utilidad de la biología molecular en el tratamiento del melanoma. tratamiento actual del melanoma...

Utilidad de la biología molecular en el tratamiento del melanoma.

Tratamiento actual del melanoma metastásico.

Pablo Cerezuela. Sección de Oncología Médica. Hospital General Universitario de Santa Lucía. Cartagena.

Necesidad de tratamientos en melanoma

• Estadio III– Recidivan el 50-80%– SV a 5 a: 25-70%– Sin avances en los últimos 20 años (IFN)

• Estadio IV– SV no modificada en los últimos 30 años– Baja eficacia de la QT o de la IT– Duración de las respuestas de unos 6 meses.

Nuevos tratamientos

Utilizando características del paciente

Utilizando características del tumor

Inmunoterapia Biología molecular

Anticuerpos anti-CTLA-4Ac monoclonal IgG1: IpilimumabAc monoclonal IgG2: TremelimumabToxicidad principal de tipo inmunológico

Anticuerpos AntiPD-1: Actúan en la interacción del linfocito T y la CPAActualmente en ensayos en fase I.

Otros Anti-CD40, Anti-CD41-BB(CD 137)

Proteinas de control inmune

El linfocito T se activa al contactar con la CPA. La modulación de la respuesta se realiza a través de la interacción B7 de la CPA:

Mientras B7 se une a CD18, la respuesta del linfocito T se ve estimulada.

Mientras B7 se une a CTLA-4, la respuesta del linfocito T se ve bloqueada.

Ipilimumab se une a CTLA-4, continuando así la estimulación del Linfocito T

Mecanismo de acción de Ipilimumab

Melanoma EIIIC/IV (n=502)

Ipilimumab 10 mg/kg c/3 s x 4

+DTIC 850 mg/m2

c/3 s x 8 s(n=250)

Placebo c/3 s x 4 +

DTIC 850 mg/m2 c/3 s x 8 s

(n=252)

Ipilimumab 10 mg/kg c/12 s

Fase de inducción Fase de mantenimiento.

S 24

Placebo c/12 s

IPILIMUMAB + DACARBACINA EN PRIMERA LÍNEA EN MELANOMA METASTÁSICO (Robert C et al)

SV global 11.2% vs 9.1%

SV global a 12 meses 47.3% vs 36.3%



Hazard ratio para muerte 0.72 (p<0.001)

Efectos adversos G3-4 56.3% vs 27.5% (p<0.001)

IPILIMUMAB más DTIC mejora SG en pacientes con melanoma en primera línea de tratamiento con respecto a DTIC sólo

Nuevos tratamientos

Utilizando características del paciente

Utilizando características del tumor

Inmunoterapia Biología molecular

“Modelo Molecular de Enfermedad” (MME)

Subtipos histológicos tradicionales Subtipos moleculares

Propuestas de tratamiento específico para cada subtipo

Determinaciones específicasFármacos

y ensayos clínicos.

Subtipo Vías Alteración genética/biomarcador

Tratamiento

1.1 MAPK BRAF Inhibidores de BRAF, de MECK y de Hsp90

1.2 BRAF/PTEN (Inhibidores de BRAF) + (Inhibidores de PI3K o de AKT o de mTOR).

1.3 BRAF/AKT (Inhibidores de BRAF) + (Inhibidores de AKT o de mTOR).

1.4 BRAF/CDK4 Inhibidores de BRAF y de CDK

2.1 c-KIT c-KIT Imatinib y otros inhibidores de c-KIT

3.1 GNAQ/GNA11 GNAQ Inhibidores de MEK

3.2 GNA11 Inhibidores de MEK

4.1 NRAS NRAS Inhibidores de las vías MAPK/PI3K: Inhibidores de la farnesil transferasa

5.1 MITF MITF Inhibidores de histonas desacetilasas

Subtipo 1: Alteraciones en la vía MAPK (Mitogen–activated protein kinase) combinadas o no con alteraciones de las vías AKT/PI3K y CDK. Pone en marcha señales intracelulares por la unión de factores de crecimiento a la superficie celular. Regula procesos de diferenciación y proliferación celularLa vía clásica de MAPK consiste en la activación de RAS que forma un complejo RAF/MEK/ERKCada componente viene codificado por distintos genes con diferentes papeles en la transducción de señales. Así la familia RAF-kinasa tiene 3 miembros: ARAF, BRAF y CRAF, cada uno de los cuales pueden activar la señalización de MEK/ERK.

