PRINCIPIOS DE ADHESIÓN DENTINARIA

Prof. Julio Silva. Profesor Asistente del Departamento de Prostodoncia y Oclusión de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.

Prof. Otto Hoffmann. Profesor Asociado del Departamento de Prostodoncia y Oclusión de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.

Prof. Romer Rossell. Profesor Asociado del Departamento de Prostodoncia y Oclusión de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.

Prof. Douglas Rodríguez. Profesor Agregado del Departamento de Ciencias Básicas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Carabobo.

Resumen Después de la preparación de la cavidad con instrumentos rotatorios, la superficie está cubierta con una capa de residuos. Esta capa no es un sustrato ideal para adherirse, ya que posee una fuerza coherente de sólo 5 Mpa (Pashley,1991). Para alcanzar una alta fuerza de unión, la resina debe unirse a la dentina. Esto puede ser realizado modificando o removiendo la capa de desechos. El concepto de adhesión dentinaria está basado en la creación de una capa híbrida en la interfase dentina-resina. La capa híbrida (Nakabayashi, 1982) es una zona de interdifusión de resina, fibras colágenas y dentina parcialmente desmineralizada. El método actual para lograrlo está representado por los Primers autoacondicionantes. Estos Primers contienen ácidos débiles que penetran y disuelven la capa de residuos y desmineralizan al sustrato dentinario. Cuando se está desmineralizando la dentina, la malla de fibras colágenas de la dentina es expuesta y simultáneamente infiltrada con el monómero hidrofílico del Primers. La desmineralización puede ser limitada por la función buffer de los iones liberados de los minerales disueltos (Wang-Hune, 1988). Los remanentes de la capa de residuos son integrados a la capa adhesiva, como material de relleno. Esto no representa ningún problema, ya que la capa de residuos es de sólo 0,2 a 0,5 pm de espesor (Tay y col., 2002). El segundo método es el acondicionamiento de la dentina con ácidos fuertes (ácido fosfórico) para disolver completamente la capa de residuos y desmineralizar la capa de dentina. El ácido y los remanentes de la capa de residuos son lavados con agua, quedando expuestas la superficie dentinaria y la malla de fibras colágenas. El siguiente paso consiste en colocar un Primers que contiene monómeros hidrofílicos que se infiltran en la malla de colágeno, tan profundo como penetre el ácido en la superficie dentinaria; las fibrillas de colágeno expuestas se van a expandir debido a la humedad presente. Sin embargo, el secado con chorro de aire o la desecación de la superficie hace colapsar las fibrillas colágenas. Esto reduce los espacios entre las fibras colágenas actuando como una barrera inhibiendo la difusión y la penetración del Primers (Pashley y col., 1995). Las fibrillas de colágeno colapsadas pueden ser expandidas hasta un 100% de sus dimensiones iniciales, agregando agua a la malla de colágeno, es decir, remojando la superficie de dentina resecada (Carvalho y col., 1996) y esto puede ofrecer el mismo potencial de adhesividad (Finger y Balkenhohl, 2000; Wahl y col., 2001). Palabras claves: Capa de Desecho. Primers Auto Acondicionantes. Adhesión. Primers Hidrofílico. Fibras Colágenas. Capa Híbrida.

