in-space. distracción interespinosa percutánea

In-Space. Distracción interespinosapercutánea.

Técnica quirúrgica

Synthes 1

AdvertenciaEsta descripción de la técnica no es suficiente para su aplica-ción clínica inmediata. Se recomienda encarecidamente elaprendizaje práctico junto a un cirujano experimentado.

Índice

Control radiológico con el intensificador de imágenes

Introducción

Técnica quirúrgica

Información acerca del producto

Características y ventajas 2

Indicaciones y contraindicaciones 4

Planificación preoperatoria 5

Colocación del paciente 6

Técnica quirúrgica para el abordaje percutáneo lateral 7

Técnica opcional en caso de aumento de las fuerzas de 19inserción

Técnica para la extracción de la vaina de 21distracción externa

Extracción de los implantes 22

Implantes 23

Instrumentos para el abordaje percutáneo lateral 24

Contenido del juego de instrumentos para el abordaje 28percutáneo lateral

Abordaje percutáneo lateralAusencia de separación de los mús-culos paravertebrales

Procedimiento que respeta lostejidosLas estructuras anatómicas estabiliza-doras están conservadas: – El ligamento supraespinoso se deja

intacto – El ligamento interespinoso sólo se

perfora al tamaño del implante– No es necesario recortar hueso para

facilitar la inserción del implante

In-Space. Distracción interespinosa percutánea.

2

1

Despliegue in situ del anclaAl girar el tornillo (1), el implante secierra y las alas (2) se despliegan a lolargo de las apófisis espinosas

Estabilidad intrínseca– Las alas evitan la migración ventral y

lateral del implante– El ligamento supraespinoso intacto

impide el desplazamiento dorsal

Contraindicaciones– Osteoporosis grave – Síndrome de cono/cauda– Estenosis vertebral estructural grave que carece de un

componente dinámico– Fracturas – Espondilolisis– Espondilolistesis degenerativa a un nivel de índice de

grado >I según Meyerding– Deformidad escoliótica en el nivel del índice– EDD con retrolistesis fija– Herniación de disco secuestrada– Cirugía previa en el nivel operatorio– Displasia de la apófisis espinosa, de la lámina o de ambas– Infección– Obesidad mórbida (IMC >40).

CuidadoLa estabilidad del In-Space depende de la presencia de las si-guientes estructuras:– Ligamento supraespinoso– Láminas – Apófisis espinosas – Carillas articulares

La extracción completa o significativa de aquellas estructuraspuede ser causante de una migración del implante.

4 Synthes In-Space Técnica quirúrgica

Indicaciones de usoIn-Space está indicado para detener la extensión segmentariay para distraer el espacio interespinoso en un nivel sintomá-tico entre L1 y L5. In-Space funciona como soporte de espa-cio y protege principalmente los elementos posteriores al– mantener la altura del agujero,– abrir hacia arriba la superficie del canal vertebral,– reducir la tensión sobre las carillas articulares,– aliviar la presión sobre el anillo posterior.

IndicacionesIn-Space puede implantarse en uno o dos niveles, desde L1 aL5.

Basándose en el uso indicado, In-Space puede utilizarse paralas siguientes indicaciones:– Estenosis central, lateral o del agujero de la columna lum-

bar, con dolor en las extremidades inferiores, las nalgas ola región inguinal, que puede aliviarse con la flexión

– Protrusión de disco blando con dolor lumbar discógeno– Síndrome de la carilla articular causado por osteoartritis de

la carilla– Espondilolistesis degenerativa hasta el grado I con curva hi-

per lordótica– Enfermedad discal degenerativa (EDD) con retrolistesis– Dolor interespinoso causado por síndrome de Baastrup

(«apófisis espinosas que se besan»)

In-Space puede utilizarse también como implante temporalen las afecciones que requieran una descarga temporal deldisco, de las carillas articulares o de ambos.

Indicaciones y contraindicaciones

Synthes 5

Planificación preoperatoria

Además de de las investigaciones preoperatorias habituales(radiografías AP y lateral, resonancia magnética), se reco-miendan encarecidamente proyecciones en flexión y exten-sión. Proporcionan una mejor comprensión de la flexibilidadinterespinosa activa y pueden descartar la inestabilidad tras-lacional total (p. ej., espondilolistesis >grado I) o la retroliste-sis rígida.