Subtipo 1 Alteraciones en BRAF

Subtipo 1.1: Alteraciones en BRAF. Caracterizado por una mutación en el gen BRAF que codifica una proteína que es la más frecuentemente mutada en melanoma (50%). En más del 90% de los casos se sustituye una valina por ácido glutámico en el codón 600 (V600E),lo que lleva a una activación constitutiva de BRAF, obviándose la necesidad de activación por NRAS y ATP. Esta proteína mutada es además 10 veces más potente que BRAF nativo. En algunos melanomas, las mutaciones de BRAF coexisten con otras como las de PTEN y CDK4.

Subtipo 1.1 Alteraciones en BRAF

En Este subtipo los fármacos contra BRAF, MEK y Hsp90 están desarrollándoseINHIBIDORES DE BRAFEl primer inhibidor de RAF testado en humanos fue SORAFENIB. Sorafenib no es específico y bloquea BRAF y CRAF, siendo escasamente eficaz en caso de mutación de BRAF; sin embargo queda por desarrollar su papel en combinación con QT, independientemente del estado de BRAF.

PLX4032: VEMURAFENIB. Inhibidor de BRAF mutado (V600E)

GSK2119436: Inhibidor de BRAF mutado (V600E) Especial actividad en MTS cerebrales

RAF265: Inhibidor de ARAF, CRAF y BRAF nativo y mutado (V600E) XL281: Inhibidor de CRAF y BRAF nativo y mutado (V600E)

Subtipo 1.1 Alteraciones en BRAF

AZD6244 (selunetinib)GSK1120212. para mutaciones de BRAF y de GNAQ/GNA11

Subtipo 1.1Alteraciones en BRAF

INHIBIDORES DE MEK

Hsp90: Heat shock protein 90: chaperona que sustenta y estabiliza BRAFEn investigación clínica

Subtipo 1.1Alteraciones en BRAF

INHIBIDORES DE Hsp90

Subtipo 1.2 (alteraciones en BRAF/PTEN) y 1.3 (alteraciones en BRAF/AKT). Diversos estudios sugieren que el melanoma usa diversas vías de desarrollo y metástasis. Las vías más interrelacionadas parecen ser entre AKT/PI3K y MAPK: 1.- Las mutaciones de BRAF a menudo se acompañan de pérdida de PTEN o de activación de AKT2.- La transformación maligna de melanocitos BRAF mutados en modelos de ratón requiere el silenciamiento de PTEN. 3.- La inhibición farmacológica de ambas vías (no individualmente) es muy eficaz en la supresión de la enfermedad en modelos preclínicos.

Subtipo 1.2 y 1.3Alteraciones en BRAF

Subtipo 1.2 Y 1.3Alteraciones en BRAF/PI3K o AKT

El abordaje inicial sería la combinación de un inhibidor de BRAF con un inhibidor de la AKT/PI3K (inhibidor de m-TOR). Dos ensayos:

Combinación de SORAFENIB y de TEMSIROLIMUSCombinación de MK2206 y de AZD6244 (selunetinib)

Subtipo 1.4 Alteraciones en BRAF/CDK4. La vía CDK parece contribuir a las metástasis de melanoma con BRAF mutado. Ambas alteraciones aparecen en un 15% de los melanomas, siendo resistentes a los inhibidores de BRAF, lo que subraya la importancia del tratamiento combinado.

Actualmente sin fármacos o ensayos que bloqueen las 2 vías.

