implementering vetenskap, strategier och utvärdering
TRANSCRIPT
2015-01-22
1
Implementering – vetenskap, strategier och utvärdering
Lars Wallin Professor Högskolan Dalarna
Forskningschef Landstinget Dalarna [email protected]
n Varför? n Centrala begrepp n Implementerings- vs interventionsforskning n Metoder för att stödja implementering n Använda teori - modeller n Betydelsen av kontext n Några studier n Summering
Aktuellt om handhygien
Sjukvårdsrelaterade infektioner en av top-10 orsaker till död på sjukhus Många studier pekar på <50% följsamhet till handhygienriktlinjer Läkare lägre följsamhet än andra personalkategorier
En av de viktigaste uppgifterna detta århundrade för att stärka folkhälsan är att överbrygga “the know-do gap”
WHO 2006
30-40% av alla patienter erhåller inte vård i enlighet med aktuell vetenskaplig kunskap 20-25% av vården är onödig eller potentiellt skadlig
Grol & Grimshaw, Lancet 2003
Praktik
Kunskap
Kunskapens väg
Evidens framtagen genom forskning
Granska och sammanställa evidensen
Utveckla policies och riktlinjer
Klinisk tillämpning från forskning till användning
2015-01-22
2
Implementation research the scientific study of methods to promote the systematic uptake of research findings and other evidence-based practices into routine practice
Translating knowledge into practice the exchange, synthesis and ethically sound application of knowledge – within a complex system of interactions among researchers and users
¡ Kunskapsstyrning ¡ Kunskapsöverföring ¡ Evidensbaserad vård ¡ Forskningsanvändning ¡ Implementeringsforskning
Tatroe 2008
Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården innebär att val och beslut i alla delar av systemet baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinsk kunskap.
”Evidensbaserad vård är att medvetet, tydligt och klokt använda bästa tillgängliga bevis när det gäller beslut om vård för enskilda patienter”
Sackett et al BMJ 1996
Identifiera problemet, avgränsa frågeställningen Sök litteratur för att besvara frågeställningen Kritiskt granska litteraturen och sammanställ evidensen Implementera Utvärdera
Bibliometric study – Knowledge utilization literature
Diffusion of innovations Technology transfer
Knowledge utilization
Evidence-based medicine
Estabrooks 2008
Vad forskar man på när man forskar om implementering?
Objective To increase the knowledge on effective methods for
implementing and sustaining evidence-based practice in health care
Questions Which implementation strategies works? For whom? Under what circumstances? Why? Which factors influence the process of change?
Interventionsforskning
Pre Implementering av vårdintervention
Post
Pre Post
Forskningsfråga: Effekt av en vårdinterven�on
2015-01-22
3
Implementeringsforskning
Pre Stöd för införandet av vårdintervention Post
Pre Post
Forskningsfråga: Effekt av metod för a� stödja införande av evidensbaserad vårdåtgärd
Studiedesigner Systematiska litteraturstudier Deskriptiva studier
“Survey” Intervju, fokusgrupper Observationer Processutvärdering
Fallstudier Experimentella studier
Naturliga experiment Kvasiexperiment RCT (cluster)
Vad är det för speciellt med implementeringsforskning?
Inte design Inte metod Inte etik, snarare mindre problem med etik Fokus på implementeringen och dess process Men också förändringar i vårdprocesser och
patientutfall Interdisciplinär och ”teoriberoende”
Kunskap
Riktlinjer
Innovationer
Personal
Individer/grupper
Miljöfaktorer
Kultur/Klimat
Ledarskap
Organisation
Tid
Resurser
Implementeringsmetod(er)
Process Förändrade rutiner Förändrat beteende Resultat Patientutfall
Patientpreferenser
RURU, St Andrews n Aktiv spridning n Utbildning/lärande n Social inflytande n Samarbete mellan forskare och användare n Incitament n Förstärkning n Facilitering n Multipla metoder
Taxonomi implementeringsinterventioner
2015-01-22
4
Effekter baserat på systematiska reviews Grimshaw (2012)
Skriftliga (undervisnings)material 12 RCTs, 11 nonRCTs, median förbättring +4,3%
Undervisningsmöten 81 RCTs, +6%
Undervisningsmöten med experter 69 RCTs: ordinationsbeteende +4.8%
Lokala opinionsledare 18 RCTs, +12.0%
Audit och återkoppling 118 RCTs, +5.0%
Datoriserade påminnelsesystem 28 RCTs, +4.2%
Strategier skräddarsydda efter identifierade hinder 26 studier. Odds ratio 1.54
Ekonomiska incitament (primärvård) 7 studier. Otillräckligt underlag för slutsatser
Boaz et al (2011) an overview of systematic reviews
13 reviews inkluderades Audit & återkoppling, datoriserat beslutsstöd, lokala
opinonsledare, multifaceterade interventioner (flest studier)
Liten effekt av enstaka interventioner, bättre effekt av multifaceterade interventioner
Medves et al (2010) Syst Rev on implementation strategies for healthcare teams and team-based practice
88 studier 10 olika strategier, spridning av utbildningsmaterial
vanligast Signifikanta positiva fynd i 64 studier
Hakkenes & Dodd (2008) Guideline implementation in allied health professions
Systematic review 14 studies (8 on pharmacists) In most studies small intervention effect (process and patient
outcomes) Interventions: education materials (5), education meetings (7),
reminders (3), educational outreach (2), audit and feedback (1), opinion leaders (1) ..