Se recomienda una reconstrucción de TAC preoperatoria enlos siguientes casos: – Sospecha de displasia de la apófisis espinosa, de la lámina

o de ambas– En L1–L3, para excluir que el contenido abdominal tenga

una localización posterior en la trayectoria del abordajepercutáneo.


Se recomienda usar un bastidor de tipo Wilson para reducirla lordosis del paciente y asegurar que no se aplique una pre-sión excesiva sobre el abdomen. La mesa debe ser inclinabley radiotransparente en ambos planos.

Coloque al paciente en decúbito prono, en una posición có-moda. Se recomienda inclinar la pelvis inclinando la mesa a laaltura de la misma. Esto aumentará la cifosis segmentaria enel intraoperatorio y logrará una distracción natural del espa-cio interespinoso.

Colocación del paciente

Synthes 7

1Localización del nivel de entrada

Defina los puntos de referencia anatómicos en proyeccióncon el nivel de la piel.

Con la ayuda de fluoroscopia AP, marque la proyección de lalínea media de las apófisis espinosas del nivel índice.

Con la ayuda de fluoroscopia lateral, marque la proyecciónde – el borde inferior de la apófisis espinosa superior (línea en

rojo), – el borde superior de la apófisis espinosa inferior (línea en

azul),– y el contorno posterior de la carilla articular (línea en

verde).

El punto de entrada de los instrumentos (marcado por unacruz en la imagen) está en el medio de la línea inferior y superior, e inmediatamente encima de la línea de contornoposterior.

Técnica quirúrgica para el abordajepercutáneo lateral

2 cm

1

2 2


Técnica quirúrgica para el abordaje percutáneo lateral

2Introducción de la aguja guía

Instrumentos

03.630.103 Aguja guía de � 3.2 mm, longitud 260 mm

03.630.022 Guía, radiotransparente

03.630.104 Extensión � 1.5 mm, longitud 400 mm

Marque una incisión longitudinal o transversal de aproxima-damente 2 cm al nivel de entrada definido previamente.

Conecte la aguja guía a la guía radiotransparente. Introduzcala aguja guía en la guía hasta que llegue hasta el tope.Apriete el tornillo de fijación.

Introduzca la aguja guía a través de la incisión. Con la ayudade fluoroscopia lateral, haga avanzar con cuidado la agujaguía entre las apófisis espinosas, manteniéndola paralela alplano coronal. Para una colocación ventral óptima del In-Space, la aguja guía debe colocarse en la posición más an-terior que sea posible.

Nota: El ligamento interespinoso ofrece una resistencia lige-ramente aumentada y debe perforarse con la aguja guía.

Con la ayuda de fluoroscopia AP, empuje la aguja guía apro-ximadamente 2 cm a través de la línea media (1).

Compruebe su posición correcta en las proyecciones AP y lateral.

Nota: Con la ayuda de fluoroscopia lateral, la guía radio-transparente muestra un anillo de guía, que puede utilizarsecomo guía de colocación. Cuando la aguja guía aparezcacomo un punto, está paralela a la trayectoria del haz de lafluoroscopia (2).

3

3

Synthes 9

Suelte el tornillo de fijación y extraiga la guía. Para prolongarla aguja guía, empuje firmemente hacia abajo la prolonga-ción para la aguja guía, hacia la aguja guía (3). Compruebeque la aguja guía no se pueda hacer avanzar más.

1

2

1

2


3Distracción

Instrumentos

03.630.108 Casquillo de distracción, � 8 mm

Deslice el casquillo de distracción sobre la aguja guía prolon-gada, mientras sujeta la aguja guía en su lugar. El casquillode distracción se detendrá cuando alcance la punta dela aguja (aproximadamente a 2 cm a través de la líneamedia [1]).

Si la distracción alcanzada con el casquillo de distracción de8 mm es suficiente, proceda directamente al punto 4,página 12.

Si la distracción no es suficiente, distraiga más con casquillosde distracción (ver «Distracción adicional con casquillos dedistracción», página 11).

