Just culture and gross negligence

La colpa grave nei disastri aerei italiani

La road map di ATMPP

Considerazioni finali

Proposal for aREGULATION OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL

on occurrence reporting in civil aviation on occurrence reporting in civil aviation amending Regulation (EU) No 996/2010 and repealing Directive No 2003/42/EC, Commission

Regulation (EC) No 1321/2007 and Commission Regulation (EC) No 1330/2007

“ ….. current legislation is insufficient to prevent that the number of accidents and related

fatalities would increase as a consequence of the expected traffic growth."

ICAO - 36th session of the Assembly ICAO - 36th session of the Assembly September 2007September 2007

The Just cultureThe Just culture “A culture in which frontline operators or others

are not punished are not punished for actions, omissions or decisions taken by them that are

commensurate with their experience and training, but where - gross negligence, gross negligence,

-willful violations and destructive acts willful violations and destructive acts are not toleratedare not tolerated”.

James ReasonJames Reason “an atmosphere of trust….. where the line must be drawn between acceptable and unacceptable behaviorbetween acceptable and unacceptable behavior.”

““Honest - Non honestHonest - Non honestmistakes”mistakes”

“Fosse stato aiutato dal radar di superficie, Paolo Zachetti avrebbe localizzato con idonea precisione il Cessna malamente instradatosi (salvo voler trasformare la sua pur grave colpa in salvo voler trasformare la sua pur grave colpa in straordinaria irresponsabilitàstraordinaria irresponsabilità).”

“La consistenza della colpa di Paolo Zacchetti è macroscopica;”

“… ha inescusabilmenteinescusabilmente omesso di rilevare la posizione del Cessna.”

La colpa graveLa colpa graveTribunale di Milano - Disastro di LinateTribunale di Milano - Disastro di Linate

La colpa graveLa colpa graveTribunale di Milano - Disastro di LinateTribunale di Milano - Disastro di Linate

Qualunque errore Qualunque errore rileva nella prestazione del servizio aeronautico rileva nella prestazione del servizio aeronautico

come elemento patologicocome elemento patologico

La road map di ATMPPLa road map di ATMPP

Livello Livello amministrativoamministrativo

Livello Livello legislativolegislativo

Livello Livello europeoeuropeo

Rivisitazione della concezione di errore e della Rivisitazione della concezione di errore e della corrispondente colpacorrispondente colpa

Rivisitazione della concezione di errore e della Rivisitazione della concezione di errore e della corrispondente colpacorrispondente colpa

CULTURA DELLA SICUREZZA,DELLA PREVENZIONE E CULTURA DELLA SICUREZZA,DELLA PREVENZIONE E DEI RIPORTI VOLONTARIDEI RIPORTI VOLONTARI

La road map di ATMPPLa road map di ATMPPLIVELLO AMMINISTRATIVOLIVELLO AMMINISTRATIVO

ERROREERRORE

Previsto accertamento

teorico/praticocon esito negativo

Accertamento teorico/praticostraordinario

con esito negativo

Accertamento teorico/praticostraordinario

con esito negativo

Nessun provvedimento amministrativo

deve essere adottato a seguito di errore

nella prestazione di un servizio aeronautico

LIVELLO AMMINISTRATIVO

La road map di ATMPPLa road map di ATMPP

PROPOSTA FONDAZIONE STELLA

Proposta ATM-PP Marzo 2011

Il prestatore d’opera che esercita una professione a rischio consentito

all'interno di organizzazioni complesse ,

Ai sensi del presente articolo la colpa è grave quando l'azione o l'omissione,

grandemente inosservante della regola grandemente inosservante della regola d'arted'arte, , ha creato un rischio

irragionevole concretizzatosi in evento.

Ai sensi del presente articolo la colpa è grave quando l'azione o l'omissione,

grandemente inosservante della regola grandemente inosservante della regola d'arted'arte, ha creato un rischio

irragionevole per la salute del paziente, concretizzatosi in evento.

L'esercente una professione sanitaria che,

in presenza di esigenze terapeutiche, avendo eseguito od omesso un trattamento, cagioni la morte o una lesione personale del

paziente, è punibileè punibile

solo in caso di solo in caso di colpa gravecolpa grave..è punibile per la propria imperizia

solo in caso solo in caso colpa grave colpa grave

per i reati causati dalla propria azione od omissione, qualora questi  siano conseguenti alla speciale difficoltà o

alla natura emergenziale della prestazione, ART.2236 Cod. civile

Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il

prestatore d'opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave.