10 focused on educational interventions 6 single, 7 multi-faceted interventions – no difference in effect Effects of the same intervention varied across trials Conclusion: no evidence to support a set guideline implementation
strategy
n Inte en systematisk review n 25 studier n Huvudsakligen sammansatta strategier n 19 inkluderade utbildningsaktiviteter n 75-80% av studierna visade ingen eller osäker
effekt av de utvärderade strategierna
Ista et al (2013) Implementation strategies and nurses’
adherence to pain assessment in hospitals
23 studier, genomgående låg studiekvalitet Varierade strategier, utbildning (17/23) och återkoppling
(11/23), påminnelser (10/23) vanligast 7 singel metod, 16 multipla metoder Förbättring mellan 9 och 49% (1 studie visade sämre
resultat, dock fortfarande max 80% följsamhet till riktlinjer)
Går inte att rekommendera specifik strategi
2015-01-22
5
Några överväganden Huvudsakligen positiva resultat, men måttliga
förbättringar Finns ingen ”gold standard” för implementering Välj billiga och enkla sätt att stödja implementering
istället för dyra och svåra Basera spridnings- och implementeringsstrategi på
kunskap om hinder och möjligheter i den kliniska miljön – ”skräddarsy implementering”
Behövs forskning som ger mer kunskap om hur kontext interagerar med det som ska implementeras och implementeringsmetod
Öka användningen av teori
Teorier / modeller för implementering
Teorianvändning? Teori för att arbeta med förändring
Kognitiva teorier (rationellt beslutsfattande) Teorier inom lärande (problembaserat lärande) Motivationsteorier (planerat beteende) Kommunikationsteorier (meddelandet) Socialt lärande/nätverk/påverkan (opinionsledare) Teorier om ledarskap (transformellt ledarskap) Professionell utveckling (prof kunskapsbas) Organisationsrelaterade teorier (TQM, lärande
organisation, organisationskultur) Ekonomiska teorier
Grol 2007
Elements The Innovation Communication Channels Time Social System
Stages Awareness Persuasion Decision Implementation Adoption
Diffusion of Innovation
Influencing factors n Attributes of the
innovation n Individual n Organizational
Greenhalgs (2004) begreppsmodell – Faktorer som påverkar införande av innovationer
Evidensen eller informationen som ska implementeras. Den individuella praktikern som ska lära nytt och
förändra beteende. Strukturen och funktionen i hälso- och
sjukvårdsorganisationen, dvs den kontext som förändringen sker i.
Kommunikationsmönster och stöd för förändring inom organisationen.
Patientens erfarenheter, uppfattningar och preferenser.
