evidencia actual de cerclaje

CERCLAJEEVIDENCIA ACTUAL

I S A B E L VA L D E Z G U E R RA

UMMF

GENERALIDADES

Parto pretermino mayor incidencia

Sin causas maternas ni

fetales

Síndrome de parto prematuro espontaneo

Muerte perinatal y discapacidad

Cervical Cerclage for the Prevention of Preterm Birth. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012) 25–33

GENERALIDADES

Cerclaje cervical :

- 1902 Prevenir la perdida recurrente- 1960’s manejo mujeres alto riesgo de antecedente de aborto en segundo trimestre y PP.

- Historia de nacimiento espontaneo pretermino sugestivos de incompetencia cervical, de parto pretermino, trauma cervical, embarazo múltiple.

Green-top Guideline No. 60. May 2011. Cervical Cerclage

EPIDEMIOLOGIA

2005 TODOS LOS NACIMIENTOS DEL MUNDO

12.9 MILL O 9.6% PREMATUROS

11 MILL -85% EN ASIA Y AFRICA

0.5 MILL: EUROPA Y AMERICA DEL NORTE

0.9 MILL: AMERICA LATINA Y EL CARIBE

MAYORES TASAS SE ENCONTRABAN EN AFRICA Y AMERICA DEL NORTE ( 11.9%

Y 10.6%)

The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull 31 World Health Organ 2010;88:31–38

DEFINICION

• Incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo en ausencia de contracciones, trabajo de parto o ambos en el segundo trimestre.

• Hallazgo ecográfico : acortamiento cervical en el segundo trimestre del embarazo. Mayor riesgo de parto prematuro no suficiente para el diagnostico de incompetencia cervical

Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency VOL. 123, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2014 .

OBSTETRICS & GYNECOLOGY

Incompetencia Cervical =

Diagnostico clínico impreciso.Green-top Guideline No. 60. May 2011. Cervical Cerclage

FISIOPATOLOGIATrauma

quirurgico: conizacion, reseccion

electroquirurgico con asa

Dilatacion mecanica del cuello uterino

Laceraciones obstetricas

Anomalias mullerianas

Deficit colageno y elastina del cuello uterino

Exposicion intrauterina a dietilbestrol

• Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency VOL. 123, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2014 . OBSTETRICS & GYNECOLOGY

ELECTROCIRUGIA

• Espesor y la profundidad de la excision - riesgo de insuficiencia cervical.• 7mm de espesor y 1.5 cm de profundidad de

la muestra -menos riesgo parto prematuro• 10mm y >2cm : aumenta riesgo• 1 o mas biopsias de cono o amputaciones

cervicales: 35% riesgo partos prematuros


• Cervical Isufficiency. Gabbe: Chpater 27.

DIAGNOSTICO

HC dilatación cervical indolora después del 1er trimestre Expulsión del embarazo en el segundo trimestre ( antes de las 24 sem). En ausencia contracciones o trabajo de parto u otra patologia.

La longitud cervical corta : marcador de parto

prematuro en general


DIAGNOSTICO

• Examen fisico : subjetivo y variable entre los examinadores• Ultrasonido cervical : Cervicometria- marcador

de prediccion parto pretermino.• Otros: Histerosalpingografía, imagen radiografica

de traccion de balón en el cervix, dilatadores

Ultrasonographic Cervical Length Assessment in Predicting Preterm Birth in Singleton Pregnancies Expert Rev. Obstet. Gynecol. 8(4), 345–355 (2013)

ASPECTOS CLINICOS DE CERVICOMETRIA (TVU)

• Gold estándar • Mas sensible que la eco transabdominal• Sobrestiman LC por 8mm, infradiagnostico del

57%

Cervical length for the prediction and prevention of preterm birth. SOGC Practice guidelines. 8(4), 345–355 (2011)

CERVICOMETRIA (UTV)

Cervical length for the prediction and prevention of preterm birth. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 8(4), 345–355 (2013)

• En caso de tunelizacion la LC es casi siempre corta.

Historia de PPE espontaneo:>riesgo

PPE previo recurrencia es alto de acuerdo con la

LC y la fibronectina fetal a las 22 y 24

sem

Previo PPE : logitud cervical <25mm alas 16 a 24 sem

LC <30 mm 24 y 30 sem con

antecedente PPE es predictivo de PPE.


QUE PASA CON LOS EMBARAZOS GEMELARES Y LA LC?

