imuno02_gvhd.pdf

Imunologia (2002/03), Prof. Carlos Sinogas

Helena Costa, Pedro Vale, Ricardo guas

Transplantes e Rejeio - A Doena Graft vs. Host -

Helena Costa n. 15377 Pedro Vale n. 14827

Ricardo guas n. 15147

Imunologia 2002/03 Transplantes e Rejeio A Doena Graft vs. Host

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ndice

1 Introduo .............................................................................................................3 1.1 Tipos de Transplante .........................................................................................3

2 Bases imunolgicas da rejeio.....................................................................................3 2.1 MHC e HLA .....................................................................................................3 2.2 O papel dos linfcitos T ......................................................................................4

3 Manifestaes clnicas da rejeio .................................................................................6 3.1 Rejeio hiperaguda ..........................................................................................6 3.2 Rejeio aguda ................................................................................................6 3.3 Rejeio crnica ..............................................................................................6

4 Terapia Imunossupressora ...........................................................................................6 4.1 Antimetablitos e Inibidores mitticos ....................................................................6 4.2 Corticosterides ...............................................................................................7 4.3 Metablitos fngicos como imunosupressores.............................................................7 4.4 Terapia de combinao ......................................................................................8 4.5 Radiao........................................................................................................8 4.6 Terapia antilinfcito..........................................................................................8 4.7 Bloqueio de sinais co-estimulatrios .......................................................................9

5 Tolerncia a alografts................................................................................................9 5.1 Aceitao de incompatibilidades em alguns locais .......................................................9 5.2 Exposio precoce a aloantignios .........................................................................9

6 Graft vs. host..........................................................................................................9 6.1 Base imunolgica..............................................................................................9 6.2 Causas e Sintomas........................................................................................... 10 6.3 Tratamento .................................................................................................. 10 6.4 Graft vs leucemia ........................................................................................... 10 6.5 Preveno .................................................................................................... 10 6.6 Infuso do linfcito do doador ou infuso do linfcito retardada (DLI) ............................. 10 6.7 Antignios de histocompatibilidade menor em GVH e reaces GVL ................................ 11

6.7.1 mHAgs definidos por clones de linfcitos T .......................................................... 11 6.7.2 Identificao de genes que codificam mHAgs........................................................ 11 6.7.3 Funo de mAgs na GVH ................................................................................ 12 6.7.4 Funo de mHAgs na GVL ............................................................................... 12

7 Consideraes finais................................................................................................ 12 8 Bibliografia .......................................................................................................... 12


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1 Introduo Transplantao, do modo que o termo usado em imunologia, refere-se ao acto de transferir clulas, tecidos ou rgos de um local para outro. O desejo de realizar transplantes nasceu da compreenso de que era possvel curar muitas doenas pela implantao de clulas, tecidos ou rgos saudveis de um indivduo para outro.

O desenvolvimento de tcnicas cirrgicas que permitem uma fcil re-implantao de tecidos constituiu um importante avano para o sucesso dos transplantes. No entanto, levantada esta barreira, restam muitas outras a ultrapassar para que a transplantao de rgos se torne um tratamento mdico rotineiro. Uma das principais lacunas , sem dvida, a extrema escassez de rgos. A maioria dos rgos disponveis fornecida por vtimas de acidente e, em alguns poucos casos, por doadores vivos. Porm, existem mais pacientes a necessitarem de transplante do que rgos disponveis. Para alm desta barreira, a aco do sistema imunitrio na rejeio de tecidos transplantados continua a ser um srio impedimento ao sucesso desta interveno mdica. O sistema imunitrio desenvolveu elaborados e eficazes mecanismos para proteger o organismo do ataque de agentes externos e esses mesmos mecanismos provocam a rejeio do transplante de qualquer indivduo que no seja geneticamente idntico ao receptor. Ao longo deste trabalho iremos tentar elucidar e perceber alguns destes mecanismos. Iremos abordar tambm um caso especfico de rejeio de transplantes onde o rejeitado o hospedeiro, que reconhecido pelo tecido transplantado como non-self. Esta reaco conhecida como Graft vs. Host.

At altura, o obstculo da rejeio de transplantes tem vindo a ser solucionada com a utilizao de agentes imunossupressores. Estes agentes podero ser frmacos e anticorpos especficos desenvolvidos para diminurem a resposta imunitria aos transplantes. No entanto, a maioria destes agentes tem um efeito imunossupressor global, sendo o seu uso a longo termo deletrio. Novos mtodos de induo de tolerncia especfica ao transplante, sem suprimir outras respostas imunitrias esto a ser desenvolvidos, prometendo uma maior sobrevivncia dos transplantes sem comprometer a imunidade do receptor.