Abstract After cavity preparation with rotating instruments the surface is covered with a smear layer. The smear layer itself is not an ideal bonding substrate, since its coherent strenght is only about 5 Mpa (Pashley, 1991). In order to achieve higher bond strengths the resin must be connected to the underline dentin. This can be done by either modifying the smear layer or removing it. The corrent concept oí dentin adhesion is based on the creation oí a hibrid layer at the resin interface. The hibrid ¡ayer (Nakabayashi, 1982) is the interdiffusion zone oí resin, collagen fibrils and partially demineralized dentin. The formed method is represented by the self-etching Primers. The self-etching Primers contain weak acids that demineralize and penetrate the smear layer and the underlying dentin. When demineralizing the dentin, de dentinal network oí collagen fibrils will be exposed and simultaneously infiltrated with the hydrophilic monomers oí the Primers. The demineralization will be limited by the buffering function oí the ions released from the dissolved minerals (Wang and Hume, 1988). The remnants oí the smear layer are integrated in the adhesive ¡ayer. It could be noted, that the typocalsmear layer is only 0.2 to 0.5 pm in thickness, so this does not represent any sort oí problem (Tay et al, 2002). The second and currently more common method is to use stronger acids (phosphoric acid) to dissolve the smear layer completely and to demineralize the underlying dentin in the first step. The acid and remnants oí the smear layer are rinsed off with water. What remains is a demineralized dentin surface with an exposed collagen network. In the next step Primers containing hydrophilic monomers are used to infiltrate the collagen network. As long as the acid-etched dentin surface is wet, the exposed collagen fibrils will be in an expanded state. However, air-drying or desiccating the surface leads to a collapse oí the collagen fibrils. This in turn, reduces the spaces between the fibrils and acts as a diffusion barrier, inhibiting the penetration oí the Primers (Pashley et al, 1995). Collapsed collagen fibrils can be reexpanded by re-wetting oí the dried dentin surface. Upon the acidition oí water the collagen network will re-expand to almost 100% oí its initial dimensions (Carvalho et al, 1996), and it will offer the same adhesive potential (Finger and Balkenhohl, 2000; Wahl et al, 2001). Key Words: Smear Layer. Self-Etching Primers. Adhesion. Hydrophilic Monomers oí the Primers. Collagen Fibrils. Hibrid Layer. Unión Química a la Dentina Adicionalmente, a la retención micromecánica basada en la formación de la capa híbrida y el tatuaje o tags de resina, es posible una unión química a los minerales de la dentina, ya que los ácidos carboxílicos presentes en el Primers pueden adherirse a los iones calcio de la hidroxiapatita a través de una unión fónica, resultando en la formación de sales de calcio, lo que mejora la adhesión a la dentina (Van Meer-beck y col., 1999). Sin embargo, la unión química parece ser secundaria en el procedimiento de adhesión. Grabado Ácido El grabado ácido de la dentina, ya sea con el auto acondicionado o con el sistema separado, es necesario para eliminar, modificar o disolver la capa de desecho, desintegrar los minerales dentinarios y separar las fibras colágenas expuestas, lo cual, es la precondición para la creación de la capa híbrida o zona de interdifusión resina/colágeno. Cuando la adhesión es en el esmalte,

el grabado ácido es necesario para crear un patrón superficial micro-retentivo. Desafortunadamente, crear una superficie óptimamente retentiva en el esmalte toma más tiempo que en la dentina. Esto significa, que frecuentemente se recomienda de 15 a 20 seg de grabado total de la cavidad, pero este tiempo no logra el grabado adecuado para ambos tejidos (Perdigao y col., 1996). Para crear un patrón superficial retentivo, el esmalte cortado debe ser grabado por 30 seg aproximadamente, por el contrario, la dentina debe ser grabada brevemente por 5 a 10 seg. Un mayor grabado disuelve más minerales (Perdigao y Lopes, 2001) y por ello se puede producir un engrosamiento de la capa híbrida (Pioch y col., 1998; Paul y col., 1999). Sin embargo, una capa híbrida más gruesa no le resta fuerza a la unión (Pioch y col., 1998; Paul y col., 1999; Perdigao y col., 2000), pero juntas pueden incrementar la nanofiltración (Paul y col., 1999). Estos investigadores han demostrado mediante pruebas de adhesión In Vitro que aumentando el tiempo de grabado, se reduce la fuerza de tensión en la unión. La nanofiltración fue descrita por primera vez por Sano y col. en 1995 y constituye una filtración en la capa híbrida. Esa filtración de nanómetros de espesor puede presentarse en márgenes libres de grietas, donde la dentina y el agente de enlace fallan al completar el infiltrado dentro de la malla colágena y la dentina parcialmente desmineralizada. Se puede especular que, el engrosamiento de la capa de malla de colágeno expuesta, dificulte que el adhesivo dentinario infiltre completamente esta malla hasta la dentina intertubular no afectada. La nanofiltración no necesariamente compromete la estabilidad por largo tiempo de la adhesión (Paul y col., 1999) y es muy pequeña para la invasión bacteria¡. Sin embargo, esto puede representar un problema a largo término siempre que las partes de fibrillas colágenas no hayan sido encerradas por la resina y estén expuestas a la lenta degradación hidrolítica.