Nota: La escala en el casquillo de distracción a la altura de lapiel muestra la profundidad de inserción del instrumento (2).Después, puede utilizarse para que coincida con la profundi-dad de introducción de los casquillos adicionales.

Cuidado: Al empujar el casquillo de distracción a su posi-ción, compruebe que la aguja guía no avance más. Sujetesiempre la aguja guía prolongada en su lugar con una manomientras introduce un casquillo de distracción.


1

2

1

2 3

Synthes 11

Distracción adicional con casquillos de distracción

Instrumentos





Deslice el casquillo de distracción de 10 mm sobre el casqui-llo de distracción de 8 mm, mientras sujeta la aguja guía pro-longada en su lugar.

Nota: Los movimientos oscilatorios pueden facilitar la intro-ducción de los casquillos de distracción a través de las partesblandas. Sin embargo, las revoluciones completas puedenenvolver las partes blandas alrededor de los instrumentos ydeberán evitarse.

La punta del casquillo de distracción está ideada para facilitarla introducción del casquillo entre las apófisis espinosas.Cuando la punta del casquillo de distracción alcance el espa-cio interespinoso (1), oriéntelo en dirección craneocaudal:Gire el casquillo hasta que las líneas blancas de su extremoproximal queden paralelas al plano coronal del paciente (2).

El casquillo de distracción de 10 mm se detendrá cuando al-cance la punta del casquillo de distracción de 8 mm (3).

Repita con casquillos de distracción cada vez más grandeshasta que se obtenga la distracción deseada. El último casquillo de distracción introducido debe tener un contactode ajuste de presión con el borde craneal y caudal de lasapófisis espinosas inferior y superior. Compruebe la cantidadcorrecta de distracción bajo fluoroscopia.


4Introducción del casquillo de inserción de implantes

Instrumentos

03.630.008 Casquillo de inserción de implantes de � 8 mm





Una vez obtenida la distracción deseada, seleccione el corres-pondiente casquillo de inserción de implantes. Su anillo decolor y su diámetro indicado deben corresponder con el cas-quillo de distracción usado antes.

Nota: El casquillo de inserción de implantes no distraerá másel espacio interespinoso.

Casquillo de distracción

Casquillo de inserciónde implantes

En caso de aumento de la resistencia durante la introducciónde los casquillos de distracción, se puede montar un mangoen los casquillos para utilizarlos con un martillo para ayudaren la introducción (consulte «Técnica opcional en caso deaumento de las fuerzas de inserción», página 19).

Cuidado– Evite una distracción excesiva, ya que puede causar una

pérdida de la lordosis fisiológica. Se alcanza una distrac-ción admisible máxima cuando los platillos vertebrales es-tán paralelos entre sí.

– No golpee con el martillo directamente en los casquillos dedistracción, ya que se pueden dañar los instrumentos.


2

1

2

1 3

4

3 mm

Synthes 13

Deslice el casquillo de inserción sobre el casquillo de distrac-ción externo, mientras sujeta la aguja guía prolongada en sulugar.

Compruebe que las líneas blancas del extremo proximal delcasquillo de inserción (1) estén orientadas en dirección crane-o caudal, paralelas al plano coronal del paciente. Esto facili-tará la introducción entre las apófisis espinosas (2).

La profundidad de introducción máxima se alcanza cuando latransición del diámetro observada con la ayuda de la fluo ros-copia AP es de aproximadamente 3 mm desde el borde delas apófisis espinosas (3). No sobrepase esta profundidad deinserción (4).

Extraiga todos los casquillos de distracción internos. Paraello, simplemente tire de la aguja guía prolongada.

Cuidado:Es importante orientar correctamente el casquillo de inser-ción en dirección craneocaudal. La orientación incorrectapuede causar: – Una distracción excesiva del espacio interespinoso – El despliegue de las alas del implante en dirección antero-

posterior.


Con ayuda de fluoroscopia AP, coloque el casquillo de inser-ción en su profundidad de inserción final. Visualice los dosagujeros en el extremo distal del casquillo. El punto mediovirtual entre estos dos puntos define la línea media del im-plante In-Space y debe estar en línea con las apófisis espino-sas.


2

1

1

Synthes 15

5Introducción del implante

Instrumentos

03.630.100 Portaimplantes

03.630.110 Destornillador con limitador del momento de torsión

Seleccione el tamaño del implante correspondiente al diáme-tro del casquillo de inserción de implantes utilizado.

