SOL·LICITUDSOLICITUD

A

DIN

-A4

IA -

0100

8 - 0

1 - E

PERSONA INTERESSADA / PERSONA INTERESADA

C SOL·LICITUD / SOLICITUD

EXPOSICIÓ / EXPOSICIÓNB

CIT

- IA

CE DOCUMENTS QUE S'ADJUNTEN / DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

TELÈFON / TELÉFONO

ADREÇA (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI

LOCALITAT / LOCALIDAD

CP

PROVÍNCIA / PROVINCIA

(1/2

) EXE

MPL

AR P

ER A

L'A

DM

INIS

TRAC

IÓ /

EJEM

PLAR

PAR

A LA

AD

MIN

ISTR

ACIÓ

N

D ÒRGAN AL QUAL ES DIRIGEIX LA SOL·LICITUD / ORGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUDNOM DE L'ÒRGAN / NOMBRE DEL ORGANO

LOCALITAT / LOCALIDADADREÇA (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

REGISTRE D'ENTRADAREGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENTFECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

d de

Firma:

,La persona interessada / La persona interesada

Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órganoadministrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de suscompetencias, informándose así mismo de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ellode conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de14/12/99).

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com atitular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informade la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la LleiOrgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).

SOL·LICITUDSOLICITUD

A

DIN

-A4

IA -

0100

8 - 0

1 - E

PERSONA INTERESSADA / PERSONA INTERESADA

C SOL·LICITUD / SOLICITUD

EXPOSICIÓ / EXPOSICIÓNB

CIT

- IA

CE DOCUMENTS QUE S'ADJUNTEN / DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

TELÈFON / TELÉFONO

ADREÇA (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI

LOCALITAT / LOCALIDAD

CP

PROVÍNCIA / PROVINCIA

D ÒRGAN AL QUAL ES DIRIGEIX LA SOL·LICITUD / ORGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUDNOM DE L'ÒRGAN / NOMBRE DEL ORGANO

LOCALITAT / LOCALIDADADREÇA (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)

REGISTRE D'ENTRADAREGISTRO DE ENTRADA

DATA D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENTFECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE

d de

Firma:

,La persona interessada / La persona interesada

Los datos de carácter personal contenidos en este impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órganoadministrativo, como titular responsable del mismo, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de suscompetencias, informándose así mismo de la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ellode conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de14/12/99).

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com atitular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informade la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la LleiOrgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).

(2/2

) EXE

MPL

AR P

ER A

LA

PER

SON

A IN

TER

ESSA

DA

/ EJE

MPL

AR P

ARA

LA P

ERSO

NA

INTE

RES

ADA