• Segundo trimestre la longitud cervical es un predictor de parto prematuro• Se prevee que la longitud cervical

disminuya:0.6mm por semana: simples0.9mm por semana: doble1.2mm por semana: triple


OPCIONES TERAPEUTICAS

• No quirúrgicos: Reposo en camaRestricción de la actividad Pesario vaginal: evidencia limitada

• Quirúrgicos: Cerclaje cervical transvaginal Cerclaje cervical transabdominal



TIPOS DE CERCLAJE

Cerclaje profiláctico o basado en la

historia clinica

Cerclaje terapéutico

Cerclaje de emergencia

Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona. Guia Clinica: Indicaciones De Cerclaje.. 2010

INDICACIONES DE CERCLAJE CERVICAL

Historia de 1 o más perdidas del embarazo en el 2do tirimestre.

Hallazgos al examen fisico

Antecedente de cerclaje

Hallazgos ecográficos

Antec. de parto pretermino antes de las 34 semanas y LC corta, antes de las 24

ss. Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency VOL. 123, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2014 .


INDICACIONES CERCLAJE PROFILÁCTICO

• 13-14 semanas de gestación.• 3 ensayos clinicos aleatorizados controlados: solo

indicacion por historia clinica• 2 no encontraron resultados significativos entre

las tratadas con cerclaje• 3er 1292 feto unico con riesgo de PP: menos

partos antes de 33 sem en el grupo tratado: 13% Vs 17%.



INDICACIONES DE CERCLAJE TERAPÉUTICO SECUNDARIO

• Acortamiento cervical progresivo <25mm persistente.• Antes de las 26 semanas.


INDICACIONES DE CERCLAJE DE EMERGENCIA

• Dilatacion cervical avanzada en ausencia de trabajo de parto o DPPNI.• Descartar actividad uterina o infeccion

intramaniotica• Beneficioso -técnicamente factible• Falta ensayos aleatorizados mas grandes• Informar a la madre la morbilidad materno

perinatal

Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency VOL. 123, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2014 . OBSTETRICS & GYNECOLOGY

PAPEL DE LA CERVICOMETRIA EN EL CERCLAJE….

Resultados perinatales en pacientes tratadas con cerclaje por indicaciones en la HC vs tratadas por indicaciones según los hallazgos en la cervicometria• La mayoría de las ptes con insuficiencia cervical

se pueden seguir de manera segura con eco tv seriadas en segundo trimestre• Se pueden evitar cerclajes profilácticos en la

mitad de los pacientes. • Duración de la vigilancia debe comenzar desde la

sem 16 hasta las 24 semanas

Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency VOL. 123, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2014 . OBSTETRICS & GYNECOLOGY

PAPEL DE LA CERVICOMETRIA EN EL CERCLAJE….

• El cerclaje indicado por us : Cervix corto c/s tunelizacion



Metanalisis: cerclaje vs no cerclaje LC corta en el 2do trim Mujeres con antecedente de PP antes de las 34 sem y LC <25mm antes de las 24 sem No son criterios dx de insuficiencia cervical Cerclaje puede ser beneficioso.

Cerclaje en mujeres sin antecedentes de PP y LC <25mm entre las 16 y 24 sem No se ha asociado con una disminucion significativa de parto pretermino.

QUE PACIENTES NO SON CANDIDATAS PARA CERCLAJE?

• Cuello corto 2do trim y sin antecedente de PP. (Progesterona)

• El cerclaje puede aumentar el riesgo de PP en embarazo gemelar y LC <25mm No recomendado.

• Escasa evidencia del beneficio del cerclaje solo por : procedimiento excision electroqx previa, biopsia de cono o anomalia mulleriana.



CONTRAINDICACIONES DE CERCLAJE

Trabajo de parto pretermino activo

Evidencia clinica de coriamnionitis

Sangrado vaginal continuo

RPMP

Evidencia de compromiso fetal

Defecto fetal letal

Muerte fetal


TECNICAS DE CERCLAJE

MANEJO PREOPERATORIO

• Eco 1er trim y deteccion de aneuploidias: viabilidad-anormalidad

• No se recomiendan paraclinicos : corioamnionitis subclinica: leucos-PCR (sens y esp bajas).

• Amniocentesis ante sospecha de infeccion , ayudar a la decisión del cerclaje: estudios con sesgo , baja especificidad de la amniocentesis podria negar el beneficio del procedimiento. Incidencia infeccion intramaniotica 1-2%

• No hay datos suficientes para tamizaje de infeccion genital. ante FFV postivo se recomienda terminar trtamiento antes de la inserción.


MANEJO PERIOPERATORIO

• Tocolisis: indometacina no hay diferencia significativas con el uso hasta 48 horas despues de la insercion. 50 mg vo o rectal ,seguido de 25mg vo cada 6 horas, durante 48 horas aprox.