Subtipo 1.4Alteraciones en BRAF/CDK4

Melanoma EIIIC/IV

+Mutación BRAF

V600E

Vemurafenib 960 mg vo c/12 hs(n=337)

DTIC 1000 mg/m2 c/3 s(n=338)

VEMURAFENIB EN MELANOMAS CON MUTACIÓN BRAF V600E (Chapman et al)SV global a 6 meses 84 vs 64%

Disminución relativa de riesgo de muerte con Vemurafenib 63% (p<0.001)

Disminución relativa de riesgo de muerte o progresión con Vemurafenib

74% (p<0.001)

Respuestas 48% vs 5%

Modificación de la dosis por efectos adversos 38%

VEMURAFENIB mejora SG y SVLP en pacientes con melanoma en primera línea de tratamiento con la mutación BRAF V600E

PET Scans at Baseline and Day 15 after PLX4032

#63#69

#59#56

Maximal tumor shrinkage by individual patient in BRIM3P

erce

nt

chan

ge

fro

m b

asel

ine

in s

um

of

tum

or

dia

met

ers

+100

50

0

-50

-100

Vemurafenib

0 2 4 6 8 10 12

Legend M1a M1b

M1c Threshold reached for PR

PD

Patient remaining in study

Duration of therapy with vemurafenib

Months

Progression-free survival in BRIM2100

90

80

70

60

50

40

30

0

Pro

bab

ility

of

pro

gre

ssio

n-f

ree

surv

ival

(%

)

20

10

Time (months)

0 1 4 6 8 10 12 142 3 5 7 9 11 13

132 129 85 62 41 25 11 1115 93 73 45 33 18 6No. atrisk

Median PFS 6.7 months (95% CI: 5.5, 7.8 months) PFS at 6 months 54% (95% CI: 45, 63%) Median PFS 6.7 months (95% CI: 5.5, 7.8 months) PFS at 6 months 54% (95% CI: 45, 63%)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Ove

rall

surv

ival

(%

)

No. of patients in follow up

Dacarbazine

Vemurafenib

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Vemurafenib (N=336)

Est 6 mo survival 84%

Months

336

336

283

320

192

266

137

210

98

162

64

111

39

80

20

35

1

6

1

1

Dacarbazine (N=336)

Est 6 mo survival 64%

9

14

Hazard ratio 0.37 (95% CI; 0.26 - 0.55)Log-rank P<0.0001

Overall survival (Dec 30, 2010 cutoff)

Confidential – for internal use only

Kefford R et al. SMR 2010

Change in tumor size in 26 V600EBRAF mutant melanoma patients (GSK2118436)

Maxim

um

%

R

ed

ucti

on

fro

m

Baselin

e

Complete response Progressive diseasePartial response

Stable disease-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

-100

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

-100

Isolated kinase IC50 (nM): B-RAF

B-RAF

V600E

WT

0.6

12

C-RAF WT 5

Response in Brain Lesions after GSK2118436 (n=10)

30

20

10

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-70

-80

-90

-100

40

Maxim

um

%

C

hang

e f

rom

Base

line

Patients

40

30

20

10

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

-70

-80

-90

-100

*

*V600KLong, G. ESMO Oct 2010

Most common toxicities VemurafenibAdverse Event

% of patients with toxicity

Rash 68 %Arthralgia 48 %Photosensitivity 42 %Fatigue 32 %

Cutaneous squamous cell carcinoma (keratoacanthoma) 23 %

GSK2118436Adverse Event

% of patients with toxicity

Pyrexia 43 %Rash 30 %Headache 26 %

/ 7 %

Keratoacanthoma

CRAF BRAF

MEK

ERK

Melanoma

BRAFi

Normal or RAS mutant cell

Heidorn et al. Cell 2010; Poulikakos et al. Nature 2010; Hatzivassiliou et al. Nature 2010

BRAF CRAF

MEK

ERK

NRASNRAS

GSK1120212

GSK2118436

Infante J et al. ASCO 2011

# of Pts

Complete Response

Partial Response

Stable disease

Disease Control

58 5 (9%) 30 (52%) 20 (34%) 54 (93%)

CRAFBRAF

MEK

ERK

BRAFi naïve patients

• squamous cell carcinoma < 1% vs. 7-15%

• decreased skin toxicity

# of Pts

Complete Response

Partial Response

Stable disease

Disease Control

13 0 2 (15%) 8 (62%) 10 (77%)

BRAFi refractory patients

Subtipo 2: MUTACIONES EN c-KIT. C-KIT es un receptor tirosin-kinasa que regula los procesos intracelulares de CRECIMIENTO, DIVISIÓN y MIGRACIÓN CELULAR. Las mutaciones activadores de c-KIT están implicadas en diversos tumores (GIST, LMC) pudiendo detectarse mutaciones de c-KIT en los exones 11 y 13.