2015-01-22
6
Vad krävs av en innovation för att tillämpas? relativ fördel kompatibel inte för komplex testbar observerbar
Diffusion of innovations Rogers 2003
innovators
early adopters
early majority
late majority
laggards
The Knowledge to Action Cycle (Graham 2006)
Identify problem Select
knowledge
Adapt knowledge to local context
Assess barriers to knowledge
use
Select, tailor implement
interventions
Monitor knowledge
use
Evaluate outcomes
Sustain knowledge
use
Tailo
ring k
nowl
edge
Knowledge tools /
products
Knowledge synthesis
Knowledge inquiry
Kontext
Facilitering
Evidens
Evidensbaserad vård
Promoting Action on Research Implementation in Health Services (PARIHS)
Framgångsrik implementering är en funktion av evidens, kontext och facilitering
Kitson et al, 1998 Rycroft-Malone et al, 2002 Rycroft-Malone et al, 2004
Forskning Klinisk erfarenhet Patientens erfarenhet Lokala data
Kultur Ledarskap Utvärdering
Syfte Roll Färdigheter
”Context is much more influential than all the guidelines and all the evidence you can mobilize”
The Barriers Scale
n 5 återkommande hinder för sjuksköterskor ¡ Otillräckligt med tid för att implementera nya idéer ¡ Statistik oförståeligt ¡ Saknar auktoritet för att ändra rutiner ¡ Ej tid för att läsa ¡ Miljön (”facilities”) passar inte för implementering
¡ Nilsson Kajermo 2010
2015-01-22
7
Context dimensions
Sample (n)
Context dimensions of the PARIHS framework
Culture Leadership Evaluation Mean research
utilization score†
1726 High High High 12.75 1 227 Low High High 11.33 2 1160 High High Low 11.60 2 240 High Low High 11.42 2 96 Low Low High 10.04 3 813 High Low Low 10.41 3 741 Low High Low 10.17 3 943 Low Low Low 8.68 4
The Alberta Context Tool (ACT)
Åtta ”organisations” områden som har koppling till kunskapsanvändning 1. Ledarskap 2. Kultur 3. Utvärdering och återkoppling 4. Formell interaktion 5. Informell interaktion 6. Relationer 7. Strukturella och elektroniska resurser 8. Organisatoriska resurser (bemanning, tid, utrymme)
Context Assessment for Community Health (COACH)
1. Organizational resources 2. Community engagement 3. Monitoring services for action 4. Sources of information 5. Commitment to work 6. Work culture 7. Leadership 8. Informal structures
I. INTERVENTION CHARACTERISTICS A Intervention Source B Evidence Strength & Quality C Relative advantage D Adaptability E Trialability F Complexity G Design H Cost
Consolidated Framework for Implementation Research
Damschroder et al 2009 II. OUTER SETTING A Patient Needs & Resources B Cosmopolitanism C Peer Pressure D External Policy & Incentives
2015-01-22
8
III. INNER SETTING A Structural Characteristics B Networks & Communications C Culture D Implementation Climate
1 Tension for Change 2 Compatibility 3 Relative Priority 4 Organizational Incentives & Rewards 5 Goals and Feedback 6 Learning Climate
E Readiness for Implementation 1 Leadership Engagement 2 Available Resources 3 Access to knowledge and information
V. PROCESS A Planning B Engaging
1 Opinion Leaders 2 Formally appointed internal implementation leaders 3 Champions 4 External Change Agents
C Executing D Reflecting & Evaluating
CHARACTERISTICS OF INDIVIDUALS A Knowledge & Beliefs about the Intervention B Self-efficacy C Individual Stage of Change D Individual Identification with Organization E Other Personal Attributes
§ Känslor § Värderingar och attityder § Intention
Halvlek Några studier med fokus på implementering
2015-01-22
9
Se 10 min film om projektet https://www.youtube.com/watch?v=46qGXTydIv0&feature=youtu.be 4 million neonatal deaths/year
4 million stillbirths/year 0.5 million maternal deaths/year Infections 36% Preterm birth 27% Asphyxia 23% 16 interventions with proven efficacy. Universal implementation could avert
41-72 % of all neonatal deaths worldwide.