1.1 Tipos de Transplante A intensidade da resposta imune poder variar de acordo com o tipo de transplante (graft).Deste modo, so vrios os tipos de transplante, de acordo com a origem do tecido transplantado:

1) Autografts: um tecido transferido de um local do corpo para outro no mesmo individuo. So exemplos deste tipo a transferncia de tecido epitelial em vitimas de queimaduras e vasos sanguneos para substituir arteriais coronrias entupidas. Normalmente, este tipo de transplante no rejeitado.

2) Isografts: em indivduos geneticamente idnticos, como ratos clonados ou gmeos monozigticos, possvel transplantar tecido sem que ocorra rejeio.

3) Alografts: tecidos ou rgos transplantados entre membros da mesma espcie, geneticamente diferentes. Nos seres humanos todos os transplantes de um individuo para outro so deste tipo, com excepo dos gmeos monozigticos. Sendo este tecido geneticamente diferente do receptor, este tipo de transplante normalmente reconhecido como non-self pelo sistema imunitrio resultando na sua rejeio.

4) Xenografts: neste tipo de transplantes os tecidos so transferidos entre espcies diferentes. Obviamente estes casos exibem uma elevada disparidade gentica provocando uma vigorosa rejeio. No entanto, tendo em conta a falta significativa de rgos doados este tipo de transplante poder ser uma alternativa no futuro.

2 Bases imunolgicas da rejeio

2.1 MHC e HLA O sucesso de qualquer transplante est na capacidade de controlar a resposta imune, permitindo a adaptao do transplante e evitando a sua rejeio. Os principais genes responsveis pelo reconhecimento de antignios externos, o complexo de histocompatibilidade maior (MHC), esto localizados no brao curto do cromossoma 6. Nos seres humanos, estes genes codificam vrias protenas da superfcie da membrana celular. Estes aloantignios so conhecidos como antignios de leuccitos humanos (HLA Human


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leukocyte antigens) e o seu elevado polimorfismo permite ao sistema imunitrio reconhecer antignios self e non-self. Os genes MHC podem ser divididos em duas classes:

Os MHC de classe I (HLA-A, HLA-B e HLA-C) encontram-se em praticamente todas as superfcies celulares. Esta classe de MHC reconhece antignios proteicos externos, incluindo tecidos transplantados e so reconhecidos por linfcitos T com especificidade antignica. Geralmente, as molculas de classe I so reconhecidas por linfcitos T citotxicos ou CD8+.

Por outro lado, os MHC de classe II (HLA-DR, HLA-DP e HLA-DQ) apenas se encontram em clulas que apresentam antignios (APC antigen-presenting cells) como os linfcitos B, macrfagos e clulas dendrticas. Pensa-se que os MHC de classe II so os que desempenham o papel predominante na resposta imunitria inicial a antignios de tecidos transplantados. Ao entrarem em contacto com um antignio non-self, os HLA de classe II activam os linfcitos TH (helper ou CD4+) que, por sua vez, sofrem uma expanso clonal atravs da produo de citoquinas reguladoras (figura 1).

Figura 1: Representao esquemtica da resposta imune a um alograft.

CD2 binding adhesion molecule; CD58 antignio associado funo linfoctica (LFA-3); IL-1 Lymphocyte-activating factor; IL-6 B cell stimulating factor;

TNF tumor necrosis factor.

2.2 O papel dos linfcitos T O processo de reconhecimento de antignios transplantados conhecido como alorreconhecimento e poder ocorrer por duas vias distintas. A via directa envolve receptores nos linfcitos T do hospedeiro que reconhecem antignios intactos nas clulas do rgo transplantado. A via indirecta requer uma clula apresentadora de antignio (APC) que processa o antignio e o apresenta s clulas CD4+. A interaco entre os linfcitos T e a APC um processo complexo e activa outras vias de sinalizao celular. Porm, a apresentao do antignio atravs do complexo de receptores de linfcitos T por si s no suficiente para activar os linfcitos T. Um segundo sinal, independente do antignio, necessrio e poder ser dado atravs de vrias molculas acessrias como a B7, molculas de adeso intercelular (ICAMs) ou o ligando CD48.

Uma vez feito o reconhecimento, ocorre uma importante cascata de eventos ao nvel celular. A cinase protica C uma enzima responsvel pela fosforilao de vrias protenas, resultando na libertao de clcio intracelular ionizado. Este clcio intracelular vai ligar-se a uma protena reguladora dependente de clcio, a calmodulina, formando um complexo que ir activar outras fosfatases, em particular a calcineurina. Esta protena desempenha um papel preponderante na activao da transcrio do gene da IL-2 e vai desfosforilar o factor nuclear de linfcitos T activas (NFAT- nuclear factor of activated T cells). O NFAT desfosforilado migra do citoplasma para o ncleo e adere a locais promotores, induzindo a produo de citoquinas. Estas citoquinas activam outros linfcitos T, resultando na destruio do rgo transplantado. Isto resume o processo de rejeio, esquematizado na figura 3.

