incompetencia cervical y cerclaje en obstetricia
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Juan Félix Persivale Calle
M.R. Ginecología y Obstetricia
Instituto Nacional Materno Perinatal 2014
Definir la incompetencia cervical, su
caracterización clínico-epidemiológica y
principales factores de riesgo.
Precisar el rol de la ecografía en la detección y
seguimiento de los casos de incompetencia
cervical.
Revisar las técnicas de cerclaje más utilizadas y
las recomendaciones postuladas por la ACOG
(2014) y RCOG (2011) para su realización.
Incapacidad del cuello uterino para retener
el producto gestacional en ausencia de
contracciones uterinas o labor de parto
durante el segundo trimestre del
embarazo.
ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical
insufficiency. Obstet Gynecol 2014; 123:372.
Constitución del cérvix normal: • 85% matriz extracelular: fibras colágenas,
elastinas y proteoglucanos
• 15% músculo liso.
Permeabilidad cervical:• En condiciones normales los orificios cervicales
deben mantenerse cerrados durante toda la
gestación.
Creasy & Resnik’s Maternal Fetal Medicine. Chapter 30 Cervical Insufficiency.
Elsevier 2010
Modificación cervical: Proceso bioquímico activo
semejante a reacción inflamatoria local:
• Infiltración leucocitaria (metaloproteinasas y
citoquinas).
• Prostaglandinas, factor activador plaquetario.
Factores hormonales involucrados: • Relación progesterona/estrógenos circulantes en sangre.
Creasy & Resnik’s Maternal Fetal Medicine. Chapter 30 Cervical Insufficiency.
Elsevier 2010
Creasy & Resnik’s Maternal Fetal Medicine. Chapter 30 Cervical Insufficiency.
Elsevier 2010
De manera global, se presenta en el 0.5 al
1% de embarazos.
Dilatación progresiva del cérvix en
ausencia de dinámica uterina.
Algunas pacientes pueden presentar
sensación de presión en región pélvica o
molestias lumbares.
Brown R, et al. Cervical insufficiency and Cervical cerclage. J Obstet Gynaecol
Can 2013;35(12):1115–1127
Traumatismos cervicales:• Conización.
• Antecedentes de desgarros cervicales
• Antecedente de dilatación mecánica del cérvix
durante el trabajo de parto
Anormalidades congénitas:• Defectos en formación Müllerianas, exposición in
útero a dietiestilbestrol.
• Enfermedades del colágeno (Ehlers-Danlos)
Brown R, et al. Cervical insufficiency and Cervical cerclage. J Obstet Gynaecol
Can 2013;35(12):1115–1127
No existen criterios diagnósticos establecidos
para la incompetencia cervical.
La detección se realiza con la sumatoria de:
• Antecedente obstétrico de pérdidas gestacionales sin
causa aparente durante el segundo trimestre.
• Hallazgos incidentales durante los controles
ecográficos
• Dilatación cervical en ausencia de dinámica uterina.
Creasy & Resnik’s Maternal Fetal Medicine. Chapter 30 Cervical Insufficiency.
Elsevier 2010
Detección de hallazgos asociados con riesgo de
parto pretérmino y pérdida gestacional durante
el segundo trimestre:
• Cérvix corto
• Tunelización cervical (Zilianti 1995) corresponden a
los cambios originados en el orificio cervical interno.
Creasy & Resnik’s Maternal Fetal Medicine. Chapter 30 Cervical Insufficiency.
Elsevier 2010
“Trust in Your Vaginal Ultrasound”
El reposo absoluto en cama y la colocación de
pesarios han sido utilizados como parte del
tratamiento en mujeres que rechazan las
opciones quirúrgicas.
Menor efectividad para prevenir el parto
pretérmino o la pérdida gestacional del segundo
trimestre comparados al manejo quirúrgico.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Cervical Cerclage. Green-
top Guideline No 60. 2011
Procedimiento quirúrgico que busca reforzar la
capacidad y firmeza del cérvix incompetente
para prolongar la duración de la gestación.