• Antibioticos: decisión del equipo operatorio. No hay estudios

• Anestesia: no hay evidencias que comparen la anestesia regional . equipo operador, individualizado.

• Al menos 24 horas observacion postoperatorio cervical y 48 horas transabdominal.

• Eleccion de la tecnica ( McDonald o Shirodkar) eleccion del cirujano.

Green-top Guideline No. 60. May 2011. Cervical Cerclage. Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency VOL. 123, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2014 . OBSTETRICS & GYNECOLOGY.

TECNICAS DE CERCLAJE TRANSVAGINAL

• Posicion litotomia• Asepsia y antisepsia• Anestesia regional o bloqueo pudendo• Separadores anteriores y posteriores• Pinzamiento labio ant y post cervix• Introduccion membranas fetales a la cavidad


CERCLAJE TIPO MCDONALD


CERCLAJE TIPO SHIRODKAR

CERCLAJE ABDOMINAL

CERCLAJE LAPAROSCÓPICO ABDOMINAL

Laparoscopic Cervicoisthmic Cerclage: Technique and Systematic Review of the Literature. Gynecol 2 Obstet Invest 2013;75:1–8

CERCLAJE LAPAROSCÓPICO ABDOMINAL

• Utilizacion generalizada de los procedimientos de cerclaje TV-eficacia?

• Cerclaje cervico itsmico o transabdominal : 1965 -enfoque quirurgico alternativo : colocacion de sutura de cerclaje a nivel del itsmo uterino en lugar del cuello.

• Las series de casos : malformaciones uterinas congenitas.• Estudio : primer informe sobre sobre CLA con un utero didelfo

con un embarazo sin complicaciones, terminó exitosamente 2 hijos vivos por cesarea

• La perdida de sangre fue la misma para ambos casos.


CERCLAJE LAPAROSCOPICO ABDOMINAL

• Compararon en estudio retrospectivo 19 mujeres, resultados de éxito:

• 9 de 12: 75% LCC• 5 de 7: 71% Cerclaje abierto• Desventajas: abierto y laparoscopico:• Colocacion de material no absorbible• Requiere parto por cesarea• El CLA asistido por robotica : Mismas ventajas que la

laparoscopica: disminucion de la estancia, menor perdida sangre , menos dolor y disminucion formacion adherencias

• Beneficiosa en casos seleccionados de insuficiencia cervical con LC corto.

• Se requieren mas ensayos clinicos


COMPLICACIONES

• Ruptura prematura de membranas• Corioamnionitis.• Laceraciones cervicales.• Ruptura uterina.• Sepsis materna.

Transabdominal Hemorragia.

Cerclage for the Management of Cervical Insufficiency VOL. 123, NO. 2, PART 1,

FEBRUARY 2014 . OBSTETRICS & GYNECOLOGY

INTERVENCIONES POP Y EVALUACION US ADICIONAL?

• No se requieren antibioticos ni tocoliticos profilacticos. No demuestran que mejore la eficacia

• No se requiere vigilancia ultrasonica de la LC despues de la colocacion de cerclaje



CUANDO RETIRAR EL CERCLAJE MCDONALD EN PACIENTES SIN

COMPLICACIONES?

• Sin complicaciones: 36 -37 semanas de gestacion

• En los casos de parto vaginal programado no aplazar el retiro hasta el momento del parto.

• Cesarea electiva o mas de 39 sem, retiro del cerclaje en el momento de parto . Considerar un parto espontaneo entre las 37 y 39 sem.

• Retiro en la consulta.



COMO MANEJAR LAS PACIENTES CON RPM?

• Retención del cerclaje 24 horas después de la RPM : prolongación del embarazo No esta claro como intervienen los factores como TPP o la infección para definir el retiro : resultados sesgados.

• En algunos estudios la retencion de cerclaje con RPMP se asocia con mas: mortalidad neonatal, sepsis neonatal, SDR, corioamnionitis materna

• No se puede hacer na recomendación firme sobre si el cerclaje debe ser retirado

• Si el cerclaje se mantiene en su lugar con RPMP no se recomienda la profilaxis AB por más de 7 dias.



DEBER SER RETIRADO EN CASO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO?

DX TPP mas dificil en pacientes con cerclaje• Retirar si: Cambios cervicalesContracciones dolorosasSangrado vaginal



TERAPIA ADJUNTA

17-hidroxiprogesterona caproato

• Utilidad antecedente de PPE y LC corta.• No encontraron beneficios adicionales : antecedente PP + LC

<25mm+ cerclaje.• Sin cerclaje: redujo nacimiento previable y las tasas de

mortalidad perinatal• Dosis 250mg IM semanal mujeres con antecedente de PPE

simple sem 16-20 hasta las 36 sem.