Aps a sua estimulao, os linfcitos TH (CD4+) produzem uma citoquina importante, a interleucina2 (IL-2), que funciona no s como sinalizador de outros linfcitos T helper e citotxicos (CD8+), como tambm vai promover a expanso clonal de linfcitos T, conduzindo a resposta imune. Outras citoquinas como o interfero- (gamma) e uma famlia de interleucinas tambm so produzidas (Figura 2).


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Figura 2: Acontecimentos ao nvel do linfcito T helper

Figura 3: vias de activao dos linfcitos


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3 Manifestaes clnicas da rejeio Em transplantaes clinicas, podem ocorrer trs tipos principais de rejeio: hiperaguda, aguda e crnica. Independentemente do tipo de rejeio, sinais de perigo incluem febre, sintomas febris, hipertenso, edemas ou aumento sbito de peso, mudana no ritmo cardaco, falta de ar e dor e sensibilidade no local do transplante.

3.1 Rejeio hiperaguda Ocorrendo minutos ou dias aps a transplantao, a rejeio hiperaguda deve-se reaco dos anticorpos IgG contra a classe I HLA no rgo transplantado. A funo do rgo perde-se como resultado da deposio de anticorpos, activao do complemento e destruio vascular. Os transplantes renais so muito susceptveis rejeio hiperaguda. Actualmente, este tipo de rejeio pode ser prevenido detectando o anticorpo com cross-matching simples antes da transplantao.

3.2 Rejeio aguda A rejeio aguda a mais comum, ocorrendo frequentemente nos primeiros 6 meses aps a transplantao. Aps 6 meses, o corpo adapta-se ao novo rgo e a rejeio aguda menos provvel. Este tipo de rejeio mediado por linfcitos T, que infiltram o alograft, sofrem expanso clonal e causam destruio de tecidos. As drogas imunossupressoras so muito eficazes na preveno deste tipo de rejeio.

3.3 Rejeio crnica Rejeio crnica o termo usado quando a funo do alograft se vai lentamente deteriorando, existindo evidncias histolgicas de hipertrofia e fibrose. Pode ocorrer em todos os tipos de transplante de rgos. Em transplantes do corao, manifesta-se tal como uma doena da artria coronria; em transplantes do pulmo, como bronchiolitis obliterans e em transplantes renais como fibrose intersticial progressiva, atrofia tubular e isquemia glomerular. O fgado parece ser menos afectado pela rejeio crnica, mas quando ocorre, perde-se epitlio biliar, levando eventualmente a hyperbilirubinemia e falha no funcionamento do transplante.

A etiologia da rejeio crnica no clara. H algumas provas de que esta rejeio possa representar uma rejeio aguda de baixo grau.. Em todos os rgos a patofisiologia semelhante: hipertrofia progressiva das artrias pequeno-mdias que acaba por levar a fibrose intersticial, atrofio e eventual falha no transplante. Apesar de a rejeio crnica ocorrer tendencialmente mais tarde no perodo ps-tranplantao, pode desenvolver-se 6 a 12 meses aps a transplantao. Infelizmente no existe um tratamento padro para rejeies crnicas.

4 Terapia Imunossupressora O objectivo da terapia imunossupressora aps a transplantao prevenir o reconhecimento do alograft como non-self e a subsequente destruio dos tecidos transplantados. Actualmente, so usados quatro grandes grupos de terapias imunossupressoras gerais: antimetablitos, corticosterides, metablitos fngicos e radiao X. Outros tratamentos mais especficos envolvem anticorpos monoclonais e o bloqueio dos sinais co-estimulatrios de linfcitos especficos. Contrariamente s terapias gerais, estas no comprometem tanto o estado imunitrio do paciente, visto que no afectam o sistema imune na sua globalidade. Idealmente, o necessrio seria um imunossupressor especfico para um antignio que reduzisse a resposta imunitria aos aloantignios do transplante, enquanto preservasse a capacidade de resposta a outros antignios.Outra terapia que poder ter um carcter mais ou menos especfico a terapia antilinfcito, que poder utilizar anticorpos policlonais ou monoclonais.

4.1 Antimetablitos e Inibidores mitticos Esta classe de frmacos usada na imunossupresso crnica. Os dois antimetablitos principais usados em casos clnicos so a azatioprina e o mofetilo micofenolato.

