in cooperation with the world health organisation aggiornamento italia 2006
TRANSCRIPT
![Page 1: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/1.jpg)
In cooperation with the World Health OrganisationAggiornamento Italia 2006
![Page 2: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/2.jpg)
A cura di:Giovanni Passalacqua, M.Beatrice Bilò,Floriano Bonifazi, Sergio Bonini, Megon Bresciani,G.Walter Canonica, Nunzio Crimi,Alessandro Fiocchi,Gianna Moscato, Gianenerico Senna.
AGGIORNAMENTO 2006
![Page 3: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/3.jpg)
ISSUE
Pharmacotherapy (including anti-IgE)
- Classification
- Environemental contr.
- Alternative medicines
- Role of IgE
- Immunotherapy
WHO ARIA: International Board Ongoing updates
RESPONSIBLE
Intl Board
J.Mullol
A.Custovic
G.Passalacqua
J Bousquet
Durham/Passalacqua
STATUS
Submitted Allergy
Final draft
Allergy 2005
In press JACI 2006
In press Allergy 2006
First draft
![Page 4: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/4.jpg)
come uno stato dell’arte per gli specialisti, i medicidi medicina generale e per tutti gli operatori sanitari,
per aggiornare le conoscenze sulla rinite allergica,
per sottolineare l’impatto che la rinite ha sull’asma,
per fornire una revisione evidence-based sulle procedure diagnostiche,
per fornire una revisione evidence-based sui trattamenti disponibili,
per proporre un approccio a gradini per la gestione della malattia,
per precisare l’impatto della malattia nei paesi in via di sviluppo e per adattare opportunamente le linee guida
• L’iniziativa ARIA è stata sviluppata:
![Page 5: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/5.jpg)
Programma ARIA
Prima fase: preparazione del documento evidence-based nel corso di un workshop
tenutosi presso l’OMS nel Dicembre 1999.
Tale documento è stato approvato da diverse società scientifiche di allergologia, pneumologia, pediatria e otorinolaringoiatria.
Seconda fase: produzione di materiale divulgativo per migliorare la gestione dei pazienti
rinitici, in particolare una guida tascabile di facile uso e lettura.
![Page 6: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/6.jpg)
ARIA
1- Perchè ARIA?
2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale
4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale
5 - Impatto della rinite sull’ asma
![Page 7: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/7.jpg)
Le ragioni per creare linee guida per la gestione della rinite allergica
La rinite allergica è un problema sanitario globale che colpisce dal 5 al 50% della popolazione
La sua prevalenza è in aumento.
Pur non essendo una malattia grave, la rinite influisce sulla vita sociale ed altera le prestazioni scolastiche e lavorative.
I costi socio sanitari sono rilevanti.
È stato dimostrato che la divulgazione e l’applicazione delle linee guida sono in grado di migliorare la gestione dei
pazienti.
![Page 8: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/8.jpg)
Variazione della prevalenza della rinite stagionale in Italia
Galassi C. .Changes in prevalence of asthma and allergies among children and adolescents in Italy: 1994-2002. Pediatrics 2006; 117:34-42
Sintomi di rinite negli ultimi 12 mesi
1994-95* 2001-02* Variazione %*
Bambini di 6-7 anni 13.8% 18.9% +5.2 (4.0-6.4)
Adolescenti di 13-14 anni
31.6% 35.1% +4.1 (1.9-6.3)
* % (95% CI)
![Page 9: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/9.jpg)
ARIA
1- Perchè ARIA?