Primers Autoacondicionantes o Acondicionadores no Lavables (NRC) El concepto de Primers autoacondicionantes indica que la desmineralización de la dentina se hace simultáneamente a la infiltración de los monómeros adhesivos. Es decir, el acondicionador y el Primers forman parte de la misma solución. Estos Primers pueden ser muy efectivos sobre la dentina, pero, muestran pobres resultados sobre esmalte In Vitro (Swift y Cloe, 1993; Van Der Vyver y col., 1997; Hara y col., 1999; Watson y Willets, 2000; Arias y col., 2000; Inoue y col., 2001; Luo y col., 2002). Su utilidad puede ser mejorada cuando el esmalte es grabado con ácido fosfórico (Miguez y col., 2001), ya que se ha reportado un número muy alto de decoloración por filtración marginal (Tyas, 2000). Por ahora, existen limitados datos clínicos disponibles para evaluar la utilidad de esta técnica (Tyas, 1996; Brackett y col., 2001; Feigal-Quelhas, 2001). Por lo antes descrito, puede no ser necesario intentar simplificar la técnica clínica de esta manera, considerando la importancia de los márgenes del esmalte para la estética y la retención de las restauraciones por un largo período. Sin embargo, siempre que se usen Primers o adhesivos autoacondicionantes, es obligatorio hacer un grabado del esmalte por separado.

Adhesivos dentinarios Hasta 1994, los adhesivos dentinarios consistían en un sistema multibotellas. A manera de simplificar la técnica de adhesión a la dentina, hubo una fuerte demanda para reducir el número de pasos o al menos el número de envases en el procedimiento de adhesión. Así, la mayoría de los adhesivos dentinarios introducidos recientemente son de un solo envase. Sin embargo, la simplificación parece comprometer la calidad del adhesivo dentinario. La idea para colocar adhesivo a la dentina desmineralizada es la de infiltrar los espacios ocupados por agua entre las fibrillas colágenas con monómeros hidrofílicos y luego reemplazar el agua por matriz orgánica polimerizable (monómero Hidrofábico). El sistema multibotellas es mejorado con la aplicación de un Primers, el cual básicamente consiste en una solución de monómeros hidrofílicos. Después de reemplazar el agua entre las fibrillas colágenas por el Primers, el solvente del Primers es removido con secado de aire, luego de esto, la capa híbrida queda establecida. Con el sistema multibotellas, el próximo paso es aplicar un adhesivo libre de solvente que contiene menos monómeros hidrofílicos (en otras palabras, más hidrofóbico), el cual tiene una buena capacidad de humectación y que puede infiltrar la capa híbrida. Copolimerizando con los monómeros hidrofílicos del Primers, el adhesivo estabiliza la capa híbrida y forma un tatuaje de resina en los túbulos dentinarios no tapados. Luego se coloca la restauración de resina (Sudsan-giam y Van Noort, 1999). Este sistema es exitoso porque cada paso hace la superficie menos hidrofílica y optimiza las propiedades de la superficie para aplicar la siguiente capa. Con la introducción de agentes adhesivos de una sola botella, los dos pasos consecutivos de Primers y adhesivo fueron colocados en una sola botella, para reducir gradualmente la capacidad hidrofílica o humedad de la superficie dentinaria. Actualmente, los adhesivos de una sola botella disponibles son buenos Primers, pero malos adhesivos. La falla de este material puede ser mejorada con el uso de resinas fluidas como adhesivo de relleno (Unterbrink y Liebenberg, 1999). Más que esto, el uso de resinas fluidas como recubrimiento cavitario puede ofrecer muchas ventajas reduciendo el estrés de contracción y puede ser la clave para reducir la filtración marginal (Leevaiioj y col., 2001). Solventes El factor más relevante que influencia las propiedades de manejo de los adhesivos dentinarios es el solvente utilizado. El solvente es un vehículo altamente volátil que transporta los monómeros de los Primers. Además, mejoran la humedad y la penetración de los monómeros hidrofílicos e hidrofóbicos. Después de la infiltración de la malla colágena expuesta, el solvente ha hecho el trabajo duro y debe ser removido por evaporación. Corrientemente, los Primers o los adhesivos de una sola botella contienen una base de acetona, alcohol (etanol) o agua, o una combinación de acetona y agua (Souza, 1995). Algunos fabricantes aseguran que los agentes de enlace trabajan sobre dentina seca y húmeda (técnica de tolerancia). La realidad es que hay una superficie ideal para cada agente de enlace dentinario, dependiendo del solvente y de los monómeros, sobre los cuales están basados (Tay y col., 1997).