A azatioprina um potente inibidor mittico sendo normalmente administrada imediatamente antes e depois do transplante, diminuindo a proliferao dos linfcitos T em resposta aos aloantignios do transplante. A azatioprina actua na clula durante a fase S do ciclo celular. convertida em 6-mercaptopurina dentro das clulas inibindo a produo de adenosina monofosfato (AMP) e guanina


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monofosfato (GMP), atrasando a proliferao celular. Outros inibidores mitticos so metotrexate, um inibidor da biossntese purnica e a ciclofosfamida que actua directamente na cadeia de DNA. O facto destes inibidores mitticos actuarem em todas as clulas de diviso rpida e no especificamente em clulas envolvidas na resposta contra o transplante poder levar a reaces deletrias ao impedir a diviso de outras clulas funcionais.

O mofetilo micofenolato uma droga que se converte rapidamente em acido micofenlico, sendo um inibidor reversvel de inosina monofosfato desidrogenase (IMPDH), a enzima que controla um passo crucial na converso de inosina monofosfato (IMP) em GMP. A inibio de IMPDH faz decrescer a quantidade de guanosina trifosfato (GTP) disponvel para a clula e impede a proliferao de linfcitos. Em muitos locais, o mofetilo micofenolato substituiu completamente a azatioprina como o antimetabolito primrio usado em transplantao clinica.

A supresso da medula ssea e o aumento do risco do transplante ser maligno so os principais problemas associados aos antimetablitos. O mofetilo micofenolato est associado a mais efeitos gastrointestinais do que a azatioprina. O Allopurinol prolonga o tempo de meia vida da azatioprina o que pode causar uma depresso significativa da medula ssea.

4.2 Corticosterides Os corticosterides so agentes anti-inflamatrios e tm efeitos a vrios nveis da resposta imunitria. Usados desde o inicio dos anos 60, acredita-se que bloqueiam a produo de IL-1 e IL-6 pelas clulas apresentadoras de antignios. Estas drogas so normalmente dadas aos pacientes de transplantes juntamente com um inibidor mittico, como por exemplo, a azatioprina, para prevenir a rejeio aguda. Os efeitos adversos dos corticosterides incluem a hipertenso, hiperlipidemia, doena da lcera, diabetes, obesidade, cataratas e susceptibilidade a infeces. maioria dos pacientes de transplantes so administradas doses baixas de corticosterides na durao de vida do transplante, apesar de alguns mtodos j eliminarem o seu uso.

4.3 Metablitos fngicos como imunosupressores A ciclosporina e o tacrolimus (conhecida como FK-506) so ambos derivados de fungos. A ciclosporina um polipptido cclico produzido por um fungo encontrado na Noruega (Beauvaria nivea), enquanto que tacrolimus um antibitico isolado a partir de Streptomyces tsukubaensis, um fungo encontrado no solo japons. A ciclosporina e tacrolimus apresentam um mecanismo semelhante de aco, quebrando a cascata de eventos dependentes de clcio que se segue ligao do antignio com o receptor do linfcito T. Ambos os agentes se ligam a protenas no citosol: a ciclosporina liga-se a ciclofilina e o tacrolimus liga-se a FK-binding protein (FK-BP). Aps se terem ligado, estes agentes tornam o complexo calcineurina inactivo, prevenindo a transcrio subsequente do gene de IL-2. A ciclosporina revolucionou a transplantao com a sua potente actividade imunossupressora que se traduziu numa maior sobrevivncia dos transplantes de praticamente todos os rgos.

Os perfis txicos das duas drogas so semelhantes. O principal efeito adverso parece ser a nefrotoxicidade. Tanto a ciclosporina como tacrolimus diminuem o fluxo sanguneo renal que por sua vez provoca hipertenso, reteno de fluidos, acidose do tubo renal distal e disfuno renal. Existem dois tipos de disfuno renal que podem resultar da terapia com ciclosporina ou tacrolimus. A toxicidade funcional uma complicao reversvel que se trata com a descontinuidade do frmaco ou quando a dose reduzida. A nefrotoxicidade crnica caracteriza-se pela fibrose intersticial e hialinose arteriolar. O balano entre os potenciais benefcios e os efeitos txicos do tratamento a longo prazo com ciclosporina e tacrolimus ainda tema de discusso. Embora muitos pacientes possam ser tratados com sucesso sem o uso de ciclosporina, em 30% destes pacientes desenvolve-se uma rejeio aguda. Por esta razo, na ausncia de toxicidade significativa, a maioria dos pacientes ir continuar a utilizar ciclosporina ou tacrolimus desde que o transplante funcione. O tacrolimus e a ciclosporina podem tambm afectar o sistema nervoso, causando tremores e ocasionalmente convulses. Ambas as drogas so metabolizadas no sistema P450-3A4, pelo que muitas drogas podem interferir com o metabolismo da ciclosporina ou tacrolimus.