Cervical Cerclage for the Prevention of Preterm Birth. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012) 25–33Cervical length for the prediction and prevention of preterm birth. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 8(4), 345–355 (2013

TERAPIA ADJUNTA

• Progesterona micronizada 200mg, 100mg vaginal o gel 90mg:

• Población de mujeres con alto riesgo PPE: cerclaje profiláctico y las malformaciones uterinas mostraron menos contracciones y parto pretermino.

• Metanalisis que concluye: reduccion 42% tasa de PP antes de la sem 33, 35, 34 y 28 sem

Cervical Cerclage for the Prevention of Preterm Birth. Obstet Gynecol Clin N Am 39 (2012) 25–33Cervical length for the prediction and prevention of preterm birth. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 8(4), 345–355 (2013

TERAPIA ADJUNTA

Cervicometria en todas la mujeres embarazadas entre sem 19 y 24 para detectar LC <15mm , quienes recibiran progesterona micronizada 200mg vaginal hasta las 33.6 sem

Tamizaje para las paciente con alto riesgo de PPE para detectar LC <15mm quienes pueden ser tratadas con progesterona gel

Estandarizacion uso de 17-alfa hidroxiprogesterona caprotao semanalmente en las pacientes con previo PPE.

Cervical length for the prediction and prevention of preterm birth. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 8(4), 345–355 (2013

PROGESTERONA

• Dispotivo de silicona : Disminuir PPE

• LC<25mm -20-23 disminuyo PP <34sem

• Capacidad mecánica para doblar el cuello uterino hacia atrás. Cambia el angulo utero cervical que refuerza el canal cervical y disminuye el contacto con las membranas.

• Eficacia: cuando LC <p25 : 38mm


PESARIO CERVICAL

METO

DO

S• Tres diferentes cohortes de mujeres

asintomaticas con embarazos unicos, con historia de PP <34 sem y cervix corto.

• 142 tratadas con cerclaje

• 59 tratadas con progesterona vaginal.

• 42 tratadas con pesario.

CER

CLA

JE• 15 centros médicos.

• 2003 – 2007

• Embarazos unicos + Antec de PP entre 17 – 33,6 ss.

• Cervicometria 16 – 21,6 sem.

• Seguimiento semanal.

• Cultivos vaginales Tto.

• Recomendaciones.

• Remoción a las 37 sem.

PR

OG

ES

TER

ON

A

• Cervicometria desde 16 sem cada 1-4 sem.

• Se dieron recomendaciones.

• 200 mg de progesterona.

• Acortamiento cervical <15 mm ó >50%.

PES

AR

IO C

ER

VIC

AL

• 21 mujeres con embarazo unico antes de las 34 sem.

• Cervicometria desde 16 sem, cada 1-4 sem.

• Recomendaciones.

• Frotis de flujo vaginal.

• Retiro de pesario en la semana 37.

RESULTADOS

• Efectividad similar.• Mayor incidencia de PP en el grupo de

progesterona en relacion con el grupo pesario.• Considerar screening para infecciones diferente.• Cerclaje aumenta beneficio en caso de cervix

<15

CONCLUSIONES

• Aunque las mujeres con un emb unico actual, previo PPE antes de las 34 sem +LC<25mm no son criterios para dx de insuficiencia cervical la evidencia sugiere q la colocación de cerclaje puede ser eficaz. (Nivel A)

• Cerclaje sin antecedente PPE y una LC<25mm no se asocia con una reduccion significativa de PP (Nivel A)

• Recomendaciones no quirirgicas no han demostrado ser eficaces, se desaconseja su uso (Nivel B)

• No se ha establecido superioridad entre loas técnicas quirúrgicas (Nivel B)

• Cerclaje puede aumentar el riesgo de parto prematuro en mujeres con embarazo gemelar y una LC <25mm por lo q no se aconseja (Nivel B)

• Antibióticos o tocolíticos no han demostrado aumentar la eficacia del cerclaje ( Nivel B)



CONCLUSIONES

• Cerclaje en segundo trimestre, viabilidad fetal (Nivel C)• Cerclaje transabdominal: limitaciones anatomicas:

traquelectomia. Cerclaje TV fallido con la consecuente perdida del emb en el 2do trimestre (Nivel C)

• Sin complicaciones extraccion 36-37 sem. (Nivel C)• Cesarea termino o 39 sem



GRACIAS….

evidencia actual de cerclaje

Documents

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