Subtipo 2Alteraciones en c-KIT

Subtipo 2.1: MUTACIONES EN c-KIT. No existen subtipos. c-KIT se observa habitualmente mutado en melanoma con daño solar crónico (28%) ,en el 39% de los melanomas de mucosas y en el 36% de los acrales. Las melanomas con mutaciones en c-KIT no suelen tener alteraciones de BRAF ni de NRAS

Diversas respuestas a imatinib, lo que sugiere que la respuesta depende de la alteración de c-KIT.

Subtipo 2Alteraciones en c-KIT

Guo J et al, ASCO 2010

Phase II trial of imatinib in patients with c-kit genetic aberrations

Patient characteristics

Abbreviations: CSD: melanoma on skin with chronic sun-induced damage; Non-CSD: melanoma on skin without chronic sun-induced damage; MM: metastatic melanoma with unknown primary

Patients (N=35)

Median age 56 (27-76)

Gender (M/F) 17/18

Primary site

(Acral: Mucosal: CSD: NSD: MM) 16 : 10: 4: 2: 3

Previous regimen (0: 1: 2: 3) 4: 17: 13: 1

Stage(M1a: M1b: M1c) 7: 2: 26

KIT status (Exon 9:11:13:17:18: amplif) 2:14:8:3:5:3


Change in tumor size compared to baseline

M1b M1cM1a


Correlations of response and KIT aberrationsKIT Status PR SD PR+SD

KIT Amp 1/3 0/3 1/3

Exon11 2/12 8/12 10/12

Exon13 3/8 1/8 4/8

Exon17 0/3 1/3 1/3

Exon18 0/4 2/4 2/4

Multiple gene aberrations*

3/4 1/4 4/4

* 4 patients respectively harbored multiple KIT aberrations as following: (13)K642E+Amplification ; (13) I817T(T2450C); (18)F848L(T2542C) ; (11)L576P+Amplification ; Guo J et al, ASCO 2010

70%

Subtipo 3.1: MUTACIONES EN G-NAQ. Subtipo 3.2: MUTACIONES EN G-NA11.La mutación de GNAQ o de GNA11 podría activar constitutivamente la vía MAPK. Hay mutación de GNAQ en más del 85% de los nevus azul, en más del 50% de los nevus azul malignos y en un 50% de los melanomas uveales. La mutación de G-NA11 se observa principalmente en los melanomas uveales.

Subtipo 3Mutaciones en proteínas G (GNAQ/GNA11)

En desarrollo inhibidores de MEK

Subtipo 4: Alteraciones en RASLas proteínas RAS son pequeñas GTPasas que regulan el comportamiento celular en respuesta a estímulos extracelulares. A través de las vías MAPK y AKT/PI3K, RAS controla los procesos de integridad del citoesqueleto, proliferación, diferenciación, adhesión celular, apoptosis y migración celular. NRAS y KRAS son las isoformas más relevantes en cáncer humano, mutadas en un 20-30% de todos los tumores. Mientras que las isoformas son funcionalmente similares, su papel parece ser específico de tejido (alteraciones de KRas en cáncer de páncreas y de Hras en el de vejiga).

Subtipo 4Alteraciones de RAS

Subtipo 4.1Mutaciones de NRAS

La mutación de NRAS se observa en un 20% de los melanomas. A pesar de los conocimientos sobre RAS, no hay aún un fármaco útil para su bloqueo. Los intentos bloqueando la farnesilación han sido negativos, aunque la población a estudio no se seleccionó en función del estado de NRAS. Un segundo intento está en puertas, bloqueando las vías descendentes (MAPK y AKT/PI3K), tras comprobar su eficacia en modelos preclínicos (uso conjunto de MK2206 y de AZD6244).

Subtipo 5: Alteraciones en MITFAlteraciones del factor de transcripción de melanocitos MITF (factor de transcripción asociado a microftalmia), que regula el desarrollo y diferenciación de los melanocitos. Actualmente los inhibidores de MITF o de su expresión están en estudio.