2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale
4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale
5 - Impatto della rinite sull’ asma
![Page 10: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/10.jpg)
ARIALa classificazione della rinite
allergica in "stagionale" e "perenne"
è stata modificata in:
rinite allergica "intermittente" e "persistente"
![Page 11: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/11.jpg)
Moderata-graveuno o più dei seguenti
. Alterazioni del sonno
. Limitazioni delle attività quotidiane
. Riduzione prestazioni lavorative/scolastiche
. Sintomi gravi
Persistente . > 4 giorni/settimana . e > 4 settimane
Lieve sonno conservato & nessuna limitazione
nelle attività quotidiane& normale attività lavorativa
o scolastica& non sintomi fastidiosi
Intermittente
. < 4 giorni/settimana
. o < 4 settimane
Classificazione ARIA
Nei pazienti non trattati
![Page 12: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/12.jpg)
Le definizioni di persistente e intermittente NON sono sovrapponibili né intercambiabili con quelle di stagionale e perenne
133
151
60
67
SAR (193)
PAR (208)
INTERMITTENT PERSISTENT
Durham & Bauchau, Allergy 2005
![Page 13: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/13.jpg)
ARIA
1- Perchè ARIA?
2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale
4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale
5 - Impatto della rinite sull’ asma
![Page 14: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/14.jpg)
asma rinite
![Page 15: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/15.jpg)
Eosinofili (EG2+) nelle biopsie di asmatici
Bousquet J et al. N Engl J Med 1990
Mucosa bronchiale
Chanez P, Vignola M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999
Mucosa nasale
![Page 16: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/16.jpg)
ARIA
1- Perchè ARIA?
2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale
4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale
5 - Impatto della rinite sull’ asma
![Page 17: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/17.jpg)
Farmacoterapia• sicurezza• efficacia• facilità di somministrazione
Immunoterapia• efficacia• prescrizione specialistica• può modificare la storia naturale
Allontanamentodell’allergene
indicatoquando possibile
Educazione del paziente
Sempre indicata
costi
![Page 18: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/18.jpg)
Ia Risultati da meta-analisi o da più studi randomizzati e controllati
Ib Risultati da almeno uno studio controllato e randomizzato
II Risultati da almeno uno studio controllato ma non randomizzato
III Risultati da studi descrittivi, studi di confronto e studi caso-controllo
IV Pareri ed opinioni di gruppi di esperti, o esperienze cliniche o case reports
Categorie di prova sperimentale
Shekelle et al, BMJ 1999
![Page 19: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/19.jpg)
A Basata su dati di categoria I
B Basata direttamente su dati di categoria II o estrapolata da dati di categoria I
C Basata direttamente su dati di categoria III o estrapolata da dati di categoria II
D Basata direttamente su dati di categoria IV
Shekelle et al, BMJ 1999
Grado di forza della prova sperimentale
![Page 20: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/20.jpg)
Le misure intese a ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor (acari e animali domestici) andrebbero sempre applicate, nonostante le evidenze sperimentali attualmente disponibili rimangano controverse (C).
Al momento, la misura più efficace dal punto di vista clinico è l’utilizzo di fodere impermeabili (A).
I filtri HEPA possono ridurre i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor (B)
L’utilizzo di materassi in lattice non costituisce un vantaggio rispetto ai materiali tradizionali.
Custovic & Gerth van Wiyck, Allergy 2005
![Page 21: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/21.jpg)
Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito, meno sull’ostruzione.
Tuttavia, è stato osservato che desloratadina e levocetirizina migliorano anche l’ostruzione.
Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003
I corticosteroidi nasali sono efficaci anche sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore circa.
Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000Denkewicz, JACI 2003
![Page 22: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/22.jpg)
Sicurezza degli anti-H1 In gravidanza
Blaiss M. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90 : 16
![Page 23: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/23.jpg)
Metaanalisi degliAntileucotrienici nella rinite
Wilson, AJM 2003
![Page 24: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/24.jpg)
Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori aglisteroidi topici (A).
Il loro utilizzo nella rinite può essere preso in considerazione quando coesistono i sintomi di asma bronchiale (B).
Possono essere utilizzati come add-on therapy nelle forme che non rispondono alla terapia tradizionale.
Il profilo di sicurezza sembra essere ottimale.
