importancia del índice mitósico en el manejo del melanoma
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Editorial
Importancia del ındice mitosico en el manejo del melanoma
Role of the mitotic index in the management of melanoma
Aram Boada * y Carlos Ferrandiz
Servicio de Dermatologıa, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autonoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, Espana
p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 2 ; 2 7 ( 3 ) : 1 1 1 – 1 1 2
PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
En diciembre de 2009 se publico la septima clasificacion de la
AJCC para la estadificacion del melanoma1. Su mas destacada
aportacion fue la sustitucion del nivel de invasion de Clark por
el ındice mitosico (IM) para diferenciar el pronostico de los
melanomas con un ındice de Breslow < 1 mm, los melanomas
T1. Hasta 2009, los melanomas delgados se subclasificaban en
T1a, aquellos melanomas con un ındice de Breslow < 1 mm si
no presentaban ulceracion o su nivel de invasion de Clark era
inferior a IV, y T1b si presentaban ulceracion o su nivel de Clark
era IV o V2. En la nueva clasificacion se definen como
melanomas T1b aquellos melanomas de grosor < 1 mm que
presenten ulceracion o un IM � 1 mitosis/mm2.
La biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) es un
procedimiento ampliamente aceptado para una correcta esta-
dificacion de melanomas de un grosor intermedio o de
melanomas delgados con factores de mal pronostico3. En la
mayorıa de centros se indicaba la realizacion de la BSGC en
aquellos melanomas estadio T1b4. Sin embargo, con la intro-
duccion de la nueva clasificacion, surge una importante
pregunta:
?
debe indicarse la biopsia del ganglio centinela a todos
los melanomas de grosor <1 mm si estos tienen una mitosis?
La influencia pronostica del IM en el melanoma cutaneo se
conoce desde los anos 505, pero ha sido sobre todo en la
u ltima decada cuando varios estudios han identificado un
IM � 1 mitosis/mm2 como un factor independiente de mal
pronostico. En el ano 2003 Azzola et al. publicaron un trabajo
donde revisaban las caracterısticas histologicas y la evolucion
clınica de 3.661 pacientes tratados en el Sydney Melanoma Unit
entre 1983 y 20026. El analisis multivariable demostro que el IM
era un factor pronostico independiente para la supervivencia,
mas determinante que la ulceracion y solo superado en
importancia por el ındice de Breslow. La gran diferencia en
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (A. Boada).
0213-9251/$ – see front matter # 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos losdoi:10.1016/j.piel.2011.11.008
cuanto a supervivencia en funcion del IM se establecıa
entre aquellos melanomas sin mitosis y aquellos con al
menos 1 mitosis/mm2. El mismo grupo publico un segundo
trabajo con una cohorte diferente de pacientes donde se
confirmaron estos mismos hallazgos7.
Los cambios introducidos en la septima clasificacion de la
AJCC se basaron en un analisis de 13.296 pacientes con
melanoma localizado (estadio I y II) de los que se disponıa del
IM8. La supervivencia de estos melanomas disminuıa al
incrementarse el IM, variando del 93% a los 10 anos en pacientes
con un IM de 0 mitosis/mm2 hasta el 48% en aquellos con �20 mitosis/mm2. Si analizamos solo los melanomas de ındice de
Breslow comprendido entre 0,51-1,0 mm, la supervivencia a los
10 anos baja del 93 al 87% al encontrarse � 1 mitosis/mm2 9. El
analisis multivariable de 10.233 de estos melanomas corrobo-
raba que el IM era el segundo factor pronostico mas importante
solo superado por el ındice de Breslow. Parece por tanto
irrebatible la importancia pronostica del IM en el melanoma,
pero mas controvertido es su papel como criterio para realizar la
BSGC en todos los melanomas delgados.
Existen pocos trabajos que analicen el resultado de la BSGC
en funcion del IM. Kesmodel et al. revisaron el estado del
ganglio centinela en 181 melanomas delgados con fase de
crecimiento vertical10. El ganglio centinela fue positivo en
9 pacientes (5%), todos ellos presentaban melanomas con un
IM � 1 mitosis/mm2 y en 8 de los nueve pacientes el ındice de
Breslow estaba comprendido entre 0,76-1 mm. Los autores
sugerıan utilizar el IM para estratificar el riesgo de metastasis
oculta en el ganglio centinela en melanomas delgados. El
riesgo de metastasis oculta en el GC en los melanomas con un
IM � 1 mitosis/mm2 y un Breslow � 0,76 mm era del 12,3% por
lo que en estos casos serıa razonable indicar la BSGC.
derechos reservados.
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La gran limitacion del estudio anterior es el poco nu mero de
ganglios centinelas positivos que se obtuvieron, por lo que
debemos interpretar con cautela los resultados. Un estudio
posterior del mismo grupo basado en una cohorte de 882 casos
de melanoma delgado del periodo previo a la generalizacion de
la BSGC confirmo que el desarrollo de enfermedad ganglionar
regional ocurrıa de forma significativamente mas frecuente en
aquellos casos con un IM � 1 mitosis/mm2 (11,9% vs 1,7)11.
Sondak et al. revisaron tambien los factores relacionados
con un resultado positivo en la BSGC en 419 pacientes con
melanoma12. De nuevo, ademas del ındice de Breslow, tanto
un IM elevado como una edad menor a 35 anos eran factores
independientes predictores de un resultado positivo en la
BSGC, por lo que los autores recomendaban la realizacion de la
BSGC en pacientes jovenes si el IM era alto.
Los mismos autores que han elaborado la septima
clasificacion de la AJCC admiten que aunque es indudable
que el IM aporta informacion pronostica, au n no hay suficiente
evidencia de como utilizar el IM en la prediccion del riesgo
de micrometastasis en el GC13, por lo que recomiendan que se
sigan utilizando tanto el ındice de Breslow como el nivel de
invasion de Clark y la ulceracion para indicar la BSGC. Por el
contrario, en la guıa de la National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) ya se utiliza el IM para la indicacion de la
BSGC. En esta se recomienda realizar la BSGC en aquellos
pacientes con melanomas T1b con ındice de Breslow superior
a 0,5 mm si hay � 1 mitosis/mm2 mientras que solo se
realizarıa si existen 2 o mas mitosis/mm2 en aquellos de
Breslow menor a 0,5 mm14,15. Tambien se recomienda indicar
la BSGC en algunos T1a con factores de mal pronostico como
un ındice de Breslow superior a 0,75 mm, presencia de un
margen profundo afecto, invasion linfatica o vascular o un
nivel de Clark IV o V. Resulta especialmente sorprendente la
persistencia del nivel de invasion de Clark en las recomenda-
ciones, una vez eliminada su utilizacion en la clasificacion de
la AJCC.
Algunos patologos han expresado su preocupacion en
relacion a que si una sola figura mitotica en dermis es
suficiente para cambiar la actitud terapeutica en un
paciente16. Creemos que la recomendacion de la NCCN
respalda trabajos como el de Kesmodel et al., que han
observado que el riesgo de micrometastasis ganglionares es
muy bajo en melanomas muy delgados (< 0,5 mm) a pesar de
que exista una figura mitotica en dermis, por lo que nos parece
excesivo indicar la BSGC. Por el contrario, a la vista de los datos
expuestos, creemos que en melanomas algo mas gruesos
(0,51-1 mm, especialmente aquellos de >0,75 mm) el IM ha
demostrado ser un parametro reproducible17, con una
innegable implicacion pronostica, por lo recomendamos
indicar la BSGC si existe � 1 mitosis/mm2.
b i b l i o g r a f i a
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