PROPIEDADES FÍSICAS Y QUÍMICAS DE LOS SOLVENTES Acetona La acetona es un agente secante químico que no tiene la capacidad de volver a humedecer la superficie de la dentina deshidratada. Esto significa, que no es capaz de expandir e infiltrar la malla de colágeno colapsada. En otras palabras, los Primers a base de acetona no trabajan sobre dentir.a seca (Finder y Balkenhoi, 2000; Da Silveira y col., 2001). Sin embargo, ellos son excelentes sobre dentina húmeda, ya que, la malla de colágeno está expandida y la acetona fácilmente infiltra esta malla, reemplazando el agua. Como se mencionó, después de la infiltración, el solvente debe ser removido. La acetona tiene una alta presión de vapor de 200 mm Hg a 37°C (Weast, 1970) y puede ser removido fácilmente con secado por aire. Agua El agua como solvente en los agentes dentinarios es el extremo opuesto de la acetona. Ésta tiene una capacidad excelente de re-humedecer y por lo tanto es capaz de infiltrar y expandir la malla de colágeno colapsada. Consecuentemente, los agentes dentinarios a base de agua deben ser usa-dos sobre dentina seca. Usándolos sobre dentina húmeda; pueden producir un sobrehumedecido dificultando el sellado completo de los túbulos dentinarios por la no formación en estos lugares de los tags de resina (Tay y col., 1997; Abdalla y Davidson, 1998; Lucena y col., 1999). El agua tiene baja presión de vapor de 47 mm Hg a 37 °C (Weast, 1970). Por ello, son difíciles de remover después que la infiltración de la malla colágena se haya logrado. Cuando se seca con aire la superficie de dentina infiltrada, la evaporación del agua cambia el radio de monómeros y agua (solvente). Esto puede reducir la presión de vapor del agua remanente, haciendo más difícil su remoción. Presumiblemente, el mismo fenómeno ocurre con la acetona como solvente para monómeros; sin embargo, debido a la gran presión de vapor éste se hace menos significativo (Pashley y col., 1998). Etanol Las propiedades del alcohol que tiene una presión de vapor de 115 mm Hg a 37 °C (Weast, 1970), como solvente en los agentes dentinarios, están localizadas entre la acetona y el agua. Dependiendo de qué técnica se va a aplicar, tiene la capacidad para trabajar sobre dentina seca o mojada. Sobre superficie seca se incrementa el tiempo de contacto y, sobre la húmeda se deben aplicar múltiples capas.

RECOMENDACIONES CLÍNICAS RELATIVAS CON LOS SOLVENTES (TAY Y COL.,1997) A base de Acetona Dejar la superficie húmeda. Aplicar Primers o una sola botella de adhesivo (DBA) inmediatamente después de dispensado por la botella. De lo contrario, se desvanecerá en el aire antes de ser usado. Inmediatamente aquí significa de 5 a 10 seg. Aplicar dos capas de material (cada aplicación ayuda a remover el agua que se deja con la técnica húmeda). Secar o evaporar con aire. Si la superficie de dentina es deshidratada por error antes de la aplicación del Primers a base de acetona, esta dentina tiene que ser humedecida con agua antes de proceder al enlace. A base de Etanol. Secar suavemente la superficie grabada con torundas de algodón. No disecar la superficie. No debe haber nada de agua visible, pero la dentina debe estar brillante. Aplicar Primers (o la sola botella DBA) dejarla por suficiente tiempo (al menos 30 seg) para infiltrar la malla de colágeno (Harmon y col., 1999). Secar la superficie extremadamente bien, para no dejar restos de etanol. A base de Agua Secar la superficie grabada, pero no excesivamente. Detenerse cuando la superficie dentinaria ya no esté brillante. Mientras más tiempo se seque, más tiempo es requerido para la rehidratación. Aplicar Primers (o simple botella DBA), permitiendo su contacto con la superficie dentinaria por 30 seg que es el tiempo que se necesita para expandir la malla colágena colapsada (Harmon y col., 1999). Secar la superficie extremadamente bien. De lo anteriormente expuesto, pareciera que el etanol es la mejor opción como solvente en adhesivos. Sin embargo, una correcta manipulación es necesaria en todos los Primers, ya sean a base de acetona, alcohol o agua, para que sean usados con éxito. El adhesivo libre de solvente, introducido hace algunos años, es recomendado en uniones húmedas, ya que el solvente en este caso rechazaría el agua sobre la superficie de la dentina. La contaminación con saliva antes de colocar el DBA es menos crítico para los solventes a base de acetona y alcohol que los de a base de agua (Abdala y Davidson, 1998). Esto parece importante especialmente para aquellos dentistas, que no usan regularmente el dique de goma.