La road map di ATMPPLa road map di ATMPPLIVELLO LEGISLATIVOLIVELLO LEGISLATIVO

DECRETO LEGGE 158/2012

L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si

attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica

non risponde penalmente per colpa lievecolpa lieve.

La road map di ATMPPLa road map di ATMPPLIVELLO LEGISLATIVOLIVELLO LEGISLATIVO

Cassaz. 39592/2007

L’art. 2236 può trovare considerazione quando il caso imponga la soluzione di

problemi di specifica difficoltà come regola d’esperienza cui il giudice possa

attenersi nel valutare l’addebito d’imperizia

LA RESPONSABILITÀ MEDICA:NUOVE PROSPETTIVE PER LA COLPA (ottobre 2011).

Intervento del Dott. Rocco Blaiotta

"Mi rifaccio al progetto avanzato dal Centro Studi Federico Stella a proposito della disciplina della professione medica, nel quale si è pensato di definire

un’equilibrata figura di colpa grave …

… Nel commentare quell'interessante proposta normativa, avevo già osservato che parlare solo di colpa medica è limitativo e potrebbe condurre a violazione

del principio di uguaglianza rispetto a figure professionali che mostrano problematiche non dissimili.

Ritengo che possa invece parlarsi, più in generale, di colpa professionale, in modo da ampliare la portata della riforma ……”

La road map di ATMPPLa road map di ATMPPLIVELLO EUROPEOLIVELLO EUROPEO

Just culture Just culture ==

gross negligence

willful violations

destructive acts

are not tolerated are not tolerated

gross negligence =

Negligence

Gross negligence

Willful violations

DoloDolo

Colpa Colpa gravegrave

Colpa Colpa lievelieve

Unacc

epta

ble

mist

akes

Accep

tabl

e

Accep

tabl

em

istak

es

mist

akes

Ministero della Giustizia olandese

Articolo 130 - 4 dell’Atto organizzativo della Giustizia olandese …… per garantire il necessario flusso alla raccolta delle segnalazioni volontarie per la sicurezza dell’aviazione è indispensabile provvedere, sotto certe inderogabili condizioni, all’immunità dall’incriminazione delle persone che segnalano gli eventi pericolosi dell’aviazione civile, di cui sono o vengono a conoscenza.

Gross negligence

Willful violations

DoloDolo

Colpa graveColpa grave

Colpa Colpa lievelieve

Reckless conduct

Wanton conduct Dolo eventualeDolo eventuale

Colpa temerariaColpa temeraria

Negligence

Unacc

epta

ble

Unacc

epta

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akes

mist

akes

Accep

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e

Accep

tabl

em

istak

es

mist

akes Riporto

Riporto

volontario

volontario

The “Bonus Culture”

A culture in which front line operators or others cannot be prosecuted for crimes that are unintentional result cannot be prosecuted for crimes that are unintentional result

of their actions, omissions or decisions, if a spontaneous occurrence report has been made.if a spontaneous occurrence report has been made.

Company which the reporter belongs is responsible to refund any damages caused to persons or property.

This principle does not apply to cases of willful misconduct willful misconduct and and wanton or reckless conductwanton or reckless conduct . .

La road map di ATMPPLa road map di ATMPPLIVELLO EUROPEOLIVELLO EUROPEO

Nessun provvedimento amministrativo

deve essere adottato a seguito di errore

nella prestazione di un servizio aeronautico

Rivisitazione progetto Fondazione Federico Stella

Il prestatore d’opera che esercita una professione a rischio consentito all'interno

di organizzazioni complesse ……

RROOAADD

MMAAPP

The “BonusBonus Culture”

““L’amore che provo L’amore che provo per gli aerei e per quanti in per gli aerei e per quanti in

silenzio ,quotidianamente,silenzio ,quotidianamente,ne elevano la culturane elevano la culturanon mi porterà mai non mi porterà mai

a tradirli …”a tradirli …”

Sandro Sandro CampanellaCampanella