Acople el portaimplantes al implante. Para ello, coloque losdos clavos en la punta del portaimplantes, en las ranuras correspondientes del implante (1). Apriete el botón molete-ado (2) mientras lo empuja simultáneamente hacia delantepara encajar la rosca.

Nota: El portaimplantes sólo puede conectarse en el costadodel implante donde están las ranuras.

1⁄4 vuelta


Introduzca el portaimplantes en el casquillo de inserción deimplantes. Gire ligeramente el portaimplantes hasta que lasesférulas encajen en posición en la muesca correspondiente,dentro del casquillo de inserción. Empuje hacia delante elportaimplantes y gírelo simultáneamente un cuarto devuelta. De esta manera se bloquea el portaimplantes en elcasquillo.

Cuidado: Asegúrese de no ajustar la profundidad de intro-ducción ni la orientación craneocaudal del casquillo de inserción de implantes mientras introduce el portaimplantes.


1

2

1

Synthes 17

Introduzca el destornillador en el portaimplantes hasta que elmecanismo de sujeción quede enganchado.

Gire el destornillador en el sentido de las agujas del relojpara desplegar las alas del implante. Con ayuda de la fluo-roscopia AP, compruebe el despliegue correcto de las alas.Cuando las alas están completamente desplegadas, se sienteun aumento marcado de la resistencia. Un anillo de colorverde en la pieza del destornillador debe aparecer en el ex-tremo proximal del portaimplantes (1).

Afloje el botón moleteado (2) del portaimplantes para desco-nectarlo del implante. Simultáneamente, extrae el porta im-plantes, el casquillo de inserción y el destornillador, al tirardel portaimplantes.

Nota: Para evitar que el implante se dañe, no desconecte elportaimplantes del casquillo de inserción mientras los extrae.

1

3

2

2


Cuidado: Las partes blandas o el hueso pueden obstaculizar el desplie-gue correcto de las alas. Para evitar que estas estructuras selesionen, se ha integrado un limitador del momento de tor-sión en el destornillador. Si el momento de torsión máximoalcanzable se alcanza antes de que el anillo de color verdemencionado aparezca en la pieza del destornillador, esto sig-nifica que las alas no están completamente desplegadas yque el implante no está completamente cerrado. El efecto dedistracción podría perderse y podría producirse una migra-ción.

En este caso, se recomienda extraer y volver a colocar el im-plante. Gire el destornillador en el sentido contrario al de lasagujas del reloj (1), hasta que se sienta un aumento de la re-sistencia. Controle mediante fluoroscopia AP que las alas es-tén completamente retraídas. Tire hacia atrás del cuello delportaimplantes (2) y gire el portaimplantes un cuarto devuelta (3) para soltarlo del casquillo de inserción. Retraigadel casquillo de inserción el portaimplantes junto al implante.

Compruebe que no queden partes blandas atrapadas en elimplante que obstruyan el despliegue correcto. Ajuste ligera-mente la posición del casquillo de inserción. Vuelva a intro-ducir en el casquillo de inserción el portaimplantes junto alimplante y despliegue correctamente las alas.

Cuello

1⁄4 vuelta


1

1

3

2

43

Synthes 19

Técnica opcional en caso de aumentode las fuerzas de inserción

Instrumentos

03.630.024 Mango para casquillos de distracción e inserción

03.630.031 Martillo

En caso de aumento de la resistencia durante la introducciónde los casquillos de distracción e inserción de implantes,puede conectarse un mango para facilitar la introducción.

Afloje el botón moleteado del mango hasta que aparezca lalínea roja en la abertura (1). Esta es la posición de aperturamáxima. Asegúrese de no aflojar pasado este punto o el bo-tón se desmontará del mango.

Presione el botón para abrir los dientes del mango (3). Des-lice el mango sobre el casquillo y libere el botón.

Nota: Asegúrese de que las aristas del mango (3) encajen enlas ranuras correspondientes del instrumento. Utilice las líneas blancas del mango (3) y del casquillo para una alinea-ción rotatoria correcta de los dos instrumentos.

Apriete firmemente el botón moleteado con la mano (4).