MANIPULACIÓN MECÁNICA DE LA SUPERFICIE DENTARIA Los fabricantes frecuentemente recomiendan aplicar y frotar el adhesivo dentro de la superficie de la dentina grabada. Mientras este procedimiento puede incrementar la fuerza de unión a la dentina, pincelarlo sobre el esmalte es desastroso, ya que puede destruir el patrón de grabado del esmalte y reducir la fuerza de unión hacia el esmalte y la adaptación marginal. Por esto, el frotar o pincelar debe ser estrictamente limitado a la superficie dentinaria, si no se domina la técnica y siempre pincela el esmalte. Es mejor no hacer esta técnica (Frankenberger y col., 2000). Rellenos de adhesivo Una nueva premisa de adhesivos odontológicos es el uso de rellenos de adhesivos. Teóricamente, el relleno de adhesivos ofrece dos ventajas. Primero, hipotéticamente, si el relleno es lo suficientemente pequeño para penetrar los espacios interfibrilares, las propiedades mecánicas de la capa híbrida pueden ser reforzadas, resultando en una unión fuerte (Tay y col., 1999). Sin embargo, recientes investigaciones publicadas muestran que los nanorellenos no penetran estos espacios, los cuales son de solamente 20 pm (Perdigao y col., 1996; Van Meerbeek y col., 1998a; Watanable y col., 1994), pero forman racimos por agregación (Tay y col., 1999). La segunda ventaja puede ser, que adicionando rellenos, el adhesivo se hace altamente viscoso y por ende se forma una capa adhesiva más gruesa. Las capas gruesas permiten propiedades adecuadas de curado con luz ya que eliminan la posibilidad de inhibición de la polimerización por presencia de oxígeno y están en concordancia con los conceptos de uniones elásticas. Sin embargo, las capas gruesas son radiográficamente relevantes y pueden hacer que la remoción del solvente sea más difícil, lo cual va a comprometer la estabilidad de la unión.