A monitorizao de rotina dos nveis de toxicidade do soro requerida quando se utilizam inibidores de calcineurina. Na ciclosporina, o componente parental parece ter a maior actividade imunossupressora, e a maioria dos laboratrios utilizam a cromatografia lquida de alta presso (HPLC), ou anticorpos monoclonais para detectar os componentes parentais. Em geral, os nveis sanguneos entre 100 a 200 ng/mL parecem ser apropriados para a maioria dos pacientes de transplantes. Para tacrolimus, o mtodo


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que se apresenta mais eficaz para prevenir a rejeio e nveis txicos demasiado elevados, manter os nveis entre 5 e 15 ng/mL durante 12 horas.

4.4 Terapia de combinao Cyclosporina e tacrolimus tm sido empregues como monoterapia (em investigao), sendo que muitos centros usam e avaliam combinaes de todas as drogas mencionadas anteriormente. Os inibidores de calcineurina tm sido combinados com prednisona. A adio de azatioprina ou mofetilo micofenolato aumenta a eficcia teraputica, mas podem ser causa de efeitos nocivos. Em geral, o uso de muitas drogas imunossupressoras requer um balano entre o risco de perda do rgo transplantado e os nveis de toxicidade.

As doses dirias e os nveis terapeuticos de drogas imunossupressoras no sangue usadas em pacientes de transplantes, tm sido determinadas empiricamente. Muito poucos estudos controlados tm comparado directamente doses mltiplas ou nveis de azatioprina, prednisona, ciclosporina, ou tacrolimus. Apesar de as doses e nveis de drogas imunossupressoras poderem ser alterados ao longo do tempo para auxiliar a diminuio do risco global da imunossupresso, a maioria dos pacientes parece requerer imunossupresso de manuteno desde que o alograft esteja ainda a funcionar. Muitos casos de rejeio aguda tardia ocorreram quando as drogas imunossupressoras foram alteradas ou a sua administrao descontinua no curso ps-transplantao. Obviamente o objectivo equilibrar um nvel apropriado de imunossupresso com os riscos a longo prazo, que incluem o desenvolvimento de cancro, infeces e problemas metablicos.

4.5 Radiao Devido elevada sensibilidade dos linfcitos aos raios-x, a irradiao com estes raios poder ser utilizada para elimin-los. Desta forma, antes do transplante, so irradiados os ndulos linfticos, o timo e o bao, resultando na eliminao dos linfcitos do receptor.Devido a este processo, o paciente encontra-se num estado imunossuprimido, no rejeitando com tanta facilidade o novo tecido ou rgo. Visto que a medula ssea no exposta radiao inicialmente, as clulas estaminais da linha linfide proliferam e renovam a populao de linfcitos. Estes linfcitos aparentam ser mais tolerantes aos antignios do transplante. Naturalmente, a situao de imunossupresso geral bloqueia a resposta imune na totalidade, colocando o paciente numa situao fragilizada.

4.6 Terapia antilinfcito As terapias antilinfcito disponveis incluem a -globulina (gamma) antitimcito do anticorpo policlonal (ATGAM) e os anticorpos monoclonais OKT3, daclizumab e basiliximab. Os anticorpos policlonais como os ATGAM so anticorpos dos tecidos linfticos humanos que foram desenvolvidos noutros animais. Os anticorpos monoclonais so produzidos a partir de hibridomas de linhas celulares. Daclizumab e basiliximab so anticorpos humanizados que se mostram efectivos na preveno de rejeies agudas, ligando-se a um receptor IL-2.

Tanto os ATGAM como os OKT3 induzem uma rpida reduo no numero de linfcitos T, atravs da morte celular directa mediada por anticorpos ou sequestro (movimento dos linfcitos T fora do compartimento vascular). A diferena est na especificidade dos anticorpos monoclonais em relao a determinados antignios. Estes anticorpos, para determinadas molculas da superfcie de clulas do sistema imunitrio, conseguem suprimir a actividade de linfcitos T no geral ou a actividade de sub-populaes de linfcitos T. So igualmente teis no bloqueio da sinalizao co-estimulatria, que ser aprofundada posteriormente. Alguns estudos em animais sugerem que alguns anticorpos monoclonais podem ser usados para suprimir apenas os linfcitos T que esto activados.

Uma vez que tm efeitos profundos no sistema imunitrio, estas drogas apenas so usadas na terapia de curta durao. Muitas vezes prescrita no perodo inicial ps-transplantao, para prevenir a rejeio aguda, a terapia antilinfcito pode tambm ser usada para tratar uma rejeio aguda estabelecida. A administrao intravenosa da terapia antilinfcito pode provocar um aumento considervel no nvel de citoquinas, produzindo um sndroma febril (febre, mialgia) conhecido como o sndroma de libertao de citoquinas. Sendo anticorpos humanizados Daclizumab e basiliximab no causam libertao de citoquinas.