Deslice el conjunto sobre el casquillo.

Gire el mango hasta que las líneas blancas queden paralelasal plano coronal del paciente. Esto garantizará la orientacióncraneocaudal correcta de los instrumentos y facilitará su in-troducción suave entre las apófisis espinosas.

Unos golpes suaves en el mango con el martillo ranuradopermiten una introducción controlada y paso a paso entre lasapófisis espinosas. Para ello, deslice el martillo desde el ladodirectamente sobre la aguja guía, y gire el instrumento en eleje de la aguja guía. Golpee suavemente con el martillo.

Cuidado:– No golpee con el martillo directamente en los casquillos de

distracción ni en los casquillos de inserción de implantes,ya que pueden dañarse los instrumentos.

– Debe tenerse sumo cuidado para evitar que las apófisis es-pinosas se lesionen por golpear excesivamente o dema-siado fuerte con el martillo.

Técnica opcional en caso de aumento de las fuerzas de inserción

1 2

Synthes 21

Instrumentos

03.630.050 Soporte para adaptador refs. 03.630.062to 03.630.066

03.630.062 Adaptador para extracción de casquillo de distracción de 12 mm*



*Los adaptadores y casquillos de distracción correspondientes tienen códigos decolores con un anillo de color.

Si debe extraerse un casquillo de distracción (por ejemplo, encaso de distracción excesiva), utilice el portaimplantes espe-cializado con su adaptador correspondiente. De esta manerael casquillo exterior puede extraerse mientras los casquillosinternos permanecen colocados.

El casquillo de distracción de 10 mm puede extraerse con elsoporte para adaptador, sin un adaptador adicional. Para extraer todos los demás casquillos de distracción, debe utili-zarse un adaptador.

Elija el adaptador correcto. El anillo de color del adaptadordebe corresponder con el anillo de color del casquillo que seva a extraer. Fije el adaptador al soporte.

Deslice el conjunto sobre la aguja guía (1), hacia el casquillode distracción, hasta que llegue al tope. Retraiga el casquillode distracción exterior mientras suelta los instrumentos internos en su lugar con el soporte (2).

Técnica para la extracción de la vainade distracción externa


Extracción de los implantes

El implante puede extraerse a por medio de un abordaje pos-terior convencional. Primero, corte las aguas y, luego, ex-traiga el implante, empujándole sobre el costado, desplazán-dolo de entre las apófisis espinosas.

Synthes 23

Implantes

In-Space, implante interespinoso

– Se suministra en embalaje estéril – Disponible en cinco tamaños diferentes, de 8 a 16 mm

(en incrementos de 2 mm) – Cuerpo radiotransparente en PEEK Optima para una visua-

lización sin dificultades – Tornillo y alas fabricados de aleación de titanio (TAV) para

permitir la evaluación radiográfica de la posición correctadel implante.

Ref. Tamaño

04.630.008S 8 mm

04.630.010S 10 mm

04.630.012S 12 mm

04.630.014S 14 mm

04.630.016S 16 mm

Tamaño

Altura de lasalas: 11.5 mm

Longitud: 20 mm

Diámetrode las alas:0.65 mm

Movilidad controlada

– Impide la extensión en el nivel sintomático – Permite la flexión, rotación y doblado lateral

Dobladolateral

Rotación axial

Extensión

Flexión


Instrumentos para el abordajepercutáneo lateral

Aguja guía

03.630.103 Aguja guía de � 3.2 mm, longitud 260 mm, para inserciónpercutánea de In-Space

Aguja guía corta para evitar el conflictocon el intensificador de imágenes en lavista lateral.

03.630.104 Prolongación de � 1.5 mm, longitud 400 mm, para aguja guía ref.03.630.103

Proporciona una ruta para la introducciónsegura de los instrumentos mientras sujetafirmemente la aguja guía en su posición.

03.630.022 Guía, radiotransparente, para aguja guíaref. 03.630.103

Conectada a la aguja guía para ayudar a laintroducción de esta.

Synthes 25

Instrumentos para distracción

Proyección lateral Proyección craneocaudal

03.630.108 Casquillo de distracción de � 8.0 mm,longitud 265 mm, para inserciónpercutánea de In-Space

Dilata suavemente las partes blandas.