Subtipo 5Alteraciones de MITF


Tratamiento

2.1 c-KIT c-KIT Imatinib y otros inhibidores de c-KIT

3.1 GNAQ/GNA11 GNAQ Inhibidores de MEK

3.2 GNA11 Inhibidores de MEK

4.1 NRAS NRAS Inhibidores de las vías MAPK/PI3K: Inhibidores de la farnesil transferasa

5.1 MITF MITF Inhibidores de histonas desacetilasas

Subtipo 6: Alteraciones en AKT/PI3KEsta vía es fundamental en la regulación de la proliferación, el crecimiento, la supervivencia y el metabolismo en respuesta a señales extracelulares. En presencia de estímulo externo PTEN (homólogo de la fosfatasa -P- y de la TENsina) fosforila PIP2 a PIP3K. Se generan señales de regulación de división celular y apoptosis.

Subtipo 6Alteraciones de AKT/PI3K

Subtipo 6.1: Alteraciones en PTEN (sin alteración de BRAF)La inactivación de PTEN se encuentra en un 20-30% de los melanomas.


Subtipo 6.2: Alteraciones en AKT (sin alteración de BRAF)AKT es una familia de kinasas, cuya actividad está elevada en más del 70% de los melanomas metastásicos.


Subtipo 6.3: Alteraciones en PI3K (sin alteración de BRAF)La expresión de PI3K está elevada en melanoma y se correlaciona con un peor pronóstico.


Subtipo 7: Alteraciones en CDK (sin alteración de BRAF)Las CDK (ciclina dependiente de quinasas) controlan la proliferación celular interviniendo en mecanismos de crecimiento, replicación del ADN y mitosis.

Subtipo 7Alteraciones de CDK

Subtipo 7.1: Alteraciones en ARF/INK4A (sin alteración de BRAF)ARF/INK4A codifica la proteína reguladora de ciclo p16INK4 y la p14ARF, reguladora de la vía p53. p16 bloquea a CDK4/6 inhibiendo la progresión de la fase G1 a la S. p14ARF bloquea MDM2 que estabiliza a p53.


Subtipo 7.2: Alteraciones en CDK4 (sin alteración de BRAF)CDK4 regula el paso de la fase G1 a la fase S. La ampplificación de CDK4 es relativamente común en melanomas acrales y de mucosas.


Subtipo 7.3: Alteraciones de la Ciclina D (sin alteración de BRAF)La Ciclina D regula el paso de la fase G1 a la fase S en combinación con CDK4 y CDK6 . Las aberrciones de la Ciclina D son muy frecuentes en multitud de tumores. En melanoma son más frecuentes en melanoma lentiginoso acral.


Subtipo 8: Alteraciones de p53Subtipo asociado a aberraciones en la vía de muerte celular intrínseca regulada por p-53. Esta vía se inicia por p53 en respuesta a stres celular como la deprivación de un factor de crecimiento, hipoxia, pérdida de adhesión celular o daño al DNA y ocasiona la activación de Bcl-2. La vía Bcl-2 contiene activadores e inhibidores de apoptosis.

Subtipo 8Alteraciones de p53

Subtipo 8.1: Alteraciones de Bcl-2Bcl-2 es un inhibidor clave de la apoptosis celular. La familia de proteínas Bcl-2 contiene miembros pro y anti-apoptótico que regulan la apoptosis mediante un delicado balance. La vía Bcl-2 es activada por p53. Bcl-2 está sobreexpresada en melanoma. Factores como N-RAS y MITF pueden aumentar la actividad de Bcl-2. La supresión antisentido de Bcl-2 conlleva una disminución de la supervivencia de la célula del melanoma y un aumento de la sensibilidad a la QT. La sobreexpresión de Bcl-2 reduce la apoptosis y la sensibilidad a estímulos por-apoptóticos.


Subtipo 8.2: Alteraciones de p53El gen supresor p53 está mutado en un 10% de los melanomas. La sobreespresión de p53 se asocia a resistencia a QT. Bcl-2 es un inhibidor clave de la apoptosis celular. La familia de proteínas Bcl-2 contiene miembros pro y anti-apoptótico que regulan la apoptosis mediante un delicado balance. La vía Bcl-2 es activada por p53. Bcl-2 está sobreexpresada en melanoma. Factores como N-RAS y MITF pueden aumentar la actividad de Bcl-2. La supresión antisentido de Bcl-2 conlleva una disminución de la supervivencia de la célula del melanoma y un aumento de la sensibilidad a la QT. La sobreexpresión de Bcl-2 reduce la apoptosis y la sensibilidad a estímulos por-apoptóticos.