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4.7 Bloqueio de sinais co-estimulatrios A activao dos linfcitos TH requer uma sinalizao co-estimulatria para alm do sinal mediado pelo receptor dos linfcitos T (TCR). Este tipo de sinalizao pode provir da interaco entre a molcula B7 da membrana das APC e a molcula CD28 ou CTLA-4 dos linfcitos T. Se no houver uma sinalizao co-estimulatria, os linfcitos T activados tornam-se anrgicos. Um segundo par de molculas co-estimulantes para a activao de linfcitos T so a CD40, presente na APC, e a CD40L ou CD154, presente no linfcito T. Foi demonstrado que ao bloquear a sinalizao co-estimulatria mediada pela B7 com a CTLA-4 aps transplantao, os linfcitos T do hospedeiro que actuam contra o tecido transplantado, tornam-se anrgicos, permitindo a sobrevivncia do tecido.

5 Tolerncia a alografts Em alguns casos, o alograft poder ser aceite sem correr ao uso de medidas imunossupressoras. No caso de tecidos desprovidos de aloantignios como cartilagens, vlvulas coronrias, no existem barreiras imunolgicas transplantao. Existem duas classes principais de aceitao do alograft: uma ocorre quando as clulas ou tecidos so transplantados para um chamado stio privilegiado que est sequestrado da vigilncia do sistema imunitrio. A segunda ocorre quando um estado de tolerncia induzido biologicamente, normalmente por exposio prvia aos antignios, por forma a causar tolerncia em vez de sensibilizao.

5.1 Aceitao de incompatibilidades em alguns locais Estes stios incluem a cmara anterior do olho, a crnea, o tero, o crebro e os testculos. Todos estes locais caracterizam-se pela ausncia de canais linfticos e, em alguns casos, pela ausncia de vasos sanguneos. Consequentemente, os aloantignios do graft no so capazes de sensibilizar os linfcitos do receptor, tendo o graft uma maior probabilidade de aceitao, mesmo quando os antignios HLA no so compatveis.

5.2 Exposio precoce a aloantignios Existem evidncias que a tolerncia depende da exposio aos aloantignios durante o perodo de desenvolvimento, especialmente no perodo neonatal. Verificou-se em vacas gmeas que a partilha da placenta permitiu a transferncia de clulas de um indivduo para o outro, resultando na capacidade de aceitao de tecidos geneticamente distintos. Em ratos neonatais de uma estirpe A, a injeco de clulas de uma outra estirpe C fez com que, enquanto adultos, os ratos da estirpe A aceitassem tecidos transplantados de ratos da estirpe C. No existem dados experimentais em seres humanos que demonstrem esta tolerncia especfica.

6 Graft vs. host A doena graft vs. host pode ser definida como uma rejeio do receptor de um transplante por esse tecido ou rgo transplantado. Como j foi explicado, o principal problema do transplante de rgos e tecidos est no no reconhecimento destes por parte do receptor como self, desencadeando uma resposta imune. No caso de se transplantarem clulas imunognicas juntamente com o transplante, estas iro atacar o hospedeiro resultando na doena graft vs. Host (GVH). Os nicos tecidos transplantados contendo clulas imunes em nmero suficiente para causar GVH so o sangue e a medula ssea.

6.1 Base imunolgica A doena GVH associada a transfuses (TAGVH) ocorre quando linfcitos T imunocomponentes sofrem uma transfuso para um hospedeiro incapaz de os eliminar. A incapacidade do hospedeiro em eliminar os linfcitos do doador poder dever-se a uma imunoincompetncia ou a uma incapacidade de reconhecer as clulas que sofreram a transfuso como non-self. No primeiro caso, temos o exemplo de um receptor de um transplante de medula ssea, cujo sistema imunitrio est extremamente debilitado devido a um regime de quimioterapia. O segundo caso poder ser exemplificado pelos vrios casos conhecidos de TAGVH em pacientes imunocompetentes. Estudos de HLA confirmam que nestes casos, TAGVH ocorre como resultado de uma homozigotia do doador para um hapltipo de HLA no receptor (ex. A19, B7, B57). Portanto, os linfcitos T do doador reconhecem os antignios do receptor como non-self (A19, B57) mas o receptor no reconhece os linfcitos T do doador como non-self (A2 e B7 so antignios self).


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6.2 Causas e Sintomas GVH poder ocorrer mesmo perante dois indivduos aparentemente compatveis. So inmeros os factores que esto envolvidos na resposta imune e, mesmo quando os doadores revelam uma compatibilidade nos factores principais (ex. AB0, Rh), existem muitos outros de importncia menor que podero causar a doena.

