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Impostazione esame “EMG”
• Raramente il paziente si presenta con un quesito clinico definito.
• Spesso nella richiesta di esame è riportata vagamente la sintomatologia.L’esame è fatto a scopo diagnostico?L’esame è fatto a scopo diagnostico?Si richiede solo una valutazione Si richiede solo una valutazione prognosticaprognostica??Vi sono finalità medicoVi sono finalità medico--legali?legali?
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Esame a scopo diagnostico• Raccolta precisa dati anamnestici.• Esame obiettivo.• Formulare le ipotesi diagnostiche tipo di danno
e sede di danno.• Programmare di conseguenza lo studio sulla
base delle ipotesi.
• Spiegare il tipo di esame e lasequenza delle indagini.
• Non considerare a priori un “esame” inutile.
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Valutazione prognostica.
• In genere riguarda lesioni di nervi periferici.• Importante avere i tempi esatti di lesione e
possibilmente tutti gli elementi clinici.• Valutare l’attendibilità di precedenti esami.• In presenza di rigenerazione assonale l’esame
ad ago è il più sensibile.• Controllare la sede di inserzione, tenendo in
considerazione modificazioni di rapporti legate alla atrofia.
• Prestare attenzione a potenziali volume-condotti.
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Valutazione medico-legale
• Spesso l’esame diagnostico ha pure finalità “assicurative”.
• In questi casi conviene limitare l’esame alle specifiche richieste e segnalare nella risposta la necessità di integrare le informazioni ottenute.
• Refertazione quantitativa ed obiettivata.
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L’esame neurofisiologico risulta pertanto:
• Studio individualizzato
• Basato sull’esame neurologico
• Ipotesi di diagnosi differenziale
• Sia le ipotesi che il percorso sono modificabili nel corso dell’esame.
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Impostazione esame emg• Ipotizzare iter diagnostico
neurofisiologico più semplice.• Eseguire prima test meno
dolorosi per tranquillizzare.• In genere è utile avere prima
una idea delle conduzioni.• Non sempre è indispensabile
l’esame ad ago.• L’esplorazione dei diversi
muscoli deve seguire una logica diagnostica.
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•Scelta elettrodo idoneo.•Valutazione attività spontanea.•Valutazione tracciati a debole sforzo•Valutazione sforzo vol. max.•Altre prove.
•Adattare amplificatore: Filtri, Ample Vel. Traccia.
EMG
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AGO di dimensioni proporzionate al muscolo.
Prestare attenzione alla condizione della punta.
Scegliere l’ago in funzione del segnale che si desidera registrare e della contrazione muscolare richiesta.
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Esame emg
Conoscenza anatomia e inserzione musc.Se possibile esplorare muscoli superficiali.Palpare il muscolo a riposo e con contrazione prima della inserzione (insegnando al paziente il tipo di contrazione richiesta)
Inserire l’ago perpendicolarmente tenendo conto dei possibili spostamenti con la contrazione isometrica.Confermare la posizione esatta.
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Rischi e CONTROINDICAZIONI• Dolore e scarsa tolleranza.• Sanguinamenti (valutare i
rischi con terapie anticolagulanti e in particolari condizioni cliniche).
• Pneumotorace• Infezioni.• Cattiva qualità della punta
dell’ago.
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•Scelta del nervo idoneo, in funzione della patologia sospettata.•Elettrodi consoni al segnale.•Scelta del tratto e del tipo di stimolazione.•Ricordarsi di quale contingente di fibre siamo in grado di esplorare.
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Stimolazione• Valutare la sicurezza dello
stimolatore.• Usare in genere stimoli di breve
durata.• Prestare attenzione ad altri
apparecchi applicati.• Valutare la presenza di cateteri,
che riducono drammaticamente la resistenza cutanea
• Stimolatori o pace-maker sottocutanei è sufficiente stimolare ad una breve distanza.
• Frequenze regolari di stimolo possono essere considerate dal pace-maker come cardiache.
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Sicurezza di stimolo
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Valutazione della gravità
• Correlazione con i sintomi clinici. Lesione centrale?. Danno perif. e centrale. Funzionalità??.
• Decorso temporale tra sint. ed esame.• Reperti attesi e dati riscontrati.• Verifica impostazione esame.
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Conclusioni
• La scelta dei tests e la loro sequenza logica costituisce l’elemento caratterizzante la neurofisiologia clinica.
• Il risultato finale è strettamente dipendente dalla corretta impostazione.
• Conoscenza clinica e ottima esecuzione tecnica determinano il livello qualitativo.
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Le patologie indagabili
• Motoneuronali• Neuropatie sensitive• Nervo periferico• Trasmissione neuromuscolare• Muscolari• Informazioni indirette S.N.C.• Opportuna integrazione con altri esami
neurofisiologici.
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• Informazioni sulla fisiopatologia dellacompromissione nervosa
• Tipo di fibre interessate:motoriesensitivemiste
• Perdita assonale• Alterazione mielinica • Ipomielinizzazione• Patologia demielinizzante congenita• Patologia demielinizzante acquisita
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Patofisiologia del nervo
• Degenerazione assonale
• Demielinizzazione diffusa o localizzata.
• Prevalentemente distale o prossimale.
• Quali fibre del nervo?.
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Classificazione Neuropatie
• Mononeuropatia • Multineuropatia • Polineuropatia • Radiculopatia • Radiculopatia o poliradiculopatia.• Plessopatia
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Trasmissione neuromuscolare
• Coinvolgimento presinaptico• Misto• Postsinaptico
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Patologie Muscolari
• Localizzate o diffuse (infarti muscolari, miositi localizzate).
• Indagare più sedi, non solo muscoli prossimali.
• Correlare il dato emg con la clinica, in particolare con la forza.
• Interessamento prevalente delle fibre reclutate a debole sforzo.
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•Attenta e valutazione anamnestica e clinica (insorgenza e decorso, sede del danno, interessamento di fibre grandi e piccole, associazione con altre malattie).•Riduzione dei costi e dei tempi.•Difficoltà in presenza di neuropatie a espressione variabile.•Notevoli ostacoli con: scarse informazioni, sovrapposizione di patologie, soggetti anziani etc.
Iter diagnostico ragionato
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Valutazione neurofisiologica globale
• Fisiopatologia del sintomo (piede cavo, atassia o vertigini, paresi, movimenti abnormi etc.)
• Valutazione diagnostica e funzionale in malattie multifocali o multi-sistemiche.
• Ricerca di elementi subclinici di coinvolgimento del sistema nervoso centrale o periferico