Tratamiento

6.1 AKT/PI3K PTEN Inhibidores de PI3K o de AKT o de mTOR

6.2 AKT Inhibidores de AKT o de mTOR

6.3 PI3K Inhibidores de PI3K o de AKT o de mTOR

7.1 CDK ARF/INK4 Inhibidores de CDK

7.2 CDK4 Inhibidores de CDK

7.3 CCND1/Ciclina D1 Inhibidores de CDK

8.1 p53/BL Bcl-2 TBD

8.2 p53 TBD

Fármaco Fase Melanoma Alteración Comentario Ref

Ipilimumab + Fotemustina (NIBIT-M1)

II Incluye MTS en SNC TPS230Giacomo

Ipilimumab + Bevacizumab

I Actividad clínica Abs 8511Hodi

Ipilimumab + TMZ Actividad clínica Abs 8579Patel

Ipilimumab neoadyuvante

Estadios IIIB-C Abs 8536Tarhini

Ipilimumab: Guias de tratamiento de efectos 2º

Útiles Abs 8554O’Day

Ipilimumab MTS en SNC asintomáticas

Seguro y eficaz Abs 8581Heller

Ipilimumab MTS en SNC asintomáticas

Seguro y eficaz Abs 8581Heller

Otros agentes en desarrollo en melanoma mestastásico


Vemurafenib (BRIM-2)

II 2ª líneaIncluye MTS en SNC

Mutación BRAF V600E

Rtas 52.3% Abs 8509Ribas

Vemurafenib I En progresión tratada


Actividad clínica Abs 8519Kim

Vemurafenib Mutación BRAF V600E

Estudios de resistencia

Abs 8502McArthurAbs 8517Yang

Vemurafenib Con MTS sintomáticas en SNC


Actividad clínica Abs 8548Dummer


GSK436 Mutación BRAF V600 Alteraciones en PTEN disminuyen Rtas

Abs 8501Nathanson

GSK436 + inhibidor de MEK 1/2 GSK 212

I/II Válido para Fase II randomizado

CRA 8503Infante

RAF265 I Mutación BRAF V600E

Actividad clínica Abs 8508Sharfman

Inhibidores de histona deacetilasa


Revertir resistencia Abs 8516Hersey


Nilotinib (NICAM) II Acral y de mucosas KIT mutado TPS229Larkin

E7080 I Inhibidor kinasa multidiana

Pasa a Fase II Abs LBA8526^Cope

E7080 Parece más activo en BRAF nativo

Abs 8566Funahashi

Axitnib + paclitaxel +carboplatino

II 2ª linea Inhibidor VEGFR, PDGFR y c-KIT

Actividad clínica s/t en nativos para BRAF, NRAS y c-KIT

Abs 8528Algazi

MAGE-A3 II Validar firma genéticaActividad clínica

TPS231SaiagAbs 8535Kruit


Axitnib + paclitaxel +carboplatino

II 2ª linea Inhibidor VEGFR, PDGFR y c-KIT

Actividad clínica s/t en nativos para BRAF, NRAS y c-KIT

Abs 8528Algazi

Decitabina + TMZ I/II Actividad clínica Abs 8530Beumer

DTIC +/- Oblimersen (AGENDA)

III LDH normal Pendientes de resultados

Abs 8531Bedikian

TMZ + BEVvs nab-p/CBDCA/BEV

II Se plantea pasar a fase III nab-p

Abs 8532Kottschade

nab-p + BEV II Se plantea pasar a fase III

Abs 8543Boasberg

nab-p + TMZ + oblimersen (ensayo ATG)

I LDH normal Actividad Abs 8545Chang

Docetaxel + VNB + GM-CSF

II Actividad clínica Abs 8546Fruehauf

TMZ + Talidomida + Lomustina

I MTS en SNC Posible para Fase II Abs 8571Papadopoulos

Poibilidad de determinar mutaciones en BRAF y c-KIT en muestras citológicas Abs 8575Lozano

GRACIAS

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