GVH associada a transfuses de sangue (TAGVH), como o nome indica, afecta principalmente o sangue. As clulas sanguneas desempenham trs funes principais: transporte de oxignio, defesa contra infeces e coagulao. Todas estas funes ficam comprometidas durante uma reao TAGVH, levando a anemia, uma diminuio na resistncia a infeces e um aumento na perda de sangue. Normalmente, esta reaco ocorre entre 4 a 30 dias aps a transfuso.

Outros tecidos afectados por uma reaco GVH derivado de um transplante de medula ssea so a pele, o fgado e os intestinos. Uma reaco deste tipo tende a ocorrer em cerca de 50% dos casos de transplantes de medula.

GVH da medula ssea poder ocorrer de forma aguda ou crnica. A forma aguda costuma surgir at dois meses aps o transplante e resulta em irritao da pele, anomalias hepticas e diarreia que poder apresentar sangue. A forma crnica costuma surgir at 3 meses depois do transplante, podendo resultar numa irritao e inflamao da pele, semelhante forma aguda, leses na boca, secura na boca e nos olhos, perda de cabelo, danos hepticos e pulmonares e indigesto. Estes sintomas assemelham-se muito aos da doena autoimune escleroderma.

Ambas as formas de GVH resultam obrigatoriamente num aumento do risco de infeco, quer seja pela prpria reaco ou pelo seu tratamento com drogas derivadas da cortizona e imunossupressores.

6.3 Tratamento Tanto a doena crnica como a aguda so tratadas com frmacos semelhantes a cortisona, agentes imunossupressores como a ciclosporina ou com -globulina. Infeces com um vrus em particular, o citomegalovirus (CMV), so to comuns que alguns especialistas defendem que devem ser tratadas antes mesmo de ocorrerem.

6.4 Graft vs leucemia Crianas que sofrem de leucemia aguda beneficiaram com o tratamento tornado possvel pela transplantao de medula ssea, subindo as taxas de sobrevivncia entre 15 e 50%. Surpreendentemente observou-se que os pacientes que sofriam da doena GVH tinham menos probabilidade de sofrerem uma recada da leucemia que se encontrava em tratamento, designando-se este fenmeno de graft vs. Leucemia (GVL).

Os doentes que receberam um transplante de medula ssea e no sofrem uma reaco GVH retomam gradualmente as funes imunitrias normais num ano. Uma reaco GVH pode prolongar a diminuio da capacidade imunitria indefinidamente, sendo necessrio um tratamento suplementar com imunoglobinas (-globulina).

6.5 Preveno A doena GVH pode ser evitada se os linfcitos T do doador forem removidos do transplante de medula, mas a eliminao das clulas T aumenta o risco de ocorrer uma recada da leucemia, devido ao efeito antitumor benfico concedido por estas clulas (graft vs. leucemia). A doena graft vs. host associada transfuso (TAGVH) pode ser prevenida pela radiao gama dos componentes celulares do sangue (glbulos vermelhos, plaquetas, granulcitos).

6.6 Infuso do linfcito do doador ou infuso do linfcito retardada (DLI) Se um paciente com leucemia sofre uma recada aps um transplante de medula ssea, as opes de tratamento so limitadas e incluem: quimioterapia adicional, um segundo transplante ou terapia com citoquinas.

Infelizmente, estes tratamentos no tm taxas de sucesso elevadas e esto muitas vezes associados a nveis de toxicidade inaceitveis.


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A imunoterapia celular, como infuses de linfcitos do doador original da medula, est actualmente a ser utilizada mundialmente para tratar com sucesso as recadas em pacientes com leucemia que se submeteram a um transplante. Este tratamento, muitas vezes referido como infuso do linfcito do doador ou infuso do linfcito retardada (DLI), tem tido particular sucesso nos tratamentos a recadas de CML, com taxas de sucesso a atingir os 80%. Uma problemtica deste tratamento saber se podemos decrescer o factor GVH, sem afectar os efeitos benficos da GVL.

Uma investigao sobre infuso do linfcito retardada (DLI) e subsequentes GVH e GVL chegou a resultados importantes:

Uma DLI com clulas de MHC do doador incompatveis podem ser usadas sem causar GVH 4 semanas aps o transplante;

T-subsets de CD4+ ou CD8+ 21 dias aps transplantao no causam GVH;

Os linfcitos T CD8+ do doador so as principais clulas efectoras da resposta GVL induzida por DLI;

6.7 Antignios de histocompatibilidade menor em GVH e reaces GVL Os linfcitos T do doador especficos para antignios de histocompatibilidade menor (mHAgs) so mediadores quer da doena graft vs. host (GVH), quer da resposta graft vs. leucemia (GVL), na sequncia de uma transplantao de clulas estaminais hematopoieticas (HCT) alognicas, de um doador HLA-idntico.