Consiste en colocación de suturas de material
no absorbible alrededor del cérvix, generando un
efecto de refuerzo mecánico que ayuda a
prevenir la dilatación progresiva.
Brown R, et al. Cervical insufficiency and Cervical cerclage. J Obstet Gynaecol
Can 2013;35(12):1115–1127
ACOG recomienda que la indicación de cerclaje
uterino se puede dar siguiendo tres parámetros
de evaluación:
• Historia obstétrica
• Examen clínico
• Hallazgos ultrasonográficos
ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical
insufficiency. Obstet Gynecol 2014; 123:372.
Cerclaje profiláctico: Usado en pacientes con
antecedentes de una o más pérdidas
gestacionales durante el segundo trimestre en
ausencia de contracciones uterinas o abrupto
placentario.
Edad gestacional óptima de realización: 13 a 14
semanas.
ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical
insufficiency. Obstet Gynecol 2014; 123:372.
También conocido como “cerclaje de rescate”.
Realización de cerclaje cuando se descubre al
examen clínico (especuloscopía y/o tacto
vaginal) dilatación o visualización de las
membranas ovulares a través del cérvix.
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insufficiency. Obstet Gynecol 2014; 123:372.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Cervical Cerclage. Green-
top Guideline No 60. 2011
El tiempo promedio de prolongación de la
gestación una vez realizado el cerclaje de
emergencia va de 4 a 8 semanas.
Cuando la dilatación es >4cm o las membranas
protruyen por fuera del OCE hay una mayor tasa
de fracasos o complicaciones.
ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical
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top Guideline No 60. 2011
Indicado cuando se tiene:
• Cervicometría <25mm antes de la semana 24
de gestación
• Antecedente de parto espontáneo de menos
de 34 semanas
El hallazgo aislado de cérvix corto sin haber
antecedentes obstétricos no se considera
indicación.
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insufficiency. Obstet Gynecol 2014; 123:372.
Franca labor de parto pretérmino
Rotura prematura de membranas pretérmino
Gestaciones múltiples
Sangrado vaginal activo
Malformaciones fetales severas
Óbito fetal
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top Guideline No 60. 2011
Cerclaje transvaginal (Mc Donald)
Cerclaje transvaginal alto (Shirodkar)
Cerclaje transabdominal
Cerclaje de rescate
ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical
insufficiency. Obstet Gynecol 2014; 123:372.
McDonald (1957): Más simple, menor riesgo de
lesión de membranas ovulares.
Shirodkar (1955): Oclusión más cercana al OCI
por lo que el riesgo de lesión de membranas
ovulares es mayor.
No se ha demostrado superioridad en cuanto a
resultados favorables entre una y otra técnica
utilizada.
ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical
insufficiency. Obstet Gynecol 2014; 123:372.
El momento ideal para el retiro del cerclaje es
entre las 36 y las 37 semanas si se espera parto
espontáneo o a las 38 semanas si se espera
cesárea programada.
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Indicaciones:
• Antecedente de procedimientos quirúrgicos extensos:
traquelectomía, conización.
• Antecedente de cerclaje transvaginal sin éxito.
Técnica:
• Sutura de la región cérvico ítsmica, separando el repliegue
vesico uterino. Usar material no absorbible (banda de
Mersilene de 5mm)
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Cervical Cerclage. Green-
top Guideline No 60. 2011
A pesar de su baja incidencia se debe considerar la
posibilidad de incompetencia cervical en pacientes con
historia obstétrica de pérdida gestacional del segundo
trimestre a repetición.
Debemos resaltar la importancia de los antecedentes de
procedimientos quirúrgicos en el cérvix de las pacientes
en gestaciones tempranas para prevenir posibles casos
de incompetencia cervical.
Hallazgos ecográficos son de ayuda pero no son
concluyentes por sí solos para las decisiones
terapéuticas.
Desalentar el manejo no quirúrgico de la paciente con
incompetencia cervical debido a la inferioridad en su tasa
de éxito respecto al manejo quirúrgico.
Técnica de elección para realizar el cerclaje: McDonald
por ser más simple y con menor riesgo de daño de los
productos de concepción.