Casquillos de distracción de � 10 a 16 mm, para inserciónpercutánea de In-Space

– Distrae el espacio interespinoso con ayuda de la punta có-nica.

– El diámetro nominal de los casquillos corresponde al diá-metro del núcleo del implante.

Ref � Longitud

03.630.080 10 mm 268 mm

03.630.082 12 mm 271 mm

03.630.084 14 mm 274 mm

03.630.086 16 mm 277 mm


Instrumentos para el abordaje percutánea lateral

Proyección lateral Proyección craneocaudal

Instrumentos para la inserción de implantes

Casquillos de inserción de � 8 a 16 mm, para inserción per-cutánea de In-Space

– Permiten el despliegue de las alas a través de la aberturacraneo-caudal en la punta del instrumento

– Las ranuras del costado ayudan a definir la línea media delimplante

– El diámetro nominal de los casquillos corresponde al diá-metro del núcleo del implante

– Los casquillos de inserción tienen códigos de colores conlos casquillos de distracción correspondientes

Ref. � Longitud

03.630.008 8 mm 265 mm

03.630.010 10 mm 268 mm

03.630.012 12 mm 271 mm

03.630.014 14 mm 274 mm

03.630.016 16 mm 277 mm

03.630.100 Portaimplantes para inserción percutáneade In-Space

Para la sujeción del implante y su colo-cación en el espacio interespinoso, a travésde los casquillos de inserción de implantes.

03.630.110 Destornillador con limitador del momentode torsión para inserción percutánea de In-Space

Para un despliegue in situ controlado delas alas del implante.

Synthes 27

Instrumentos en caso de aumento de la resistencia a lainserción

03.630.024 Mango para casquillos de distracción einserción, para In-Space

Se utiliza como mango para facilitar la in-serción de los casquillos de distracción e in- serción de implantes, si se siente resisten-cia.

03.630.031 Martillo, para inserción percutánea de In-Space

Para golpear suavemente el mango con elmartillo, si se siente resistencia.

Instrumentos para la extracción de los casquillosexteriores

En caso de distracción excesiva; permiten la retracción del úl-timo casquillo de distracción mientras se sujetan en posiciónlos casquillos más pequeños.

03.630.050 Soporte para adaptador refs. 03.630.062 a 03.630.066

Para la extracción del casquillo de distrac-ción de � 10 mm o utilizado como mangoen conexión con los adaptadores.

03.630.062 Adaptador para extracción de casquillo de distracción de � 12 mm

03.630.064 Adaptador para extracción de casquillo de distracción de � 14 mm

03.630.066 Adaptador para extracción de casquillode distracción de � 16 mm

Cepillos de limpieza para instrumentos canulados

03.630.123 Cepillo de limpieza de � 2.9 mm, longitud 460 mm



Contenido del juego de instrumentospara el abordaje percutáneo lateral

01.630.004 Instrumental para inserción percutánea deIn-Space, en Vario Case

68.630.000 Vario Case para instrumental percutáneo de In-Space, con tapa, sin contenido

Instrumentos

03.630.008 Casquillo de inserción de implantes de � 8.0 mm, longitud 265 mm, para inserción percutánea de In-Space





03.630.022 Guía, radiotransparente, para aguja guía ref. 03.630.103

03.630.024 Mango para casquillos de distracción e inserción, para In-Space

03.630.031 Martillo, para inserción percutánea de In-Space

03.630.050 Soporte para adaptador refs. 03.630.062 a 03.630.066

03.630.062 Adaptador para extracción de casquillo de distracción de � 12.0 mm



03.630.080 Casquillo de distracción de � 10.0 mm, longitud 268 mm, para inserción percutánea de In-Space




03.630.100 Portaimplantes para inserción percutánea de In-Space

03.630.103 Agua guía de � 3.2 mm, longitud 260 mm, para inserción percutánea de In-Space

03.630.104 Prolongación de � 1.5 mm, longitud 400 mm, para aguja guía ref. 03.630.103


03.630.110 Destornillador con limitador del momento de torsión para inserción percutánea de In-Space



Implantes

Los implantes se suministran estériles y deben pedirse porseparado.

0123 046.

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in-space. distracción interespinosa percutánea

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