Assim, a taxa de recadas relacionadas com a leucemia maior em recipientes de HCT singentica ou HCT alognica desprovida de linfcitos T, quando em comparao com os recipientes de HCT sem modificaes.

Novas perspectivas sobre HCT alognica reduzem a intensidade do regime de condicionamento e assentam grandemente num efeito GVL para erradicar o efeito maligno.

Estes transplantes sem ablao mielide tm baixos nveis de toxicidade no tratamento precoce, mas muitas vezes surgem complicaes com GVH. Esto a ser investigadas vrias estratgias que poderiam ser aplicadas aps HCT com ou sem ablao mielide para separar o efeito benfico GVL da GVH. Foi descoberto que os mHAgs podem exibir expresso restrita ou preferencial em clulas hematopoieticas receptoras, incluindo clulas com leucemia. Desta forma, aumentando a resposta dos linfcitos T a mHAgs restringidos a tecidos por transferncia para clones de linfcitos T pode induzir selectivamente um efeito GVL sem GVH.

6.7.1 mHAgs definidos por clones de linfcitos T Estudos recentes demonstram que mHAgs reconhecidos por linfcitos T CD8+, so pptidos derivados de genes polimrficos e apresentados s clulas por MHCs do tipo I.

Conseguem gerar linfcitos T citotxicos (CTL) especficos de mHAgs a partir de culturas policlonais. Foi isolado um grande nmero de clones de CTL que reconhecem mHAgs, codificados por genes autossomais. (foram definidos 7 mHAgs designados H-1 a HA-7) Tambm j foram descritos 3 mHAgs codificados pelo cromossoma Y, que se exprimem pela linhagem de clulas hematopoietica ou no hematopoietica.

6.7.2 Identificao de genes que codificam mHAgs O isolamento de clones de linfcitos T com uma reactividade definida para mHAgs individuais tem fornecido informaes para perseguir a identificao de genes que codificam mHAgs.

So empregues trs estratgias para identificar esses genes: clonagem para determinar a posio cromossomal do gene; eliminao de pptidos da superfcie de molculas de MHC, separao da fraco que contm o pptido mHAg utilizando tcnicas bioqumicas e derivao da sequncia do pptido utilizando espectrometria de massa; screening das bibliotecas de expresso de cDNA construdas a partir de clulas mHAgs-positivas, utilizando linfcitos T mHAg-reactivos.


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6.7.3 Funo de mAgs na GVH A disponibilidade de clones de linfcitos T mHAg-especficos e a identificao de genes polimrficos que codificam mHAgs tornaram possvel o inicio do estudo do papel individual dos antignios na GVH.

Foi descoberta uma associao entre a incompatibilidade do HA-1 e a GVH, bem como uma relao entre nveis elevados de linfcitos T HA-1-especficos e GVH. No ainda claro se o alvo dos linfcitos T a mediar a GVH o HA-1, ou se o reconhecimento de HA-1 nas clulas hematopoieticas do hospedeiro serve para iniciar a inflamao e leva ao recrutamento de linfcitos T especficos para outros mHAgs envolvidos na resposta GVH. Antignios de histocompatibilidade menor com expresso global ou pela ubiquitina em tecidos tambm foram implicados na GVH.

6.7.4 Funo de mHAgs na GVL A analise da actividade anti-leucmica de clones de linfcitos T mHAg-especficos recaiu at recentemente sobre ensaios in vitro do reconhecimento de clulas de leucemia por linfcitos T. Os clones de linfcitos T mHAg-especficos fazem a lise de blastulas leucmicas in vitro e inibem o crescimento de colnias de leucemia. Estudos demonstram que CML pode ser prevenido por clones de CTL especficos para mHAgs que exibem expresso restrita ao tecido in vitro, demonstrando que clulas estaminais leucmicas podem ser eliminadas por CTL.

7 Consideraes finais Os transplantes de tecidos e de rgos so um importante para a sobrevivncia de muitas pessoas.

Porm, apesar do desenvolvimento feito na rea das terapias imunossupressoras, existem ainda

muitos obstculos para que esta se torne uma prtica 100% eficaz e segura. Afinal, faz todo o

sentido que corpo se queira proteger de tudo o que lhe estranho. Da que tenha se defenda destes

tecidos externos atravs do sistema imune. Para alm destes constrangimentos, h que relembrar a

extrema escassez de rgos disponveis e compatveis provindos de doadores. Em relao a isto,

uma possvel soluo seria a utilizao de xenografts a partir de outros animais, com todas as

implicaes mdicas e ticas que podero acarretar.

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vs.-leukemia reactions after delayed infusions of donor T-subsets, American Society for Blood and Marrow, #45

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