The Lancet, 2005
Mer aktuella data
3,3 milj barn dör i nyföddhetsperioden Utgör 41% av dödlighet < 5 år 98 % av dödsfallen sker i låg- och mellaninkomstländer
Oestergard 2011
Evidensbaserade åtgärder med stor potential
Återupplivning (andningshjälp) Förebygga/åtgärda hypotermi Tidig och exklusiv amning “Känguruvård” (hud-mot-hud) Behandla lunginflammation
Darmstadt 2005
Quang Ninh provinsen
Befolkning: 1 miljon 14 distrikt, 187 kommuner Födda barn/år: 18 000
2015-01-22
10
Baslinje 2005: Dödlighet i nyföddhetsperioden
Nga 2010
16/1000 (variation 10-44)
Design Kluster-randomiserad studie
90 kommuner i 8 distrikt deltog (>15 i NMR)
Syfte Att utvärdera om stöd (faciitering) till en
arbetsgrupp i kommunen resulterar i förbättrad neonatal hälsa och överlevnad
Facilitering …. är ett arbetssätt/process som möjliggör för personer att samarbeta och vara effektiva
Gaffney 2000
En faciliterare är en person som stödjer och underlättar (och kritiskt ifrågasätter)
Harvey 2002 I NeoKIP arbetade faciliterarna med lokalt ”partssammansatta” grupper i en ”deltagande bottom-up’ approach”
Teoretisk inramning - PARIHS
Evidens
Facilitering
Kontext
Evidensbaserad praktik
Hypoteser Stöd till arbetsgrupper (facilitering) kommer att:
Påskynda identifieringen av lokala hälsoproblem Öka vårdpersonalens kunskap Öka användandet av evidensbaserad
kunskap Förbättra lokala vårdrutiner Förbättra neonatal hälsa och överlevnad
The NeoKIP trial
44 intervention communes
90 Communes
(8 districts, NMR ≥ 15/1000)
Ongoing process evaluation
46 control
communes Outcomes
Outcomes
44 intervention groups
July 2008 June 2011
8 facilitators
Lay women from women's union
Each group: 4 local health workers
4 local politicians
2015-01-22
11
Linnan L, Steckler A: Process evaluation for Public Health Interventions and Research. Jossey-Bass; 2002
Vilka var faciliterarna i NeoKIP? 8 kvinnor från en kvinnoorganisation (Women Union) som
utbildats i 2 veckor:
Föreläsningar
Interaktiva sessioner Rollspel
Test av faciliteringsrollen i riktiga grupper
Vilka ingick i arbetsgrupperna?
3 personer från vårdcentralen (läkare, barnmorska, sjuksköt.) 1-2 person från bynivå (village health worker)
2-3 personer från beslutsfattande positioner i kommunen
Arbetsmodell: P-D-S-A
Identifiera lokala problem Identifiera lämpliga åtgärder Implementera aktiviteter Utvärdera måluppfyllelse Ev revidera plan
Resultat
Antal möten och identifierade problem
§ 1508 arbetsgruppsmöten genomfördes under den treåriga interventionsperioden (95%)
§ De 44 arbetssgrupperna identifierade 32 olika problem som man totalt arbetade med >200 gånger.
§ Vanligaste problem: § Låg frekvens mödrahälsovårdsbesök § Få hembesök efter förlossning § Bristande insikt hos blivande mammor om vikten av
att äta bra, inte arbeta för hårt och vila § För många hemförlossningar § Låg amningsfrekvens
§ 39 unika åtgärder tillämpades >900 gånger § Fokus på olika kommunikationsaktiviteter:
§ Utarbeta info- och undervisningsmaterial § Uppsökande verksamhet i hemmet hos gravida
kvinnor § Information vid olika slags möten i kommunen § Rådgivning på vårdcentralen § Meddelande via kommunernas högtalarsystem
Vanligaste aktiviteter/åtgärder
2015-01-22
12
Indicator Intervention Kontroll OR CI
Besök mödrahälsovården 91% 82% 2.27 1.07-4.80 Stelkrampsvaccinering 89% 84% 1.64 0.83-3.24 Förlossningsförberedelse 83% 78% 1.33 0.67-2.64 Förlossning på vårdinrättning
91% 87% 1.88 0.60-5.87
Temperaturkontroll 6% 5% 1.28 0.50-3.25 Tidig start av amning 57% 57% 0.93 0.64-1.37 Hembesök efter förlossning
9% 8% 1.06 0.51-2.20
Resultat vårdindikatorer
0"
5"
10"
15"
20"
25"
30"
Baseline" Year"1" Year"2" Year"3"
Interven3on"Control"
Num
ber o
f dea
th cas
es/1
000 liv
ing bo
rn Resultat neonatal dödlighet
Intervention communes 19.2 19.0 11.6
Control communes 18.0 15.9 21.1
Konklusion En kommunbaserad deltagande (ganska billig)
intervention var effektiv i att minska neonatal dödlighet i ett sydasiatiskt land i snabb förändring
Viss latens innan interventionen verkade – tog tid innan faciliterarna och grupperna kom igång med effektivt arbete
Sammansättningen av arbetsgrupperna viktig – både kliniskt verksamma och inflytelserika beslutsfattare (politiker)
“Bottom-up” arbetssättet
RISCC Reminder Implementation for
Safety in Child Care
2015-01-22
13
Baseline data collection Adherence to the CPG for management of PVCs in paediatric care
q How often do you disinfect your hands with alcohol-based products before managing PVCs? q How often do you perform daily inspection of PVCs’ insertion sites? q How often do you use disposable gloves when managing PVCs?
