de pa-cientes diabéticos es elevada. La disminución en lasensación rectal, así como la hipotonía esfinterianason los principales mecanismos de incontinencia enel diabético.27 Otros autores han propuesto que elmecanismo primario en estos pacientes es una neu-ropatía de los nervios pudendos, similar a la obser-vada en pacientes con IF neurogénica asociada alpujo crónico durante la defecación.28

Los trastornos neuropsiquiátricos quizás son delos factores de riesgo más asociados con la IF, en es-pecial en pacientes residentes de asilos.1 Práctica-mente cualquier trastorno que produzca déficit neu-rológico que afecte la musculatura pélvica produceIF. Dentro de estos trastornos destaca la enfermedadcerebro vascular, esclerosis múltiple y los trastor-nos de la médula espinal. Por ejemplo, la frecuenciade IF en pacientes con infartos cerebrales varía en-tre 31 y 40% al momento de la admisión del evento ypermanece entre 7% y 9% a los seis meses del infar-to.29 En la población que tiene alteraciones psiquiá-tricas es difícil evaluar y establecer cuál es la causade la IF. Se conoce que en los pacientes con demen-cia la sensación rectal está disminuida (o incluso noexiste), por lo que son incapaces de iniciar volunta-riamente la defecación, lo que condiciona en un ini-cio impactación fecal. El bolo impactado activa el re-flejo recto anal inhibitorio produciendo salida demateria fecal líquida condicionando así la existenciade IF crónica por rebosamiento.30 Sin embargo, sonmúltiples los mecanismos involucrados en la exis-tencia de IF en este grupo de pacientes.

Finalmente, múltiples intentos se han realizadopara medir la gravedad de la IF. La utilidad de estasescalas radica en clasificar cuáles pacientes tienenuna mayor afección e impacto sobre la calidad devida, y así decidir el tratamiento adecuado y tener unparámetro para evaluar la respuesta a dicho trata-miento. La escala de Wexner modificada por Kammha sido la más utilizada en los estudios previos y esla que mejor se correlaciona con la calidad de vida.Rothbarth y col.31 demostraron que el tener un pun-taje en la escala de Wexner mayor de nueve puntos seasoció con una disminución importante en la calidadde vida, con la necesidad de utilizar pañal y mayoraislamiento social. Esto pudiera explicar el hecho deque el promedio de puntuación en nuestros pacientesresidentes del asilo fue mayor y probablemente unfactor determinante para su admisión al asilo.

Aunque en nuestro estudio no se evaluó la con-ducta terapéutica, la escala de gravedad de IF permi-tió identificar que los pacientes de mayor edad y losresidentes del asilo tienen una IF más grave. Con es-tos resultados, consideramos que en esta poblaciónde pacientes el tratamiento para la IF debe de ir en-caminado a mejorar la calidad de vida.

CONCLUSIONES

La frecuencia de IF en adultos mayores de 60años es elevada (33%), y afecta a más de la mitad delos residentes de un asilo (53%). La IF es más grave

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en mujeres, en pacientes asilados y con edad mayora 80 años. La incontinencia urinaria se asocia conIF en más de la mitad de los pacientes. La diabetesmellitus y los trastornos neuropsiquiátricos son lasenfermedades asociadas más comunes. Esto debealertar a los médicos para interrogar de manera in-tencionada la existencia de IF en especial en aque-llos pacientes que tienen factores de riesgo. Sin em-bargo, se necesitan más estudios para conocer laprevalencia exacta de la IF en la población general,y así tratar de establecer esquemas de diagnóstico ytratamiento efectivos.

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Dr. Miguel Ángel ValdovinosDepartamento de Gastroenterología,Instituto Nacional de Ciencias Médicas y NutriciónSalvador Zubirán, Vasco de Quiroga No. 15,Tlalpan, Col Sección XVI,14080, México, D.F.Correo electrónico: mavaldo@quetzal.innsz.mx

Recibido el 14 de febrero de 2003.Aceptado el 4 de septiembre de 2003.