ANTILEUCOTRIENICI
![Page 25: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/25.jpg)
SCIT Rhinitis: Evidence IAAsthma: Evidence IA
SLIT Rhinitis: Evidence IAAsthma: Evidence IB
META ANALYSIS
META ANALYSIS
META ANALYSIS
![Page 26: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/26.jpg)
Forza della prova sperimentale per i trattamenti della rinite - ARIA
Trattamento STAGIONALE PERENNE adulto bambino adulto bambino
anti-H1 p.os A A A A
anti-H1 nasale A A A A
CS nasale A A A A
Cromone nasale A A A A
Antileucotriene A A
IT iniettiva A A A A
IT sublinguale A A A
Allont.allergene D D D D
![Page 27: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/27.jpg)
starnuti rinorrea ostruzione prurito s.oculari
Antiistaminici
orali +++ +++ 0 + +++ ++
intranasali ++ +++ + ++ 0
oculari 0 0 0 0 +++
Corticosteroidi +++ +++ ++ ++ +
Cromoni
intranasal + + + + 0
oculari 0 0 0 0 ++
Decongestionanti
intranasali 0 0 ++ 0 0
orali 0 0 + 0 0
Anticolinergici 0 +++ 0 0 0
Antileucotrienici 0 + ++ 0 ++
Farmaci per la rinite allergica: effetto sui sintomi
![Page 28: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/28.jpg)
Medicine complementari/alternative:
Le evidenze sperimentali disponibili ad oggi non consentonodi raccomandare l’uso di questi approcci nel trattamentodella rinite.
Passalacqua G et al. JACI 2006
![Page 29: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/29.jpg)
Rinite lieve intermittente
ARIA
Opzioni (non necessariamente nell’ordine)
- antistaminici nasali o orali
- decongestionanti nasali (max 10 giorni)
- decongestionanti orali (solo negli adulti)
![Page 30: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/30.jpg)
ARIA
Optioni (non necessariamente nell’ordine):- antistaminici orali o nasali - associazione antistaminico orale+decongestionante- corticosteroidi nasali- (cromoni)- (aggiungere antileucotrienici)
Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane
Rinite intermittente moderata-grave
Rinite persistente lieve
![Page 31: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/31.jpg)
Rinite persistente moderata-grave
ARIA
Approccio per gradi
- steroide nasale come trattamento di prima line
- se persiste ostruzione importante: aggiungere un breve ciclo di steroide sistemico o di decongestionante per via orale
Rivalutare dopo 2-4 settimane
- Se persistono ancora sintomi aggiungere:
- antistaminico orale (± decongestionanti)
- antileucotrienico
- ipratropio
![Page 32: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/32.jpg)
Congiuntivite associata alla rinite
ARIA
Opzioni (non necessariamente nell’ordine)
- antistaminici orali o oculari
- cromoni oculari
- lavaggi con soluzione fisiologica
I corticosteroidi topici oculari possono avere importanti effetti collaterali e devono essere utilizzati solo dopo attenta valutazione medica.
![Page 33: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/33.jpg)
Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
Immunoterapia
Lieveintermittente
Lievepersistente
Moderata-grave
intermittente
Moderata-grave
persistente
Allontanamento di allergeni e irritanti
Decongestionante nasale (<10 giorni) (o decongestionante orale)
Steroide nasale
Antistaminico non sedativo orale o localeCromoni
Antileucotrienico (in aggiunta)
![Page 34: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/34.jpg)
ARIA
1- Perchè ARIA?
2 - Nuova classificazione della rinite
3 - Importanza dell’infiammazione nasale
4 - Trattamento basato sull’evidenza sperimentale
5 - Impatto della rinite sull’ asma
![Page 35: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/35.jpg)
La rinite e l’asma sono aspetti clinici differenti di un unico disordine immuno-mediato dell’apparato respiratorio.
La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dall’atopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore.
La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischiomaggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali.
La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica.
Leynaert B et al, JACI 1999Peroni D et al, Clin Exp Allergy 2003Guerra S t al, JACI 2002Ciprandi G, Int Arch Allergy Immunol 2004
![Page 36: In cooperation with the World Health Organisation Aggiornamento Italia 2006](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022062701/5542eb59497959361e8c532b/html5/thumbnails/36.jpg)
1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere studiati dal punto di vista asma
2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante
3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia e sicurezza
Raccomandazioni