Inhibición por oxígeno Las capas muy delgadas de menos de 10 a 20 pm no polimerizan en presencia de oxígeno (Finger y col., 1976). Esto significa que los agentes de enlace dentinario no pueden ser polimerizados por separado, antes de colocar la primera capa de resina, a menos que la capa de adhesivo sea más gruesa de 20 µm. Las películas delgadas de agentes adhesivos de una sola botella están generalmente limitadas por esto. Así, la polimerización completa de los adhesivos dentinarios no se produce hasta que se coloca la primera capa de resina y se cura completamente con la luz. Como la unión con la dentina no ha tenido tiempo para producirse, antes de que la resina comience a contraerse, esta situación puede trascender en una competencia entre la unión a la dentina y el aumento de la fuerza de contracción. Los nanorellenos de los adhesivos dentinarios pueden producir capas suficientemente gruesas, las cuales, pueden ser polimerizadas por separado y resultar por ende favorable, aunque son carentes de radiopacidad (Souza, 1995). Radiopacidad Las capas adhesivas gruesas tienen una relevancia en radiografía con respecto al diagnóstico de caries. Específicamente, en el diagnóstico radiográfico de caries secundarias inter proximales, donde es importante la radiopacidad de la capa de adhesivo, ya que, si es menor que la del esmalte o la dentina, no se podrá realizar un análisis radiográfico objetivo. De hecho, radiográficamente estas capas pueden verse como formación de caries o de grieta. Sin embargo, la radiopacidad de los adhesivos gruesos debe ser mayor a 200 % AL, un aspecto, el cual no está presente en ningún relleno de adhesivo del mercado (Bouschlicher y col., 1999). . Elasticidad de los Enlaces La elasticidad del enlace está basada sobre la idea de que una capa adhesiva suficientemente gruesa y relativamente elástica puede actuar como rompe fuerza al estrés de contracción y absorber algo de este estrés por la elongación elástica preventiva o bajo módulo elástico de la interfase dentina/resina. Esta teoría fue confirmada (Kemp-Scholte y Davidson, 1990; Van Meerbeek y col., 1993 y 1998; Choi y col.,1999), usando una técnica clínicamente irrelevante, porque la deficiencia de radiopacidad antes mencionada estaba presente en el adhesivo. Como se mencionó, la solución a este inconveniente puede ser el uso de suficiente radiopacidad, usando las resinas fluidas como rellenos adhesivos (Unterbrink y Liebenberg, 1999). Las resinas fluidas tienen un bajo módulo de elasticidad, lo cual significa que ellas pueden ser usadas como un recubrimiento elástico. Ellas pueden ser aplicadas en un grosor de capa adecuada (0,2 a 0,5 mm). Así, el agente de enlace dentinario debajo de la capa de resina fluida no está expuesta a la inhibición por el oxígeno. Debido al bajo factor C, el bajo módulo de elasticidad y el bajo volumen, el estrés de contracción será virtualmente irrelevante cuando polimeriza el agente adhesivo dentinario y la capa de resina fluida al mismo tiempo. Sin embargo, en 1999, sólo un material fluido del mercado tenía la radiopacidad mínima de 200% AL (Bouschlicher y col., 1999). En el año 2000 existían dos resinas fluidas disponibles en el mercado, con la suficiente radiopacidad.

El uso de rellenos en los adhesivos ofrece algunas ventajas. Sin embargo, los agentes de enlace dentinario de una botella con gran relleno, corrientemente no cumplen estos requerimientos (Souza, 1995). Usando un agente de enlace de una sola botella con una resina fluida radiopaca como relleno adhesivo, se mejora el procedimiento. Nuevos Productos y Técnicas Diversos estudios de laboratorio han mostrado que, al contrario de lo que se creía, la mayor parte de la fuerza adhesiva durante la realización de la hibridación de la dentina no se debe a la retención micromecánica con el colágeno dentinario, sino a la superficie mineral de la dentina, parcialmente desmineralizada, localizada en la base del colágeno expuesto (Chersoni, 1997; Armstrog y col., 1996; Wakabayhasi, 1994). A partir de estas observaciones, fue propuesta la aplicación sobre la malla colágena de sustancias capaces de disolver la materia orgánica, exponiendo una superficie rica en apatita, muy porosa, de forma semejante al esmalte. Estas sustancias incluyen limpiadores de cavidad como el hipoclorito de sodio (NaOCI) al 10% (AD-Gel-Kuraray), agentes de desinfección, rehidratadores, hemostáticos y detectores de caries. El AD-Gel es aplicado después de lavar el acondicionador ácido, permaneciendo por 60 seg. Luego se lava y se procede a la colocación del adhesivo. Saboia y Pimenta (1998) observaron un significativo aumento de la fuerza de adhesión con este procedimiento, utilizando adhesivos a base de acetona y disminuyendo la fuerza de adhesión con materiales a base de agua. Aunque esta técnica muestre resultados promisores para algunos adhesivos, en el presente, no hay suficientes estudios intensivos concernientes a la interacción de estos productos que comprueben su real necesidad y efectividad (Saboia y Pimenta, 1998). BIBLIOGRAFÍA Abdalla, A. y Davidson, C. (1998). Bondíng efficacy and interfacíal morphology of one-bottle adhesíves to contamínated dentín surfaces. Am. J. Dent. Arias, V., Campos, I. y Pimenta, L. (2000). Quantitative evaluation of mícroleakage in class 11 composite resín restorations with dífferentadhesives systems. J. Dent. Res. Armstrog, S., Boyer, D. y Kefer, J. (1996). Fracture Toughness of All-Bond 2 with Hybrid Layer. J. Dent. Res. Bottino, M. (2001). Estética en Rehabilitación Oral. Metal Free. Sao Paulo, Brasil: Artes Médicas Ltda. Bouschlicher, M., Cobb, D. y Boyer, D. (1999). Radiopacity of compomers, Flowable and Conventional Resin Composites for posterior restorations. Oper. Dent. Brackett, W., Covey, D. y Germain, H. (2001). Clinical perfomance of a combined etchantladhesive in class V resin composites restorations. J. Dent. Res. Carvalho, R., Yoshiyama, M. y Pashley, E. (1996). In vitro study of the dimensional changes in dentin afterdemineralization. Arch. Oral Biol. Chersoni, J. (1997). Effect of Dentin Treatment bond strength. J. Dent. Res. Choi, K., Condon, J. y Ferracane, J. (1999). Effect of adhesive layer thickness on polymerization stress of composite. J. Dent. Res. Hara, A., Amaral, C., Pimenta, L. y Sinhoreti, M. (1999). Shear bond strength of hydrophilic adhesive systems to enamel. Am. J. Dent.