Alberta Context Tool (ACT) q Leadership q Culture q Feedback Processes q Information Sharing Interactions q Information Sharing Activities q Information Sharing Social Processes q Structural & Electronic Resources q Organisational Slack
§ Staffing § Space § Time
680 registered nurses Response rate 61%
Adherence to the CPG INDIVIDUALS (n=373)
Adherence to CPG recommendations Missing Never Seldom Sometimes Often Always
Disinfection n (%) 4 (1) - 2 (0) 4 (1) 25 (7) 338 (91)
Disposable gloves (%) 9 (2) 6 (1.5) 17 (4.5) 32 (9) 71 (19) 238 (64)
Daily inspection (%) 35 (9) 7 (2) 7 (2) 23 (6) 103 (28) 198 (53)
UNITS (n=23)
Units divided into groups of % adherence to the CPG <50% 50-69% 70-89% 90-100%
Disinfection - 1 7 15
Disposable gloves 6 8 6 3
Daily inspection 7 9 3 3
Förberg et al 2014
Work context
Unit ID2322212019181716151413121110987654321
Sco
re
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
Mean score and SD for Leadership (light) and Culture (dark) across the 23 units
Adherence and context
High variability between units both in guideline adherence and context ratings In mulitvariate regression analyses a link
between adherence and Feedback processes Information sharing social processes Structural and electronic resources
Intervention - reminders
Examples of reminders
Insertion Use gloves & disinfect the insertion site thoroughly Make sure that the insertion site is visible
Inspection Control the insertion site and PVC function daily Is the PVC still needed?
The reminders will provide recommendations on how to handle PVCs according to the clinical guideline for PVCs in paediatric care
PLIS – Primära Ledare
Implementerar Strokeevidens
2015-01-22
14
PLIS
En pilotstudie som fokuserar på chefens Betydelse för implementering Utvärderar en intervention som syftar till att utveckla
chefens kapacitet att stödja implementering av evidens
Förlagd till öppen vård
3 rekommendationer i de nationella riktlinjerna för strokesjukvård
1) träning med sjukgymnastik 2) uppgiftsspecifik träning 3) träning av aktiviteter i dagliga livet i
hemmet efter utskrivning
Intervention som prövas
Inledande workshop (1 dag) där grund läggs för att chef ska kunna jobba med plan för implementering 2 mellanliggande handledningstillfällen via
telefon/internet Avslutande workshop (1 dag) efter 3 månader
då chef presenterar plan för implementering
GRUNDSTENAR Data
om nuvarande arbetssätt VISION
för förändring KUNSKAP
om hindrande och underlättande
faktorer
Ledarskaps- och chefsbeteenden som påverkar individer och skapar en miljö som stödjer riktlinjeanvändning
Relationsorienterat Förändringsorienterat Uppgiftsorienterat
Kommunicera med personal om problem i klinisk praktik Uppmärksamma försök till förändring Tillhandahåll påminnelser Uppmuntra och stötta samverkan mellan specialister och interprofessionellt Stötta förändring i ord och handling
Visa ditt engagemang för förändring Förstärk visioner och mål med förändring Visa förståelse för svårigheter med förändring Förespråka förändring internt och externt Förespråka mer resurser internt och externt
Leder regelbundna möten Tydliggör roller och ansvar Följ upp prestation och resultat Säkra resurser, utbildning, praktisk övning och policys som tydliggör förändring
Riktlinjeanvändning: bedöm, planera, genomför eller hänvisa till annan vårdgivare
(+) Inverkan och utfall: patient, vårdgivare, system
HANDLINGS- PLAN
Relation till verksamhetens ledningssystem
Bevakning av ny evidens
ENGAGERA
Personal, chefer och kliniska
ledare
IDENTIFIERA
Ta sikte på m
ål för fö
rändringar
Sammanfattning
State of the science? In progress - but lack of complete answers No gold standard for implementation strategy Need increased use of theory Need to understand processes, not only outcomes Implementation is a social process Context is influential – and needs to be considered,
maybe even changed Implementation is about system change, but
ultimately it is the individuals that have to change Emotions, attitudes, beliefs and intentions are
important for behaviour change
2015-01-22
15
Råd för implementering Säkerställ att du har en (någorlunda) säkerställd
kunskapsbas Ledningen engagerad Arbeta i grupp Skaffa kunskap om organisationen där implementering
ska ske Utveckla en plan Ha en klar idé om varför din implementeringsstrategi
skulle kunna fungera (använd teori som stöd) Genomför planen Följ upp, utvärdera och återkoppla
Implementering - en kontaktsport