Harmon, J., Nakajima, M., Rueggeberg, F., Borke, J., Smith, A. y Pashley, D. (1999). Dynamics of re-expansion of dried, acid-etched dentin. J. Dent. Res. Inoue, S., Van Meerbeek B., Abe, Y., Yoshida, Y., Lambrechts, P., Vanherle, G. y Sano, H. (2001). Microtensile bond strength of eleven modere adhesive systems to enamel. J. Dent. Res. Kemp-Scholte, C. y Davidson, C. (1990). Complete marginal seal of class V resin composite restorations effected by increased flexibility. J. Dent. Res. Leevailof, C., Cochran, M., Matis, B., Moore, B. y Platt, J. (20Ó1). Microleakage of posterior packable resin composites with and without flowable liners. Oper. Dent. Da Silveira, G., Sartini, L., De Goes, M. y Dos Santos, C. (2001). How wet should dentin be? Comparison of methods to remove excess water during moist bonding. J. Adh. Dent. Lucenas, C., González, M., Ferrer, C., Robles, V. y Navajas, J. (1999). Study of the shearbond strength of five one-component adhesives under simulated pulpal pressure. Oper. Dent. Feigal, R. y Quelhas, I. (2001). Clinical study of self-etching adhesive for sealant application. J. Dent. Res. Finger, W. y Dreyer, K. (1976). Polymerisation sinhibierung durch Sauerstoff bei Komposite füllungs materialien und Schmelzversieglern. Schweiz Monatsschr Zahnmmed. Finger, W. y Balkenhohl, M. (2000). Rewetting strategies for bonding to dry dentin with an ac-etone-based adhesive. J. Adhesive Dent. Frankerberger, R., Krámer, N. y Petschelt, A. (2000). Long-term effect of dentin Primers on enamel bond strength and marginal adaptation. Oper. Dent. Luo, Y., Lo, E., Wie, S. y Tay, F. (2002). Comparison of pulpe activation vs conventional light-curing ofmarginal adaptation ofa compomerconditioned using a total etch or a self-etch tech-nique. Dent. Mat. Miguez, P., Pereira, P., Castro, P., Nuñez, M. y Swift, E. (2001). Effect of acid etching on enam-el bond of a self-etching Primers. J. Dent. Res. Nakabayashi, N. (1982). The promotion of adhesion by the infiltration of monomers into tooth substrates. J. Biomed. Mat. Res. Pasley, D. (1991). Dentinbonding:overviewofthe substrate with respect to the adhesive material. J. Esthet. Dent. Pasley, D. Sano, H. Oucchi, B. Yosyiyama, M. Carvalho, R. (1995). Adhesion testing of dentin bonding agents. Dent. Mater. Pasley, D., Zhang, Y, Lockwood, P. y Rueggeberrg, F. (1998). Effects of HEMA on water evaporation from water-HEMA mixtures. Dent. Mater. Paul, S., Welter, D., Ghazi, M. y Pasley, D. (1999). Nanoleakage at the dentin adhesive interface vs m-tensile bond strength. Oper. Dent. Perdigao, J., Van Meerbeek, B., Lambrechts, P., Vanherle, G., Tomé, A. y Lopes, M. (1996). Morphological fiel emission-SEM study of the effect of six phosphoric acid etching agents on human dentin. Dent. Mater. Perdigao, J. y Lopes, M. (2001). The effect of etching time on dentin demineralization. Quintes-sence. Perdigao, J., Lopes, M., May Jr, K. y Wilder, A. (2000). The effect of depth of dentin demineralization on bond strengths and morphology of the hybrid /ayer. Dent. Mater. Pioch, T., Stotz, S., Buff, E., Duschner, H. y Staehle, H. (1998). Influence of different etching times on hybrid layer forma tion and tensile bond strength. Am. J. Dent. Saboia, V. y Pimenta, L. (1998). Efeito da remocao do colágeno na adesao a dentina. Reuniao científica da sociedade Brasileira de pesquisa odontológica.

Sano, H., Takatsu, T., Ciucchi, B., Homer, J., Matthews, W. y Pasley, D. (1995). Nanoleakage: Leakage within the hybrid /ayer. Oper. Dent. Souza Jr, M. (1995). Adesivos Dentinários. Evolucao. Estágio Atual e consideracoes Clínicas para a sua utilizacao. Maxil-Odonto. Dentistica. Sudsangiam, S. y Van Noort, R. (1999). Do Dentin bond strength Tests serve a useful purpose? J. Adhesive Dent. Swift Jr, E. y Cloe, B. (1993). Shearbond strenghts of new enámel etchants. Am. J. Dent. Tay, F, Gwinnett, J. y Wei, S. (1997). Relation between watercontentin acetonalalkohol-based Primers and interfacial ultrastructure. J. Dent. Tay, F., Moulding, K. y Pashley, D. (1999). Distribution of nanofillers from a simplified-step adhesive in acid-conditioned dentin. J. Adhesive Dent. Tay, F., Sano, H., Carvalho, R. y Pashley, E. (2002). An Ultrastructuralstudy of the influence of acidity of self-etching Primers and smear layer thickness on bonding to intact dentin. J. Adhesive Dent. Tyas, M. (1996). Clinical perfomance of two dentine adhesives.2 years results. Aust. Dent. J. Tyas, M. (2000). Three yearclinical evaluation ofa polyacid-modified. resin composite (Dyract) Oper. Dent. Unterbrink, G.L. y Liebenberg, W.H. (1999). Flowable resin composites as `lilled adhesives". Literature review and clinical recommendations. Quintessence. Van Der Vyver, P., da Wet, F.A. y Jansen van Rensburg, J. (1997). Bonding of composite resin using different enamel etchants. J. Dent. Assoc. Van Meerbeek, B., Williams, G., Celis, J., Ross, J., Bream, M., Lambrechts, P. y Vanherle, G. (1993). Assessment by nano-indentation of the hardness and elasticity of the resin-dentin bonding area. J. Dent. Res. Van Meerbeek, B., Yoshida, Y., Lambrechts, P., Vanherle, G., Duke, E., Eick, J. y Robinson, S. (1998). A TEM study of two water-based adhesive systems bonded to try and wet dentin. J. Dent. Res. Van Meerbeek, B., Perdigao, J., Lambrechts, P. y Vanherle, G. (1998). The clinical perfomance of adhesives. J. Dent. Wang, J. y Hune, W. (1988). Diffusion of hidrogen ion and hidroxil ion from varius sources through dentine. Int. Endod. Journal. Van Meerbeek, B., Yoshida, Y., Yamasaki, Y., Nakayama, Y, Lambrechts, P., Vanherle, G. y Wakasa, K. (1999). Bonding and decalcification mechanism of carboxylix acids. J. Dent. Res. Wahl, A., Combe, E. y Aboushala, A. (2001). Bonding to moist dentin. J. Dent. Res. Watanable, I., Nakabayashi, N. y Pashley, D. (1994). Bonding to ground dentin by a phenyl-P self-etching Primers. J. Dent. Res. Watson, T. y Willets, A. (2000). Etching techniques, post restoration sealing and composite/ enamel marginal intengrity. J. Dent. Res. Wakabayhasi, Y (1994). Effect of dissolution of collagen on adhesion to dentin. J. Prostodont. Weast, C. (1970). Conocimientos de Química y Física (51L' ed.). CRC Press, Cranwood Park-way, OH.